نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 استادیار گروه آسیب شناسی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی بابل
2 استادیار گروه بافت شناسی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی بابل
3 استادیار گروه پزشکی اجتماعی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی بابل
4 دندانپزشک
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Ameloblastoma is a benign epithelial odontogenic tumor that exhibits a more aggressive behavior than odontogenic keratocyst and follicular cyst. The purpose of this study was to determine and evaluate histomorphometric characteristics and blood vessels pattern adjacent to and far from odontogenic epithelium on the clinical behavior of the above odontogenic lesions with immunohistochemistry and morphometry method.
Materials & Methods: In this descriptive-cross-sectional study, 45 paraffin blocks of mentioned lesions were selected and marked immunohistochemically with CD34. From three HPFs (High Power Fields) in each slide which had more density of blood vessels in adjacent to and far from odontogenic epithelium, photography was done by a camera joined to a microscope with 40 times magnification. Through the software Motic plus 2, the internal and external diameters, section surface and thickness were determined. Also the blood vessel pattern was determined in the mentioned lesions and was compared through ANOVA, t-test and Multiple Comparison Test.
Results: The external and internal diameters and sectional surface in the regions far from the odontogenic ephithelium in ameloblastoma was greater than keratocyst (P<0.001) and dentigerous cysts (P=0.001) but there was no significant statistical differences seen in the thickness of blood vessels in the regions far from the odontogenic ephithelium in three lesions (P=0.05). Significant statistical difference was not seen in external (P=0.8) and internal (P=0.8) diameters, sectional (P=0.6) surface and blood vessels thickness in the adjacent regions of odontogeni ephithelium in these three lesions. The pattern of blood vessels in ameloblastoma was circumferential and in the keratocyst and follicular cyst, it was directional.
Conclusion: It seems that morphometric characteristics of blood vessels (internal and external diameters, sectional surface) in areas far from odontogenic ephithelium and the type of blood vessels pattern affects clinical aggressive behavior of ameloblastoma more than keratocyst and follicular cyst.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
کیست دنتی ژروس (فولیکولار)، شایعترین کیست تکاملی ادنتوژنیک است که در حدود 20 درصد کل کیستهای حقیقی فک را تشکیل میدهد. درمان آن از طریق Enucleation و گاهی خروج دندان درگیر بوده و پیشآگهی آن عالی و عود بسیار اندکی دارد.(1) ادنتوژنیک کراتوسیست، کیست تکاملی نسبتاً شایع ادنتوژنیک بوده که در طبقهبندی جدید در رده ضایعات تومورال قرار گرفته و به عنوان تومور خوشخیم سیستیک در نظر گرفته شده است و دارای عود بالا و رفتار تهاجمی می‌باشد. درمان آن از طریق Enucleation و کورتاژ و مارسوپیالیزاسیون بوده و به دلیل ویژگی‌های موجود در اپی‌تلیوم و بافت همبندی عود بالایی دارد.(2) در مجموع احتمال عود آن 62-5% گزارش شده است.(4و3) آملوبلاستوما، شایعترین تومور خوشخیم اپی‌تلیالی ادنتوژنیک با رفتار تهاجمی بالینی بوده و بهترین روش
درمان آن Marginal resection است.(5)
هیستومورفومتری عبارت است از محاسبه و اندازه گیری بافتها و اجزاء مختلف موجود در بافت و در حقیقت محاسبه کمی خواص سه بعدی بافتها و اجزاء تشکیلدهنده آنها با استفاده از تصاویر دو بعدی و قوانین هندسی توسط عکسبرداری از اسلایدهای میکروسکوپی، که با دوربین متصل به کامپیوتر و نرم افزار مخصوص انجام می‌شود. مورفومتری روش حساس و دقیق، اختصاصی و قابل تکرار بوده و احتمال خطاهای ناشی از دید چشم انسانی کمتر است.(6) تا به امروز مطالعات کمی دانسیته (تراکم) عروق خونی را در ضایعات ادنتوژنیک بررسی کردهاند.(7)
همچنین در بررسی مقالات انگلیسی زبان تنها در مطالعه Godbil و همکاران، سطح مقطع بیشتر عروق خونی در کراتوسیست نسبت به کیست فولیکولار گزارش شده است. ایشان افزایش سطح مقطع و تعداد عروق خونی در کراتوسیست را مرتبط با عود و رفتار تهاجمیتر آن نسبت به کیست فولیکولار گزارش کردند.(8) اما تا به حال در مطالعهای قطر داخلی، خارجی، ضخامت و آرایش عروق خونی در ضایعات ادنتوژنیک بررسی نشده است. مطالعات قبلی ویژگی‌های هیستومورفومتری را در اپی‌تلیوم ضایعات دهانی بررسی کرده و کمتر برروی اجزاء همبندی تحقیقی انجام داده اند.(9)
در زمینه ارتباط قطر، سطح مقطع و ضخامت عروق خونی با رفتار بالینی ضایعات، نتایج ضد و نقیضی به چشم میخورد.(12-10) به طوری که Korkolopoulou و همکاران، سطح مقطع و شکل عروق خونی را موثر بر رفتار تهاجمی کارسینوم مثانه دانستند(11)، Sharma و همکاران، افزایش سطح مقطع عروق خونی در کارسینوم پستان و پروستات را مرتبط با پیش آگهی ضعیف گزارش نموده، اما بیان کردند که در سرطان شش و مثانه ارتباطی با پیش آگهی مشاهده نشد. ایشان آرایش عروق خونی در ملانوما و کارسینوم سلول سنگفرشی را موثر بر پیشآگهی گزارش کردند.(12) لذا هدف مطالعه حاضر بررسی اندازه (قطر داخلی، خارجی، سطح مقطع و ضخامت) در نواحی مجاور و دور از اپی‌تلیوم ادنتوژنیک و آرایش عروق خونی در کیست فولیکولار، ادنتوژنیک کراتوسیست و آملوبلاستوما با رفتار تهاجمی بالینی متفاوت به روش ایمونوهیستوشیمی با نشانگر CD34 و مورفومتری می‌باشد و اینکه آیا ارتباطی بین اندازه (سطح مقطع، قطر، ضخامت) و آرایش عروق خونی با رفتار بالینی ضایعات وجود دارد یا خیر.
مواد و روشها
در این مطالعه مقطعی کلیه فایلهای آرشیو دانشکده دندانپزشکی بابل از سالهای 90-82 و فایلهای بیمارستان آموزشی-درمانی شهید بهشتی بابل مربوط به سالهای 90-73 مورد بررسی قرار گرفت و پرونده بیماران با تشخیص ضایعات ادنتوژنیک شامل کیست فولیکولار، ادنتوژنیک کراتوسیست و آملوبلاستوما خارج شد. اطلاعات بالینی شامل سن، جنس، محل ضایعه از پرونده بیماران استخراج شده و در جداولی ثبت گردید. سپس بلوکهای پارافینه نمونه‌های مورد مطالعه خارج شد و جهت تایید تشخیص و ورود به مطالعه از آنها برش 5 میکرون برای رنگ‌آمیزی هماتوکسیلین-ائوزین زده شد. پس از مشاهده اسلایدهای هماتوکسیلین-ائوزین توسط پاتولوژیست دهان، اسلایدهایی که دارای بافت کافی بودند، انتخاب شدند. نمونه‌ها با خونریزی و آماس زیاد و بافت ناکافی و مرتبط با عود قبلی و بیوپسی اینسیژنال از مطالعه خارج شدند. در این مطالعه صرفاً بلوکهای پارافینه ادنتوژنیک کراتوسیست پاراکراتینیزه و غیرمرتبط با سندرم گورلین- گولتز وارد شدند و انواع ارتوکراتینیزه ادنتوژنیک کراتوسیست از مطالعه خارج شدند.
بلوکهای مناسب انتخاب شد و جهت رنگ‌آمیزی ایمونوهیستوشیمی با نشانگر CD34 برش‌های 4 میکرونی از آنها تهیه شد. در مجموع 45 بلوک پارافینه انتخاب شده که شامل 15 مورد کیست فولیکولار، 15 نمونه ادنتوژنیک کراتوسیست و 15 مورد آملوبلاستوما (8 مورد فولیکولر و 7 نمونه پلکسی فرم) بوده و خصوصیات میکروسکوپی تعریف شده در کتاب Nevill(1) را داشتند.
برای رنگ‌آمیزی ایمونوهیستوشیمی برش‌های بلوکهای پارافینه 4 میکرونی ابتدا در گزیلن، پارافینزدایی شدند. سپس جهت آبگیری در درجات مختلف الکل قرار گرفتند و بعد از آن برای توقف فعالیت پراکسیداز داخلی، در 3% هیدروژن پراکساید با بافرفسفات قرار گرفتند. فرایند بازیافت آنتی ژن در ماکروویو (پاناسونیک، 1380 وات) با فشار 2 اتمسفر در 120 درجه سانتی‌گراد و به مدت 10 دقیقه صورت گرفت و تحت تأثیر آنتیبادی اولیه با Anti CD34 (QBend 10 , A/S, Glostrup, DAko, Denmark) به مدت 30 دقیقه و با رقت 50/1 در حرارت مربوط انکوبه شدند و بعد از آن تحت تأثیر آنتیبادی ثانویه (15 دقیقه)، DAB (دی آمینوبنزیدین تتراهیدروکلراید) جهت واکنش رنگ‌پذیری، هماتوکسیلین مایرز برای رنگ‌پذیری زمینه قرار گرفت. بافت کارسینوم سلول سنگفرشی به عنوان شاهد مثبت در نظر گرفته شد. شاهد منفی حذف آنتیبادی اولیه و جایگزینی با بافرفسفات بود. از 4 مورد مخاط نرمال دهان اطراف هیپرکراتوزیس، به عنوان کنترل مثبت داخلی استفاده شد.
ارزیابی عروق خونی، طبق روش توصیف شده Weidner و همکاران انجام شد.(13) در ابتدا اسلایدهای ایمونوهیستوشیمی کیست فولیکولار، ادنتوژنیک کراتوسیست و آملوبلاستوما با بزرگنمایی 10 برابر با میکروسکوپ نوری Olympus (BX41, Tokyo, Japan) مشاهده شدند و 3 ناحیه که دارای بیشترین تعداد عروق خونی (Hot spots) بود، در نظر گرفته شد و از این 3 فیلد با بزرگنمایی 40 برابر توسط دوربین متصل به کامپیوتر تصویربرداری گردید و تصاویر به نرم‌افزار Motic Image plus2 (micro-optic industrial Group Co. LTD) متصل به میکروسکوپ نوری منتقل شد و قطر داخلی، قطر خارجی، سطح مقطع، ضخامت دیواره عروق تعیین شد و میانگین آن در سه فیلد میکروسکوپی در نظر گرفته شد.
لازم به ذکر است سلولهای آندوتلیالی که با نشانگر CD34 به رنگ قهوه‌ای درآمده بودند و به صورت خوشه‌ای در کنار یکدیگر قرار گرفته بودند و تشکیل لومن عروقی را داده بودند، در محاسبه تعداد عروق خونی منظور شدند. عروق خونی با دیواره عضلانی و ضخیم از مطالعه خارج شدند (عروق خونی که در مراحل ترمیم و آسیبهای بافتی در مراحل اولیه تشکیل میشوند، دیواره عضلانی و ضخیم ندارند).
قطر داخلی، خارجی، سطح مقطع و ضخامت دیواره عروق خونی در کیست فولیکولار، ادنتوژنیک کراتوسیست و آملوبلاستوما در دو ناحیه هیستوپاتولوژی شامل نواحی مجاور و دور از اپی‌تلیوم ادنتوژنیک بررسی شد و نتایج به صورت میانگین و انحراف معیار ثبت گردید.
منظور از Hot spots منطقهایست که دارای بیشترین تراکم عروق خونی بوده و در ناحیه مرکزی تومور یا کیست قرار داشته و در حد یک فیلد میکروسکوپی تقریباً mm22 در زیر غشاء پایه باشد.
منظور از تعیین ویژگی‌های هیستومورفومتری در نواحی دور از اپی‌تلیوم ادنتوژنیک در آملوبلاستوما عبارتند از Hot spots که در محیط بافت تومور بوده و فاصله جزایر تومورال تا Invasive front حدوداً mm22 باشد و در ادنتوژنیک کراتوسیست و کیست فولیکولار عبارتند از نواحی دارای بیشترین تراکم عروق خونی که حداکثر mm22 از نواحی عمقی بافت همبندی یا نواحی نزدیک به ترابکول استخوانی فاصله داشته باشد.(14)
جهت تعیین سطح مقطع عروق خونی بعد از انتقال تصاویر به Motic Image Plus 2. با کمک قلم مخصوص دور دیواره خارجی عروق خونی خطی ترسیم گردید و نرم‌افزار، سطح مقطع عروق خونی را ارائه میداد به طوری که در هر اسلاید در 3 فیلد تعیین شده، اندازه سطح مقطع وارد Excel شده و میانگین آن به عنوان سطح مقطع کلی عروق خونی در هر ضایعه ادنتوژنیک به صورت میانگین و انحراف معیار ارائه شد.
قطر خارجی عبارتست از فاصله دورترین نقاط در دیواره رگ و قطر داخلی عبارتست از فاصله نزدیکترین نقاط در دیواره رگ و متوسط قطر داخلی و خارجی هر
رگ با فرمول زیر محاسبه شد.(15و6)
بزرگنمایی×b× = قطر متوسط رگ
(قطر خارجی) D1 = I - (قطر داخلی) D2 =b
برای تعیین ضخامت عروق خونی از تفاضل میانگین قطر خارجی (D1) و میانگین قطر داخلی (D2) استفاده شد. D3=D1-D2 ضخامت
در تعیین آرایش عروق خونی فقط عروق خونی مجاور با غشاء پایه در نظر گرفته شد. در صورتی که میانگین عروق خونی در امتداد غشاء پایه بودند و زاویه تقریباً صفر درجه با غشاء پایه داشتند، آرایش Circumferential در نظر گرفته شد و در مواقعی که عروق خونی عمود بر غشاء پایه یا دارای زاویهای با غشاء پایه بودند، به عنوان آرایش Directoinal نامیده شد.(16)
برای جهت مقایسه میانگین قطر داخلی، خارجی، ضخامت و سطح مقطع عروق خونی در سه گروه ضایعات ادنتوژنیک از آنالیز ANOVA و جهت مقایسه دو گروه از ضایعات ادنتوژنیک از آنالیز T test استفاده شد. 05/0P< معنیدار در نظر گرفته شد.
یافتهها
اطلاعات بالینی نمونه‌های مورد مطالعه در جدول 1 خلاصه شده است.
نـتـایـج رنـگ‌آمـیـزی ایـمـونـوهـیـسـتـوشـیمی و هیستومورفومتری عروق خونی (تصاویر 1و2و3و4) در نواحی دور و مجاور اپی‌تلیوم ادنتوژنیک اختلاف آماری معنی‌داری نشان داد و بیشترین قطر خارجی عروق خونی در آملوبلاستوما و کمترین آن در کیست فولیکولار مشاهده شد (001/0P<). قطر داخلی و سطح مقطع عروق خونی در ناحیه دور از اپی‌تلیوم ادنتوژنیک در آملوبلاستوما بیشترین (001/0=P) و در کیست فولیکولار (001/0P<) کمترین بود.
اگرچه ضخامت دیواره عروق خونی در نواحی دور از
اپی تلیوم ادنتوژنیک در آملوبلاستوما بیشتر از ادنتوژنیک کراتوسیست و کیست فولیکولار بود اما اختلاف آماری معنی‌داری وجود نداشت (05/0=P) (جدول2).
در مقایسه قطر خارجی عروق خونی در نواحی دور از اپی‌تلیوم ادنتوژنیک در آملوبلاستوما نسبت به کراتوسیست (002/0=P) و کیست فولیکولار (001/0P<) اختلاف آماری معنی‌داری وجود داشت در مقایسه قطر داخلی عروق خونی در نواحی دور از اپی تلیوم ادنتوژنیک در آملوبلاما نسبت به کراتوسیست (001/0P<) و کیست فولیکولار (001/0P<) اختلاف آماری معنی‌داری مشاهده شد.
اگرچه قطر خارجی و قطر داخلی عروق خونی در مجاورت اپی‌تلیوم ادنتوژنیک در آملوبلاستوما بیشتر از کیست فولیکولار و ادنتوژنیک کراتوسیست بود اما اختلاف آماری معنی‌داری وجود نداشت (8/0=P).
سطح مقطع و ضخامت عروق خونی در مجاورت اپی‌تلیوم ادنتوژنیک در ادنتوژنیک کراتوسیست بیشتر از کیست فولیکولار (4/0=P) و آملوبلاستوما بود (6/0=P) اما اختلاف آماری معنی‌داری بین سه گروه مشاهده نشد (جدول3).
اختلاف آماری معنیدار در مورد میانگین کلی قطر خارجی (02/0P=) و داخلی (001/0P=) بین سه ضایعه ادنتوژنیک فوق مشاهده شد. اگرچه سطح مقطع کلی عروق خونی در آملوبلاستوما بیشتر از کراتوسیست و کیست فولیکولار بود اما از نظر آماری تفاوت معنی‌داری وجود نداشت (07/0P=).
اختلاف آماری معنیدار در مورد میانگین ضخامت کلی عروق خونی در سه ضایعه ادنتوژنیک فوق مشاهده نشد (4/0P=) (جدول4).
میانگین کلی قطر خارجی عروق خونی در
آملوبلاستوما نسبت به کیست فولیکولار بیشتر بود (018/0=P) اما از نظر آماری اختلاف معنی‌داری در میانگین کلی قطر خارجی عروق خونی در آملوبلاستوما نسبت به کراتوسیست مشاهده نگردید (13/0=P) همچنین میانگین کلی قطر داخلی عروق خونی در آملوبلاستوما بیشتر از کراتوسیست (022/0=P) و کیست فولیکولار (005/0P=) بوده است.
آرایش عروق خونی در مجاورت غشاء پایه در آملوبلاستوما، آرایش Circumferential بود، به طوری که عروق خونی در محیط جزایر آملوبلاستومایی و در امتداد غشاء پایه مشاهده شدند. در کیست دنتی ژروس و تومور ادنتوژنیک کراتوسیست آرایش Directional نمایان بود و عروق خونی به صورت عمودی و یا زاویهدار با غشاء پایه رویت گردیدند.
تصویر 1 : رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمی در کیست فولیکولار (X10) رنگ پذیری عروق خونی با نشانگر CD34 در مجاورت اپی‌تلیوم ادنتوژنیک
تصویر 2 : رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمی در تومور ادنتوژنیک کراتوسیست (X10) رنگ پذیری عروق خونی با نشانگر CD34 در مجاورت اپی‌تلیوم ادنتوژنیک (آرایش Directional)
تصویر 3 : رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمی در آملوبلاستومای فولیکولر (X10) رنگ پذیری عروق خونی با نشانگر CD34 در مجاورت اپی‌تلیوم ادنتوژنیک (عروق خونی با آرایش Circumferential)
تصویر 4 : رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمی درآملوبلاستومای پلکسی فرم (40X) رنگ پذیری عروق خونی با نشانگر CD34 در مجاورت اپی‌تلیوم ادنتوژنیک– آنالیز مورفومتری
جدول 1 : میانگین سن، جنس، محل کیست دنتی ژروس، ادنتوژنیک کراتوسیست و آملوبلاستوما
|
نوع ضایعه |
تعداد |
میانگین سن (سال) |
جنس |
محل ضایعه |
||
|
مذکر |
مونث |
فک بالا |
فک پایین |
|||
|
کیست فولیکولار |
15 |
8/4 ± 3/22 |
8 (2/53) |
7 (7/46) |
2 (4/13) |
13 (6/86) |
|
ادنتوژنیک کراتوسیست |
15 |
3/2 ± 2/28 |
12 (0/80) |
3 (0/20) |
0 (0/0) |
15 (0/100) |
|
آملوبلاستوما |
15 |
7/2 ± 4/36 |
7 (7/46) |
8 (3/53) |
1 (7/6) |
14 (3/93) |
جدول 2 : ویژگی‌های هیستومورفومتری عروق خونی در ناحیه دور از اپی تلیوم ادنتوژنیک در کیست فولیکولار، ادنتوژنیک کراتوسیست و آملوبلاستوما
|
نوع ضایعه |
(D1) قطر خارجی (µm) |
(D2) قطر داخلی (µm) |
(P) سطح مقطع (µm) |
(D3) ضخامت دیواره (µm) |
|
کیست فولیکولار |
a*** 36843±2/32405 |
a*** 9399±4/11781 |
a* 146±7/388 |
312549±3/24155 |
|
ادنتوژنیک کراتوسیست |
a*** 31477±2/37511 |
a*** 19638±14812 |
a** 185±9/411 |
114305±1/23699 |
|
آملوبلاستوما |
39004±09/64436 |
29626±9/37035 |
266±9/557 |
12477±27401 |
|
P-value |
001/0< |
001/0< |
001/0 |
05/0 |
a تفاوت معنی دار با گروه آملوبلاستوما 05/0=* α 01/0=** α 001/0=*** α
جدول 3 : ویژگی‌های هیستومورفومتری عروق خونی در ناحیه مجاور اپی تلیوم ادنتوژنیک در کیست دنتی ژروس، تومور ادنتوژنیک کراتوسیست و آملوبلاستوما
|
نوع ضایعه |
(D1) قطر خارجی (µm) |
(D2) قطر داخلی (µm) |
(P) سطح مقطع (µm) |
(D3) ضخامت دیواره (µm) |
|
کیست فولیکولار |
2206±4/29349 |
16486±6/17534 |
167±2/420 |
1370±5/22553 |
|
ادنتوژنیک کراتوسیست |
3562±1/2666 |
17805±6/18797 |
373±4/477 |
1174±5/24791 |
|
آملوبلاستوما |
33124±3/41601 |
24706±8/19476 |
341±8/459 |
12839±5/22124 |
|
P-value |
8/0 |
8/0 |
6/0 |
4/0 |
جدول 4 : ویژگی‌های هیستومورفومتری عروق خونی میانگین کلی قطر خارجی، داخلی، سطح مقطع و ضخامت در کیست دنتی ژروس، تومور ادنتوژنیک کراتوسیست و آملوبلاستوما
|
نوع ضایعه |
(D1) قطر خارجی (µm) |
(D2)قطر داخلی (µm) |
(P) سطح مقطع (µm) |
(D3) ضخامت دیواره (µm) |
|
کیست فولیکولار |
a* 21916±8/36841 |
a** 114146/0±6/15103 |
4/158±9/406 |
9/12109±2/21738 |
|
ادنتوژنیک کراتوسیست |
28477±9/41359 |
a* 8/18479 ± 2/17329 |
2/246 ± 8/453 |
7/12691 ± 6/24030 |
|
آملوبلاستوما |
36957 ± 3/50052
|
27849±25975 |
2/318 ± 1/496 |
4/13545 ± 2/24077 |
|
P-value |
02/0 |
001/0 |
07/0 |
4/0 |
a: تفاوت معنی دار با گروه آملوبلاستوما 05/0=* α 01/0=** α
بحث
براساس نتایج مطالعه حاضر قطر داخلی، قطر خارجی، سطح مقطع عروق خونی در نواحی دور از اپی‌تلیوم ادنتوژنیک در آملوبلاستوما بیشتر از کراتوسیست و کیست فولیکولار بود اما اختلاف آماری معنی‌داری در ارتباط با ضخامت عروق خونی در سه ضایعه ادنتوژنیک فوق مشاهده نشد. از نتایج مطالعه حاضر به نظر می‌رسد که ویژگی‌های مورفومتری عروق خونی (قطر و سطح مقطع) در نواحی محیطی (دور از اپی‌تلیوم ادنتوژنیک) بر رفتار تهاجمی بالینی ضایعات ادنتوژنیک مؤثر باشد.
علاءالدینی و همکاران تراکم عروق خونی را در آملوبلاستوما بیشتر از کراتوسیست و کیست دنتی ژروس گزارش کردند اما سطح مقطع عروق خونی را بررسی نکردند.(7) سیفی و همکاران نیز تراکم عروق خونی را در نواحی مجاور و دور از اپی‌تلیوم ادنتوژنیک در ضایعات ادنتوژنیک با رفتار تهاجمی بالینی متفاوت با رنگ‌آمیزی ایمونوهیستوشیمی (نشانگر CD34) بررسی کردند. ایشان بیان نمودند که تراکم بیشتر عروق خونی در نواحی مجاور اپی‌تلیوم ادنتوژنیک، در عود و رفتار تهاجمی ضایعات ادنتوژنیک فوق مؤثرتر است(17) تاکنون در مطالعهای ویژگی‌های مورفومتری عروق خونی (سطح مقطع، قطر، ضخامت) در دو ناحیه دور و مجاور اپی‌تلیوم در ضایعات ادنتوژنیک با رفتار تهاجمی بالینی متفاوت بررسی نشده است. تنها در مطالعه Godbil و همکاران(8) بررسی مقایسهای آنژیوژنز با فعالیت پرولیفراسیون در کراتوسیست و کیست دنتی ژروس و مخاط نرمال دهان با روش رنگ‌آمیزی ایمونوهیستوشیمی (CD105 و Ki67) انجام شد. ایشان سطح مقطع کلی عروق خونی، میانگین سطح مقطع عروق خونی و تراکم آن را در کراتوسیست بیشتر از کیست دنتی ژروس و مخاط نرمال گزارش کردند و ارتباط مثبتی در بیان Ki67TVA [1]، [2]MVA، [3]MVD مطرح نمودند.(8) نتایج مطالعه Godbil و همکاران(8) بیانگر تاثیر سطح مقطع عروق خونی بر رفتار تهاجمی کراتوسیست نسبت به کیست فولیکولاراست و تاییدکننده نتایج مطالعه مذکوراست. در مطالعه ما اگرچه قطر و سطح مقطع عروق خونی در نواحی دور از اپی‌تلیوم ادنتوژنیک در سه ضایعه ادنتوژنیک متفاوت بود، اما در مقایسه ویژگی‌های مورفومتری (قطر، سطح مقطع و ضخامت عروق خونی) در نواحی مجاور اپی‌تلیوم ادنتوژنیک در آملوبلاستوما، کراتوسیست و کیست فولیکولار تفاوتی مشاهده نشد. به نظر می‌رسد آن چه که در عود و رفتار تهاجمی بالینی آملوبلاستوما نسبت به کراتوسیست و کیست فولیکولار موثر است، سطح مقطع و قطر عروق خونی در نواحی مجاور اپی‌تلیوم ادنتوژنیک نباشد بلکه ویژگی‌های مورفومتری (قطر و سطح و مقطع) در نواحی محیطی ضایعات ادنتوژنیک بر رفتار بالینی آنها مؤثر است. افزایش سطح مقطع و قطر عروق خونی محیطی در آملوبلاستوما نسبت به کراتوسیست و کیست فولیکولار می‌تواند بیانگر وجود عروق خونی فعالتر جهت تامین نیازهای تغذیهای و متابولیسم در این ضایعه ادنتوژنیک باشد.
در مطالعه Korkolopoulou و همکاران، بررسی عروق خونی در انواع مهاجم و سطحی کارسینوم مثانه با روش ایمونوهیستوشیمی (CD31) و مورفومتری صورت گرفت. آنها سطح مقطع و تراکم عروق خونی را در پیشگویی رفتار تهاجمی ضایعات در انواع مهاجم کارسینوم مثانه موثر دانستند. ایشان در این مطالعه گزارش نمودند که تنها فاکتور مشخصکننده و تعیینکننده و مؤثر بر رفتار تهاجمی ضایعات فوق MVD (تراکم عروق خونی) نیست، بلکه سطح مقطع، قطر داخلی و خارجی و شکل و شدت رنگ‌پذیری سلولهای آندوتلیال در این زمینه مؤثر است.(11) که به نوعی تاییدکننده نتایج مطالعه مذکور است.
Rubio و همکاران نیز در بررسی کارسینوم نازوفازنکس با روش ایمونوهیستوشیمی با نشانگرهای CD31، CD34، FVIII گزارش کردند که در کارسینومهایی با تراکم عروقی بیشتر، سطح مقطع عروق خونی در تعیین پیش آگهی مؤثر است.(18) Hannen و همکاران نیز علاوه بر تعداد عروق خونی در کارسینوم سلول سنگفرشی، سطح مقطع آنها را بررسی کردند و بیان نمودند که عروق خونی با سطح مقطع عرضی کوچکتر در ضایعات غیرمتاستاتیک بیشتر بوده و عروق خونی با سطح مقطع بزرگتر مرتبط با متاستاز به عقده لنفاوی میباشند.(19) Terayama و همکاران نیز افزایش سطح مقطع عروق خونی را در نواحی محیطی نسبت به مرکزی تومورهای متاستاتیک کبد گزارش نمودند.(20)
مطالعات فوق همگی بیانگر تأثیر سطح مقطع عروق خونی بر روی رفتار تهاجمی و متاستاتیک ضایعات است و به عبارتی دیگر در توافق با مطالعه ما است که سطح مقطع و قطر عروق خونی را در نواحی محیطی ضایعات ادنتوژنیک مؤثر بر رفتار تهاجمی بالینی آنها معرفی میکند.
از بررسی مطالعات مختلف این گونه می‌توان حدس زد که تراکم بیشتر عروق خونی در مجاورت اپی‌تلیوم ادنتوژنیک و سطح مقطع و قطر بیشتر عروق خونی در نواحی محیطی و دور از اپی‌تلیوم ادنتوژنیک بر عود و رفتار تهاجمی بالینی آنها مؤثر است. به عبارتی رفتار استرومای تومورال در ارتباط با تعداد و سطح مقطع وقطر عروق خونی در نواحی مختلف متفاوت به نظر می‌رسد.
در این مطالعه بیشتر بودن سطح مقطع و قطر عروق خونی در نواحی محیطی کراتوسیست نسبت به کیست فولیکولار می‌تواند بیانگر فعالیت بیشتر عروق خونی در کراتوسیست باشد و به نوعی گویای مکانیسم رشد متفاوت این دو ضایعه ادنتوژنیک است.(1) عقیده بر این است که رشد کیست فولیکولار از طریق Passive و با افزایش فشار اسمزی می‌باشد. اما در رشد کراتوسیست، پرولیفراسیون اپی‌تلیالی و فعالیت ماتریکس متالوپروتئیناز و وجود عروق خونی فعال مؤثر است.(11)
در این مطالعه میانگین کلی قطر داخلی و خارجی در آملوبلاستوما بیشتر از دو ضایعه ادنتوژنیک دیگر بود. اما با وجود بیشتر بودن میانگین کلی سطح مقطع و ضخامت عروق خونی اختلاف از نظر آماری معنیدار نبود. نتایج مطالعه حاضر تأییدکننده تأثیر اندازه قطر داخلی و خارجی عروق خونی بر رفتار تهاجمی آملوبلاستوما نسبت به دو ضایعه ادنتوژیک دیگر است.
اگرچه اکثر مطالعات ویژگی‌های مورفومتری عروق خونی (سطح مقطع، قطر داخلی و خارجی) را در رفتار تهاجمی آنها تایید کردند برخی از مطالعات تاثیر این ویژگی‌ها را بر رفتار تهاجمی و پیشآگهی ضایعات رد کردند(12)، به نظر می‌رسد عمده‌ترین علت تفاوت نتایج مطالعات مختلف، روش بررسی می‌باشد. این که ویژگی‌های مورفومتری عروق خونی در چه فاصله‌ای از اپی‌تلیوم تعیین شود می‌تواند در نتایج مطالعات موثر باشد.
برخی از مطالعات از روش چشمی و بعضی دیگر از آنالیز مورفومتری (کامپیوتری) جهت تحقیق استفاده کردند. برخی از محققان برای بررسی آنژیوژنز Hot spots (نواحی با بیشترین تراکم عروق خونی) را مورد بررسی قرار دادند(18) و محققان دیگر، طبقهبندی جهت تراکم عروق خونی (100<، 100-68، 67-34، 33-0) را بیان نمودند.(21)
همچنین نوع نشانگر مورد استفاده جهت بررسی تراکم عروق خونی CD31, CD34, CD105, FVIII)) در مطالعات مختلف، متفاوت است. تعداد فیلد میکروسکوپی و اندازه بزرگنمایی در مطالعات مختلف با یکدیگر فرق دارد.(22)
برخی از مطالعات جهت بررسی عروق خونی از روشهای فلوسیتومتری(21)، ایمونوهیستوشیمی(20) و یا رنگ آمیزی هماتوکسیلین-ائوزین(23) استفاده کردهاند. به نظرمیرسد طریقه آماده سازی بافت نیز بر نتایج حاصل از
رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمی مؤثر باشد.(24)
برخی از محققان، غلظت پایین عوامل آنژیوژنیک را در ایجاد شبکه عروقی مؤثر دانستند، اما مطرح کردند که افزایش میزان فاکتورهای آنژیوژنیک، بیشتر بر روی تعداد عروق خونی موثر است.(25) تا تغییر در اندازه و سطح مقطع آنها به نظرمیرسد که در مطالعه حاضر تفاوت سطح مقطع و قطر عروق خونی در نواحی دور از اپی‌تلیوم ادنتوژنیک به دلیل وجود ایزوفرمهای مختلف VEGF با عملکردهای متفاوت در ماتریکس خارج سلولی آملوبلاستوما نسبت به کراتوسیست و کیست فولیکولار باشد.
همواره این سؤال مطرح است که آیا عروق خونی به صورت تصادفی درکنار یکدیگر و در ارتباط با غشاء پایه قرار گرفتهاند و یا عواملی در کنترل آرایش عروق خونی در این ضایعات ادنتوژنیک نقش دارند؟ با مروری بر مکانیسم آنژیوژنز به نظر می‌رسد که عامل اصلی تعیین و القاءکننده آرایش عروق خونی، اپی‌تلیوم ادنتوژنیک، میزان فعالیت و نیاز متابولیسم آن باشد اما عوامل موجود در استروما نیز در این زمینه نقش دارند.(27و26و4)
در بررسی ضایعات ادنتوژنیک در مطالعه حاضر آرایش متفاوت عروق خونی به چشم میخورد. در آملوبلاستوما آرایش Circumferential مشاهده میگردد که عروق خونی در امتداد غشاء پایه و در اطراف جزایر فولیکولار و پلکسی فرم قرار گرفتهاند اما در کراتوسیست و کیست فولیکولار، آرایش Directional غالب بوده و اکثر عروق خونی زاویهدار یا عمود بر غشاء پایه نمایان
هستند.
Haigh و همکاران بیان کردند که اختلاف در آرایش عروق خونی در ضایعات مختلف مرتبط با میزان فاکتور آنژیوژنیک تولید شده توسط بافت هیپوکسیک است. در شرایط معمول، VEGF باند شده به پروتئین هپارین است و وقتی دستور تشکیل رگ خونی جدید توسط اپی‌تلیوم القاء می‌شود، با عملکرد ماتریکس متالوپروتئیناز، VEGF باند شده تبدیل به VEGF آزاد و دارای عملکرد میگردد.(28) همچنین به طور غیرمستقیم تعداد و سطح مقطع و قطر عروق خونی بر روی آرایش حاصل شده مؤثر است.
در بررسی مقالات انگلیسی زبان تنها در یک مطالعه آرایش عروق خونی در تکامل تومور حنجره بررسی شده است. Laitakari و همکاران آرایش عروق خونی را مرتبط با درجه تمایز در کارسینوم سلول سنگفرشی گزارش کردند. آنژیوژنز Circumferential در کارسینوم سلول سنگفرشی تمایز یافته وآرایش Directional در کارسینوم سلول سنگفرشی با تمایز متوسط و آرایش Aberrant در کارسینوم سلول سنگفرشی با تمایز ضعیف یافت شد. ایشان اندازه، شکل و ساختار عروقی را با طرح رشدی و رفتاری تومورال مرتبط دانستند.(29)
برخی از مطالعات ارتباط نشانگرهای التهاب و فعالیت سلولهای آندوتلیال و افزایش ضخامت دیواره کاروتید را موثر دانستند.(30) اگرچه در مطالعه حاضر شدت آماس در استرومای ضایعات ادنتوژنیک بررسی نشد اما با مشاهده نتایج مطالعه می‌توان اینگونه حدس زد که آماس چه در نواحی مجاور اپی‌تلیوم و چه در نواحی دور از اپی‌تلیوم ادنتوژنیک تأثیری بر ضخامت دیواره عروق خونی نداشته است به طوری که اختلاف آماری معنی‌داری در ضخامت دیواره عروق خونی در سه ضایعه ادنتوژنیک فوق وجود نداشت.
همچنین می‌توان این گونه بیان کرد که در سه ضایعه ادنتوژنیک فوق با رفتار بالینی متفاوت، آماس موجود در استروما تنها در نواحی دور از اپی‌تلیوم ادنتوژنیک بر روی قطر داخلی و خارجی و سطح مقطع عروق خونی موثر بوده ولی هیچ اثری بر روی ضخامت عروق خونی در نواحی دور یا مجاور اپی‌تلیوم ادنتوژنیک نداشته است.
نتیجه گیری
به نظر می‌رسد قطر داخلی، خارجی، سطح مقطع عروق خونی در نواحی دور از اپی‌تلیوم ادنتوژنیک و نوع آرایش عروق خونی در مجاورت اپی‌تلیوم ادنتوژنیک بر رفتار تهاجمی بالینی آملوبلاستوما نسبت به کراتوسیست و کیست فولیکولار موثر باشد.
تشکر و قدردانی
مقاله حاضر، حاصل طرح پژوهشی منتج از پایان نامه به شماره 469 است که بدینوسیله از حمایتهای مادی و معنوی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی بابل تقدیر و تشکر میگردد.
)