نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 دستیار تخصصی گروه پریودانتیکس، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
2 دانشیار گروه پریودانتیکس، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
3 استاد گروه پریودانتیکس، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
موضوعات
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Evidence suggests a successful use of autogenous bone grafts with or without a collagen membrane for lateral ridge augmentation. In this regard, one of the approaches is the use of subperiosteal tunneling technique to produce tent effect after flap designing and placing the collagen membrane. With regard to the lack of sufficient data on this technique, more accurate studied are needed. Furthermore, limited studies are available and complications, as well as the chance of treatment failure must be investigated. This convenient method could be a viable alternative to open techniques if provided with reasonable success.
Materials & Methods: In this study, samples were among edentulous patients, who were candidate for implant and referred to School of Dentistry in Mashhad, Iran. The subjects were examined and their cone beam computed tomography (CBCT) was provided. In total, 10 patients with inadequate ridge width were enrolled in the study. Afterwards, subperiosteal tunneling technique was applied on the subjects using Cerabone or CenoBine for lateral augmentation treatment. The ridge width was evaluated after six months. Moreover, pain and swelling at the surgical site were evaluated at the first, suture removal and the last sessions. Data analysis was performed using one-sample t-test and two-way ANOVA.
Results: T-test showed a significant increase in both group (Cerabone: 1.44±4.17, CenoBone: 0.64±1.25). The mean increase in Cerabone group was significantly higher than CenoBone group. No pain and swelling were observed.
Conclusion: According to the results, the increase rate of bone width after six months in the group was significantly higher in the Cerabone group, compared to the CenoBone group.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
تحلیل ریج استخوان، تعیین کننده شکل کلینیکی ریج بعد از ترمیم استخوان و بافت نرم در پی کشیدن دندان است.(1) در پی کشیدن دندان، ابعاد با کولینگوالی و آپیکو کرونالی ریج کاهش می یابد. وجود آلوئولار ریج باریک یک وضعیت چالش برانگیز است که جراحان حین قرار دادن ایمپلنت با آن مواجه خواهند شد. روش های جراحی مختلف و مواد گرفت متفاوتی برای بهبود این مناطق قبل از قرار دادن ایمپلنت موجود می باشد. یک دیدگاه شامل فلپ موکوپریوستئال کامل جهت دسترسی به ناحیه تحلیل و به کارگیری اتو گرفت، آلو گرفت یا زنو گرفت به صورت مجزا یا ترکیبی از آن ها می باشد.(3و2)
کاربرد گرفت‌های استخوانی اتوژن با یا بدون غشایی قابل جذب جهت آگمنتاسیون لترالی ریج استخوانی نازک با موفقیت گزارش شده است. تنها محدودیت این تکنیک، تحلیل تأخیری آگمنت استخوانی در طی زمان می باشد. به علاوه درد و عوارض و Morbidity وارده به ناحیه دهنده از محدودیتهای دیگر آن است. کاربرد استخوان معدنی شده انسانی (آلوگرفت) جهت آگمنتاسیون ریج، سبب عدم موربیدیتی ناحیه دهنده گرفت می شود.(4) آگمنتاسیون آلوگرفت در ابتدا ضخیم تر از پایان کار می باشد که این فرآیند به دلیل تحلیل استخوان در طی فاز تشکیل و مدیالینگ استخوان می باشد.(2)
جهت قراردادن ایمپلنت باید حداکثر دانسیته استخوانی با حداقل کاهش حجم استخوانی در طی فاز مدیالینگ رخ دهد.(4) امروزه تقاضا جهت تکنیک های محافظه کارانه تر با یک طراحی فلپ آسانتر و متفاوت جهت درمان نقص لترالی ریج آلوئول وجود دارد.(5)
یک روش، شامل کاربرد تکنیک تونل تحت پریوستی است که ایجاد یک Tent effect بعد از فلپ و قراردادن غشای قابل جذب می نماید. این تکنیک اخیراً جهت درمان مندیبل و ماگزیلای آتروفیک توسط هیدروکسی آپاتیت تجویز شده است.(5) وقتی که از تکنیک تونل استفاده می کنیم اگر غشایی بین مواد گرفت و بافت نرم تونل به کار گرفته نشود، سبب اینواژینه شدن بافت نرم به داخل گرفت و منجر به کاهش حجم آگمنتاسیون در طی زمان می گردد. کاربرد غشای قابل جذب طولانی مدت در تکنیک تونل سبب بهبود نتایج گرفت می شود.(4) تکنیک تونل یک روش محافظه کارانه و با حداقل عوارض پارگی نسج (دهی سنس) نسبت به تکنیک های جراحی باز می باشد.(4)
مواد و روش ها
این مطالعه به صورت بررسی بیماران (Case series) بر روی افراد مراجعه کننده به دانشکده دندانپزشکی مشهد که ریج بی دندانی آنها به دلیل کمبود عرض کافی، قابلیت ایمپلنت گذاری به روش متداول نداشت، انجام شد. بدین نحو که ابتدا CBCT بیماران بررسی شد، در مکان هایی که عرض ریج (فک بالا یا فک پائین) کمتر از mm 4 بود (Div B) و طرح درمان شامل کاربرد مواد زنوگرفت و آلوگرفت پوشیده شده با غشای کلاژنی بود، ایمپلنت بعد از 6 ماه در محل مورد نظر قرار گرفت. با توجه به اینکه مطالعه ای که از آن بتوان برای تعیین حجم نمونه استفاده نمود یافت نشد، لذا به صورت یک نمونه مقدماتی تعداد 10 بیمار وارد مطالعه شدند؛ که 4 نفر از بیماران با سنوبن و 6 نفر از آن ها با سرابن درمان شده اند. در ابتدا بیماران با رعایت اصول آسپتیک آماده شدند. سپس یک یا دو کارپول بی حسی موضعی شامل لیدوکائین 2 درصد با اپی نفرین 000/100: 1 را در محل مورد نظر تزریق گردید. بعد 10 دقیقه شروع به جراحی کرده، یک برش عمودی در مزیال دندان قدامی مجاور ناحیه بی دندانی در لثه چسبنده و غیرچسبنده زده شد (تصویر 1). طول برش به گونه ای بود که جهت قرارگیری الواتور پریوست شماره 7 کافی باشد. این الواتور جهت بلند کردن پریوست جهت ایجاد تونل تحت پریوستی کاربرد دارد (تصویر 2). طول تونل در محل مورد نظر حدود mm 10 بود.
غشای قابل جذب مورد استفاده، کلاژن انسانی فاسیا لاتا ساخت کارخانه همانند ساز بافت (ایران، کیش) بود. بیومتریال به کار رفته شامل زنوگرفت (Cerabone, Botiss, Germany) و آلوگرفت (Cenobone®, FDBA, Iran) بود.
تصویر 1 : برش اولیه محل جراحی
تصویر 2 : استفاده از الواتور شماره 7 جهت بلند کردن پریوست
در حین تهیه تونل تحت پریوستی در ناحیه کرست ریج آلوئول، پریوستئوم به آرامی در قله ریج و کمی در سمت لینگوال (mm 2-1) بلند شد که این عمل جهت جلوگیری از پرفورشین بافت نازک کرست لینگوالی ریج صورت گرفت. سپس با استفاده از فویل آلومینیومی، سایز غشای کلاژنی موردنظر تعیین شد و با استفاده از الگوی جراحی، غشای کلاژنی با توجه به اندازه تعیین شده تهیه شد. سپس غشای کلاژنی قابل جذب در امتداد محور طولی آن به صورتی که تحدب آن به سمت بالا باشد در تونل قرار داده شد و با پنس به عمق مورد نظر هدایت شد. سپس این تونل عایق شده با غشای کلاژنی با یک الواتور کوچک باز و مواد پیوندی به میزان cc 1 در این مکان قرار گرفت. این مواد بین استخوان و غشای قابل جذب قرار گرفته و توسط کندانسور در داخل تونل پک شده، سپس با یک نخ قابل جذب سوچور شدند. در پایان جراحی برای بیمار آنتی بیوتیک (آموکسی سیلین) و آنالژزیک (ژلوفن) تجویز گردید و به بیمار توصیه شد که تا 4 ماه در محل گرفت، پروتز قرار ندهد. تمام بیماران پس از عمل از رژیم غذایی نرم استفاده کرده و از جویدن در محل مورد نظر اجتناب ورزیدند. پس از 6 ماه یک CBCT مجدد جهت تعیین تغییرات ابعادی و سایز ایمپلنت از محل مورد نظر گرفته شد و ایمپلنت مناسب تعبیه گردید. عرض ریج با یک گیج اندازه گیری شد، به علاوه از روی CBCT قبل و بعد از عمل، میزان افزایش نسبی ریج محاسبه گردید. میزان درد بعد از جراحی نیز طبق معیار VAS[1] ثبت شد.
برای تجزیه و تحلیل آماری، ابتدا از آزمون Kolmogorov-Smirnov استفاده شد و مشخص شد که داده ها توزیع نرمال داشتند. بنابراین برای مقایسه تغییرات با عدد ثابت از آزمون تی تک متغیره استفاده شد و به منظور بررسی اثر متقابل بین گروه های درمانی و جنسیت از آنالیز واریانس دو عاملی تک متغیره استفاده گردید. برای انجام تست های آماری از نرم افزار SPSS با ویرایش 5/11 استفاده گردید.
یافته ها
برای این هدف 10 نفر، شامل 6 مرد و 4 زن، وارد مطالعه شدند (میانگین سنی 76/13±7/44 سال و دامنه سنی 24 تا 60 سال). چهار نفر از بیماران با سنوبن و 6 نفر از آن ها با سرابن درمان شده اند.
آزمون تی تک متغیره نشان داد که در هر یک از دو گروه تحت مطالعه، میزان تغییرات استخوان، افزایش معنی داری داشت و این افزایش استخوان در گروه سنوبن 64/0±25/1 واحد و در گروه سرابن 44/1±17/4 واحد بوده است. جدول 1 میانگین و انحراف معیار افزایش استخوان بر حسب گروه و جنس را نشان می دهد. تصویر 3 یک مقطع از CBCT یکی از بیماران قبل و بعد از درمان را نشان می دهد که افزایش حجم استخوانی پس از 6 ماه مشهود می باشد. کیفیت استخوان تشکیل شده از نقطه نظر حسی حین دریلینگ در هردو گروه D3 بوده است (بر اساس طبقه بندی کیفیت استخوانی میش). همچنین بررسی مقایسه ای میزان افزایش عرض استخوان در دو گروه و تاثیر جنس بر افزایش عرض استخوان نشان داد میزان افزایش استخوان در دو گروه از توزیع نرمال تبعیت می کرد و بنابراین به منظور بررسی اثر متقابل بین گروه های درمانی و جنسیت از آنالیز واریانس دو عاملی تک متغیره استفاده گردید که نتایج بیانگر عدم وجود اثر متقابل بین گروه و جنس بود (847/0P=)، همچنین میزان افزایش استخوان در زنان و مردان دارای تفاوت معنی دار نبود (207/0P=) اما میانگین افزایش استخوان در گروه سرابن بطور معنی داری بیشتر از گروه سنوبن بود (018/0P=).
اختلاف افزایش استخوان در گروه ها کاملاً مشهود است اما در دو جنس اینگونه نیست:
نمودار 1 : وضعیت میزان افزایش استخوان در دو گروه سرابن و سنوبن
نمودار 2 : وضعیت میزان افزایش استخوان در دو گروه زن و مرد
جدول 1 : میانگین و انحراف معیار افزایش استخوان بر حسب گروه و جنس
|
گروه |
جنسیت |
||
|
مذکر انحراف معیار±میانگین |
مونث انحراف معیار±میانگین |
کل انحراف معیار±میانگین |
|
|
سرابن |
50/1±5/3 |
26/1±8/4 |
44/1±2/4 |
|
سنوبن |
50/0±0/1 |
0/0±0/2 |
64/0±2/1 |
|
کل |
70/1±2/2 |
75/1±1/4 |
89/1±0/3 |
تصویر 3 : تغییرات استخوانی در گرافی CBCT، A: قبل درمان، B: شش ماه بعد درمان
در هر یک از گروه های سرابن و سنوبن میزان افزایش استخوان با سن رابطه معنی داری نداشت، اما در هر دو گروه با افزایش سن، میزان افزایش استخوان کاهش می یافت و شدت این رابطه معکوس در گروه سنوبن بیشتر از گروه سرابن بود. هیچ یک از بیماران مورد مطالعه در جلسات ویزیت، درد گزارش نکردند و هیچ یک از بیماران دچار تورم نشده بودند.
بحث
در این مطالعه، 10 بیمار (شامل 6 مرد و 4 زن با میانگین سنی 7/44 سال) که عرض ریج آن ها در معاینه کلینیکی و رادیوگرافی (CBCT) کمتر از 4میلی متر بود، به صورت تصادفی با استفاده از یکی از مواد پیوندی (زنوگرفت (Cerabone, Botiss, Germany) یا آلوگرفت (Cenobone®, FDBA, Iran)) و با تکنیک تونل تحت پریوستی، درمان شدند. تکنیک تونل تحت پریوستی برای پیوند مواد آلوگرفت و زنوگرفت در مطالعات مختلف مورد استفاده قرار گرفته و موفق بوده است.(10-4) در همه بیماران از یک نوع غشای قابل جذب (کلاژن انسانی فاسیا لاتا) که نتایج مساعدی برای کاهش سرعت تهاجم سلول های اپی تلیالی یا فیبروبلاست به داخل پیوند نشان داده است(11) و به یک میزان ماده پیوندی استفاده شد؛ تا نتایج تحت تاثیر این عوامل قرار نگیرد. به علاوه نخ بخیه قابل جذب در همه بیماران استفاده گردید که به دلیل تجمع پلاک کمتر، خطر التهاب در آن کمتر است(12)، در نتیجه احتمال Failure به دنبال التهاب کاهش یافت. استفاده از رژیم آنتی بیوتیک و مسکن نیز هم احتمال التهاب و عفونت را کم و هم درد بعد از جراحی بیمار را کنترل کرد. تغییر اندازه عرض ریج بیماران بعد از 6 ماه با استفاده از معاینه کلینیکی و رادیوگرافی دوباره بررسی و ثبت گردید. اندازه گیری ابعاد ریج بیماران بعد از 6 ماه بیانگر افزایش عرض استخوان به صورت معنی دار در هر دو گروه مطالعه بود. این نتایج همسو با برخی مطالعات در استفاده از آلوگرفت(13و8و5) و بعضی دیگر از مطالعات(14و10و6و4) در استفاده از زنوگرفت بود. در همه مطالعات، استفاده از مواد پیوندی در روش تونل تحت پریوستی موجب افزایش عرض ریج شده بود. به علاوه در مطالعات دیگر از مواد آلوگرفت و زنوگرفت یا ترکیب آن ها برای لترال آگمنتاسیون ریج های تحلیل رفته با تکنیک های دیگر استفاده و یافته های کلینیکی و رادیوگرافی مناسبی حاصل گشته است.(17-15) یافته های مطالعه اخیر در کنار دیگر مطالعات، تاثیر مثبت استفاده از پودرهای استخوانی سنتتیک چه به صورت آلوگرفت و چه به صورت زنوگرفت در افزایش ابعاد ریج استخوان تحلیل رفته را تایید می کند. استفاده از این مواد در مقایسه با گرفت های استخوانی که از خود میزبان گرفته می شود، از لحاظ کاهش عوارض جراحی و راحتی بیشتر بیمار، بهتر و مناسب تر می باشد.
در این مطالعه، میزان افزایش عرض استخوان در گروه سرابون، به طور معنی داری بیشتر از گروه سنوبون بود. این نتیجه در تقابل با مطالعه Vierra و همکاران(18) است که بیان می کند نوع ماده پیوند شده (آلوگرفت یا زنوگرفت) تاثیری بر میزان افزایش عرض ریج ندارد. متاسفانه نویسندگان موفق به یافتن مطالعه ای که در آن استفاده از آلوگرفت و زنوگرفت در تکنیک تونل تحت پریوستی مقایسه شده باشد، نشدند. با این وجود تفاوت معنی دار دو گروه را می توان در ارتباط با زنوگرفت یا آلوگرفت بودن ماده پیوند شده ندانست، بلکه به کیفیت ماده نسبت داد. سرابون، از قسمت معدنی استخوان گاوی تهیه می شود که با توجه به ساختار شیمیایی، تخلخل و ساختار سطحی آن، تشابه زیادی به استخوان انسانی دارد. تمایل کاملاً مشخص سطح این ماده به جذب آب، هم باعث تسریع در جذب خون و سرم و هم تسهیل کاربرد آن شده است. همچنین، شبکه سه بعدی تخلخل های آن، موجب نفوذ و جذب سریع خون و پروتئین های سرم شده و به عنوان یک منبع برای پروتئین ها و فاکتورهای رشدی عمل می کند. به علاوه، تکنیک ساخت آن بر پایه High-temprature heating است که باعث می شود هرگونه مواد ارگانیک و آنتی ژن احتمالی از آن خارج شده و ماده سرابون به یک ماده ایمن و بدون پروتئین خارجی تبدیل گردد. سنوبون، یک نوع آلوگرفت تولید داخلی است که در مطالعات مختلف(21-19) همانند مطالعه ما برای پیوند استخوان مناسب بوده است. این ماده از بافت همبند غیرزنده انسانی ساخته شده که بعد از پروسه آماده سازی، ماتریکس خارج سلولی آن حفظ گردیده است. این ماتریکس همانند یک اسکافولد یا زمینه مناسب برای تجمع مجدد فیبروبلاست ها، عروق خونی و اپیتلیوم از بافت های مجاور میزبان عمل می کند.(21)
در این پژوهش، تفاوت معنی داری بین افزایش عرض استخوان در زنان و مردان مشاهده نشد. به علاوه جنسیت تاثیر متقابل با نوع ماده پیوندی نشان نداد. به علاوه یافته های مطالعه حاکی از آن بود که سن تاثیر معنی دار بر میزان افزایش عرض استخوان ندارد، ولی با افزایش سن، میزان افزایش عرض ریج کاهش یافت که این امر در گروه سنوبون شدیدتر بود. Schwartz و همکاران(22) نیز در سال 1998 نشان داد که القای استخوان سازی توسط مواد پیوندی استخوان به سن وابسته ولی با جنسیت ارتباطی ندارد. تغییرات میزان فعالیت استئوبلاستیک و استئوکلاستیک سلول های استخوانی با افزایش سن در این نتایج موثر است. القای استخوان سازی، نیازمند خونرسانی مناسب به محل پیوند و فعالیت استئوبلاستیک بیشتر از استئوکلاستیک است که هر دو مورد با افزایش سن دچار تغییرات منفی می گردند. کاهش خونرسانی استخوان در سنین بالا، فرآیند پیوند استخوان را با چالش مواجه می سازد. به علاوه میزان فاکتورهای رشدی نیز موثر خواهد بود.(23)
در مطالعه اخیر، در 4 بیمار از سنوبون و در 6 بیمار از سرابون برای پیوند استخوان، استفاده گردید. به دلیل آن که نتایج در گروه سرابون در بیماران اولیه به صورت کلینیکی بهتر بود، ادامه درمان با سنوبون بخاطر مسائل اخلاقی (استفاده از درمان موثرتر) قطع و بیمار بعدی که برای گروه سنوبون انتخاب شده بود، با سرابون درمان گردید. درد و تورم در بیماران شرکت کننده در این مطالعه در ویزیت های بعد از جراحی گزارش و مشاهده نگردید. تکنیک تونل تحت پریوستی، بسیار محافظه کارانه است و ملاحظات مربوط به انسیژن اولیه و پهنای محدود تونل (کمتر از 10 میلی متر) باعث کاهش ترومای جراحی و در نتیجه ریسک پایین تورم می گردد. به علاوه ایجاد خاتمه بدون کشش روی پیوند منجر به کاهش عوارض جراحی می شود.(24) استفاده از نخ بخیه قابل جذب و رژیم آنتی بیوتیک نیز همان طور که در ابتدای بحث آورده شد، خطر التهاب و درد و عفونت را می کاهد. این نتایج با مطالعه Mazzocco(7) و Park(8) همخوانی داشت که در آن ها نیز استفاده از تکنیک تونل تحت پریوستی برای آگمنتاسیون جانبی ریج، با عفونت و التهاب همراه نبود.
نتیجه گیری
میزان افزایش عرض استخوان بعد از 6 ماه در گروه سرابون و سنوبون معنی دار بود که این میزان در گروه سرابون به صورت معنی دار بیشتر از گروه سنوبون است. همچنین نتایج این پژوهش نشان داد میزان افزایش عرض استخوان ارتباطی با سن و جنسیت ندارد ولی با افزایش سن، میزان تغییرات کاهش می یابد.
تشکر و قدردانی
این مقاله منتج از پایان نامه به شماره 554 از دانشکده دندانپزشکی مشهد می باشد. بدینوسیله نویسندگان از معاونت پژوهشی دانشکده که حمایت مالی این پژوهش را برعهده گرفتند و از اساتید و پرستاران بخش پریودونتولوژی و ایمپلنت دانشکده به دلیل همکاری های بی شائبه شان تشکر ویژه می کنند.
)