نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 استادیار گروه جراحی دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
2 دستیار تخصصی گروه ارتودانتیکس دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
3 دندانپزشک
4 دانشیار آمار زیستی و مرکز تحقیقات علوم بهداشتی دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی مشهد
چکیده
کلیدواژهها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Mandibular prognathism is one of the most common skeletal disorders in Iranian population and so mandibular setback surgery is one of the most common surgeries in Oral & Maxilllofacial area. Ramus Sagittal Osteotomy is one of the surgeries which is done for the purpose of mandibular setback or advancement. The purpose of this study was to evaluate the progress of maximum mouth opening (MMO) after bilateral sagittal split osteotomy (BSSO) surgery in patients with mandibular prognathism.
Materials & Methods: In this study, 36 patient's undergone BSSO surgery with Hunsck technique in order to correct mandibular prognathism, were taken into consideration. In all patients, fixation was done with three titanium screw in each side. Maximum mouth opening was measured before surgery and within 1, 3, 6 months after surgery. Repeated measurement was performed for data analysis (a=0.05).
Results: In the patients 81.32% of maximum mouth opening was gained after one mouth, 92.1% after three months and nearly total recovery (98.94%) after 6 months of surgery.
Conclusion: The results confirm the concept that limitation in MMO is not a long lasting complication in bilateral sagittal split osteotomy surgery in patients with mandibular prognathism and it would approximately be as same as before surgery after six months.
کلیدواژهها [English]
مقدمه
بدشکلیهای دندانی-اسکلتی علاوه بر مشکلات زیبایی و گاهی عوارض روحی و اجتماعی، غالباً با اختلالات فانکشنال نیز همراه بوده و توانایی جویدن و صحبت کردن و ... فرد را نیز تحت تأثیر قرار میدهد. علیرغم تلاشهای بسیار متخصصین رشته ارتودنسی جهت درمان بیماران مبتلا به پروگناتیسم فک پایین، تعداد زیادی از این افراد در نهایت نیاز به درمان جراحی خواهند داشت.(1)
درمان ارتودنسی دیسکرپانسی اسکلتال Class III شامل سه روند درمانی متفاوت و تا حدودی عکس هم میباشد، این روشها عبارتند از:
1- درمانهای Growth modification که طی دوره قبل از بلوغ اعمال میگردند.
2- درمانهای Camouflage که مربوط است به دوره پس از سپری نمودن جهش رشدی
3- برطرف نمودن حالتهای جبرانی ایجاد شده به
منظور آمادهسازی بیمار جهت جراحی(1)
علت اختلال اسکلتال Class III میتواند ناشی از رشد
بیش از حد فک پایین یا نقص در فک بالا و یا هر دو به صورت توأم باشد.(2)
اختلالات فانکشن، احساس نیاز به ایجاد تغییراتی در ظاهر فرد یا به عبارتی نیاز به زیبایی بیشتر، ریسک افزایشیافته بیماریهای پریودنتال به دنبال مالاکلوژنهای دندانی، درد و سایر اختلالات ناشی از مالاکلوژن مفصل تمپورومندیبولار و ... میتوانند از جمله مواردی باشند که باعث مراجعه بیماران جهت انجام جراحی ارتوگناتیک میشوند ولی از آنجا که ظاهر فرد میتواند نقش مهمی در گرایش یا عدم گرایش جامعه و اطرافیان نسبت به وی داشته باشد و زیبایی در پذیرش فرد در جامعه و اعتماد به نفس فرد نقش مثبت و بسزایی دارد، میتوان اثرات روانی این ناهنجاری را مهمترین علت نیاز به جراحی دانست.(3)
درمان جراحی پروگناتیسم فک پایین بر پایه روشهای
گوناگون و متفاوتی صورت میپذیرد ولی از نظر کلی به دو روش داخل دهانی و خارج دهانی قابل تقسیم است که روش داخل دهانی تبعاً مقبولتر میباشد، به طوری که امروزه روشهای خارجی دهانی تقریباً محدود به موارد
بسیار نادر شده است.(3)
جراحی استئوتومی فک پایین نخستین بار در سال 1848 توسط Hullihen و به روش Anterior Subapical Osteotomy انجام شد.(4) به دنبال آن تلاشهای گستردهای صورت پذیرفت و از جمله آنها Moss و Thoma که روش Body Osteotomy را بکار بردند. نقطه عطف تمام این تلاشها، ارائه تکنیک (Bilateral Sagital Split Osteotomy)BSSO بود که توسط Obwegesser و Trauner در سال 1975 ارائه شد.(5)
به دنبال آن Dal Pont تلاش نمود تا با ایجاد تغییراتی در تکنیک Obwegesser سطوح تماس استخوانی وسیعتری ایجاد نموده و در نتیجه روند ترمیم را تسریع و تسهیل سازد.(6) تغییرات روی تکنیک Obwegoser ادامه یافت تا اینکه آقایان Epker و Hunsuck تغییراتی در برش لینگوالی پیشنهاد نمودند.(7) با پیشنهاد Epker و Hunsuck برش سمت لینگوال به صورت کوتاه و فقط تا پشت لینگولا ادامه مییافت و با این کار جدا کردن بافت نرم حداقل و چسبندگی حداکثری عضلات حفظ میشود.(7)
برای ثابت کردن قطعات استئوتومی شده هم در ابتدا اختلاف نظر وسیع وجود داشت و این مطلب به بحث داغ در جامعه جراحی تبدیل شده بود.(8) با روشهای ابتدایی مبتنی بر عدم ثابتسازی، ترمیم با تأخیر و یا حتی به صورت ناکافی صورت میپذیرفت.(8) اما امروزه با استفاده از پیچها و پلیتهای تیتانیومی که به تدریج جایگزین سیم و وسایل فیکساسیون استیل زنگ نزن شده است نتایج مطلوبتری به دست میآید.(8)
طبق نظر Boyd و Bellبیمارانی که تحت عمل BSSO و ریجید فیکسیشن قرار میگیرند یک فاز تأخیری در بهبود را طی ماه اول بعد از جراحی نشان میدهند و MMO آنها به طور میانگین بعد از ماه اول پس از جراحی 3/2 میزان قبل از جراحی است (میانگین MMO قبل از جراحی 47 میلیمتر و میانگین MMO یک ماه بعد از جراحی 30 میلیمتر است) با این حال در طی 6 ماه میزان MMO نرمال حاصل میگردد که این از مزایای ثابتسازی توسط پیچ و پلیت است. نگرانیهایی از لحاظ ثبات استئوتومی در مورد فیزیوتراپی زودهنگام و تهاجمی و برگشت سریع به رژیم غذایی نرمال ابراز شده است ولی طبق گزارشات با توجه به ثبات افزایش یافته ثابتسازی با پیچ و پلیت نگرانی در مورد ثبات استئوتومی بیاساس است و فیزیوتراپی تهاجمی میتواند تأخیر در بهبود حرکات فکی طی ماه اول بعد از جراحی را کاهش دهد.(9)
آنچه در این مطالعه مورد بررسی قرار گرفت تغییرات میزان باز شدن دهان قبل و بعد از جراحی BSSO در بیمارانی بود که پروگناتیسم فک پایین ناشی از رشد بیش از حد فک پایین تشخیص داده شده و درمان جراحی به همراه ارتودنسی برایشان برنامهریزی و انجام شده بود.
مواد و روشها
مطالعه حاضر یک مطالعه طولی با هدف بررسی تغییرات میزان باز شدن دهان به دنبال جراحی ساژیتال اسپیلت دوطرفه فک تحتانی همراه با فیکساسیون داخلی در بیماران مبتلا به پروگناتیسم فک پایین بود.
در این مطالعه 36 بیمار در محدوده سنی 15 تا 37 سال (میانگین 94/20) که فاز اول درمان ارتودنسی را سپری کرده و آماده جراحی بودند مورد بررسی قرار گرفتند.
معیارهای ورود و خروج از مطالعه عبارت بودند از:
1- تمامی بیماران مبتلا به مالاکلوژن کلاس III ناشی از Mandibular excess مبتلا بودند که درمان ارتـودنـسی به هـمراه جـراحی Set back بـرای آنها
اندیکاسیون داشت.
2- شرکت کنندگان در مطالعه هیچگونه مالاکلوژن دیگری نظیر Openbite، Deep Bite و ... نداشتند.
3- هیچ یک از بیماران، جراحی چانه یا عمل جراحی فک فوقانی را همراه با BSSO فک پایین دریافت نکردند.
4- میزان عقب بردن فک تحتانی در بیماران بین
8-4 میلیمتر بود.
برای تمامی بیماران توسط یک جراح، در محیط بیمارستانی مشابه، جراحی ساژیتال اسپلیت دوطرفه راموس به روش Haunsack انجام گرفت و فیکساسیون داخلی به وسیله 3 عدد پیچ تیتانیومی در هر طرف انجام شد.
به طوری که 2 عدد پیچ در بوردر فوقانی فک پایین و پیچ سوم در بوردر تحتانی قرار داده شد (روش L معکوس). با توجه به فیکساسیون صورت گرفته، IMF(Inter Maxillary Fixation) برای هیچ یک از بیماران با سیم انجام نشد و فقط الاستیک بین فکی 16/3 Medium برای مدت 10-7 روز استفاده شد.
در طی پژوهش بیماران در چهار مرحله مورد معاینه قرار گرفتند و حداکثر میزان باز شدن دهان (MMO) با در نظر گرفتن لبه انسیزال انسیزورهای اول بالا و پایین به عنوان دو نقطه ثابت و توسط یک دستگاه کولیس دارای صفحه مدرج با دقت 2/0 میلیمتر اندازه گیری شد. چهار مرحله ذکر شده شامل:
T1- قبل از عمل جراحی
T2- یک ماه پس از عمل جراحی
T3- سه ماه پس از عمل جراحی
T4- شش ماه پس از عمل جراحی
تمامی بیماران شرکتکننده در مطالعه درباره چگونگی
مراحل اجرای طرح مذکور توجیه شدند و این اختیار به آنها داده شد که هر زمان مایل نبودند میتوانند از مطالعه خارج شوند.
با توجه به مطالعه مشابه آقای Argon، که تعداد نمونهها 13 بیمار بود، نمونههای مطالعه بیش از حداقل لازم بود (36 بیمار).
پس از جمعآوری اطلاعات، به وسیله نرمافزار SPSS اطلاعات به دست آمده مورد آنالیز آماری قرار گرفت. تست کلموگرف اسمیرنف جهت فرض نرمال بودن چهار گروه دادهها انجام شد و میانگین و انحرافمعیار محاسبه گردید. جهت مقایسه دادههای حاصل از مرحله اول معاینه، یک ماه، سه ماه و شش ماه پس از جراحی از آزمون Repeated measurement استفاده شد.
یافتهها
در این مطالعه 36 بیمار مبتلا به پروگناتیسم فک پایین تحت جراحی BSSO راموس قرار گرفتند و حداکثر میزان باز شدن دهان آنها قبل از جراحی و طی سه مرحله پس از جراحی مورد بررسی قرار گرفت. جهت محاسبه میانگین و انحراف معیار دادهها در جدول 1 آمده است.
همانگونه که نمودار 1 نمایش داده شده است میانگین MMO 36 بیمار شرکت کننده در این مطالعه طی اولین مرحله یعنی پیش از جراحی 4/43 میلیمتر، در معاینه یک ماه پس از جراحی 3/35 میلیمتر، در سومین ماه پس از جراحی 40 میلیمتر و در مرحله نهایی یعنی شش ماه پس از جراحی 43 میلیمتر محاسبه گردید (نمودار 1).
پس از ثبت نهایی دادهها، از آزمون کلموگروف اسمیرنف جهت بررسی فرض نرمال بودن دادهها استفاده شد. که برای هر چهار مرحله نرمال بودن رد نشد. سپس توسط آزمون Repeated measurement، مقایسه حداکثر میزان باز شدن دهان بیماران در چهار بازه زمانی قبل از عمل و 1 و 3 و 6 ماه بعد از عمل صورت گرفت. نتیجه آزمون بیانگر این مطلب بود که بین چهار گروه اختلاف معنیداری وجود دارد (001/0P<). با استفاده از آزمون مقایسه دوتایی، مقایسه دو به دوی میزان باز شدن دهان در معاینات مختلف در سطح خطای 05/0α= انجام گرفت.
همانطور که در جدول 2 مشاهده میشود مقایسه حداکثر باز شدن دهان بیماران در زمان قبل از عمل و 1 ماه بعد از عمل و همچنین قبل از عمل و 3 ماه بعد عمل از لحاظ آماری معنیدار بود، ولی حداکثر میزان باز شدن دهان قبل از جراحی و 6 ماه بعد از جراحی از لحاظ آماری معنیدار نبود، به عبارتی هرچند تفاوت موجود بود اما مقدار آن بسیار کم بوده و از نظر آماری معنیدار تلقی نمیشد.
|
|
|
نمودار 1 : میانگین حداکثر باز شدن دهان بیماران در هر یک از معاینات
جدول 1 : میانگین و انحراف معیارMMO بیماران
زمان |
تعداد |
میانگین بازشدن دهان انحرافمعیار±میانگین |
درصد باز شدن نسبت به قبل از عمل |
قبل از عمل |
36 |
21/3±47/43 |
- |
1 ماه بعدازعمل |
36 |
65/3±35/35 |
32/81 |
3 ماه بعدازعمل |
36 |
70/3±04/40 |
1/92 |
6 ماه بعدازعمل |
36 |
79/3±01/43 |
9/89 |
جدول 2 : مقایسه دوتایی میزان حداکثر باز شدن دهان در
معاینات مختلف
مقایسه حداکثر باز شدن دهان در زمانهای مختلف |
P-value |
|
قبل از عمل جراحی |
یک ماه پس ازعمل سه ماه پس از عمل شش ماه پس از عمل |
*000/0 *000/0 000/1 |
یک ماه پس ازعمل
|
قبل از عمل جراحی سه ماه پس از عمل شش ماه پس از عمل |
*000/0 *000/0 *000/0 |
سه ماه پس از عمل |
قبل از عمل جراحی یک ماه پس ازعمل شش ماه پس از عمل |
*000/0 *000/0 *000/0 |
شش ماه پس از عمل |
قبل از عمل جراحی یک ماه پس ازعمل سه ماه پس از عمل |
. 000/1 *000/0 *000/0 |
.*Significant
بحث
بر اساس نتایج این مطالعه تمامی بیماران که تحت عمل جراحی ارتوگناتیک به روش BSSO قرار میگیرند، بلافاصله پس از جراحی کاهش در فانکشن فک و به تبع آن کاهش در محدوده باز شدن دهان را تجربه خواهند نمود که امری طبیعی و ناشی از جراحی است، اما آنچه اهمیت دارد میزان محدودیتهای ایجاد شده و طول دوره زمانی لازم برای بهبود و رفع آنها میباشد. طبق این مطالعه در پایان ماه اول پس از جراحی حداکثر باز شدن دهان حدود 68/18% کمتر از میزان اولیه قبل از جراحی
بود.
درحالی که در مطالعه آقای Boydکه از برش عمودی راموس (IVRO) همراه با IMF استفاده شده بود نتایج با ما متفاوت بود، و در پایان هفته سوم و با اتمام زمان IMF[1] کاهش 33 تا 44 درصدی در MMO بیماران گزارش شده بود، که به دلیل مدت زمان IMF قابل توجیه میباشد.(10)
اما میزان باز شدن دهان سه ماه پس از جراحی در مطالعه ما و آقای Boyd تقریباً مشابه بود.(10)
در مطالعه آقای Xue-Wen Yang نیز که روش انجام جراحی BSSO و روش فیکساسیون مشابه ما بود، در سومین ماه پس از جراحی حدود 87% میزان MMO اولیه بدست آمده بود که نتایج اندکی کمتر از مطالعه حاضر بود.(11)
در سومین زمان اندازه MMO یعنی شش ماه پس از جراحی در مطالعه ما 94/98% MMO اولیه بدست آمد که در مطالعه آقای Boydنیز نتایج مشابه بود.(10)
البته در مطالعاتی نظیر مطالعه آقای Yamashita(12) و مطالعه آقای Ueki(13) که مشابه به روش ما بود، در پایان ماه ششم پس از جراحی میزان MMO همچنان بطور معنیداری کمتر از قبل از جراحی بود.
البته بیماران Yamashitn همگی بین 20-10 روز تحت IMF بودند.(12) در مطالعه آقای Ueki نیز مقایسه بین پلیتهای تیتانیومی با پلیتهای پلی لاکتیک انجام گرفته بود و کاهش میزان MMO می تواند مربوط به ترومای بیشتر ناشی از جراحی ثابتسازی با پلیت باشد(13) و در مطالعه آقای Koichro ueki نیز پس از گذشت 18 ماه بعد از عمل جراحی، MMO کمتر از میزان اولیه مشاهده شد.(13) به نظر میرسد عوامل فراوانی مثل سن بیماران، میزان عقب بردن فک پایین و تجربه و مهارت جراح و نیز روش جراحی و روش ثابتسازی میتواند بر نتیجه عمل جراحی تأثیر بگذارد هر چند در مطالعه آقای Nishimura چهار روش ثابتسازی برای ثابت کردن BSSO بکار گرفته شد و این نتیجه بدست آمد که روش ثابت سازی در میزان محدودیت بعد از جراحی تأثیر نداشته و تمامی بیماران پس از یکسال محدودیتی در باز کردن ندارند.(13)
نتیجه گیری
مـحدودیت در مـیزان باز کردن دهان پس از جـراحی
یافته عادی تلقی میشود که نتیجه ترومای جراحی میباشد اما آنچه حائز اهمیت است زمانی است که برای بهبودی سپری خواهد شد. با توجه به مطالعه صورتگرفته، زمان 6 ماه حداقل زمانی است که بیمار طی آن میتواند به محدوده MMO قبل از جراحی باز گردد و البته زمان مطلوبی است. لذا این فرضیه که جراحی BSSO راموس اثر سوء و دائمی بر میزان باز شدن دهان خواهد داشت منطقی نبود و طی شش ماه محدوده باز شدن دهان تقریباً مشابه قبل از جراحی خواهد بود.
تشکر و قدردانی
بدینوسیله از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و دانشکده دندانپزشکی مشهد که در اجرای این پروژه نهایت همکاری را داشتند کمال تشکر را داریم.