نوع مقاله : گزارش مورد
نویسندگان
1 استادیار گروه دندانپزشکی کودکان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان، رفسنجان، ایران
2 استادیار گروه دندانپزشکی کودکان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی البرز، کرج، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
موضوعات
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction:Papillon-Lefevre syndrome (PLS) is a rare autosomal recessive disorder. Clinical manifestations of this disease are hyperkeratosis of the palms and soles and rapidly progressive periodontitis, which result in premature loss of deciduous and permanent teeth. Early diagnosis and correct treatment of this discover could prevent the involvement of permanent teeth and promote periodontal condition, which leads to longer maintenance of deciduous teeth and prevention of alveolar ridge breakdown and prosthetic problems.
Case report: Our case was a 4-year-old boy presented with PLS, hyperkeratosis of the palms and soles and rapidly progressive periodontitis, which had led to the loosening of deciduous teeth. The case has been followed for four years. Evidence-based treatment of the patient resulted in stabilized periodontal condition and the possibility of partial removable prosthodontics for aesthetic and functional reasons. In addition, periodontal condition of permanent teeth of the patient was favorable after the eruption.
Conclusion: Due to periodontal disease, dentists are often the first to diagnose this syndrome. Early diagnosis and treatment of PLS is of paramount importance due to the possibility of preventing the involvement of permanent teeth.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
سندرم Papillon–Lefevre (PLS) برای اولین بار توسط دو پزشک فرانسوی به نام های Papillon و Lefevre در سال 1924 توضیح داده شد.(1) این بیماری با هایپرکراتوز کف دست و پا و پریودنتیت زودهنگام و شدید مشخص می شود که منجر به از دست رفتن پیش از موعد دندان های شیری و به دنبال آن دندان های دائمی می گردد.(2) همچنین در تعدادی از بیماران مبتلا به این سندرم کلسیفیکاسیون شبکه کروئید Choroid plexus) و Falx cerebri) داس مخچه نیز گزارش شده است.(3) این بیماری جنبه ژنتیکی داشته و با الگوی اتوزوم مغلوب به ارث می رسد و کودکان 1 تا 4 ساله را درگیر می کند.(4) در 20 درصد تا 40 درصد بیماران مبتلا به PLS، قرابت فامیلی والدین گزارش شده است.(5)
علت این بیماری با جهش در ژن رمز کننده پروتئین کاتپسین C مرتبط است. ژن رمز کننده کاتپسین، Cysteine protease می باشد که به طور نرمال در سطح بالایی در برخی بافت ها نظیر سلول های اپی تلیالی و ایمنی نظیر پلی مورفونوکلوها و ماکروفاژها بیان می شود. جهش در ژن کاتپسین C سبب از دست رفتن عملکرد این آنزیم می گردد. در نتیجه عملکرد بیگانه خواری و کموتاکسی نوتروفیلی در این بیماران دچار نقص می شود.(6)
روش های متعددی برای درمان مشکلات پریودنتال مرتبط با این سندرم پیشنهاد شده است که شامل بهبود بهداشت دهان، استفاده از دهان شویه ها، دبریدمان مکرر، رژیم های آنتی بیوتیکی متعدد، جراحی پریودنتال، خارج کردن دندان های غیرقابل نگهداری و یا خارج کردن کامل دندان های شیری به منظور جلوگیری از درگیری دندان های دائمی است ولی تاکنون رژیم درمانی واحدی برای این بیماران پیشنهاد نشده است. هرچند به علت نادر بودن این بیماری اغلب مطالعات انجام شده به صورت ارائه مورد است ولی نقطه مشترک تمام مطالعات، اهمیت تشخیص زودهنگام بیماری به منظور کاهش عواقب آن است. بنابراین هر بیمار جوان با ضایعات پوستی و تخریب پریودنتال شدید باید به دقت مورد ارزیابی قرار گیرد تا امکان پیشگیری یا به تاخیر انداختن از دست رفتن زودهنگام دندان ها از دست نرود.(7)
گزارش مورد
پسر بچه 4 ساله ای با شکایت از لقی دندان های شیری و ترشح چرک و تورم لثه ها به بخش کودکان دانشکده دندانپزشکی کرمان مراجعه نمود. در بررسی تاریخچه پزشکی بیمار، مشکل خاصی وجود نداشت. والدین بیمار سابقه قرابت فامیلی داشتند و در معاینه خارج دهانی خطوط هایپرکراتوز کف دست و پا مشاهده شدند که در ناحیه دست به صورت عمیق شدن شیارهای کف دست و پچ های هایپرکراتوز سفیدرنگ در زمینه اریتماتوز بودند. (تصویر 1)
|
ب |
|
الف |
تصویر 1 : الف) هایپرکراتوزیس کف دست، ب) هایپرکراتوزیس کف پا
در معاینه داخل دهانی پریودنتیت شدید منتشر، خونریزی لثه ها، تجمع سنگین پلاک در اطراف دندان های موجود و پاکت های پریودنتال با خروج چرک و همچنین بوی بد دهان مشاهده شد. دندان های سانترال شیری بیمار مهاجرت پاتولوژیک به سمت لبیال و لقی شدید داشتند. همچنین دندان های باقی مانده دچار لقی بودند که دندان های کانین و مولر دوم شیری هر دو فک لقی درجه II (mm 2-1)، دندان های لترال شیری هر دو فک و مولرهای اول شیری فک پایین لقی درجه III (mm3-2) و دندان های مولر اول شیری فک بالا لقی افقی و عمودی داشتند. در معاینه پریودنتال، پاکت های عمیق بیش از mm5 در اطراف دندان های لترال و آسیای اول شیری هر دو فک یافت شد. برای بیمار نگاره پانورامیک درخواست شد که در نمای رادیوگرافی بیمار تحلیل شدید استخوان آلوئول به ویژه در اطراف دندان های آسیای اول شیری و دندان های لترال مشاهده شد به گونه ای که این دندان ها، نمای شناور در هوا (Floating in air) داشتند. (تصویر 2)
تصویر 2 : گرافی اولیه بیمار
بیمار در لیست تشخیص افتراقی بیماری هایی که سبب از دست رفتن زودهنگام دندان های شیری می شوند قرار گرفت و آزمایش های لازم برای بیمار درخواست شد که شامل آزمایش قند خون (FBS)، شمارش سلول های خونی (CBC)، سطح آلکالین فسفاتاز سرم (ALP)، میزان کلسیم (CA) و فسفر (P) و پاراتیروﺋید هورمون (PTH) بود. نتایج آزمایش های انجام شده نرمال بود و آزمایشات، تغییری در شاخص های خونی و یا افزایش آلکالین فسفاتاز سرم یا قند خون را گزارش نمی کردند. با توجه به علائم دهانی، پوستی و آزمایشگاهی، تشخیص سندرم پاپیلون لفور برای بیمار قطعی شد.
دندان های سانترال شیری که سبب درد و ناراحتی بیمار حین تغذیه بودند، خارج شدند. سپس به منظور درمان بیمار در نخستین قدم، آموزش جهت برقراری بهداشت دهان کودک به والدین داده شد و دهانشویه کلرهگزیدین گلوکونات 2/0 درصد تجویز گردید. با توجه به اینکه بیمار قادر به دهانشویه کردن و خارج کردن موثر محلول نبود به والدین آموزش داده شد پس از تمیز کردن و شستشوی دهان بیمار با یک سواب پنبه ای ناحیه سرویکال دندان و مجاور حاشیه لثه را به دهانشویه آغشته کنند.
پس از دو هفته بیمار مجدداً به بخش کودکان مراجعه نمود. التهاب لثه تا حدی بهبود یافته بود و خروج چرک کاهش پیدا کرده بود. در این جلسه از کورت پریودنتال برای برداشت رسوبات قسمت های سرویکال دندان ها استفاده شد و سپس پروفیلاکسی و بروساژ انجام گردید. در این جلسه دندان های مولر اول شیری فک بالا نیز خارج شدند.
با توجه به بهبود وضعیت لثه ای، توصیه مجدد برای برقراری بهداشت دهان مناسب و استفاده از دهانشویه کلرهگزیدین صورت گرفت. پس از بهبود محل کشیدن دندان ها و در ملاقات درمانی بعدی، بیمار تحت رژیم آنتی بیوتیک تراپی به صورت شربت آموکسی سیلین
/ (5ml) 250mg و شربت مترونیدازول / (5ml) 125mg سه بار در روز قرار گرفت. به بیمار توصیه شد که مصرف دارو را به طور مرتب برای مدت یک هفته ادامه داده و سپس دو هفته مصرف را قطع نماید و پس از آن مجدداً دارو را استفاده نماید. همچنین توصیه اکید به برقراری بهداشت دهانی و استفاده از دهانشویه کلرهگزیدین مجدداً صورت گرفت. به منظور مقابله با عوارض احتمالی مصرف طولانی مدت آنتی بیوتیک، بیمار به پزشک متخصص کودکان ارجاع شد. براساس توصیه پزشک، بیمار می بایست هر 6 ماه یکبار برای چک کردن قد و وزن برای تشخیص عقب ماندگی احتمالی رشد به پزشک مراجعه نموده و در صورت بروز علائم اسهال مزمن، مصرف دارو را قطع نماید. در جلسه Follow up بعدی که حدود 2 هفته بعد انجام شد، بیمار مجدداً مورد معاینه قرار گرفت. وضعیت لثه تا حد زیادی بهبود پیدا کرده بود و خروج چرک مشاهده نمی شد. همچنین التهاب لثه کاهش یافته بود. به منظور بهبود عملکرد و زیبایی، پلاک پارسیل متحرک فک بالا برای بیمار ساخته شد و پس از آموزش لازم برای رعایت بهداشت دهان و نحوه تمیز کردن پلاک، پلاک به بیمار تحویل داده شد. بیمار به طور مرتب تحت جلسات Follow up ماهانه قرار گرفت.
علی رغم اینکه ساپورت استخوانی دندان های مولر اول شیری فک پایین کم بود ولی چون در معاینه کلینیکی، لقی آنها کاهش یافته بود و در فانکشن جویدن موفق بودند نیازی به خارج کردن آنها نبود. پس از 6 ماه، به منظور تطابق با رشد فک بالا، پلاک جدیدی برای بیمار ساخته شد. در Follow up بعدی بیمار با فاصله یک ماه، والدین بیمار اظهار کردند که بیمار تمایلی به استفاده از پلاک متحرک ندارد. در معاینه رادیوگرافیک فالوآپ 18 ماهه بیمار، روند تحلیل استخوان در اطراف دندان ها به شدت محدود شده بود ولی ریشه دیستال دندان مولر اول شیری سمت راست فک پایین تحلیل رفته بود و دندان خارج شد. (تصویر 3)
پس از آن با توجه به ثبات نسبی وضعیت پریودنتال بیمار، جلسات پیگیری، هر 6 ماه یک بار برای بیمار انجام گردید که در طی این جلسات دندان مولر اول شیری سمت چپ فک پایین نیز خارج گردید. با شروع رویش دندان های مولر اول داﺋمی، توصیه به استفاده از دهانشویه کلرهگزیدین و آغشته کردن لثه احاطه کننده دندان به دهانشویه و رعایت دقیق بهداشت این ناحیه با کمک مسواک و نخ دندان به بیمار صورت گرفت. جلسات پیگیری بیمار با تاکید بر رعایت بهداشت و مصرف 2 هفته یکبار آنتی بیوتیک تا 4 سال ادامه یافت. پس از گذشت 4 سال در معاینه داخل دهانی، شواهدی از درگیری دندان های دائمی مشاهده نگردید. وضعیت لثه ها نرمال بود و تنها التهاب لثه مارجینال در لثه احاطه کننده دندان مولر دوم شیری سمت چپ فک بالا دیده می شد.
تست لقی دندان های دائمی نرمال بود و در دندان های شیری، دندان های کانین فک بالا و مولر دوم شیری سمت چپ فک بالا لقی درجهII داشتند. همچنین عمق پروب اطراف دندان های دائمی نرمال بود ولی در اطراف دندان های کانین فک بالا و مولر دوم شیری سمت چپ فک بالا پاکت های عمیق 5 و 6 میلی متری وجود داشت.
در نگاره پانورامیک نیز شواهدی از درگیری دندان های داﺋمی وجود نداشت. ضمن اینکه دندان های مولر دوم شیری فک پایین و دندان مولر دوم شیری سمت راست فک بالا نیز ساپورت استخوانی خود را حفظ کرده بودند. (تصویر 4)
تصویر 3 : گرافی فالوآپ پس از 18 ماه
تصویر 4 : گرافی فالوآپ پس از 4 سال
به منظور سهولت رعایت بهداشت دهان و جلوگیری از تجمع میکروارگانیسم های مخرب، دندان های کانین فک بالا و مولر دوم شیری سمت چپ فک بالا، طی دو جلسه خارج شدند و با توجه به موفقیت طرح درمان در پیشگیری از ابتلای دندان های دائمی و کاهش سرعت روند تخریب استخوان در اطراف دندان های شیری توصیه مبنی بر ادامه مصرف آنتی بیوتیک های تجویز شده با همان روند و رعایت دقیق بهداشت دهان و مصرف دهانشویه و مراجعه جهت انجام فالوآپ های ماهانه صورت گرفت.
بحث و نتیجه گیری
بیماری پاپیلون لفور با درگیری پوست به صورت هایپرکراتوز پوست کف دست و پا و بیماری پریودنتال وسیع و سریع پیشرونده مشخص می شود. علت اصلی سندرم پاپیلون لفور ناشناخته است ولی مشخص شده که بیماری سابقه ژنتیکی دارد و به صورت صفت اتوزومی مغلوب به ارث می رسد. در نقشه ژنتیکی بیماری، جهش ژن رمز کننده کاتپسین C (سیستئین لیزوزومال پروتئاز) دیده شد. جهش این ژن سبب تغییر سیستم ایمنی به علت نقص در کموتاکسی و عملکرد نوتروفیل ها می شود.
همچنین بیان ژن جهش یافته کاتپسین C دراپتیلیوم، سبب بروز نقص های اپی تلیالی می گردد. نقص عملکرد سیستم ایمنی در مواجهه با باکتری های پریودنتال به علت عملکرد ناقص Tcell ها و B cell ها و کموتاکسی و عملکرد ناقص نوتروفیل ها منجر به ایجاد بیماری های پریودنتال می شود.(8)
هایپرکراتوز پوستی در این بیماران از 6 ماهگی تا 4 سالگی ظاهر می شود و به طورعمده کف دست ها و پاها را درگیر می کند. هر چند ممکن است در شانه، پاها و تنه نیز مشاهده شود. ضایعات پوستی می توانند به صورت پلاک یا پچ های سفید، زرد روشن، قهوه ای یا قرمز باشند و ممکن است با عمیق شدن شیارها و یا ترک خوردگی همراه باشند. این بیماران علاوه بر تظاهرات پوستی، بیماری پریودنتال شدید و سریع پیشرونده دارند. دندان های شیری آنها در زمان نرمال و با توالی نرمال رویش می یابد ولی بیمار با رویش دندان های شیری، گرفتار پریودنتیت زودرس سریع پیشرونده شده و عمدتاً تمامی دندان های شیری تا سن 4 یا 5 سالگی از دست می روند. این روند پس از رویش دندان های دائمی نیز تکرار می گردد و بیماران تا سن 13 تا 15 سالگی کاملاً بی دندان می شوند(3) شدت درگیری پوستی و بیماری پریودنتال به یکدیگر مرتبط نیست.(1)
از دست دادن کامل دندان ها در سنین نوجوانی، سبب کاهش اعتماد به نفس بیمار شده و ضرورت ساخت پروتز کامل به منظور بازسازی زیبایی و عملکرد را ایجاد می کند که تبعاتی چون تحلیل زودهنگام ریج آلوئولی و نیاز به ساخت دنچرهای متعدد را در بردارد. از آنجا که این بیماران قادر به استفاده از ایمپلنت نیز نمی باشند، در صورتی که بتوان از دست رفتن دندان ها را به تاخیر انداخت یا در حد ممکن از درگیری دندان های دائمی جلوگیری کرد کمک موثری به بیمار شده است.
روش درمانی واحدی برای این بیماران وجود ندارد؛ اما درمان هایی مانند بهبود بهداشت دهان، جرم گیری و اصلاح سطح ریشه، استفاده از دهانشویه ها و رژیم های آنتی بیوتیک مورد توجه قرار گرفته اند. هر چند در اکثر موارد گزارش شده، دندان ها به طور کامل از دست رفته اند ولی گزارشاتی مبنی بر کاهش درگیری دندان های دائمی بر اثر مصرف آنتی بیوتیک وجود دارد.(8و4)
در مورد مطرح شده توسط Bagavad و همکاران(1)، ترکیبی از خارج کردن دندان های شیری و حذف کانون های عفونی به روش تهاجمی در سیستم دندانی شیری و حفظ بهداشت دهانی عالی و آنتی بیوتیک تراپی طولانی مدت به منظور پیشگیری از درگیری دندان های دائمی پیشنهاد شده است.(1)
در مورد مطرح شده توسط Bhargava و همکاران(4) نیز ترکیبی از درمان های موضعی و خارج کردن دندان های شیری درگیر و تجویز آنتی بیوتیک طولانی مدت به منظور کنترل بیماری پیشنهاد شده بود.
Sudhakar و همکاران(9) نیز علاوه بر خارج کردن دندان های درگیر و برقراری بهداشت دهانی مطلوب، درمان با آنتی بیوتیک سیستمیک آموکسی سیلین و مترونیدازول را به منظور کنترل روند تخریب پریودنتال پیشنهاد کرده اند.
در مورد مطرح شده، علی رغم درگیری پریودنتال شدید که منجر به از دست رفتن چندین دندان شیری بود، درگیری پوستی چندان شدید نبود. به منظور فرصت دادن به بیمار و پیشگیری از درگیری دندان های دائمی بر اساس مروری که بر مقالات صورت گرفت آنتی بیوتیک تراپی برای بیمار مد نظر قرار گرفته و آموکسی سیلین 250 میلی گرمی و مترونیدازول 125 میلی گرمی تجویز گردید. به منظور حفظ سلامت فیزیکی بیمار، مشاوره با متخصص کودکان برای عوارض احتمالی مصرف طولانی مدت آنتی بیوتیک صورت گرفت که براساس نتیجه مشاوره، روند درمان بلامانع بود؛ مشروط بر اینکه بیمار ماهانه برای چک کردن قد و وزن و روند طبیعی رشد مراجعه نموده و در صورت مشاهده علاﺋم اسهال مزمن مصرف دارو را قطع کرده و به پزشک مراجعه کند.
همانگونه که اشاره شد، با کاربرد روش های دبریدمان فیزیکی، خارج کردن دندان های غیر قابل نگهداری، کاربرد روش های شیمیایی کنترل پلاک (دهانشویه کلرهگزیدین) و تجویز آنتی بیوتیک سیستمیک پس از گذشت 4 سال از شروع درمان، بیمار نه تنها تعدادی از آسیاهای شیری خود را حفظ نموده بود بلکه از درگیری پریودنتال در اطراف دندان های دائمی بیمار نیز جلوگیری شده بود و وضعیت پریودنتال دندان های دائمی در حد مطلوب نگه داشته شده بود.
بنابراین با توجه به نتایج مثبت درمان آنتی بیوتیکی در این مورد و موارد مشابه(8و4) و با توجه به سهولت و در دسترس بودن چنین درمانی، پیشنهاد می شود که این رژیم درمانی برای مبتلایان به سندرم پاپیلون لفور مدنظر قرار گیرد، زیرا حتی اگر نتوان از، از دست رفتن دندان ها جلوگیری کرد حداقل می توان آن را تا مدت قابل توجهی به تاخیر انداخت و از درمان های پروتزی زود هنگام که هم سبب احساس تفاوت و سرخوردگی در کودک شده و هم تحلیل ریج آلوئول و مشکلات گیر و ثبات پروتزهای بعدی را ایجاد می کند، در سنین پایین جلوگیری کرد.
با توجه به کمیاب بودن این سندرم، ارائه گزارش موارد این سندرم می تواند برای دندانپزشکان قابل توجه باشد. تشخیص زودهنگام نه تنها از معلولیت جسمی بیمار جلوگیری می کند؛ بلکه باعث ثبات روحی – روانی بیمار می گردد .
تشکر و قدردانی
بدینوسیله از سرکار خانم دکتر مرضیه شجاعی پور به خاطر همکاری صمیمانه شان تشکر می گردد.
)