میگزوفیبروم ادنتوژنیک فک پایین همراه با دندان مولر سوم رویش نیافته - گزارش مورد

مقدمه

میگزوفیبروم ادنتوژنیک یک تومور خوش خیم نادر بوده که جزء زیرگروه کوچکی از میگزوم های ادنتوژنیک می باشد.⁽¹⁾ بر اساس طبقه بندی سازمان بهداشت جهانی (WHO) در سال 2005، میگزوفیبروم، معادل میگزوم ادنتوژنیک در نظر گرفته می شود.⁽²⁾ میگزوم/میگزوفیبروم ادنتوژنیک حدود 6-3 درصد کل تومورهای ادنتوژنیک را تشکیل می دهد و تصور می شود که منشأ آن از قسمت مزانشیمال فولیکول دندان در حال تکامل یا از لیگامان پریودونتال باشد.^(6-3) محل شایع میگزوم/میگزوفیبروم در استخوان های فک و صورت، در محل در بردارنده دندان ها (Tooth bearing area) بوده و در سایر نواحی بدن به ندرت دیده می شود.^(10-7) این تومور علی رغم رشد آهسته ای که دارد، به طور موضعی مهاجم است و سبب اتساع استخوان های درگیر می شود.^(9و7) میانگین سنی بروز آن 30-25 سال بوده و بیشتر در دهه دوم و سوم زندگی رخ می دهد. این تومور به ندرت، افراد زیر 10 و بالای 50 سال را گرفتار می کند و تمایل به جنس و یا نژاد خاصی ندارد.^(11و8و7)

میگزوم/میگزوفیبروم ادنتوژنیک مانند سایر تومورهای ادنتوژنیک، علائم و نشانه خاصی به جز تورم ندارد و معمولاً اولین علامتی که از خود نشان می دهد آسیمتری فک با رشدی آهسته است.^(12و11و8) نمای رادیوگرافیک آن غیراختصاصی بوده و از یک ضایعه لوسنت تک حفره ای تا یک ضایعه چند حفره ای متغیر است.^{(11و9و8و4)} اختلاف نظرهای زیادی درباره الگوی داخلی و حدود آن در نمای رادیوگرافیک وجود دارد⁽⁹⁾ ولی معمولاً حدود رادیوگرافیک آن، مشخص (Well-defined) بوده و ساختار داخلی آن به چند نوع مختلف می تواند تقسیم شود.^(13و4)

براساس وجود الگوی مختلف سپتاها، نمای رادیوگرافیک معمول میگزوم ادنتوژنیک در برخی مقالات به 5 نوع مختلف تقسیم شده است که عبارتند از^(13و4): نوع اول در این نوع، ضایعه رادیولوسنت تک حفره ای بدون ترابکول و سپتا ظاهر می شود. در نوع دوم در داخل رادیولوسنسی تک حفره ای، سپتاهای رشته ایی ظریفی دیده می شود که بیشتر در حواشی ضایعه متمرکز می شوند تا در مرکز آن. در نوع سوم ضایعه چند حفره ای با ترابکولاسیون زاویه دار مستقیم (Straight and angulated) با اشکال مثلثی و یا مربعی، مشابه نمای راکت تنیس، دیده می شود و نمای تیپیک (Characteristic) میگزوم/میگزوفیبروم ادنتوژنیک بوده ولی کمتر دیده می شود و نوع چهارم یک ضایعه رادیولوسنت چند حفره ای است که ترابکول های منحنی شکل آن فضاهای بیضی- دایره ای می سازد و الگوی لانه زنبوری یا حباب صابونی را تقلید می کند.^(13و4) نوع پنچم نیز ترکیبی از نماهای فوق را دارد.⁽⁴⁾

در مطالعات متعدد همراهی میگزوم/میگزوفیبروم ادنتوژنیک با دندان رویش نیافته یا نهفته، با شیوع تقریبی 7/16-5 درصد گزارش شده است.⁽⁴⁾ فولیکول دندانی که معمولاً حین خارج کردن دندان های نهفته دیده می شود، به دلیل نمای میگزوماتوزی که دارد می تواند اشتباهاً به جای میگزوم ادنتوژنیک گزارش شود. جهت پیشگیری از این اشتباه بایستی یافته های پاتولوژیک با بررسی های بالینی و رادیوگرافیک مطابقت داده شود. از نظر رادیوگرافیک، فولیکول دندانی یک رادیولوسنسی نازک هلالی شکل است که مرز مشخصی داشته و اطراف تاج دندان نروییده یا نهفته را در برمی گیرد. برخلاف آن میگزوم/میگزوفیبروم ادنتوژنیک اندازه رادیولوسنسی بزرگ تر و مرز نامشخص تری داشته و سبب اتساع کورتکس استخوان می شود.⁽¹⁴⁾ با وجود گزارشات متعدد تا آنجایی که اطلاع داریم هنوز راجع به ارتباط آن با اپیتلیوم فولیکول دندانی چه از نظر نمای رادیوگرافیک و چه از نظر نمای بافت شناسی بحث نشده است.

نمای Gross ضایعه یک بافت ژلاتینی شل و چسبنده به رنگ خاکستری سفید با یک نمای موسینی شفاف است^(11و7) که توسط کپسول احاطه نمی شود. در بررسی ریزبینی، سلول های گرد، دوکی و ستاره ای شکلی به صورت نامنظم توسط مقادیر زیادی بافت بین سلولی شل میگزوماتوز احاطه شده است.^(15و11و8)

درمان این تومور شامل جراحی و برداشت کامل ضایعه است که برحسب اندازه، محل درگیری تومور و مشی بیولوژیک تومور روش جراحی آن از یک کورتاژ محافظه کارانه در ضایعات کوچک تا رزکسیون سگمنتال و رادیکال در انواع بزرگتر، متغیر است.^(9و8و3) با بررسی مارژین ضایعه در رادیوگرافی می توان تا حدودی به مشی بیولوژیک تومور پی برد و طبعاً انواعی که سبب پرفوراسیون کورتکس شده یا انواعی که حدود نامشخص تری در رادیوگرافی دارند (مخصوصاً نوع ماگزیلاری تومور)، رفتار مهاجم تری داشته و بهتر است به روشی رادیکال، جراحی شوند. به دلیل عود بالا شایع ترین درمان توصیه شده، رزکسیون با مارژین وسیع می باشد.^(8و4) علی رغم عود بالای آن (به طور میانگین 25 درصد)، پیش آگهی خوبی در انتظار بیمار است و متاستاز نمی دهد.^(11و3)

مقاله حاضر گزارشی از یک مورد میگزوفیبروم ادنتوژنیک مرکزی است که سبب جابه جایی دندان عقل رویش نیافته فک پایین شده و با فولیکول دندان مورد نظر از لحاظ رادیولوژیک ارتباطی ندارد.

گزارش مورد

بیمار پسر 15 ساله ای بود که با شکایت از تورم بدون درد سمت چپ خلف فک پایین، در تاریخ 28 آبان ماه سال 1392 در بخش بیماری های دهان دانشکده دندانپزشکی مشهد مراجعه کرد. وی از 7 ماه پیش متوجه افزایش اندازه ناحیه زاویه فک پایین سمت چپ شده بود. رشد ضایعه ابتدا سریع بوده و طی ماه های اخیر به اندازه ثابتی رسیده بود. وی به مراکز درمانی دندانپزشکی عمومی و تخصصی متعددی مراجعه کرده که در معاینات اولیه برای بیمار رادیوگرافی پانورامیک درخواست شده بود. وی به بیماری سیستمیک خاصی مبتلا نبود.

در معاینه بالینی، آسیمتری صورت در ناحیه زاویه فک پایین (Mandibular Angle) در سمت چپ دیده می شد (تصویر 1). در لمس خارج دهانی، تورم با قوام سخت استخوانی که از زاویه فک تا نواحی دندان های پره مولر را درگیر کرده، احساس می شد و در لمس دردناک نبود. پوست روی تورم هیچ تفاوتی با نواحی اطراف نداشت و دمای آن نیز مشابه سایر نواحی تحت فکی و تحت چانه ای بود. گره های لنفاوی ناحیه مبتلا مانند نواحی تحت فکی و ساب منتال و ... قابل لمس نبود. در معاینه داخل دهانی پری وستیبول با کال سمت چپ فک پایین دیده می شد. لمس ناحیه وستیبول باکال و لینگوال لثه آلوئولی نشان دهنده یک تورم (Expansion) استخوانی با حدود نامشخص و غیردردناک بود (تصویر 2) این تورم از قدام راموس در ناحیه تنه مندیبل شروع شده و تا دیستال دندان پره مولر دوم ادامه می یافت و در تمامی نواحی، تورم مورد نظر قوام یکسانی داشت. مخاط نواحی درگیر و سایر نواحی دهان سالم بوده و دندان های بیمار تا دندان مولر دوم تقریباً رویش یافته بودند ولی هیچ آثاری از رویش دندان مولر سوم این ناحیه و یا دندان های مولر سوم سایر کوادرانت های دیگر فکین دیده نمی شد. کمی از بافت اپرکولومی، روی کاسپ های دیستال دندان مولر دوم را پوشانده بود و این دندان یک میلی متر لقی افقی بدون Pumping داشت. همچنین دندان های سمت مبتلا در دق حساس نبودند.

تصویر 1 : در نمای خارج دهانی آسیمتری در ناحیه زاویه فک پایین در سمت چپ دیده می شود.

تصویر 2 : در نمای داخل دهانی پری فضای وستیبول باکال مشهود است و دندان مولر سوم دیده نمی شود.

در نمای پانورامیک، بر اساس روش آنالیز قدم به قدم در مرحله اول به لوکالیزاسیون ضایعه می پردازیم. محل ضایعه در سمت راست و خلف مندیبل با گسترش قدامی- خلفی از دندان مولر اول تا ناحیه زیر کرونویید (Subcoronoid area) و ناحیه سیگمویید ناچ
(Sigmoid notch) بود. گسترش عمودی ضایعه از کرست آلوئول تا ابتدای بردر کورتیکالی تحتانی بود (تصویر 3).

تصویر 3 : نمای پانورامیک سمت چپ که رادیولوسنسی اطراف تاج دندان مولر سوم رویش نیافته به همراه سپتاهای داخلی دیده می شود.

از لحاظ ارتباط با دندان، ضایعه در اکلوزال دندان نهفته مولر سوم واقع شده بود و در نگاه اول به نظر می رسید که در فضای فولیکولر دندان مذکور قرار گرفته و ارتباط پری کرونال دارد، ولی با دقت بیشتر متوجه حضور کریپت کورتیکالی اطراف فولیکول در دو طرف پروگزیمال دندان تا نزدیک به سطح اکلوزال شدیم و فقط در قسمتی از سطح اکلوزال این کریپت مشاهده نمی شد (تصویر 4) با توجه به اینکه ضایعه ای با چنین اندازه قابل ملاحظه و گسترش زیاد، دور از ذهن است که تنها در این فضای کوچک از فولیکول رشد کرده باشد، احتمال پری کرونال بودن آن کمرنگ شد. در بررسی حدود ضایعه، یک حاشیه مشخص و کورتیکالی در اطراف آن قابل رؤیت بود. نمای داخلی به صورت یک رادیولوسنسی همراه با سپتای پراکنده و با ضخامت متوسط بود که بیشتر در حاشیه ضایعه قرار گرفته بود.

تصویر 4 : در مقاطع مختلف CBCT، فضای فولیکولر کریپت دندان مولر سوم مشخص شده است. A – مقطع ساژیتال B- مقطع کرونال C- مقطع آگزیال

از اثرات ضایعه بر ساختمان های مجاور می توان به جابه جایی شدید کانال عصب آلوئولر تحتانی در جهت آپیکالی، جابه جایی قدامی خفیف دندان های مولر اول و دوم و نیز جابه جایی آپیکال مولر سوم اشاره کرد. Expansion لبه فوقانی ریج در کلیشه پانورامیک مشاهده می شد ولی تحلیل ریشه در دندان های درگیر ضایعه دیده نشد. جهت بررسی دقیق تر حدود گسترش ضایعه، وجود احتمالی پرفوراسیون کورتکس استخوانی، بررسی ارتباط با فولیکول دندان عقل و بررسی دقیق تر ساختار داخلی، تصویربرداری CBCT انجام شد. در مقاطع
Cross-sectional، تورم قابل ملاحظه باکولینگوالی کورتکس (بیشتر سمت باکال) همراه با نازک شدگی و اروزیون در برخی نواحی ولی بدون شواهدی از پرفوراسیون و آثار تخریبی مشهود بود. همچنین در این تصاویر، غیرمرتبط بودن ضایعه با فولیکول مولر سوم با توجه به حضور کریپت اطراف دندان، تأیید شد (تصویر 4). در رابطه با بررسی ساختار داخلی در این تصاویر، می توان به وجود یک سپتوم با ضخامت متوسط و مستقیم در حاشیه رادیولوسنسی اشاره کرد (تصویر 5).

با توجه به کلیشه پانورامیک و CBCT، تشخیص های افتراقی ضایعه شامل آملوبلاستیک فیبروما،
Keratocystic Odontogenic Tumor (KOT) و میگزوم ادنتوژنیک بود. آملوبلاستیک فیبروما به لحاظ موقعیت ضایعه و نزدیک بودن آن به کرست آلوئول و وجود Expansion قابل ملاحظه در تشخیص افتراقی اول مطرح شد.

با توجه به سن بیمار، محل ضایعه، و الگوی داخلی ضایعه و عدم حضور تحلیل ریشه، KOT و میگزوم ادنتوژنیک تشخیص مناسبی به نظر می رسید. خصوصیات کلینیکی و رادیوگرافی میگزوم ادنتوژنیک و KOT تقریباً مشابه هم است ولی وجود Expansion زیاد برای آنها مورد انتظار نیست. البته در بیمار ما مشاهده یک سپتوم مستقیم و خشن در نمای CBCT، کمی تشخیص را به سمت میگزوم ادنتوژنیک هدایت می کرد (تصویر 5).

تصویر 5 : در تصویر سمت راست مقطع ساژیتال CBCT در ناحیه زاویه فک پایین و در حاشیه رادیولوسنسی تومور، سپتای مستقیم (پیکان سفید رنگ) دیده می شود. در تصویر سمت چپ نیز در مقطع کرونال CBCT سپتای مستقیم (پیکان آبی رنگ) قابل مشاهده است.

در بخش جراحی، تحت بی حسی موضعی، بیوپسی اینسیژنال از دیواره باکال تومور انجام گردید و دو قطعه بافت نرم به رنگ کرم، با قوام سفت و در مجموع به سایز 10×10×3 میلی متر، برداشته شد. در بررسی هیستوپاتولوژی نمونه، ضایعه غیرکپسولر بوده و سلول های ستاره ای، دوکی و بیضی شکل درون استرومای سست میگزوییدی حاوی مقادیر اندکی از فیبریل های کلاژن و عروق پراکنده در آن مشاهده می شد. ارتشاح سلول های آماسی مزمن در فضای اطراف عروق مشهود بود. با توجه به این که ضایعه سنترالی بوده، در حاشیه آن مقاطعی از ترابکول های استخوانی طبیعی وجود داشت که تا حدودی ضایعه به درون آن نفوذ کرده بود. در برخی قسمت ها مقاطع کوچکی از شکل گیری استخوان های جدید یا رآکتیو قابل رؤیت بود. در نتیجه با توجه به موارد فوق، در گزارش پاتولوژیست، میگزوم ادنتوژنیک تشخیص داده شد (تصویر 6).

تصویر 6 : مقطع میکروسکوپی نمونه بیوپسی شده از دیواره باکال که حاوی ترابکول های استخوانی طبیعی در سمت چپ تصویر می باشد.

جراحی بیمار تحت بی هوشی عمومی انجام پذیرفت و کل ضایعه به همراه کندیل سمت چپ به روش بلاک رزکشن خارج گردید (تصویر 7).

تصویر 7 : بلاک رزکسیون یکطرفه فک پایین.خط برش استئوتومی در مزیال دندان مولر دوم قرار داشت. کندیل سالم پس از اتصال به پلیت بازسازی، مجددا به داخل حفره گلنویید بازگردانده شد.

کندیل مندیبل با حفظ مارژین استخوانی، از قطعه استئوتومی شده خارج و به انتهای صفحه بازسازی (Reconstruction plate) منتقل گردید. سپس از ناحیه کرست ایلیاک قدامی استخوان Cortico-Cancellous به فرم بلوک استخوانی برداشته و جهت تداوم استخوان مندیبل، بین قطعه کندیلی و استخوان مندیبل باقی مانده قرار داده شد. دو انتهای قطع شده عصب آلوئولر تحتانی مجدداً آناستوموز گردید. بافت خارج شده جهت تأیید هیستوپاتولوژی و بررسی حدود انتشار تومور به بخش آسیب شناسی بیمارستان ارسال گردید. نمونه خارج شده به ابعاد 2/5×4×8 سانتی متر بود که به جز حاشیه فوقانی تومور که قوام نرمی داشت، سایر نواحی از قوام سختی برخوردار بود. بررسی میکروسکوپی مارژین استخوانی نمونه، حاکی از عدم درگیری آن توسط تومور بود. خصوصیات هیستوپاتولوژیک سایر نواحی تومور مشابه نمای بیوپسی اولیه بود. با برداشت نمونه اخیر بافت کافی جهت بررسی هیستوپاتولوژی در اختیار پاتولوژیست قرار گرفت و به دلیل وجود دستجات فراوان فیبریل های کلاژن در استرومای میگزوییدی نسبت به نمونه قبلی، نمای ترکیبی میگزوفیبروم تشخیص داده شد (تصویر 8) بیمار ما تا 16 ماه پس از جراحی هیچ شواهدی از عود را نشان نداد.

تصویر 8 : مقطع میکروسکوپی از تومور پس از جراحی کامل ضایعه که در آن میزان فیبریل های کلاژن از بافت میگزوییدی بسیار بیشتر بوده و تشخیص میگزوفیبروم تأیید می شود. (رنگ آمیزی H&E هماتوکسیلین و ائوزین و بزرگنمایی 400×)

بحث

با جستجوی کلید واژگان Odontogenic myxofibroma”، “Odontogenic fibromyxoma” یا Myxofibroma of the Jaw و ّFibromyxoma of the Jaw در پایگاه اطلاعاتی PubMed مشخص می شود که از سال 1950 تاکنون فقط 24 مورد از آن در مقالات انگلیسی زبان گزارش شده است. که حاکی از شیوع بسیار پایین میگزوم/میگزوفیبروم ادنتوژنیک است.⁽¹⁾

اصطلاح میگزوم برای اولین بار توسط Virchow در سال 1863 استفاده شد^{(12و10و8و7)} و اولین میگزوم ادنتوژنیک ماگزیلاری را Goldman و Thoma در سال 1947 گزارش کردند. آنان اعتقاد داشتند که میگزوم ادنتوژنیک از بافت ادنتوژنیک اکتومزانشیم منشأ می گیرد.⁽¹⁰⁾ یک سال بعد از آن، Stout معیارهای بافت شناسی میگزوم را به عنوان یک نئوپلاسم واقعی که متاستاز نمی دهد و سایر اجزای مزانشیمال، مانند کندروبلاست، لیپوبلاست و رابدومیوبلاست در آن وجود ندارد را مجدداً شرح داد.^(12و10و7) در سال 1992، WHO آن را در طبقه بندی تومورهای ادنتوژنیک قرار داد و طبق تعریف این سازمان، میگزوم ادنتوژنیک یک تومور داخل استخوانی مزانشیمال خوش خیم است که از بافت اکتومزانشیم منشأ می گیرد و می تواند همراه یا بدون همراهی اپیتلیوم ادنتوژنیک باشد.^{(16و12و8و7)} دلایلی که مطرح کننده منشأ ادنتوژنیک این تومور است عبارتند از این که 1- به ندرت در سایر استخوان ها رخ می دهد، از نظر بافت شناسی، شباهت زیادی به بافت اکتومزانشیمال دندان دارد، ارتباط قوی ای بین آن و دندان نهفته یا غایب (Missed) وجود دارد، منحصرا در نواحی از فک رخ می دهد که در بردارنده دندان ها (Tooth bearing area) است و گاهی اوقات جزایر پراکنده ای از بافت اپیتلیوم ادنتوژنیک درون استرومای آن دیده می شود.^{(18و17و10-8)}

میگزوم ادنتوژنیک می تواند از یک بافت میگزوماتوز کامل تشکیل شده باشد و یا اینکه ترکیبی از بافت میگزوماتوز و بافت فیبروزه باشد که در این حالت اگر نمای میگزوماتوز غالب باشد، فیبرومیگزوم و اگر نمای فیبروز در بافت آن غالب گردد، نام میگزوفیبروم به آن اطلاق می گردد.⁽¹²⁾ البته هنوز مشخص نیست که آیا میگزوفیبروما از دژنرسانس میگزوماتوز یک ادنتوژنیک فیبروما ایجاد شده است یا ناشی از تولید بیش از حد الیاف کلاژن در یک میگزوم ادنتوژنیک.⁽²⁾

در مقالات مختلف، روی تمایل به جنس مذکر یا مؤنث، توافق وجود ندارد و برخی میزان شیوع آن در هر دو جنس را مساوی می دانند.^(11و8) شایع ترین محل درگیری در سر و گردن، استخوان فک پایین (با شیوع بین 4/66-48 درصد) است.⁽⁷⁾ در ماگزیلا بین 52-4/33 درصد گزارش شده است.⁽¹⁸⁾ شایع ترین محل درگیری در فکین، در نواحی مولر-پره مولر گزارش شده است (در فک پایین، 65 درصد موارد و در فک بالا 8/73-97 درصد موارد)^(18و16و12) میگزوفیبروم ادنتوژنیک معمولاً به صورت یک طرفه است و گاهی کاملاً یک طرف ماگزیلا یا کل راموس و کندیل یک طرف مندیبل را گرفتار می نماید ولی هیچگاه از خط وسط عبور نمی کند.⁽⁹⁾ نشانه های بیماری علاوه بر تورم و آسیمتری می تواند شامل احساس سنگینی در کام و گونه باشد.⁽¹²⁾

سلول های ستاره ای، دوکی و بیضی شکل درون استرومای سست میگزوییدی حاوی مقادیر اندکی از فیبریل های کلاژن و عروق پراکنده مشاهده می شود. در برخی قسمت ها مقاطع کوچکی از شکل گیری استخوان های جدید یا رآکتیو قابل رؤیت می باشد (رنگ آمیزی H&E هماتوکسیلین و ائوزین و بزرگنمایی 400×) در موارد شدید ولی نادر، درگیری باندل های عروقی- عصبی کانال عصب فک پایین، سینوس ماگزیلا، حفره بینی و اربیت به ترتیب با علائم و نشانه هایی مانند پاراستزی یک طرفه فک پایین، گرفتگی بینی و اگزوفتالمی می تواند دیده شود.^(16و12) علامت کلینیکی دیگر مرتبط با تورم فکین شامل لقی، جابه جایی و مال اکلوژن دندان ها می باشد.^(18و16و12) این ضایعه در دو صورت می تواند با زخم دهانی بروز نماید، یکی در صورت تداخل با اکلوژن و دیگری در صورت پرفوراسیون کورتکس استخوانی و تهاجم به بافت نرم.^(12و9و8) در گزارش حاضر، بیمار ما در دهه دوم عمر قرار داشت و تومور در محل شایع آن یعنی در ناحیه خلف فک پایین، به صورت یک طرفه رخ داد. بیمار ما علائم نورولوژیکی مثل پاراستزی را گزارش نمی کرد و تنها علامت بیماری آسیمتری فک پایین بود. سرعت رشد تومور معمولاً آهسته است^(16و8) ولی مواردی از رشد سریع را نیز گزارش کرده اند.⁽⁹⁾ انواع ماگزیلاری رشد سریع تری نسبت به انواع مندیبولار دارند⁽¹⁰⁾ و در صورت بروز در ماگزیلا، معمولاً سینوس ماگزیلا نیز در گیر شده و در این حالت کل حفره سینوس را اشغال می نماید.^(19و18و8)

از نظر بالینی مانند آنچه که در بیمار ما مشاهده شد، تورم با قوام استخوانی یک طرفه، منفرد، بدون علامت، با رشد پیشرونده و آهسته با سیر چندماهه به همراه لقی دندان مجاور، می تواند ماهیت های مختلفی داشته باشد. کیست ها و تومورهای خوش خیم فکی که معمولأ رشد بدون علامتی دارند، یکی از شایع ترین این علل هستند.^(15و11)

این تومور طیف وسیعی از نماهای رادیوگرافیک را به نمایش می گذارد و هریک از این نماها به نوبه خود تفاسیر متفاوتی دارند. مرز بین تومور با بافت های نرمال اطراف، یک ناحیه بحرانی بوده و رفتار بیولوژیک تومور را مشخص می نماید. مرز این تومور در رادیوگرافی های معمول غالباً مشخص (Well-Defined) و کورتیکه (Corticated) است. انواع ماگزیلاری آن، حدود نامشخص تری نسبت به انواع مندیبولار دارند.^{(20و13و12و9)} به طور کلی حدود تومور در تکنیک CT نسبت به رادیوگرافی Conventional مشخص تر است. البته حتی با وجود داشتن مرز مشخص، سلول های تومور فراتر از حدود رادیوگرافیک آن در مغز استخوان پیشروی می کنند.⁽¹³⁾ در کلیشه پانورامیک بیمار مورد نظر، ضایعه رادیولوسنت، حدود مشخص کورتیکال داشت و در بررسی CBCT ضایعه، در هیچ ناحیه ای پرفوراسیون کورتکس دیده نشد.

شایع ترین الگوی داخلی آن نمای رادیولوسنت چندحفره ای (Multilocular) می باشد.^(20و8و4) استخوان باقیمانده داخل ضایعه به سپتاهایی با اشکال انحنادار، مستقیم، خشن و یا ظریف می تواند Remodel شود.⁽²⁰⁾ در اکثر موارد، وجود این سپتاها در رادیوگرافی Conventional به تومور یک نمای چندحفره ای می دهد.^(20و13) ولی در بررسی های دقیق تر ضایعه با CT نشان داده است که در بیشتر این ضایعات، حفرات مجزای جداگانه حقیقی وجود ندارد و در نتیجه تک حفره ای با سپتاهای کاذب می باشند.⁽¹³⁾

در الگوی نوع اول اگر ضایعه در ارتباط با یک دندان نهفته یا نروییده باشد، از کیست دتی ژروس غیرقابل افتراق است، زیرا الگوی داخلی کیست دتی ژروس نیز بدون سپتا می باشد. نکته مهمی که به افتراق این دو کمک می کند، اتصال کیست دتی ژروس به محل تماس Cemento-Enamel junction (CEJ) است که در میگزوم ادنتوژنیک توقع آن نمی رود.⁽²⁰⁾ تفاوت دیگر میگزوم/میگزوفیبروم ادنتوژنیک با کیست دتی ژروس، الگوی نوع دوم این تومور است⁽²⁰⁾، که در بیمار ما وجود الگوی نوع دوم، عدم وجود اتصال بین مارژین ضایعه و CEJ دندان نروییده، وجود سپتاهای با زاویه مستقیم و وجود فضای فولیکول دندان نروییده و جدای از ضایعه در نمای CBCT، سبب رد تشخیص کیست دتی ژروس گردید.

بین خصوصیات مارژین ضایعه و الگوی داخلی میگزوم/میگزوفیبروم ادنتوژنیک و یا بین سن بیمار و اندازه آن ارتباطی دیده نشده است^(12و9)، ولی اندازه ضایعه با حفره حفره بودن (Loculation) آن رابطه مستقیمی دارد، به طوری که در یک مطالعه عنوان شده است که اگر در نمای رادیوگرافی Conventional، رادیولوسنسی کوچکتر از 4 سانتی متر باشد، تک حفره ای و اگر بزرگ تر از 4 سانتی متر باشد، معمولا چند حفره ای خواهد بود.⁽¹⁸⁾ البته میگزوم/میگزوفیبروم ادنتوژنیک همیشه از این قانون پیروی نمی کند، به طوری که در بررسی Martinez-Mata و همکارانش⁽⁶⁾ مشخص شد که 26 درصد (6 مورد میگزوم ادنتوژنیک) از رادیولوسنسی های با اندازه بزرگ تر از 4 سانتی متر، تک حفره ای بودند. همچنین در بررسی Noffke و همکارانش⁽²¹⁾ هم یک مورد میگزوم ادنتوژنیک با نمایی مشابه کیست فولیکولار (یا کیست دتی ژروس) به شکل یک رادیولوسنسی تک حفره ای پری کرونال مشاهده شد. به هر حال در بیمار ما با وجود اندازه بزرگ، ضایعه در نمای پانورامیک به صورت یک رادیولوسنسی متقارن که تاج دندان عقل نهفته را در بر می گرفت، دیده می شد و در نظر اول نمای یک کیست دتی ژروس را تقلید می نمود.

به عنوان یک قانون، میگزوم/میگزوفیبروم ادنتوژنیک بیشتر باعث جابه جایی دندان ها می شود تا تحلیل ریشه آنها و معمولاً هم بین ریشه دندان ها حالت کنگره ای (Scalloped) ایجاد می کند.^(12و10) در دو مطالعه مشخص شد که حدود 80-65 درصد موارد همراه با جابه جایی دندان و 47-10 درصد موارد همراه با تحلیل ریشه بوده است.^(13و12) به طور مشابه در بیمار ما نیز ضایعه سبب جابه جایی مزیالی ریشه های دندان مولر دوم شده بود. این تومور برخلاف سایر تومورهای خوش خیم ادنتوژنیک بیشتر تمایل به رشد در طول استخوان (Extension) دارد تا تمایل به متورم کردن (Expansion) آن و زمانی تورم استخوانی ایجاد می کند که به اندازه بزرگی رسیده باشد⁽²⁰⁾، که در بیمار ما نیز گسترش ضایعه در استخوان نسبت به میزان اتساع کورتکس مندیبل، قابل توجه بود.

در اکثر موارد (به خصوص در انواع مندیبولار آن) تورم استخوان سبب پرفوراسیون کورتکس نمی شود (همانطوری که در CBCT بیمار ما دیده نشد) و در مواردی که پرفوراسیون رخ می دهد (بیشتر در انواع ماگزیلری)، مرز ضایعه با بافت های نرم اطراف مشخص و صاف باقی می ماند و به نظر می رسد که از پریوست استخوان فراتر نمی رود.⁽¹³⁾

میگزوفیبروم ادنتوژنیک مشابه اکثر تومورهای ادنتوژنیک دیگر سبب جابه جایی کانال عصب آلوئولار تحتانی به سمت پایین یعنی لبه استخوان مندیبل (مشابه بیمار ما) یا به سمت باکال کورتکس آن می شود و این الگوی جابه جایی را به قرارگیری جوانه دندانی در حال تکامل (به عنوان منشأ تومور) در سمت لینگوال کانال عصب آلوئولار تحتانی نسبت می دهند و از این رو در هنگام بیوپسی از ضایعه بایستی از آسیب به کانال عصب آلوئولار تحتانی احتراز نمود.⁽²²⁾

در تشخیص افتراقی انواع چند حفره ای میگزوم/میگزوفیبروم ادنتوژنیک، از نظر کلینیکی و رادیوگرافیک، می توانیم طیف وسیعی از کیست ها و تومورهای خوش خیم را مد نظر قرار دهیم. این ضایعات شامل: آملوبلاستوما، کراتوسیستیک ادنتوژنیک تومور، همانژیومای داخل استخوانی، Aneurismal Bone Cyst، Central giant cell granuloma، چروبیسم و غیره می باشد.^(12و8) اخیراً کاربرد MRI در افتراق بین میگزوم ادنتوژنیک و برخی ضایعات ادنتوژنیک دیگر ثابت شده است. برای مثال Asaumi و همکارانش⁽²³⁾ توانستند کاربرد تصویربرداری MRI در افتراق میگزوم ادنتوژنیک از آملوبلاستوما را ثابت نمایند. نمای این تومور به دلیل قوام ژله ای که دارد، در تصاویر T2 weighted image (T2WI) به خوبی از بافت های نرم اطراف متمایز می شود.⁽⁴⁾ احتمالاً یافته های MRI در افتراق میگزوم/میگزوفیبروم ادنتوژنیک از فولیکول دندانی مؤثر خواهد بود، علی رغم اینکه در بیمار ما این مورد، مانند مطالعات پیشین، بررسی نشد.

تا آنجایی که اطلاع داریم، تاکنون در مقالات و منابع مختلف به مجزا بودن فضای فولیکولار دندان از فضای تومورال میگزوم/میگزوفیبروم ادنتوژنیک در رادیوگرافی اشاره نشده است. در بیمار ما در تصویربرداری CBCT، این دو رادیولوسنسی با هم ارتباطی نداشتند، به طوری که یک خط رادیواپاک مشخص و Corticated آنها را از هم جدا می نمود (تصویر 4) متأسفانه ناحیه در بر دارنده دندان نروییده مولر سوم و فولیکول آن، در دسترس نبود که بتوان با برش مقاطع آن ارتباط بافت شناسی این دو را بهتر مشخص نمود.

برای انجام دقیق آنالیز عود میگزوم/میگزوفیبروم ادنتوژنیک، گزارشات Follow-up کمی از تومور وجود دارد.⁽¹⁰⁾ این تومور به طور کلی میزان عود بالایی دارد (بین 10-43 درصد و با میانگین 25 درصد)^(16و11) اولین و عمده ترین علت عود آن مربوط به جراحی ناکافی تومور است تا رفتار بیولوژیک مهاجم آن.^(7و3) سایر دلایل عود بالا عبارتند از: نداشتن کپسول، داشتن ماهیت ژلاتینی (که باعث رسوخ آسان تومور به داخل مغز استخوان و محو شدن مارژین تومور حین جراحی می شود)^{(20و12و10-8)} و همچنین عدم مراجعه منظم بیماران جهت جلسات منظم پیگیری می باشد.⁽⁸⁾ در صورت عدم درمان، تومور بسیار بزرگ می شود. طوری که می تواند سبب دفورمیتی شدید استخوان های سر و صورت شود.⁽²⁰⁾

در بیمار ما سمت چپ مندیبل از کندیل تا خلف دندان مولر اول به روش بلاک رزکشن خارج شد و تا حدود 16 ماه، عود ضایعه مشاهده نشد (تصویر 6).

نتیجه گیری

این گزارش مورد اهمیت قرار دادن میگزوم/فیبرومیگزوم ادنتوژنیک در تشخیص افتراقی ضایعات رادیولوسنت فک پایین را مشخص می کند. مواردی که در تشخیص افتراقی بررسی های بالینی و رادیوگرافیک در مورد میگزوم مطرح می شود، قطعی نبوده و جهت رسیدن به تشخیص نهایی، بررسی هیستوپاتولوژی لازم است. البته همکاری تنگاتنگ با پاتولوژیست مجرب ضروری است، زیرا تشخیص وی می تواند منجر به جراحی و یا درمان های محافظه کارانه تری شود. قبل از جراحی کامل ضایعه، بررسی های رادیولوژیک مانند رادیوگرافی های ساده و یا سه بعدی جهت تعیین حدود تومور و در مواردی مانند بیمار گزارش شده، افتراق ضایعه از فضای فولیکولر دندان های مجاور ضروری می باشد. به دلیل احتمال عود بالای میگزوم/فیبرومیگزوم ادنتوژنیک، بایستی بیمار تا سال ها پس از جراحی به صورت منظم پیگیری (Follow-up) گردد.