ارزیابی تراکم عروق خونی در کیست فولیکولار، تومورادنتوژنیک کراتوسیست و آملوبلاستوما

سیفی, صفورا; شفایی, شهریار; قدیری, سیاوش

doi:10.22038/jmds.2011.977

ارزیابی تراکم عروق خونی در کیست فولیکولار، تومورادنتوژنیک کراتوسیست و آملوبلاستوما

نوع مقاله : مقاله پژوهشی

نویسندگان

¹ استادیار گروه آسیب شناسی دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی بابل

² استادیار گروه آسیب شناسی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی بابل

³ دانشجوی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی بابل

10.22038/jmds.2011.977

چکیده

Introduction: Ameloblastoma is a benign epithelial odontogenic tumor that exhibits a more aggressive behavior than follicular cyst and keratocystic odontogenic tumor. The purpose of the current study was detection and evaluation of microvessel density (MVD) effect on growth and clinical behavior of above odontogenic lesions with immunohistochemistry.
Materials & Methods: In this descriptive-analytic cross-sectional study, 45 paraffin blocks of mentioned lesions were selected and stained immunohistochemically with CD34. The mean MVD of each lesionin three microscopic fields was calculated separately and was evaluated in the two areas, adjacent and far from odontogenic epithelium and then were compared with one another. Mann-Whiteny and Kruskal Wallis tests were used for the statistical analysis.
Results: Mean microvessl density was 40.8±15.9, 25.4±5.3, and 9.4±3.52 in ameloblastoma, keratocystic odontogenic tumor , and follicular cyst, respectively.Mean microvessl density difference between the above mentioned lesions was statistically significant (P<0.001). In all the odontogenic lesions, the microvessel density adjacent to odontogenic epithelium was higher than the areas far from the epithelium (P=0.001).
Conclusion: The increase in microvessel density in ameloblastoma compared to keratocystic odontogenic tumor and follicular cyst can be one of the main factors in ameloblastoma aggressive behavior. Angiogenesis adjacent to odontogenic epithelium has a more prominent role in growth of follicular cyst and progression and aggressive behavior of odontogenic tumors.
مقدمه: آملوبلاستوما تومور ادنتوژنیک خوش‏خیم اپی‏تلیالی بوده که رفتار تهاجمی‏تری نسبت به کیست فولیکولار و تومورادنتوژنیک کراتوسیست دارد. هدف مطالعه حاضر تعیین و ارزیابی تاثیر تراکم عروق خونی بر رشد و رفتار بالینی ضایعات ادنتوژنیک فوق به روش ایمونوهیستوشیمی بود.
مواد و روش‏ها: در این مطالعه توصیفی-تحلیلی به روش مقطعی، 45 بلوک پارافینه از ضایعات مذکور انتخاب شده و رنگ‏آمیزی ایمونوهیستوشیمی با CD34 انجام شد. میانگین تراکم عروق خونی جهت هر ضایعه در سه فیلد میکروسکوپی و به طور جداگانه دردو ناحیه مجاور و دور از اپی‏تلیوم ادنتوژنیک جهت ضایعات فوق محاسبه و با یکدیگر مقایسه شد. نتایج با تست‏های آماری کروسکال والیس و من‏ویتنیتجزیه و تحلیل گردید.
یافته‏ها: میانگین تراکم عروق خونی در آملوبلاستوما 9/15±8/40، در تومورادنتوژنیک کراتوسیست 3/5±4/25 و در کیست فولیکولار 52/3±4/9 بود. اختلاف آماری معنی‏داری در ارتباط با تراکم عروق خونی در ضایعات فوق مشاهده شد (001/0P<). در تمامی ضایعات ادنتوژنیک، تراکم عروق خونی درنواحی مجاوربه اپی‏تلیوم ادنتوژنیک بیشتر از نواحی دور از اپی‏تلیوم بود. (001/0=P)
نتیجه گیری: از عوامل اصلی در رفتار تهاجمی‏تر آملوبلاستوما نسبت به کیست فولیکولر و تومور ادنتوژنیک کراتوسیست ممکن است تراکم عروق خونی بیشتر آن باشد. آنژیوژنز مجاور به اپی‏تلیوم ادنتوژنیک نقش موثرتری در رشد کیست فولیکولر وپیشرفت و رفتار بالینی تهاجمی‏تر تومورهای ادنتوژنیک مذکوردارد.

کلیدواژه‌ها

عنوان مقاله [English]

Evaluation of Microvessel Density in Follicular Cyst, Keratocystic Odontogenic Tumor, and Ameloblastoma

نویسندگان [English]

Safora Seifi ¹
Shahryar Shafaie ²
Siavash Ghadiri ³

¹ Assistant Professor, Dept of Oral & Maxillofacial Pathology, School of Dentistry, Babol University of Medical Sciences, Bobol, Iran

² Assistant Professor, Dept of Pathology, Faculty of Medicine, Babol University of Medical Sciences, Bobol, Iran

³ Dental Student

چکیده [English]

Ameloblastoma is a benign epithelial odontogenic tumor that exhibits a more aggressive behavior than follicular cyst and keratocystic odontogenic tumor. The purpose of the current study was detection and evaluation of microvessel density (MVD) effect on growth and clinical behavior of above odontogenic lesions with immunohistochemistry.
Materials & Methods: In this descriptive-analytic cross-sectional study, 45 paraffin blocks of mentioned lesions were selected and stained immunohistochemically with CD34. The mean MVD of each lesionin three microscopic fields was calculated separately and was evaluated in the two areas, adjacent and far from odontogenic epithelium and then were compared with one another. Mann-Whiteny and Kruskal Wallis tests were used for the statistical analysis.
Results: Mean microvessl density was 40.8±15.9, 25.4±5.3, and 9.4±3.52 in ameloblastoma, keratocystic odontogenic tumor , and follicular cyst, respectively.Mean microvessl density difference between the above mentioned lesions was statistically significant (P<0.001). In all the odontogenic lesions, the microvessel density adjacent to odontogenic epithelium was higher than the areas far from the epithelium (P=0.001).
Conclusion: The increase in microvessel density in ameloblastoma compared to keratocystic odontogenic tumor and follicular cyst can be one of the main factors in ameloblastoma aggressive behavior. Angiogenesis adjacent to odontogenic epithelium has a more prominent role in growth of follicular cyst and progression and aggressive behavior of odontogenic tumors.

کلیدواژه‌ها [English]

Ameloblastoma
keratocystic odontogenic tumor
follicular cyst
immunohistochemistry
CD34

اصل مقاله

مقدمه

کیست دانتی ژور (فولیکولار) از شایع‏ترین کیست‏های تکاملی ادنتوژنیک است که از تجمع مایع بین اپی‏تلیوم مینایی کاهش یافته و تاج دندان منشا می‏گیرد. درمان این کیست از طریق Enucleation است و دارای عود اندک بعد از درمان و پیش آگهی عالی است.⁽¹⁾

ادنتوژنیک کراتوسیست، کیست ادنتوژنیک تکاملی منحصر به فرد از نظر هیستوپاتولوژی و بالینی بوده و دارای رفتار تهاجمی و تمایل به عود بالا است که در طبقه‏بندی جدید نوع پاراکراتینیزه آن به عنوان ضایعه ادنتوژنیک تومورال خوش‏خیم طبقه‏بندی شده است. مکانیسم رشد آن از طریق پرولیفراسیون بالای اپی‏تلیالی و افزایش ماتریکس متالوپروتئینازهای همبندی است. درمان آن از طریق Enucleation و کورتاژ بوده و احتمال عود بعد از درمان در مطالعات مختلف 62-5% بیان شده است.^(3و2)

آملوبلاستوما شایع‏ترین تومور خوش‏خیم اپی‏تلیالی ادنتوژنیک با رفتار تهاجمی موضعی است و برخی از محققان، آن را در رده تومورهای بینابینی طبقه‏بندی می‏کنند. درمان اصلی آن از طریق Marginal Resection (M.R) است و معمولاً نسبت به رادیوتراپی‏مقاوم بوده و احتمال عود بعد از M.R، 15% گزارش شده است.⁽⁴⁾

به نظر می‏رسد امروزه به نسج همبندی در کیست‏های

ادنتوژنیک و استروما در بافت‏های تومورال ادنتوژنیک کمتر توجه شده است و تحقیقات قبلی منوط به اپی‏تلیوم و فاکتورهای موثر در پرولیفراسیون و آپوپتوز شده است.⁽⁵⁾ از عوامل اصلی جهت رشد اپی‏تلیوم ادنتوژنیک خونرسانی است. از آنجا که اپی‏تلیوم رگ خونی ندارد، در صورت عدم تامین خونرسانی از نسج همبندی دچار نکروز یا آپوپتوز می‏گردد.⁽⁶⁾ در استرومای تومورال نیز میوفیبروبلاست‏ها و عروق خونی و سلول‏های آماسی وجود دارند. تومور جهت تهاجم و متاستاز معمولاً به حضور میوفیبروبلاست‏ها و عروق خونی وابسته است که در طی فرآیند توموروژنز افزایش می‏یابند.^(8و7)

آنژیوژنز عبارت است از تشکیل عروق خونی جدید از ساختار عروق خونی اولیه میزبان و مانند سرطان، فرایند پیچیده و چند مرحله‏ای است که شامل تخریب ماتریکس خارج سلولی، پرولیفراسیون، مهاجرت سلول‏های آندوتلیالی، تمایز و آناستوموز عروق کوچک است.⁽⁹⁾ در زمینه ملانوما⁽¹⁰⁾، کارسینوم سلول سنگفرشی⁽¹¹⁾، تومورهای غدد بزاقی⁽¹²⁾، کارسینوم پستان⁽¹³⁾ و کارسینوم پاپیلری تیروئید⁽¹⁴⁾ تحقیقاتی صورت گرفته است.

جهت سنجش تراکم عروق خونی در هر فیلد میکروسکوپی از نشانگرهای مختلف مانند CD34، CD31، CD105 و آنتی‏بادی‏هایی مانند VEGF، bFGF، Tek2 استفاده می‏شود. استفاده از نشانگرها در شناسایی عروق

خونی نسبت به آنتی‏بادی‏های دیگر کاربردی‏تر است.⁽⁹⁾

رنگ‏پذیری CD34 قوی‏تر از CD31 بوده و احتمال خطا و اشتباه رنگ‏پذیری کمتر است. CD34 سیالوموسین و گلیکوپروتئین منومریک KD 120-110 بوده و به عنوان مولکول چسبندگی و نشانگر پان اندوتلیالی می‏باشد و معمولاً رنگ‏پذیری شدیدتری با سلول‏های آندوتلیالی دارد. اگرچه برخی از محققان معتقدند CD34 قادر به افتراق عروق خونی اولیه میزبان و رگسازی جدید نمی‏باشد ولی کاربرد وسیعی در تعیین تراکم عروق خونی در ضایعات تومورال دارد.⁽¹⁵⁾ تا به امروز مطالعات معدود و اندکی در زمینه نقش آنژیوژنز در ضایعات ادنتوژنیک صورت گرفته است به طوری که آنژیوژنز در کیست‏ها و تومورهای ادنتوژنیک ناشناخته باقی مانده است. لذا هدف مطالعه حاضر ارزیابی تاثیر تراکم عروق خونی بر رشد و رفتار بالینی ضایعات ادنتوژنیک فوق به روش ایمونوهیستوشیمی بود.

مواد و روش‏ها

در این مطالعه توصیفی تحلیلی به روش مقطعی، از طریق سرشماری کلیه فایل‏های آرشیو دانشکده دندانپزشکی بابل از سال‏های 88-82 و فایل‏های بیمارستان آموزشی و درمانی شهید بهشتی بابل از سال‏های 88-70 مورد بررسی قرار گرفت و پرونده بیماران با تشخیص ضایعات ادنتوژنیک شامل کیست دانتی‏ژور (فولیکولار)، تومور ادنتوژنیک کراتوسیست و آملوبلاستوما (Solid) خارج شد. اطلاعات بالینی شامل سن، جنس و محل ضایعات از پرونده بیماران استخراج شد و در جداولی ثبت گردید و سپس بلوک‏های پارافینه نمونه‏های مربوط خارج شد و جهت تایید تشخیص و ورود به مطالعه، از آنها برش 5 میکرون برای رنگ آمیزی هماتوکسیلین-ائوزین تهیه شد. پس از مشاهده اسلایدهای هماتوکسیلین-ائوزین توسط پاتولوژیست دهان، اسلایدهایی که دارای بافت کافی و فیکساسیون مناسب بودند، انتخاب شدند. نمونه‏های با خونریزی و آماس زیاد و بافت ناکافی و مرتبط با عود ضایعات ادنتوژنیک فوق از مطالعه خارج شدند. کلیه ضایعات ادنتوژنیک فوق با بیوپسی اکسیژنال و تومور ادنتوژنیک کراتوسیست پاراکراتینیزه و غیرمرتبط با سندرم گورلین-گولتز در مطالعه وارد شدند.

بلوک‏های مناسب انتخاب شدند و جهت رنگ‏آمیزی ایمونوهیستوشیمی با نشانگر CD34 برش‏های 4 میکرونی از آنها تهیه شد. در مجموع 45 بلوک پارافینه شامل 15 مورد کیست فولیکولار، 15 نمونه تومور ادنتوژنیک کراتوسیست و 15 مورد آملوبلاستوما (8 مورد فولیکولار و 7 نمونه پلکسی فرم) انتخاب شدند که طبق تعاریف Neville⁽¹⁶⁾ خصوصیات هیستوپاتولوژیکی ضایعات ادنتوژنیک فوق را دارا بودند. همچنین نمونه‏های دارای دو نوع شایع‏تر آملوبلاستوما (پلکسی فرم و فولیکولر) جهت مطالعه در نظر گرفته شدند. برش‏های بلوک‏های پارافینه 4 میکرونی، ابتدا در گزیلن جهت پارافین‏زدایی و سپس برای آبگیری در الکل با درجات مختلف قرار گرفتند و بعد از آن جهت بلوک فعالیت پراکسید، از داخلی در 3% هیدروژن پراکساید با بافرفسفات قرار گرفتند. فرایند بازیافت آنتی ژن در میکروویو (پاناسونیک، 1380 وات) با فشار 2 اتمسفر در 120 درجه سانتی‏گراد به مدت 10 دقیقه صورت گرفت و تحت تاثیر آنتی‏بادی اولیه با Anti CD 34 (QBend 10, A/S, Glostrup, DAKO, Denmark) . به مدت 30 دقیقه و سپس آنتی‏بادی ثانویه (15 دقیقه)، DAB (جهت واکنش رنگ‏پذیری)، هماتوکسیلین مایرز (جهت رنگ‏پذیری زمینه) قرار گرفت و بعد از هر مرحله در بافر فسفات قرار داده شد. بافت کارسینوم سلول سنگفرشی به عنوان شاهد مثبت و شاهد منفی حــذف آنتی‏بادی اولیه و جایگزینی با PBS بود، همچنین از 4 مورد مخاط نرمال دهان اطراف هیپرکراتوزیس به عنوان کنترل مثبت داخلی استفاده شد.

ارزیابی کمی عروق خونی طبق روش توصیف شده Weidner و همکاران⁽¹⁷⁾ انجام شد. به طور خلاصه همه ضایعات با بزرگنمایی 10 برابر میکروسکوپ نوری Olympus (BX41, Tokyo, Optical, Japan) مشاهده شدند. سه ناحیه که دارای بیشترین تعداد عروق خونی (Hot Spots) بودند، در نظر گرفته شدند و تعداد عروق خونی در هر فیلد با بزرگنمایی 40 برابر بررسی شد. مساحت هر فیلد تقریباً mm²2 بود. تراکم کلی عروق خونی به صورت میانگین±انحراف‏معیار ثبت شد. در صورتی که سلول‏های اندوتلیال رنگ شده (قهوه‏ای رنگ) با CD34 تشکیل خوشه‏ای از سلول‏های اندوتلیال و لومن عروقی را داده بودند، به عنوان رگ خونی در نظر گرفته می‏شدند. عروق خونی با دیواره عضلانی از مطالعه حذف شدند.

بعد از محاسبه میانگین تراکم عروق خونی در اسلایدهای میکروسکوپی و ثبت آن در جداول، اسلایدها از نظر هیستوپاتولوژی به دو ناحیه مجاور و دور از اپی‏تلیوم ادنتوژنیک تقسیم شدند و میانگین تراکم عروق خونی در هر ضایعه ادنتوژنیک، در سه فیلد میکروسکوپی محاسبه و با یکدیگر مقایسه شد. منظوراز تراکم عروق خونی در نواحی مجاور اپی‏تلیوم ادنتوژنبک،
Hot Spots‏هایی بودند که در ناحیه مرکزی تومور و یا کیست ادنتوژنیک قرار داشته و در حد یک فیلد میکروسکوپی تقریباً mm²2 در زیر غشاء پایه اپی‏تلیوم بودند. تراکم عروق خونی در ناحیه دور از اپی‏تلیوم ادنتوژنیک در آملوبلاستوما، عبارت بودند از
Hot spots‏هایی که در محیط بافت و در حد 2 فاصله جزایر تومورال از Invasive front قرار گرفته بودند و در مورد تومور ادنتوژنیک کراتوسیست و کیست فولیکولر مناطقی با تراکم عروق خونی زیاد که از نواحی انتهایی بافت همبندی و یا مجاور با ترابکول استخوانی حداکثر 2 میلی متر فاصله داشته، نظر گرفته شد.⁽¹⁸⁾

مشاهده کلیه اسلایدهای ایمونوهیستوشیمی توسط دو پاتولوژیست با میکروسکوپ دو چشمی انجام شد و هر دو پاتولوژیست در شمارش عروق خونی توافق داشتند.

نتایج با آنالیزهای آماری کروسکال والیس و من‏ویتنی مورد بررسی و مقایسه قرار گرفت و 05/0>P معنی‏دار در نظر گرفته شد.

یافته‏ها

در این مطالعه، 8 مورد کیست فولیکولار در جنس مذکر و 7 نمونه در جنس مونث، 2 مورد در فک بالا و 13 نمونه در فک پایین با میانگین سن درگیری 8/4±3/22 سال وجود داشت. 15 مورد تومور ادنتوژنیک کراتوسیست در فک پایین قرار داشت، 12 نمونه در جنس مذکر و 3 مورد در جنس مونث با میانگین سنی 3/2±2/28 سال، مشاهده شد. 14 نمونه آملوبلاستوما در فک پایین و 1 مورد در فک بالا مشاهده شد که 6 نمونه در جنس مذکر و 9 مورد در جنس مونث با میانگین سنی 7/2±4/36 سال بود. تصاویر 4-1 مربوط به رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمی ضایعات فوق می‏باشد. نتایج مربوط به تراکم عروق خونی در ضایعات یاد شده در جدول 1 خلاصه شده است.

در آملوبلاستوما عروق خونی به تعداد فراوان و با اندازه کوچک و بعضی با نمای آناستوموز دهنده بیشتر در اطراف جزایر تومورال آملوبلاستومایی مشاهده شدند در حالی که در کیست فولیکولار و تومور ادنتوژنیک کراتوسیست، تعداد عروق خونی کمتر با اندازه نسبتاً بزرگتری به ویژه در نواحی مجاور با اپی‏تلیوم ادنتوژنیک نمایان بودند. در آملوبلاستومای پلکسی فرم (7=n) تراکم عروق خونی 6/7±5/27 و در آملوبلاستومای فولیکولر (8=n) 1/11±4/52 بود. تـراکم عروق خونی در نوع

فولیکولر بیشتر از پلکسی فرم بود (001/0P<).

عروق خونی در آملوبلاستومای فولیکولر به تعداد بیشتر و کوچکتر و در آملوبلاستومای پلکسی فرم دیلاته‏تر و منتشر‏تر و به تعداد کمتر بود.

جدول 1 : میانگین و انحراف معیار تراکم عروق خونی در نواحی دور و مجاور از اپی‏تلیوم ادنتوژنیک و تراکم کلی عروق خونی (MVD) در کیست دانتی‏ژور و تومور ادنتوژنیک کراتوسیست و آملوبلاستوما

نوع ضایعه	تعداد	تراکم عروق خونی در نواحی دور از اپیتلیوم ادنتوژنیک انحراف معیار±میانگین	تراکم عروق خونی در ناحیه مجاور اپیتلیوم ادنتوژنیک انحراف معیار±میانگین	تراکم کلی عروق خونی MVD انحراف معیار±میانگین	Maximum تراکم عروق خونی	Minimum تراکم عروق خونی
کیستدانتی‏ژور	15	5/1 ± 8/1	6/1 ± 7/7	52/3 ± 4/9	2/19	4/5
تومور ادنتوژنیک کراتوسیست	15	6/1 ± 3/7	2/2 ± 1/18	4/5 ± 3/25	36	18
آملوبلاستوما	15	2/1 ± 4	1/3 ± 3/35	9/15 ± 8/40	30/68	6/18
آزمون کروسکال-والیس		001/0P=	001/0P=	001/0P<

تصویر 1 : رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمی با نشانگر CD34 در کیست دانتی‏ژور (X40)

رنگ‏پذیری عروق خونی در مجاورت اپی‏تلیوم ادنتوژنیک

تصویر 2 : رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمی با نشانگر CD34 در تومور ادنتوژنیک کراتوسیست (X40)

رنگ‏پذیری عروق خونی در مجاورت اپی‏تلیوم ادنتوژنیک

تصویر 3 : رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمی با نشانگر CD34 در آملوبلاستومای فولیکولر X40))

رنگ‏پذیری عروق خونی با نشانگر CD34

تصویر 4 : رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمی با نشانگر CD34 در آملوبلاستومای پلکسی فرم X10))

رنگ‏پذیری عروق خونی با نشانگر CD34

بحث

در این مطالعه تراکم عروق خونی در آملوبلاستوما بیشتر از تومور ادنتوژنیک کراتوسیست و کیست فولیکولار بود که به نوعی توجیه‏کننده رگ‏سازی بیشتر در ضایعات تومورال ادنتوژنیک جهت رفتار تهاجمی‏تر آن نسبت به کیست ادنتوژنیک مذکور می‏باشد. آنژیوژنز فرایند پیچیده‏ای بوده که هم در شرایط فیزیولوژیک و هم پاتولوژیک انجام می‏شود.⁽⁹⁾ عملکرد آنژیوژنز در شرایط مختلف فرق می‏کند و مانند شمشیر دو لبه عمل کرده به طوری که در بافت‏های نرمال و شرایط فیزیولوژیک مفید است، اما در بافت‏های نئوپلاستیک و در شرایط التهابی به عنوان فرایند مخرب و غیرقابل کنترل عمل می‏کند.⁽¹⁹⁾

استروما از عوامل اصلی جهت حفظ بافت‏های اپی‏تلیالی است. هرگونه تغییر در اپی‏تلیوم باعث ایجاد تغییراتی در استروما می‏گردد. تعییرات استرومای میزبان به دلیل عدم تعادل در ترشح سایتوکاین و تغییر در تعداد عروق خونی است.^(8و7) از عوامل اصلی در رشد اپی‏تلیوم، عروق خونی موجود در استروما است.⁽¹⁷⁾ تومور جهت رشد و رفتار تهاجمی و متاستاز نیاز به تغذیه و اکسیژن دارد که از طریق عروق خونی تامین می‏شود. در صورتی که اندازه تومور بیشتر از cm2 گردد، تومور قادر به رشد نخواهد بود. رگ‏سازی تومور از طریق عروق خونی میزبان صورت می‏گیرد به این صورت که سلول‏های تومورال با ترشح ماتریکس متالوپروتئینازها باعث تخریب عروق خونی میزبان، تکثیر سلول‏های آندوتلیالی، مهاجرت آنها و تشکیل لومن عروقی جدید می‏شوند.^(20و8)

در این مطالعه تراکم عروق خونی در تومور ادنتوژنیک کراتوسیست از کیست فولیکولار بیشتر بود که به نوعی نمایانگر نیاز بیشتر تومور ادنتوژنیک فوق به خون‏رسانی نسبت به کیست دانتی‏ژور برای رشد و پیشرفت بالینی می‏باشد. مکانیسم رشد کراتوسیست متفاوت از کیست فولیکولار می‏باشد. برخی از تحقیقات افزایش عوامل ضدآپاپتوتیک در اپی‏تلیوم و افزیش ماتریکس متالوپروتئینازهای همبندی را در رشد کراتوسیست موثر می‏دانند. به نظر می‏رسد عوامل موثر در افزایش رگسازی در تومور ادنتوژنیک کراتوسیست نسبت به کیست فولیکولار را بتوان به افزایش میزان متالوپروتئینازهای همبندی به عنوان عوامل موثر در رگسازی کراتوسیست نسبت داد.^(3و2)

کیست فولیکولار دارای پیش آگهی عالی و عود اندک بعد از درمان است⁽¹⁾ که رفتار این کیست با میزان رگ‏سازی پایین‏تر آن در نسج همبندی نسبت به کراتوسیست و آملوبلاستوما آن را توجیه می‏کند. مطالعات مختف بیان ماتریکس متالوپروتئیناز و القاء کننده‏های آن را در بافت همبندی کیست فولیکولر و استرومای تومور ادنتوژنیک کراتوسیست و آملوبلاستوما گزارش کرده‏اند، اما میزان آن در آملوبلاستوما بیشتر از تومور ادنتوژنیک کراتوسیست و کیست دانتی‏ژور مطرح شده است. در عین حال برخی از مطالعات قبلی ارتباط مثبتی در بیان القاء‏کننده ماتریکس متالوپروتئیناز و تراکم عروق خونی بیان کرده‏اند. از آنجا که وجود ماتریکس متالوپروتئیناز جهت رگ‏سازی ضروری است، لذا بیان بیشتر آن در آملوبلاستوما ممکن است در رگ‏سازی بیشتر و رفتار تهاجمی‏تر بالینی آن نقش داشته باشد.^(22و21)

Alaeddini و همکاران، آنژیوژنز را در ادنتوژنیک کراتوسیست (20 مورد)، کیست دانتی‏ژور (14 مورد) و آملوبلاستوما (20 نمونه) با نشانگر CD34 و استفاده از روش ایمونوهیستوشیمی بررسی و مقایسه کرده‏اند. تراکم عروق خونی (MVD)[1] در آملوبلاستوما بیشتر از تومور ادنتوژنیک کراتوسیست و کیست فولیکولار بود.⁽²³⁾ نتایج این مطالعه به نوعی در راستای مطالعه علاءالدینی و همکاران است. با این حال آنها مقایسه‏ای جهت بررسی تراکم عروق خونی در نواحی مجاور و دور از اپی‏تلیوم ادنتوژنیک انجام ندادند.

Gadbail و همکاران ارتباط فعالیت پرولیفراتیو در اپی‏تلیوم تومور ادنتوژنیک کراتوسیست و کیست فولیکولر و مخاط نرمال دهان را با آنژیوژنز بررسی کردند آنها جهت بررسی آنژیوژنز از نشانگر CD105 استفاده نمودند. نتایج آنها بیان بالاتر CD105 در تومور ادنتوژنیک کراتوسیست را نسبت به کیست دانتی‏ژور گزارش کرد و بیان کرد که استرومای تومور ادنتوژنیک کراتوسیست در رفتار نئوپلاستیک آن نقش دارد.⁽²⁴⁾

توزیع عروق خونی در تمام نواحی یک ضایعه ادنتوژنیک یکسان نیست. در مطالعه مذکور، بیشترین میزان رگسازی در مجاورت اپی‏تلیوم ادنتوژنیک و در اطراف جزائر تومورال آملوبلاستومایی مشاهده شد و در نواحی دور از اپی‏تلیوم (حاشیه) و آملوبلاستوما رگ‏سازی کاهش قابل ملاحظه‏ای نشان داد. به نظر می‏رسد که اپی‏تلیوم ضایعات ادنتوژیک نقش اصلی در القاء رگ‏سازی در بافت همبندی دارد و به عنوان راهبر جهت تغییرات ایجادشده در نسج همبندی عمل می‏نماید. اگرچه در ضایعات نئوپلاستیک انتظار داریم جهت عود و رفتار تهاجمی در حاشیه تومور رگسازی بیشتر باشد⁽²⁵⁾، ولی در این مطالعه به عکس تراکم عروق خونی در نواحی مجاور اپی‏تیوم ادنتوژنیک بیشتر از نواحی دور از اپی‏تلیوم ادنتوژنیک است و این نشانگر فعالیت سلول‏های تومورال آملوبلاستوما جهت القاء رگ‏سازی می‏باشد. به نظر می‏رسد تجمع عروق خونی در اطراف اپی‏تلیوم ادنتوژنیک جهت تامین اکسیژن و مواد غـذایی لازم جهت رشد

کیست‏ها و تومورهای ادنتوژنیک ضروری است.

بـرخی از مـحققان عقیـده دارند که از تـراکم عروق

خونی در ناحیه داخلی تومور می‏توان به عنوان عامل کاربردی در پیشگویی ریلاپس و یا تهاجم و متاستاز تومور استفاده کرد⁽²⁶⁾، ولی عده‏ای دیگر تعداد عروق خونی در حاشیه (مارژین) و داخل تومور را یکسان دانسته و در پیش‏گویی رفتار تهاجمی و عود آن مطرح نمی‏دانند.⁽¹¹⁾

نتایج مطالعه ما با نتایج مطالعه گروه اول منطبق است. در سال 2009، Chen و همکاران نیز بیان CD34 و VEGF[2]، INOS[3] را با روش ایمونوهیستوشیمی در 35 نمونه آملوبلاستوما (تومور اولیه، عودکننده و بدخیم) و کراتوسیست بررسی کردند. آنها گزارش نمودند که تراکم عروق خونی به ترتیب از کراتوسیست تا آملوبلاستومای عودکننده و بدخیم افزایش می‏یابد و تراکم عروق خونی در آملوبلاستوما بیشتر از کراتوسیست است که نتایج مطالعه آنها به نوعی تاییدکننده نتایج مطالعه مذکور است.⁽²⁷⁾

در آملوبلاستوما با وجود اینکه تعداد عروق خونی بیشتر است اما اندازه آنها کوچک‏تر و بعضاً نمای آناستوموزدهنده دارند ولی در تومور ادنتوژنیک کراتوسیست و کیست فولیکولار به ترتیب تعداد عروق خونی کمتر اما اندازه آنها بزرگ‏تر به نظر می‏رسد، البته بهتر است با روش هیستومورفومتری سطح مقطع و قطر عروق خونی محاسبه گردد تا نقش سطح مقطع عروق خونی در رفتار تهاجمی ضایعات ادنتوژنیک بررسی شود.

در انتخاب بلوک‏های پارافینه کیست فولیکولار، تومور ادنتوژنیک کراتوسیست و آملوبلاستوما در صورت مشاهده آماس شدید از مطالعه حذف شدند. چرا که آماس به نوعی بر تراکم عروق خونی موثر است. ولی در آملوبلاستوما در مناطقی که میزان آماس در استروما به صورت کانونی افزایش داشت، تراکم عروق خونی به طور موضعی افزایش نشان می‏داد که ممکن است بیانگر آن باشد که سلول‏های آماسی جهت فعالیت خود نیاز به منبع تغذیه‏ای نیاز دارند.

Graziani و همکاران، ارتباط التهاب و آنژیوژنز در کیست‏های رادیکولر را با آنتی‏بادی VEGF بررسی کردند و گزارش نمودند که با افزایش میزان التهاب، تراکم عروق خونی (MVD) افزایش نشان می‏دهد.⁽²⁸⁾

اگرچه برخی از محققان نوع هیستوپاتولوژیکی آملوبلاستوما را در میزان رفتار تهاجمی آن موثر نمی‏دانند و پیش‏آگهی انواع فولیکولر و پلکسی فرم را مطرح می‏شد⁽¹⁶⁾، اما در مطالعه مذکور با وجود کم بودن تعداد اسلایدهای میکروسکوپی انواع فولیکولر و پلکسی فرم، کاهش تراکم عروق خونی در نوع پلکسی فرم نسبت به نوع فولیکولر قابل تامل است که شاید بازگوکننده رفتار تهاجمی‏تر نوع فولیکولر نسبت به انواع پلکسی فرم باشد. به عبارت دیگر شاید بیان CD34 و میانگین تراکم عروق خونی، به عنوان عامل تعیین‏کننده در پیش آگهی و پیشگویی‏کننده پیشرفت تومورهای ادنتوژنیک در نظر گرفته شود.

در مطالعه Kumamoto و همکاران در ارتباط با بررسی آنژیوژنز در آملوبلاستوما، تراکم عروق خونی در انواع هیستوپاتولوژیکی فولیکولر و پلکسی فرم هیچ تفاوتی نشان نداد⁽⁹⁾، اما در مطالعه ما مطابق با مطالعه Tete و همکاران، MVD (تراکم عروق خونی) در انواع فولیکولر بیشتر از پلکسی فرم گزارش شد.⁽²⁹⁾ به نظر می‏رسد شاید از علل تفاوت این مطالعه با مطالعه Kumamato و همکاران⁽⁹⁾، حجم نمونه بررسی شده و اختلاف در متدولوژی باشد. در مطالعه Kumamoto⁽⁹⁾، عروق خونی کوچکتر و به تعداد بیشتر در نوع فولیکولر نسبت به پلکسی فرم دیده شد اما از نظر آماری اختلاف آماری معنی‏داری بین دو گروه دیده نشد. آنها در آملوبلاستومای بازال سل کمترین تعداد عروق خونی را گزارش کردند.

اگرچه مکانیسم رشدی کیست دانتی‏ژور متفاوت از تومور ادنتوژنیک کراتوسیست بوده و از طریق افزایش فشار اسمزی است⁽⁹⁾، ولی به نظر می‏رسد نقش اولیه در تکامل و رشد کیست فولیکولر از طریق آنژیوژنز باشد و در صورت عدم وجود عروق خونی در ناحیه مجاور اپی‏تلیوم کیست قادر به رشد نخواهد بود. به عبارت دیگر آنژیوژنز از مکانیسم‏های اولیه قبل از افزایش فشار اسمزی و موثر در رشد و پیشرفت کیست فولیکولر است و با توجه به افزایش تراکم عروق خونی در نواحی مجاور اپی‏تلیوم ادنتوژنیک در تومور ادنتوژنیک کراتوسیست و آملوبلاستوما به نظر می‏رسد در مراحل اولیه، مکانیسم رشد کیست فولیکولر و تومور ادنتوژنیک کراتوسیست و آملوبلاستوما مشابه یکدیگر و بیشتر وابسته به عروق خونی مجاور به اپی‏تلیوم ادنوژنیک باشد، اما تراکم عروق خونی و سطح مقطع آنها در این ضایعات ادنتوژنیک متفاوت به نظر می‏رسد. Gadbail و همکاران سطح مقطع بزرگ‏تر عروق خونی را در تومور ادنتوژنیک کراتوسیست نسبت به کیست دانتی‏ژور گزارش کردند.⁽²⁴⁾

در بحث مطالعه مذکور به دلیل تعداد کم مطالعات انجام شده در ارتباط با آنژیوژنز ضایعات ادنتوژنیک محدودیت‏هایی وجود دارد، اما در مجموع مطالعات انجام شده اکثراً تاییدکننده نقش آنژیوژنز به عنوان عامل مهم و برحسته در رفتار تهاجمی ضایعات ادنتوژنیک می‏باشند.^(24و23) در مطالعه El-labban⁽³⁰⁾ و همکاران، در بررسی هیستومورفومتری و فوق ساختاری هیچ تفاوتی در تراکم عروق خونی بین کیست دانتی‏ژور و ادنتوژنیک کراتوسیست یافت نشد که شاید به دلیل تفاوت تکنیک بکار برده شده در تعیین تراکم عروق خونی باشد.

Rubini و همکاران با روش ایمونوهیستوشیمی بیان

VEGF (آنتی‏بادی عروقی) را در کیست دانتی‏ژور و کراتوسیست ارتوو پاراکراتینیزه بررسی کردند. بیان VEGF در کراتوسیست بیشتر از کیست دانتی‏ژور بود و در 88% موارد ادنتوژنیک کراتوسیست پاراکراتینیزه و 68% انواع ارتوکراتینیره بیشتر از 50% سلول‏های آندوتلیالی جهت VEGF رنگ‏پذیر بودند. آنها آنژیوژنز را به عنوان مکانیسم فعال در رفتار تهاجمی کراتوسیست پاراکراتینیره نسبت به سایر کیست‏های ادنتوژنیک گزارش گزارش کردند.⁽³¹⁾ نتایج این مطالعه، از نظر بیشتر بودن تراکم عروق خونی در آملوبلاستوما نسبت به تومور ادنتوژنیک کراتوسیست مشابه مطالعه حاضر است.

Tete و همکاران با رنگ‏آمیزی ایمونوهیستوشیمی با نشانگر CD31 در کیست‏های رادیکولر و ادنتوژنیک کراتوسیست رنگ‏پذیری مثبت را در همه موارد مشاهده کردند. آنها گزارش کردند که آنژیوژنز نقش اولیه در تکامل کیست‏های فکی دارد.⁽²⁹⁾

Alaeddini و همکاران رنگ‏پذیری ضعیف با نشانگر CD34 را در اپی‏تلیوم ضایعات ادنتوژنیک (کیست دانتی‏ژور، کراتوسیست و آملوبلاستوما) مشاهده کردند⁽²³⁾ که شاید به عنوان رنگ‏پذیری غیراختصاصی در نظر گرفته شود.اما در مطالعه مذکور ایمونوراکتیویتی ضعیف در اپی‏تلیوم مشاهده نشد. در مجموع به نظر می‏رسد تراکم عروق خونی از کیست دانتی‏ژور به ادنتوژنیک کراتوسیست و آملوبلاستوما افزایش می‏یابد که این موارد منعکس‏کننده نفش اصلی آنژیوژنز در رفتار تهاجمی ضایعات ادنتوژنیک مذکور است. آنژیوژنز مجاور به اپی‏تلیوم ادنتوژنیک نقش برجسته‏تری در رفتار تهاجمی آملوبلاستوما نسبت به کیست‏های ادنتوژنیک دارد. به عبارت دیگر مکانیسم رشد و پیشرفت کیست فولیکولر، تومور ادنتوژنیک کراتوسیست و آملوبلاستوما در مراحل اولیه مشابه یکدیگر و مرتبط با آنژیوژنز مجاور به اپی‏تلیوم ادنتوژنیک است.

نتیجه گیری

تراکم عروق خونی بیشتر می‏تواند از عوامل اصلی در رفتار تهاجمی‏تر آملوبلاستوما نسبت به کیست فولیکولر و تومور ادنتوژنیک کراتوسیست ممکن است باشد. آنژیوژنز مجاور به اپی‏تلیوم ادنتوژنیک نقش موثرتری در رشد کیست فولیکولر و پیشرفت و رفتار بالینی تهاجمی‏تر تومورهای ادنتوژنیک مذکوردارد.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از حمایت‏های معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی بابل تقدیر و تشکر می‏گردد.

مراجع

Zhang LL, Yang R, Zhang L, Li W, MacDonald-Jankowshic D, Poh CF. Dentigerous cyst: A retrospective clinicopathological analysis of 2082 dentigerous cysts in British Columbia, Canada. Int J Oral Maxillofac Surg 2010; 39(9): 878-82.
Gaitan-Cepeda LA, Quezada-Rivera D, Tenorio-Rocha F, Leyva-Huerta ER. Reclassification of odontogenic keratocyst as tumor. Impact on the odontogenic tumors prevalence. Oral Dis 2010; 16(2): 185-7.
Kolar Z, Geierova M, Bouchal J, Pazdera J, Zboril V, Tvrdy P. Immunohistochemical analysis of the biological potential of odontogenic keratocysts. J Oral Pathol Med 2006; 35(2): 75-80.
Gomes CC, Duarte AP, Diniz MG, Gomes RS. Review article: Current concepts of ameloblastoma pathogenesis. J Oral Pathol Med 2010; 39(8): 585-91.
Kichi E, Enokiya Y, Muramatsu T, Hashimoto S, Inoue T, Abiko Y, et al. Cell proliferation, apoptosis and apoptosis-related factors in odontogenic keratocysts and in dentigerous cysts. J Oral Pathol Med 2005; 34(5): 280-6.
Gupta MK, Qin RY. Mechanism of its regulation of tumor-induced angiogenesis. World J Gastroenterol 2003; 9(6): 1144-55.
Seifi S, Shafaei S, Shafigh E, Sahabi SM, Ghasemi H. Myofibroblast stromal presence and distribution in squamous epithelial carcinomas, oral dysplasia and hyperkeratosis. Asian Pac J Cancer Prev 2010; 11(2):
359-64.
Kademani D, Lewis JT, Lamb DH, Rallis DJ, Harrington JR. Angiogenesis and CD34 expression as a predictor of recurrence in oral squamous cell carcinoma. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67(9): 1800-5.
Kumamoto H, Ohki K, Ooya K. Association between vascular endothelial growth factor (VEGF) expression and tumor angiogenesis in ameloblastomas. J Oral Pathol Med 2002; 31(1): 28-34.
Mahabeleshwar GH, Byzova TV. Angiogenesis in melanoma. Semin Oncol 2007; 34(6): 555-65.
Margaritescu C, Pirici D, Stinga A, Simionescu C, Raica M, Mogoanta L, et al. VEGF expression and angiogenesis in oral squamous cell carcinoma: An immunohistochemical and morphometric study. Clin Exp Med 2010; 10(4): 209-14.
Soares AB, de Araujo VC, Juliano PB, Altemani A. Angiogenic and Lymphangiogenic microvessel density in recurrent pleomorphic adenoma. J Oral Phatol Med 2009; 38(8): 623-9.
Teo NB, Shoker BS, Jarvis C, Martin L, Sloane JP, Holcombe C. Vascular density and phenotype around ductal carcinoma in situ (DCIS) of the breast. Br J Cancer 2002; 86(6): 905-11.
Stabenow E, Tavares MR, Abisaber AM, Parra-Cuentas ER, de Matos LL, Eher EM, et al. Angiogenesis as an indicator of metastatic potential in papillary thyroid carcinoma. Clinics (Sao Paulo) 2005; 60(3): 233-40.
Lanza F, Healy L, Sutherland DR. Structural and functional features of the CD34 antigen: An update. J Biol Regul Homoset Agents 2001; 15(1): 1-13.
Neville BW, Dam DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and Maxillofacial Pathology. 3^rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2009. P. 680-1.
Weidner N. Intratumor microvessel density as a prognostic factor in cancer. Am J Pahtol 1995; 147(1): 9-19.
Wang XL, Fang JP, Tang RY,Chen XM. Different significance between intratumoral and peritumoral lymphatic vessel density in gasteric cancer: A retrospective study of 123 cases. BMC Cancer 2010; 10: 299.
Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Robbins, Cotran C. Pathologic Basis of Disease. 7^th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co: 2005. P. 310-3.
Inda AM, Andrini LB, Garcia MN, Garcia AL, Fernandez Blanco A, Furnus CC, et al. Evaluation of angiogenesis with the expression of VEGF and CD34 in human non- small cell lung cancer. J Exp Clin Cancer Res 2007; 26(3): 375-8.
Ali MA. Expression of extracellular matrix metalloproteinase inducer in odontogenic cysts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 106(2): 258-63.
Jiang LJ, Shao CK, He D, Li WG,Wu XZ,Cai DZ. Correlations of extracellular matrix metalloproteinase inducer and microvessel density to invasiveness of ameloblastoma. Ai Zheng 2008; 27(12): 1263-6.
Alaeddini M, Salah S, Dehghan F, Eshghyar N, Etemad-Moghadam S. Comparision of angiogenesis in keratocyst odontogenic tumors, dentigerous cysts and amelobelastomas. Oral Dis 2009; 15(6): 422-7.
Gadbail AR, Hande A, Ghaudhary M, Nikam A,Gawande M, Patil S, et al. Tumor angiogenesis in keratocystic odontogenic tumor assessed by using CD105 antigen. J Oral Pathol Med 2010.
Dunstan S, Power DG, Wilkinson M, Pearson J, Hewitt RE. The stroma of oral squamous cell carcinomas show increased vascularity compared with adjacent host tissue. Br J Cancer 1997; 75(4): 559-65.
Kim SH, Cho NH, Kim K, Lee JS, Koo BS, Kim JH, et al. Correlations of oral tongue cancer invasion with matrix metalloproteinases (MMPs) and vascular endothelial growth factor (VEGF) expression. J Surg Oncol 2006; 93(4): 330-7.
Chen WL, Ouyang KX, Li HG, Huang ZQ, Li JS, Wang JG. Expression of inducible nitric oxide synthase and vascular endothelial growth factor in ameloblastoma. J Craniofac Surg 2009; 20(1): 171-5.
Graziani F, Vano M, Viacava P, Itro A, Tartaro G, Gabriele M. Microvessel density and vascular endothelial growth factor (VEGF) expression in human radicular cysts. Am J Dent 2006; 19(1): 11-4.
Tete S, Mastrangelo F, Grimaldi S, Costanzo G, Salini L, Speranza L, et al. Immunohistochemical evaluation of CD31 in human cystic radicular lesions and in keratocyst. Int J Immunopathol Pharmacol 2005; 18(3): 39-45.
El-Labban NG, Aghabeigi B. A comparative stereologic and ultrastructural study of blood vessels in odontogenic keratocyst and dentigerous cyst. J Oral Pathol Med 1990; 19(10): 442-6.
Rubini C, Artese L, Zizzi A, Fioroni M, Ascani G, Goteri G, et al. Immunohistochemical expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) in different types of odontogenic cysts. Clin Oral Investig 2010.