نوع مقاله : گزارش مورد
نویسندگان
1 استادیار گروه بیماریهای دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد
2 دستیار تخصصی بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد
3 دستیار تخصصی گروه بیماریهای دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد
4 دانشیار بیماریهای دهان، فک و صورت، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
5 استادیار آسیب شناسی دهان، فک و صورت، مرکز تحقیقات بیماریهای دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
چکیده
کلیدواژهها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Lymphoma is the malignant neoplasm of lymphocytes which is divided into 2 categories: Hodgkin and Non- Hodgkin lymphoma (NHL). The occurrence of primary lymphoma in oral cavity is uncommon and comprises only 2% of all extra-nodal lymphomas. The aim of this study was introduction of a case of NHL in oral cavity, presenting the related signs and its differentiation from similar lesions.
Case report: A 72 year old man referred with complaint of a swelling in left side of the face and demanding to extract the loosen tooth. The swelling had been present for one year accompanying pain and the lesion had been treated as a dental infection. The pain had subsided but swelling had slow growing after medical treatment. Intraoral examination, revealed a swelling with rubbery consistency in depth of left maxillary vestibule extending to the tuberosity. Second premolar tooth was loosen (third degree). In panoramic view, there was an ill-defined radiolucency from mesial of second premolar to distal of alveolar ridge. This tooth had floating in air view. Incisional biopsy was made under the diagnosis of salivary or mesenchymal tumor. According to histopathology and immunohistochemistry reports, lesion was diagnosed as a diffuse large B-cell lymphoma. The patient was referred to oncologist for treatment.
Conclusion: As some of the signs and symptoms of oral lymphoma may be mistaken with dental infections, it is important for a dentist to detect its signs and symptoms and make in time referral.
کلیدواژهها [English]
مقدمه
لنفوم، نئوپلاسم بدخیم سلولهای لنفوسیت است که به دو نوع شایع هوچکین و غیرهوچکین تقسیم میشود. لنفوم غیرهوچکین طیفی از نئوپلاسمهای سیستم لنفوئیدی با دامنهای از رفتار نسبتاً آرام تا خیلی مهاجم و کشنده است.(1) برخلاف لنفوم هوچکین که تظاهرات خارج گرهای آن نادر است در لنفوم غیرهوچکین نمای خارج گرهای نسبتاً شایع بوده و در نواحی خاصی از قبیل معده، روده، ریه، فوق کلیه، بیضه، فضاهای پشت شکم، تیروئید، پوست، سیستم عصبی مرکزی، پستان، بافتهای چشمی، سینوسها، لوزه و غدد بزاقی به وجود میآید.(2) وقوع لنفوم به شکل اولیه در حفره دهان نادر بوده و در صورت وقوع کام، لثه، زبان، مخاط گونه، کف دهان و لبها را درگیر میکند. لنفوم در حفره دهان 2% همه لنفومهای خارج گرهای را تشکیل میدهد.(2) به دلیل تنوع علائم لنفوم در حفره دهان و تشابه برخی از این علائم با عفونتهای با منشا دندانی (به خصوص وقتی نشانههای عفونت نظیر درد، تورم و لقی دندان وجود داشته باشد)، امکان تشخیص اشتباه وجود دارد. این مسئله اهمیت شناسایی علائم و نشانههای لنفوم غیرهوچکین در حفره دهان توسط دندانپزشک و مدنظر قرار دادن آن در صورت بروز ضایعات مشابه را نشان میدهد. این گزارش به معرفی یک نمونه لنفوم غیرهوچکین اولیه در محلی غیرشایع در حفره دهان میپردازد؛ که با تشخیص اشتباه عفونت دندانی، بیمار جهت کشیدن دندان لق عامل آن ارجاع شده بود.
گزارش مورد
آقایی 72 ساله با شکایت از تورم سمت چپ صورت و اصرار به کشیدن دندان لق پره مولر دوم سمت چپ بالا به بخش بیماریهای دهان و فک و صورت دانشکده دندانپزشکی مشهد مراجعه کرد. وی اظهار داشت این تورم حدود یک سال قبل به دنبال درد دندان به وجود آمده و با تشخیص عفونت دندانی، بیمار تحت درمان با ضددرد و آنتیبیوتیک (آموکسی سیلین) قرار گرفته بود که تنها موجب رفع درد او شده بود ولی تورم همچنان باقی مانده و طی یک سال گذشته رشد آهستهای نیز پیدا کرده بود. یک هفته قبل از مراجعه به به این مرکز، دندانپزشک معالج به دلیل تورم سمت چپ صورت درخواست رادیوگرافی پانورامیک و اکلوزال طرفی نموده بود. در گزارش رادیولوژیست با توجه به نمای رادیولوسنت انتهای ریشه دندان پره مولر دوم سمت چپ بالا در نمای پانورامیک و نیز ناحیه رادیولوسنت احاطه شده توسط بافت نرم در باکال دندان مذکور در نمای اکلوزال طرفی چپ، ضایعه آبسه تشخیص داده شده بود. دندانپزشک نیز با توجه به گزارش رادیولوژیست کشیدن دندان مذکور را به بیمار توصیه نموده بود. لذا بیمار جهت کشیدن این دندان به دانشکده دندانپزشکی مراجعه کرده بود. در تاریخچه پزشکی بیمار، سابقه فشارخون کنترل شده و مصرف روزانه 80 میلی گرم آسپرین جهت پیشگیری از بیماریهای قلبی و عروقی به چشم میخورد. در تاریخچه دندانپزشکی، بیمار اغلب دندانهای خود را به دلیل لقی و درد کشیده بود. در معاینه بالینی خارج دهانی تورمی با قوام لاستیکی به اندازه 3×2 سانتیمتر در گونه سمت چپ صورت وجود داشت (تصویر 1).
در بررسی داخل دهانی یک پاپول به اندازه 5/0×5/0 سانتیمتر با قوام سفت و همرنگ مخاط در گونه سمت چپ و مجاور دندان پره مولر دوم مشاهده میشد. در زیر آن تورمی ندولر با سطح صاف و همرنگ مخاط از قدام دندان مذکور تا ناحیه توبروزیته همان سمت به اندازه تقریباً 4×2 سانتیمتر و با حدودی نامشخص وجود داشت که سبب پُری عمق وستیبول شده بود (تصویر 2). تورم مذکور دارای قوامی لاستیکی در قدام و قوامی تقریباً نرم در خلف بود. در کام بیمار هیچگونه تغییر بالینی مشاهده نـشد. (تصویر 3) دندان پره مولر دوم بـراساس تستهای
به عمل آمده نان وایتال و لقی درجه 3 داشت.
در ارزیابی نمای رادیوگرافی پانورامیک، تحلیل شدید ریج آلوئول سمت چپ به صورت نعلبکی شکل از قدام دندان پره مولر دوم تا خلف ریج آلوئول وجود داشت، همچنین نمای رادیولوسنت در انتهای ریشه دندان پره مولر دوم وجود داشت (تصویر 4). به دلیل تحلیل شدید اطراف دندان پره مولر دوم این دندان نمای معلق پیدا کرده بود. در ارزیابی نمای اکلوزالی طرفی چپ صورت، علائمی از برجستگی استخوانی مشاهده نشد. همچنین یک فضای لوسنت در باکال دندان پره مولر دوم وجود داشت که توسط رادیواپسیته بافت نرم احاطه شده بود. (تصویر 5) در ارزیابیهای بالینی هیچ گونه لنفادنوپاتی ناحیه ای مشاهده نشد. تشخیص بالینی براساس تاریخچه، سیر رشد یک ساله ضایعه، شکل ندولر، قوام رابری، محل آن، رشد بدون درد و عدم پاسخ به درمان آنتیبیوتیکی، توموری با منشاء غده بزاقی و یا مزانشیمی تعیین شد. لذا جهت تشخیص قطعی بیوپسی انسیژنال ازضایعه به عمل آمد.
بررسی هیستوپاتولوژی و ایمونوهیستوشیمی: در ارزیابی هیستوپاتولوژی، ارتشاح و پرولیفراسیون نئوپلاستیک سلولهای لنفوسیت بدخیم همراه با صفحاتی از سلولهای گرد تا بیضی با سیتوپلاسم اندک، سلولهای بزرگ با سیتوپلاسم روشن در برخی مناطق، هستههای وزیکوله و پلئومورف به همراه میتوز فراوان و آتیپیسم سلولی مشاهده گردید. (تصویر 6) برای تعیین نوع سلولهای لنفوسیت بدخیم، ارزیابی ایمونوهیستوشیمی برای تعیین نوع آنتی ژنهای سطحی انجام گردید . نتیجه این بررسی حاکی از مثبت بودن آنتی ژن سطحیCD 20 و منفی بودن آنتی ژن CD 3 بود که این امر نشان دهنده ارتشاح سلولهای لنفوسیت بدخیم از نوع سلولB بود. تشخیص نهایی ضایعه براساس ارزیابی هیستوپاتولوژی و ایمونوهیستوشیمی Diffuse large B cell lymphoma گزارش شد.
تصویر 1 : تورم ندولر با قوام لاستیکی درناحیه گونه سمت چپ
تصویر 2 : تورم ندولر با سطح صاف و همرنگ مخاط با قوام لاستیکی در عمق وستیبول سمت چپ و پاپولی با قوام سفت
بر روی آن
تصویر 3 : نمای بالینی کام بیمار
تصویر 4 : تحلیل شدید ریج آلوئول از مزیال دندان پره مولر دوم سمت چپ تا خلف ریج و نمای معلق دندان مذکور در نمای OPG
تصویر 5 : ناحیه رادیولوسنت احاطه شده توسط بافت نرم در باکال دندان پره مولر دوم در نمای اکلوزال طرفی سمت چپ
تصویر 6 : ارتشاح و پرولیفراسیون نئوپلاستیک سلولهای
لنفوسیت بدخیم
پس از مشخص شدن نوع ضایعه، بیمار جهت انجام درمان مناسب به متخصص انکولوژی معرفی شد.در ارزیابیهای پزشکی به عمل آمده از بیمار (رادیوگرافی از Chest، CT Scan، MRI و نمونه مغز استخوان) هیچ گونه درگیری در سایر نواحی بدن مشاهده نشد. بیمار پس از کشیدن دندان لق پره مولر دوم سمت چپ تحت درمان با رژیم شیمیدرمانی CHOP (Cyclophosphamide، Vincristine، Doxorubicin و Prednisone) و سپس 25 جلسه رادیوتراپی قرار گرفت.
ارزیابیهای پزشکی به عمل آمده از بیمار و نتایج آزمایشات حاکی از بهبودی وی و عدم عود ضایعه تا 2 سال پس از درمان بود.
بحث و نتیجه گیری
تورم با منشا عفونت و نئوپلاسم در ناحیه صورت و حفره دهان شایع است. هرچند تشخیص افتراقی بین این دو با توجه به علائم و سیر کلینیکی ضایعه به راحتی امکانپذیر است ولی گاهی همپوشانی علائم مشکلاتی را در تشخیص ایجاد میکند.(3) هرچند شایعترین علت تورم در حفره دهان آبسه و ضایعات عفونی است ولی باید توجه داشت که یک آبسه از نظر تاریخچه سیر کوتاهتری داشته و معمولاً به دنبال درد دندانی به وجود میآید و نیز با درمانهای آنتی بیوتیکی مناسب کوچکتر شده یا حتی از بین میرود؛ در حالی که ضایعات نئوپلاستیک چنین روندی نداشته و نیز سیر رشدی مداومی دارند. از نظر شکل و قوام نیز یک ضایعه عفونی هرچند تورمی ندولر مشابه ضایعات مزانشیمال ایجاد میکند ولی برخلاف آنها دارای قوامی نرم و مواج است. اما گاهی به دلیل عمقی بودن، درگیری چندین فضای صورتی و یا تحت کشش قرار دادن مخاط سطحی میتواند در لمس قوامی لاستیکی پیدا کند که در این موارد از لحاظ شکل و قوام ممکن است با یک ضایعه مزانشیمال بافت نرم اشتباه شود.(4) یکی از این موارد ضایعه لنفوم در حفره دهان میباشد که هرچند نادر است ولی به دلیل تنوع علائم و نشانههای کلینیکی ممکن است مشکلاتی را در تشخیص ایجاد کند. لنفوم اغلب در آقایان و در سنین میانسالی به بعد دیده میشود و تقریباً 5% همه ضایعات بدخیم را تشکیل میدهد؛ که از این میان فقط 2 تا 3% آنها در ناحیه سر و گردن رخ میدهد.(4) لنفوم نئوپلاسم بدخیم سلولهای لنفوسیت است که به دو گروه هوچکین و غیرهوچکین و دو زیرشاخه داخل گرهای و خارج گرهای تقسیم میشود.(4) لنفوم بعد از کارسینوم سلول سنگفرشی دومین نئوپلاسم شایع در ناحیه سر و گردن است. لنفوم غیرهوچکین ششمین سرطان شایع و ششمین عامل مرگ در مردان و هفتمین عامل مرگ در زنان میباشد.(5) لنفوم در مردان شیوع بالاتری دارد(2)، و اغلب در سنین میانسالی دیده میشود و شیوع آن با افزایش سن بیشتر میشود. علت اصلی بروز لنفوم غیرهوچکین نامشخص است، اما عوامل ژنتیکی (موتاسیون یا جابجایی در ژنهای BCL6 یا BCL2 ) را در بروز آن دخیل میدانند.(1) بروز لنفوم غیرهوچکین، در گروهی از بیماریهای اتوایمیون التهابی نظیر سندرم شوگرن و آرتریت روماتوئید، بیماری سلیاک، وضعیتهای سرکوب ایمنی و یا مصرف داروهای سرکوبگر ایمنی افزایش مییابد. عفونتهای مزمن باعوامل باکتریایی و ویروسی نظیر کلامیدیا، هلیکوباکترپیلوری، ویروس اپشتین بار، ویروس هرپس انسانی نوع 8 و هپاتیت C نیز در بروز آن نقش دارند.(2و1) معمولاً تظاهرات دهانی لنفوم غیرهوچکین ثانویه به درگیری گسترده آن در بدن رخ میدهد، لذا ضایعات اولیه لنفوم غیرهوچکین در دهان نادر است که این مسئله اهمیت شناخت علائم آن را نشان میدهد. بروز لنفوم در دهان (هوچکین و غیرهوچکین) ناشایع بوده و 2% همه لنفومهای خارج گرهای را تشکیل میدهد، که در این بین لنفوم غیرهوچکین ازشیوع بیشتری برخورداراست.(1) لنفوم غیرهوچکین خود از انواع ناهمگونی از لنفومها نظیر: بورکیت، فولیکولار، Marginal Zone B cell, Mantle و DLBCL (Diffuse large B cell lymphoma) تشکیل شده است. اغلب لنفومها از سلولهای B منشا میگیرند.(1) شایعترین علت ایجاد لنفوم سلولهای B، اختلال در فعالیت سلولهای T میباشد، چون سلولهای Bتحت نظر سلولهای T فعالیت میکنند و اختلال در سلول T میتواند منجر به لنفوم سلولB شود. برای افتراق لنفوم سلول B از سلول T از آنتیژنهای سطح سلولها یا CD(Cluster Differentiation) استفاده میشود. مشخصه لنفوم سلول B وجود CD 19-20-21-22 و مشخصه لنفوم سلول T وجود CD 2-3-4-5-7-8 مثبت است. لذا در اغلب موارد جهت تشخیص قطعی لنفوم، پس از ارزیابی هیستوپاتولوژی بررسی ایمونوهیستوشیمی نیز ضرورت پیدا میکند.(6)
لنفوم (DLBCL) Diffuse large B cell شایعترین نوع لنفوم غیرهوچکین است. سن متوسط بروز آن 64 سال میباشد. نیمی از موارد در مرحله سوم و چهارم بیماری مشخص میشوند و بروز علائم B براساس سیستم
Ann Arbor (کاهش وزن بیش از 10% طی 6 ماه اخیر- تب بیش از 38 درجه- تعریق شبانه) در آنها بالا بوده و بقای 5 ساله آنها 46% میباشد. شایعترین تظاهر این نوع لنفوم لنفادنوپاتی است. در 50% موارد هنگام تشخیص درگیری خارج لنفاوی وجود دارد که شایعترین محل آن معده و مغز استخوان است. سایر محلهای درگیری شامل پانکراس، سینوسها و ریه میباشد.(6) برخلاف لنفوم هوچکین که تظاهر خارج گرهای در آن نادر است تظاهر خارج گرهای در لنفوم غیرهوچکین نسبتاً شایع میباشد.(2) معده، روده، ریه، کلیه، فوق کلیه، بیضه، فضاهای پشت شکم، تیروئید، پوست، سیستم عصبی مرکزی، پستان، بافتهای چشمی، سینوسها، لوزه و غدد بزاقی از نواحی شایع درگیر در لنفوم غیرهوچکین هستند.(2) تقریباً 48-24% موارد لنفومهای غیرهوچکین از نواحی خارج گرهای به وجود میآیند که از این میان تنها 5-3% از آنها به شکل اولیه در حفره دهان ایجاد میشوند.(7) 92% موارد لنفوم غیرهوچکین در دهان از نوع سلولB است که از میان آنها لنفوم Diffuse large B cell، 68% موارد را تشکیل میدهد.(7) هرچند اتیولوژی DLBCL شناخته شده نیست ولی ممکن است به صورت اولیه و یا در اثر پیشرفت یک نوع لنفوم کمتر مهاجم نظیر لنفوم فولیکولار یا لنفوم نوع Small lymphocytic به وجود آید. نقص زمینهای، ریسک فاکتور اصلی بروز این نوع لنفوم است. نوع DLBCL در افراد با نقص ایمنی در مقایسه با نوع تک گیر ارتباط بیشتری با ویروس اپشتین بار دارد.(4) لنفوم غیرهوچکین در اغلب مقالات در مردان دهه سنی 7 و 8 دیده شده است(2) که این یافته با بیمار ما که آقایی 72 ساله بود مطابقت داشت. لنفوم غیرهوچکین در دهان اغلب به صورت خارج گرهای با قوام نرم تا لاستیکی و بدون هیچ گونه علامتی از قبیل درد و سوزش بروز پیدا میکند(8) در بیمار معرفی شده نیز تورمی بدون درد به شکل ندولر با سطحی صاف و همرنگ مخاط در عمق وستیبول سمت چپ از قدام دندان پره مولر دوم تا ناحیه توبروزیته همان سمت وجود داشت که سبب پری عمق وستیبول شده بود. (تصویر 2) تورم مذکور در لمس حدود مشخصی نداشته و دارای قوامی لاستیکی در قدام و نرم در خلف بود.
اصولاً وقوع لنفوم غیرهوچکین در حفره دهان نادر است و ممکن است بدون همراهی با سایر علائم سیستمیک بیماری و درگیری سایر ارگانها رخ دهد.(2) لثه و کام درگیر هستند درحالی که وقوع آن در استخوان فکین و مخاط وستیبول باکال نظیر آنچه در بیمار اخیر رخ داده بود نادر است.(7) در 66% موارد، ضایعات لنفوم غیرهوچکین دهانی در بافت نرم و 77% این موارد در فک بالا به وجود میآید.(7) درگیری اولیه داخل استخوانی در لنفوم غیرهوچکین نادر است اما در صورت وقوع در فک بالاشایعتر است.(8) لنفوم غیرهوچکین در بافت نرم و سخت اغلب به شکل تورم موضعی رخ میدهد.(2) درگیری حلقه والدایر از لحاظ شیوع در رتبه دوم بعد از درگیری معدهای-رودهای قرار دارد.(3) حلقه والدایر شایعترین محل درگیری داخل دهانی آن است(1) و نواحی شایع دیگر شامل کام نرم(4و3و1) سینوس ماگزیلا(7)، لثه(8)، وستیبول(5) و در موارد نادری کام سخت(9) و فک پایین(4) میباشد. این ضایعه اغلب سیر سریع چند ماهه دارد. در این بیمار تورمی وسیع با قوامی لاستیکی در عمق وستیبول ولی با سیر رشدی آهسته یک ساله (که در بررسی مقالات و موارد گزارش شده کمتر به آن اشاره شده بود) وجود داشت که سبب تورم بدون درد ناحیه گونه شده و هیچ گونه تظاهر سیستمیک و درگیری سایر ارگانها را ایجاد نکرده بود. لنفوم داخل استخوانی نمای رادیولوسنت با حاشیه نامشخص دارد که مشابه یک ضایعه عفونی است. به همین دلیل رادیولوژیست با توجه به تورم به وجود آمده در عمق وستیبول و نیز نمای لوسنت انتهای ریشه دندان پرمولر و نیز فضای لوسنت در باکال دندان پره مولر دوم یک آبسه را تشخیص داده بود. در حالی که توجه نشده بود که احتمال آبسه در ضایعهای با سیر یک ساله و بدون وجود علائمی از عفونت (درد، قرمزی و گرمی مخاط) و عدم پاسخ به درمان آنتی بیوتیکی رد میشود.
شایعترین تظاهر بالینی لنفوم غیرهوچکین در دهان زخمی دردناک غیرترمیم شونده به شکل Crater like است. بیماران مبتلا به لنفوم گاهی شکایت از تورم موضعی یا منتشر دردناک یا بدون درد، زخم، تغییر رنگ مخاط، پاراستزی، آناستزی، لقی دندان و لنفادنوپاتی در نواحی مختلف دارند.(3) ولی در بیمار معرفی شده، ضایعه هرچند تورمی منتشر و بدون درد در عمق وستیبول ایجاد کرده بود ولی هیچ گونه درگیری داخل استخوانی وجود نداشت و لقی دندان و نمای معلق آن به دلیل تحلیل لثه و استخوان فک ناشی از مشکل پریودنتال بود. معمولاً لنفوم غیرهوچکین براساس سیستم Ann Arborبه چهار مرحله تقسیم میشود. اغلب موارد لنفوم در مرحله اول تظاهر مییابند ولی به دلیل عدم آگاهی پزشک از علائم لنفوم دردهان و نیز به دلیل عدم تشخیص و درمان به موقع، متاسفانه در مراحل پیشرفته شناسایی میشوند.(8) در بیمار اخیر ضایعه دهانی رخ داده خوشبختانه قبل از بروز سایر علائم لنفوم شناسایی شده بود. در ارزیابیهای پزشکی به عمل آمده از بیمار نیز هیچگونه درگیری سیستمیک و علائم دیگر وجود نداشت. در یک گزارش مورد که توسط Jham و همکاران منتشر شد بیمار تنها تحت یک رژیم شیمی درمانی قرار گرفتهبود.(10) در مطالعه Bairey نیز بیماران تحت شیمی درمانی با رژیمهای مختلف قرار گرفته بودند.(5) در حالی که در بیمار ما علاوه بر شیمیدرمانی، رادیوتراپی نیز انجام شد. به دنبال این درمانها ضایعه کاملاً بهبود یافته بود و تا 2 سال پیگیری با توجه به بررسیها و معاینات به عمل آمده بیمار سالم بوده و هیچگونه عودی را نشان نداده بود. در حالی که در مطالعه Bairy و همکاران میزان بقای 5 ساله بیماران 39% و زمان بقای متوسط 26 ماه گزارش شده است.(5) این مسئله، اهـمیت تشخیص صـحیح و ارجاع به موقع و تأثیر آن در پیشآگهی این ضایعه بدخیم را نشان میدهد.
تشکر و قدردانی
بـدین وسیله از زحـمات آقایان دکتر غـیاثی و دکتر غفارزادگان که در امر تشخیص پاتولوژی و ایمنوهیستوشیمی ما را یاری نمودند کمال تشکر را داریم.