نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 دانشیار پریودانتیکس، مرکز تحقیقات بیماریهای دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
2 استاد پریودانتیکس، مرکز تحقیقات مواد دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
3 دانشیار پریودانتیکس، مرکز تحقیقات مواد دندانی دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
4 دانشیار دندانپزشکی کودکان، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
5 دانشیار مرکز تحقیقات پزشکی هسته ای بیمارستان امام رضا، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
6 دستیار تخصصی گروه پریودانتیکس، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: The aim of this systematic review was to evaluate the effect of immediate loading on clinical success after immediate implantation
Materials & Methods: In this study, Pubmed, ISI (Web of Science) and Scopus databases were searched according to selected keywords all the articles indexed by October 22, 2013 which were in english were evaluated. Full text of the articles meeting the primary criteria to be included in this research, were obtained and appraised using the Oxford score sheet. Data of studies were extracted if they were scored as high or moderate level of evidence. Due to variation of methods of studies, they were divided into three categories and then metaanalysis was performed.
Results: 1270 articles were collected after searching the databases and finally 132 full texts were studied for data gathering. After methodological assessment and determination of level of evidence, 21studies were selected for metaanalysis. The results of the this study revealed that regarding the success rate, although there was no significant difference between immediate and delayed implantation, immediate implantation showed lower incidence of bone loss in single implants
Conclusion: Immediate implantation and immediate loading, providing the existence of its prerequisites, are effective treatment methods in reducing the time of treatment and preserving crestal bone around the implants.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
جایگزینی دندانها توسط ایمپلنتهای استئواینتگره شده یکی از پیشرفتهای چشمگیر در زمینه دندانپزشکی است. خارج کردن یک یا چند دندان منجر به تغییراتی در ناحیه بیدندانی ریج میشود. طی فرآیند ترمیم ساکت، بافت سخت دیوارههای ساکت تحلیل میروند و مرکز ساکت با استخوان اسفنجی پر میشود. حجم کلی ناحیه به طور مشخصی در جهت باکولینگوالی/پالاتالی کاهش مییابد. این کاهش نه تنها در جهت باکولینگوالی/پالاتالی است بلکه از جهت اپیکوکرونالی هم میباشد. علاوه بر این بافت نرم هم تحت تأثیر تغییرات تطابقی قرار میگیرد. کانتور مخاط با تغییراتی که در پروفایل خارجی بافت سخت زائده آلوئول رخ میدهد، تطابق مییابد. بنابراین کوچک شدن ریج شامل از دست رفتن استخوان و بافت همبند است.(1)
در بسیاری از موارد، ایمپلنت انتخاب اول برای جایگزینی تک دندانهای از دست رفته است. از نقطه نظر کارایی و همچنین زیبایی، این روش درمانی قابلیت پیشبینی بالایی دارد.(4-2) پروتکلهای گذشته، 2 تا 3 ماه بعد از کشیدن دندان را برای کاشت و 6-3 ماه دوره بهبودی بدون بارگذاری را برای ریمدلینگ استخوان آلوئول پیشنهاد کردهاند.(6و5) علیرغم فواید درمان ایمپلنت برای جایگزینی دندان، این دوره طولانی از معایب آن بوده و ممکن است در تصمیم برای انتخاب این روش درمانی تاثیرگذار باشد. استفاده از ایمپلنت فوری جهت کاهش زمان بهبودی بعد از قرار دادن ایمپلنت در بسیاری از مطالعات بیان شده است. در صورتی که ثبات اولیه بالایی فراهم شود، موفقیت این روش درمانی قابل مقایسه با روش استاندارد قراردادن ایمپلنت میباشد.(9-7) از طرفی زمان را با حذف دوره اجتناب از بارگذاری بیشتر میتوان کاهش داد. محققان بسیاری موفقیت روش بارگذاری فوری را در ماندیبول با استفاده از پروتزهای ثابت Cross arch بیان کردهاند.(11و10) نتایج قابل ملاحظه مطالعات فوق منجر به تحقیقات بعدی در زمینه کاهش زمان درمان در ایمپلنتهای چند واحدی و سپس تک واحدی در فک بالا گردید ودر نهایت منجر به ارائه روش بارگذاری فوری با استفاده از پروتز موقت در ایمپلنت منفرد فک بالا شد.(13و12) علاوه بر کاهش زمان درمان، مزیت مهم دیگر ایمپلنت فوری و بارگذاری فوری حفظ بافت نرم و سخت میباشد. زیرا در ایمپلنت فوری کل جراحی و فرآیند بارگذاری در یک جلسه انجام میگردد ولی در روش استاندارد نیاز به 2 تا 3 جلسه جراحی داریم که این خود ترومای اضافی به بافتهای نرم و سخت وارد میکند. از طرفی قراردادن پروتز موقتی به صورت فوری به شکل مکانیکال پاپی و لثه سطح باکال را در محل اصلی خود نگه داشته و بنابر این نیاز به جراحیهای بافت نرم اضافه را حذف میکند.(15و14)
واژه کاشت فوری (Immediate Implantation) به گذاشتن ایمپلنت در زمان کشیدن دندان بر میگردد. مزایای متعددی برای این پروتکل در نظر گرفته شده است. که شامل کاهش جلسات جراحی، حفظ زیبایی، ارتفاع و عرض استخوان، بهبود کیفیت زندگی، افزایش راحتی و رضایتمندی بیمار است.(16) فرایند کاشت فوری با استفاده از ترمیم اباتمنت یا پروتز موقت، حفظ بافت لثهای بین دندانی اطراف ایمپلنت را با قابلیت پیشگویی بالا، به همراه ناراحتی کمتر بیمار و دوره درمان کوتاهتر، فراهم میکند.(17)
هدف از این مطالعه جمعآوری و ارزیابی مقالات مربوط به تعیین اثر بارگذاری فوری ایمپلنتهای کاشته شده در حفره دندانهای تازه کشیده شده بر موفقیت کلینیکی ایمپلنت در مقایسه با کاشت تاخیری ایمپلنت بود.
مواد و روشها
در این مـطالعه مرور نـظام مند، ابتدا عنوان و خلاصه مقالاتی که حداقل یکی از کلید واژههای جستجوی زیر یا ترکیبی از آنها را داشتند، جمعآوری گردید. جستجو در بانکهای اطلاعاتی Pubmed, ISI (Web of Science) و Scopus انجام شد و کلیه مقالاتی که تا 22 اکتبر 2013 در این بانکها ایندکس شده بودند با محدودیت زبان انگلیسی مورد ارزیابی قرار گرفت.
کلید واژههای استفاده شده در این جستجو به شرح ذیل بود:
(Immediate Load*) or (Immediate Restor*) or (Immediate Functional Load*) or (Immediate Nonfunctional Load*) and ((Immediate Implant*) or (Fresh Socket) or (Immediate Placement) and (Dental Implant))
پس از جمعآوری عنوان و خلاصه مقالات، کلیه آنها با توجه به معیارهای زیر مورد ارزیابی قرار گرفتند:
عنوان مطالعه مرتبط با اهداف مورد بررسی باشد.
براساس خلاصه مقالات مطالعه در حیطه مطالعات پریو-پروتز باشد.
مشخص شده باشد که مطالعه از نوع تحلیلی مداخلهای بوده است.
نتایج بدست آمده در راستای هدف مطالعه بوده باشد.
در صورتی که فقدان معیارهای فوق در عنوان و خلاصه هر مطالعهای محرز میشد، حذف میگردید ولی در صورت وجود معیارها و یا مبهم بودن وجود آنها، نسخه کامل مقاله تهیه و بررسی میشد.
معیارهای خروج مقالات شامل اطلاعات ناواضح در مورد بیماران، ایمپلنت، زمان Follow up و طراحی مطالعه، مطالعات حیوانی، مطالعات ارائه مورد یا گذشته نگر، انواع دیگر پروتکلهای ایمپلنت (مثل کاشت تاخیری ایمپلنت، عدم وجود گروه کنترل و مطالعات مروری بود.
معیارهای ورود مقالات به مطالعه شامل مطالعات مداخلهای کلینیکی یا اینده نگر به مدت زمان پیگیری حداقل 12 ماهه، استفاده از حداقل 10 ایمپلنت در هر گروه و بیان جزئیات ایمپلنت استفاده شده (طول-قطر- نوع) و وضعیت ثبات ایمپلنت و نیز بیان واضح
Success rate یا Survival rate یا اطلاعاتی که کمک به محاسبه آنها کند؛ بود.
سپس از بین مقالات موجود، مقالات مرتبط انتخاب شده و جهت ارزیابی تفصیلی استفاده شد مقالات منتخب از دو بعد اصول علمی مطالعه و صحت متدولوژی مورد ارزیابی قرار گرفت. ارزیابی مقالات توسط دو نفر مرورگر مستقل انجام شد و در صورت وجود اختلاف، توسط نفر سوم مقاله مورد بررسی قرار میگرفت. در صورتی که روشهای اجرای مطالعه از نظر اصول دندانپزشکی ایمپلنت و روش استفاده برای بارگذاری فوری یا کاشت فوری دارای مشکل میبود، از مطالعه حذف میشد و دلایل آن نیز در فرم اطلاعاتی ثبت میگردید. از آنجا که تنها مطالعات مداخلهای و آیندهنگر وارد ارزیابیهای نهایی می شدند برای ارزیابی صحت متدولوژی از چک لیست استاندارد Oxford critical appraisal استفاده شد.
سپس از بین مقالاتی که اصول علمی آنها تأیید شده بود مقالاتی که دارای اعتبار بالا انتخاب شد؛ در صورت فقدان چنین مقالاتی، مقالات با اعتبار متوسط جهت انجام آنالیزهای آماری انتخاب گردید. در این مرحله نیز دلایل عدم انتخاب بقیه مقالات مشخص شده و ثبت گردید. چارت مطالعات وارده شده، در جدول آورده شده است.
سپس کلیه مقالات منتخب بر اساس نوع روشهای مورد بررسی بلوک بندی گردیدند و مطالعات دارای شرایط مشابه در یک گروه قرارگرفتند. مقالات منتخب به 3 دسته تقسیم گردیدند: 1- مطالعاتی که بارگذاری فوری در یک گروه با ایمپلنتگذاری فوری و در یک گروه با ایمپلنتگذاری تاخیری مقایسه گردیده بود (جدول 2). 2- مطالعاتی که بارگذاری فوری با بارگذاری تاخیری در موارد ایمپلنتگذاری فوری مقایسه گردیده بود. 3- مطالعاتی که بارگذاری فوری به صورت تمام فک در یک گروه با ایمپلنتگذاری فوری و در یک گروه با ایمپلنتگذاری تاخیری مقایسه گردیده بود.
اما با توجه به هدف این مقاله، متاآنالیز تنها در گروه اول که ایمپلنت فوری با تاخیری مقایسه گردید، انجام شد.
جهت انجام متاآنالیز، ابتدا اطلاعات آماری ارائه شده در هر مقاله براساس مقایسههای انجام شده برای هر گروه استخراج شد. این اطلاعات شامل حجم نمونه در هر گروه، نوع روش مورد مقایسه، میانگین و انحراف معیار P-value و یا هر نوع اطلاعات آماری دیگری بودکه مولف ارائه نموده بود.
سپس ابتدا با تست c2، هموژنیتی مقایسههای مشابه بررسی گردید. در صورتی که مطالعات همگون بودند، از مدلهای Fixed effect استفاده شد. Effect size هر مقایسه با مقایسههای بعدی بر اساس نوع دادههای بدست آمده محاسبه میگردید، بعنوان مثال برای گروهی که متغیر پاسخ آنها کمی بود std Diff in mean محاسبه شد. نهایتاً براساس P-value، اثر تجمعی کل، تصمیم گیری گردید که در هر دسته مقایسهها، نتایج به نفع کدام روش خواهد بود. همچنین به منظور بررسی وجود یا عدم وجود هرگونه سوگیری در چاپ از روش Funnel plot استفاده شد.
در صورتی که مقایسههای هر دسته دارای هموژنیتی بودند، محاسبه اثر تجمعی (Cumulative effect) با مدلهای Random effect انجام میشد. (نرم افزار Comperehensive Meta-analysis version 2.0)
یافته ها
در این مطالعه پس از جستجو در بانکهای اطلاعاتی Pubmed، ISI (Web of Science) و Scopus بر اساس کلمات کلیدی ذکر شده، و پس از حذف مقالات مشابه، 1270 مقاله بدست آمد. پس از خواندن خلاصه مقالات و بررسی اولیه و حذف مقالات غیرمرتبط، نسخه کامل 59 مقاله تهیه و بررسی گردید. در جستجوی دستی که از طریق منابع مقالات انجام گردید، مقالهای اضافه نگردید. از بین 59 مقاله موجود، مقالات مرتبط انتخاب شده و جهت ارزیابی تفصیلی استفاده شدند، مقالات منتخب از دو بعد اصول علمی مطالعه و صحت متدولوژی مورد ارزیابی قرار گرفتند. در این مرحله 38 مقاله حذف گردید و 21 مقاله جهت انجام آنالیز آماری انتخاب گردید.
جدول 1 : Prisma chart مطالعات وارد شده به مرور سیستماتیک
|
||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
جدول 2 : مقالاتی که در آنها ایمپلنت فوری با تاخیری مقایسه گردیده و در هر 2 گروه بارگذاری فوری انجام شده است و وارد متاآنالیز شدهاند
|
سن (سال) |
بارگذاری |
تحلیل استخوان (میلی متر) |
موفقیت |
تورک قراردادن (N/cm) |
نوع ایمپلنت |
دوره پیگیری |
تعداد ایمپلنت |
نویسنده |
|
24 بیمار 6/53-5/51 سال |
در طی 48 ساعت و فانکشنال |
57/0±41/0 فوری 46/0±04/0 تاخیری |
3/83% تاخیری 7/66% فوری |
45
|
Tapered (max southern) |
1 سال |
24 (12 عدد در هر گروه) |
Atieh MA 2013(18) {Majety, 2011 #402} (1) |
|
139 بیمار میانگین 1/45 سال |
در روز جراحی و غیر فانکشنال |
5/2±3/1 فوری 43/1±4/0 تاخیری |
5/94% فوری 3/98% تاخیری |
50 |
Osseospeed Astra tech |
1 سال |
58 عدد فوری و 65 عدد تاخیری |
Cooper LF 2010 (19) |
|
113 بیمار 45-42 سال |
در روز جراحی و غیر فانکشنال |
4/2±6/1 فوری 5/1±4/0 تاخیری |
6/94% فوری 3/98% تاخیری |
20 |
Osseospeed Astra tech |
3 سال |
55 عدد فوری و 58 تاخیری |
De Bruyn H. 2013 (20) |
|
70 بیمار میانگین 45 سال |
میانگین 71 ساعت غیر فانکشنال |
بدون تحلیل بعد از یک سال |
100% برای هر دو گروه |
40 |
(seven-MIS) |
1 سال |
25 عدد فوری و 45 تاخیری |
Di Alberti L. 2012 (21) |
|
24 بیمار میانگین 37 سال |
در طی 24 ساعت غیر فانکشنال |
6/0 در هر گروه |
100% برای هر دو گروه |
32 |
Noble biocare |
15 ماه |
13 عدد فوری و 11 تاخیری |
Hui E. 2001 (22) |
|
16 بیمار میانگین 35 سال |
در روز جراحی و غیر فانکشنال |
51/0±54/0 فوری 54/0±46/0 تاخیری |
100% برای هر دو گروه |
35 |
Tapered effect straumann SLA |
2 سال |
10 عدد در هر گروه |
Pallatella P. 2008 (23) |
|
64 بیمار میانگین 45.4 سال |
در روز جراحی و غیر فانکشنال |
گزارش نشده است |
5/93% فوری 100% تاخیری |
40 |
Conexao brazil tio2 sandblasted |
27.1 ماه میانگین |
46 عدد فوری و 36 تاخیری |
Ribeiro FS. 2008 (24) |
|
38 بیمار 60-20 سال |
در طی 72 ساعت غیر فانکشنال |
05/1±75/0 فوری 62/0±87/0 تاخیری |
100% برای هر دو گروه |
35 |
NT osseotite 3I implant Frialite 2 |
2 سال |
28 عدد فوری 15 تاخیری |
Tsirlis AT. 2005 (25) |
|
38 بیمار میانگین 49 سال |
در طی 24 ساعت غیر فانکشنال |
31/0±88/0 فوری 23/0±28/1 تاخیری |
100% برای هر دو گروه |
40 |
Tapered Southern implants |
26 ماه |
23 عدد فوری و 15 تاخیری |
Vandeweghe S. 2013 (26) |
مقالات در رسته اول، 9 مقاله وجود داشت. با توجه به اینکه P-value تست هتروژنیسیته برابر با صفر بود، از مدل Random-effect جهت متاآنالیز استفاده شد. نتیجه این آنالیز نشان داد که بین ایمپلنت فوری با تاخیری از نظر میزان موفقیت تفاوت معنیداری وجود نداشت، اما در گروه تاخیری اندکی بیشتر بود (024/0 در گروه تاخیری بیشتر است (109/0P-value=) (جداول 3 و 4).
جهت ارزیابی وجود یا عدم وجود سوگیری در چاپ از Funnel plot استفاده شدکه نشان داد سوگیری چاپ وجود ندارد (05/0P-value>) (تصویر 1).
جدول 3 : نتایج متاآنالیز مطالعات
|
|
اندازه اثر و فاصله اطمینان 95% |
Test of null (2-tail) |
Heterogeneity |
Tau-squared |
|||||||||
|
مدل |
تعداد مطالعه |
برآورد نقطهای |
خطای معیار |
کران بالا |
کران پایین |
P-value |
Q-value |
Df(Q) |
P-value |
l-squared |
Tau squared |
خطای معیار |
tau |
|
ثابت |
9 |
024/0 |
015/0 |
054/0 |
005/0- |
109/0 |
212/3 |
8 |
920/0 |
000/0 |
000/0 |
001/0 |
000/0 |
|
تصادفی |
9 |
024/0 |
015/0 |
054/0 |
005/0- |
109/0 |
|||||||
تصویر 1 : Funnel plot جهت ارزیابی Publication bias
جدول 4 :Forest Plot مطالعات برای ارزیابی موفقیت
|
نام مطالعه |
|
Statistics for each study |
||||
|
|
اختلاف خطر |
خطای معیار |
کران بالا |
کران پایین |
P-value |
|
|
Atieh |
167/0 |
173/0 |
507/0 |
173/0- |
337/0 |
|
|
Cooper |
036/0 |
033/0 |
101/0 |
028/0- |
269/0 |
|
|
De Bruyne |
037/0 |
035/0 |
106/0 |
031/0- |
287/0 |
|
|
Di Alberti |
009/0 |
032/0 |
072/0 |
054/0- |
782/0 |
|
|
Hui |
007/0- |
082/0 |
155/0 |
168/0- |
932/0 |
|
|
Palattella |
000/0 |
108/0 |
212/0 |
212/0- |
000/1 |
|
|
Ribeiro |
065/0 |
043/0 |
149/0 |
019/0- |
127/0 |
|
|
Tsirtis |
015/0- |
053/0 |
088/0 |
119/0- |
769/0 |
|
|
Vandeweghe |
003/0- |
046/0 |
087/0 |
094/0- |
944/0 |
|
|
|
024/0 |
015/0 |
054/0 |
005/0- |
109/0 |
|
Favour A : ایمپلنت تاخیری با بارگذاری فوری
Favour B : ایمپلنت فوری با بارگذاری فوری
برای ارزیابی متغیر میزان تحلیل استخوان مجددا متاآنالیز صورت گرفت (جدول 5).
ارزیابی تحلیل استخوان تفاوت معنیداری بین دو گروه نشان داد، به طوری که نه تنها تحلیل استخوان در گروه ایمپلنت فوری کمتر بود، بلکه با افزایش استخوان مارژینال نیز همراه بوده است (003/0P-value=) (mm2/0±61/0).
جدول 5 :Forest Plot مطالعات برای ارزیابی تحلیل استخوان
|
نام مطالعه |
|
Statistics for each study |
||||
|
|
اختلاف خطر |
خطای معیار |
کران بالا |
کران پایین |
P-value |
|
|
Atieh MA |
167/0 |
173/0 |
507/0 |
173/0- |
337/0 |
|
|
Cooper LF |
036/0 |
033/0 |
101/0 |
028/0- |
269/0 |
|
|
De Bruyne H |
037/0 |
035/0 |
106/0 |
031/0- |
287/0 |
|
|
Di Alberti L |
009/0 |
032/0 |
072/0 |
054/0- |
782/0 |
|
|
Hui E |
007/0- |
082/0 |
155/0 |
168/0- |
932/0 |
|
|
Tsirtis A.T |
015/0- |
053/0 |
088/0 |
119/0- |
769/0 |
|
|
Vandeweghe S |
003/0- |
046/0 |
087/0 |
094/0- |
944/0 |
|
|
|
024/0 |
015/0 |
054/0 |
005/0- |
109/0 |
|
Favour A : ایمپلنت تاخیری با بارگذاری فوری
Favour B : ایمپلنت فوری با بارگذاری فوری
بحث
در گذشته استئواینتگریشن که مهمترین عامل برای موفقیت هر پروتز متکی بر ایمپلنت است، به صورت Survival تعریف میگردید. از این دیدگاه ایمپلنت فوری و بارگذاری فوری به دنبال آن، یک روند و مفهوم درمانی قابل پیشبینی تلقی میگردد زیرا مطالعات فراوانی Survival بالا و عدهای حتی Survival 100% را برای آن ذکر کردهاند.
این میزان موفقیت حداقل قابل مقایسه با میزان موفقیت ایمپلنت تک که به روش استاندارد در ریج بهبود یافته قرار میگیرد، میباشد.(27)
در مطالعه حاضر، نتایج قابل توجه در تعدادی از مطالعات به دست آمد. ولی در برخی از مطالعات ارائه مورد نیز گزارشات مبنی بر موفقیت کمتر وجود داشت. از جمله در مطالعه Chaushu و همکاران(14)که هم ایمپلنت فوری و هم بارگذاری فوری انجام داده بود، میزان Survival 6/78 درصد به دست آمد. شاید دلیل این میزان Survival پایین Press-fit بودن ایمپلنتها بوده باشد.(14)
از آنجا که معیارهای موفقیت در طی دهههای اخیر به خصوص در جهت زیبایی تغییر یافته است، درمان ایمپلنت از یک پروتکل Bone driven (براساس استخوان) به سمت پروتکل Restorative driven (بر اساس ترمیم) تکامل یافت. برای بهبود زیبایی، حفظ بافت نرم و سخت اهمیت بالایی دارد. نتایج این مطالعه سیستماتیک در مورد ایمپلنت فوری و بارگذاری فوری، نه تنها تحلیل استخوان کمتر، بلکه افزایش در سطح استخوان مارژینال به میزان mm 2/0± 61/0 را در سال اول نشان داد. این میزان در مقایسه با دادههای منتشر شده در ایمپلنتهای Submerged که میزان تحلیل mm1 را در سال اول بیان کردند بهتر میباشد. بنابراین حداقل اینگونه میتوان بیان کرد که ایمپلنتگذاری فوری و بارگذاری فوری به دنبال آن به اندازه روش استاندارد ایمپلنتگذاری در ریج بهبود یافته، در حفظ استخوان در کوتاه مدت موثر است.(29و28)
مسئله مهم دیگر نگهداری پاپی بیندندانی است. کلید اصلی در این مورد میزان و سطح استخوان در پروگزیمال دندان مجاور میباشد.(30) نتایج حاصل از مطالعات Kan و همکاران(31) و Cornellini و همکاران(32)بیان نمود ایمپلنتهای فوری همراه با بارگذاری نمیتواند نتایج قابل توجهی در جلوگیری از تحلیل پاپی داشته باشد. این نتیجه را میتوان اینگونه تفسیر نمود که حفظ پاپیلا بیش از اینکه به روش جراحی و پروتکل پروتز بستگی داشته باشد، به حضور استخوان بین دندانی وابسته است. در این مطالعات تفاوت معنیداری در ارتفاع پاپی، بعد از 5/1 سال پیگیری بین ایمپلنت فوری و تاخیری دیده نشد.(33)
در گذشته اعتقاد بر این بوده است که قرار دادن ایمپلنت در ساکت دندان تازه کشیده شده از ریمودلینگ استخوان جلوگیری و باعث حفظ شکل ریج میگردد.(34) اما مطالعات جدید این مسئله را رد نموده است.(37-35) مطالعات حیوانی و نیز مطالعات انسانی نشان دادهاند که بدون توجه به روش قرار دادن ایمپلنت، ریمادلینگ بعد از کشیدن دندان اتفاق خواهد افتاد و منجر به تحلیل عرضی و عمودی استخوان میگردد. از طرفی تحلیل استخوان در سمت باکال بسیار قابل توجهتر از از سمت لینگوال است. این حقیقت را میتوان اینگونه توجیه کرد که کرست استخوان باکال عمدتاً از استخوان باندل تشکیل یافته است که با کشیدن دندان کارایی خود را از دست داده و تحلیل میرود.(37-35)
مسئله دیگر در مورد ایمپلنت فوری، استفاده از ایمپلنتهای با Treat سطحی میباشد که میتواند هم سرعت و هم میزان بالاتری از BIC (bone to implant contact) را به همراه داشته باشد. از طرف دیگر استفاده از ایمپلنتهای Taper در ایمپلنتگذاری فوری نسبت به نوع استوانهای در به دست آوردن ثبات اولیه موفق تر عمل میکند. اما از نظر قرار دادن تورک، توافق کلی در مورد حداقل میزان آن در این مطالعات به دست نیامده است.(39و38)
در مجموع با بررسی این مطالعات میتوان نتایج زیر در مورد ایمپلنت فوری دست یافت.
ایمپلنت فوری میتواند به واسطه حضور عفونت در محل قرار دادن ایمپلنت دچار مشکل گردد و باید پروتکل درمانی در این موارد دقیق تر بررسی گردد.
به دست آوردن ثبات اولیه در ایمپلنتگذاری فوری مهمترین عامل موفقیت محسوب میگردد. به همین دلیل باید میزان کافی استخوان در انتهای اپیکال حفره وجود داشته و از طرفی ایمپلنت هم طول کافی داشته باشد.
بارگذاری فوری به خصوص در مواردی که نقص استخوان باکال به ناحیه کرست رسیده است نباید انجام گیرد. زیرا در این موارد استفاده از گرفت استخوانی به همراه غشاء بر روی سطح ریج نیاز است و دیگر نمیتوان پروتز را بر روی سطح ایمپلنت قرار داد.
مورد دیگر نگرانی از قرار دادن پروتز در اکلوژن است. توصیه بر این است که در ایمپلنت فوری تمام تلاش بر این باشد که پروتز موقت در تمام حرکات خارج از اکلوژن باشد (Non functional).(40)
در مطالعات مروری که در زمینه مقایسه موفقیت ایمپلنت فوری با تاخیری صورت گرفته است بر این نکات تاکید شده است که در کوتاه مدت بین این دو روش ایمپلنتگذاری تفاوتی دیده نشده است؛ اما در زمینه زیبایی و رضایت بیمار و حفظ ارتفاع آلوئول، ایمپلنتگذاری فوری بهتر از تاخیری بوده است. اما از طرف دیگر میزان شکست بیشتر در این مطالعات، مربوط به ایمپلنت فوری بوده است به خصوص اگر همراه با بارگذاری فوری باشد.(41)
این نتایج با اطلاعات حاصل از این مطالعه همخوانی دارد، با این تفاوت که مطالعات فوق ایمپلنت فوری و بارگذاری فوری را بیشتر در قدام ماندیبول موفق میدانستند ولی در مطالعاتی که در این متاآنالیز وارد گردید این روش در خلف ماندیبول و ماگزیلا هم موفق ارزیابی گردید.
در چهارمین کنفرانس ITI (international team for implantology) که نظرات مختلف برای قرار دادن ایمپلنت بعد از کشیدن دندان بیان شد به این جمع بندی رسیدند که ایمپلنتگذاری فوری روش درمانی پیچیدهتری میباشد و ایمپلنت تاخیری امکان ایجاد ثبات اولیه بیشتر و قرار دادن پروتزی بهتری را فراهم میکند. با این وجود 80% موارد ایمپلنت فوری از لحاظ زیبایی مورد رضایت بیماران بوده و همچنین Survival ایمپلنت فوری بالا بوده و قابل مقایسه با مواردی است که در ریج بهبود یافته قرار میگیرند.(42)
در کنفرانس ITI با بررسی مطالعات مروری به این نتیجه رسیدند که ایمپلنت فوری از تحلیل افقی و عمودی بعد از کشیدن دندان جلوگیری نمیکند. از طرف دیگر بازسازی عرض استخوانی بعد از قرار دادن ایمپلنت فوری از تحلیل عرضی استخوان جلوگیری میکند با این وجود تحلیل عمودی استخوان باکال همچنان ادامه دارد. ولی جالب است که این مطالعات دلایلی قوی را ارائه نمودند مبنی بر اینکه بازسازی استخوانی حتی در موارد ایمپلنت فوری موفق تر از تاخیری است.(43)
در مطالعه بررسی سیستماتیک Esposito و همکاران(44)بر خلاف اینکه تعداد بسیار زیادی از مقالات میزان محدودی از دست رفتن استخوان و یا حتی افزایش سطح آن را در ایمپلنتگذاری فوری بیان کردهاند ولی این نتایج باید با احتیاط تفسیر گردد. چون تعداد کمی از این مطالعات از نظر رادیوگرافیک بررسی شدهاند. اما در این مطالعه تنها مطالعاتی که میزان دقیق از دست دادن یا افزایش استخوان را بر اساس رادیوگرافی به میلی متر بیان کردهاند در متاآنالیز وارد گردیدهاند.
در ساکت دندان تازه کشیده شده، عرض Gap بین سطح ایمپلنت و دیواره استخوانی یک مسئله مهم در روند بهبودی است. هر چه عرض این حفره افزایش یابد میزان BIC کاهش مییابد و کرونالیترین قسمت BIC به سمت اپیکال مهاجرت میکند.(45) در مطالعه حیوانی Botticelli و همکاران(37) دیده شد که نقائص مارژینال که در اطراف ایمپلنت فوری وجود دارد، چنانچه پریودنشیوم دست نخورده باشد بهبود مییابد و ارتفاع استخوان پروگزیمال حفظ و کاهش عرض کرستال محدود به باکال میگردد.
با این وجود، مولفان بیان میکنند که ایمپلنتهای با بارگذاری فوری میزان BIC بیشتری را نسبت به روش تاخیری خواهند داشت و میزان تحلیل استخوان کمتری در این موارد اتفاق خواهد افتاد. در مطالعه ما هم دیده شد که میزان تحلیل در گروه ایمپلنت فوری کمتر بود. ولی در اکثر این مطالعات و از جمله این مطالعه تفاوت بین دو گروه از نظر آماری معنیدار نبود.(37)
در مجموع انجام مطالعات کارآزمایی بالینی تصادفی، با تعداد نمونههای بیشتری توصیه میگردد تا امکان ارزیابی بلندمدت نتایج هم از نظر موفقیت و هم از نظر تحلیل استخوان وجود داشته باشد و بتوان متاآنالیز را با مطالعات دارای قدرت بیشتر انجام داد.
نتیجه گیری
بر اساس نتایج به دست امده از این مطالعه ایمپلنتگذاری فوری در صورت فراهم بودن شرایط، روند درمانی موفقی بوده و در کاهش زمان درمان موثر است.
بارگذاری فوری به دنبال ایمپلنت فوری در صورت به دست آمدن ثبات اولیه کافی در کوتاه مدت، در حفظ استخوان پروگزیمال موثر است و احتمالاً میتواند در حفظ پاپی اینترپروگزیمال موفق عمل کند.
تشکر و قدردانی
با تقدیر و تشکر از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علـوم پزشکی و دانـشکده دندانپزشکی مشهد که ما را در انجام پژوهش حاضر یاری نمودهاند. قابل ذکر است که این مقاله برگرفته از پایان نامه با شماره 537 از دانشکده دندانپزشکی مشهد میباشد.
)