مقدمه
پلاک باکتریایی به عنوان فاکتور اولیه برای شروع بیماری پریودنتال شناخته شده است. در همین حال این مسئله ثابت شده است که اگرچه حضور پاتوژنها در ایجاد بیماری پریودنتال ضروری است، اما بدون داشتن میزبان مستعد، کافی نمیباشد. بنابراین فاکتورها و شرایط سیستمیک میزبان باید در این زمینه در نظر گرفته شود.(1) در میان موقعیتهای مختلف سیستمیک میزبان، هورمونهای جنسی به عنوان فاکتورهای تغییردهنده مهمی هستند که میتوانند بر بیماریهای پریودنتال تاثیرگذار باشند.(2) هورمونها، مولکولهای اختصاصی هستند که منعکسکننده تغییرات فیزیولوژیک و پاتولوژیک تمامی انواع بافتها در بدن میباشند. نقاط مورد هدف تعدادی از هورمونها نظیر استروژن، پروژسترون و آندروژن در بافتهای پریودنتال لوکالیزه شده است.(3) به خاطر این مسئله، محققین در بعضی از تقسیمبندیهای بیماریهای پریودنتال، تغییراتی که در لثه به واسطه این هورمونها به وجود میآید را، دخیل کردهاند؛ از جمله ژینژیویت وابسته به بلوغ، ژینژیویت وابسته به حاملگی و ژینژیویت وابسته به سیکل قاعدگی.(4)
در میان مراحل مختلف زندگی زنان، دورهای که دارای تغییرات هورمونی نسبتاً زیاد است، سیکل قاعدگی میباشد. سیکل قاعدگی به وسیله ترشح هورمونهای جنسی در یک دوره 25 تا 30 روزه کنترل میشود و مسئول اوولاسیون مداوم تا مرحله منوپوز میباشد. این سیکل در انسانها دارای دو فاز شامل فاز پرولیفراتیو و فاز ترشحی میباشد. که در طی این دو فاز هورمونهای استروژن و پروژسترون افزایش مییابد و در انتهای دوره، مقدار آنها کاهش پیدا می کند.(5) Holm_pederson و همکارش(6) این تغییرات را بررسی کردند و نشان دادند که تغییرات هورمونی در سیکل قاعدگی تاثیری روی لثهای که از نظر کلینیکی سالم است، ندارد. اما ژینژیویتی که قبلاً ایجاد شده بود، در طی قاعدگی بدتر شد. در همین زمان Lindhe و Attstrom(7) دریافتند که جریان مایع لثه ای در روز اوولاسیون در طی دوره قاعدگی بیشتر میشود، در حالی که در فاز ترشحی کاهش تدریجی جریان مایع شیار لثهای وجود دارد. این مسئله همچنین نشان داد که استروژن و پروژسترونهایی که به طور موضعی استفاده شده، نفوذپذیری عروقی را افزایش داده و باعث تحریک پرولیفراسیون عروقی میشود. از این رو این احتمال میرود که در طی سیکل قاعدگی، آسیبپذیری لثه زنان ممکن است تغییر کند. برخلاف مطالعه Holm، در بعضی از گزارشات، مواردی مشاهده شده است که زنان در طی این دوره، افزایش التهاب بافت لثه و ناراحتی ناشی از آن را بحث کردهاند. در تحقیقی دیگری، وضعیت پریودنتال و لثهای در حین مراحل مختلف سیکل قاعدگی زنان قبل از دوره منوپوز بررسی و مشاهده شد که التهاب لثه در طی دوره Menstruation کمتر از دوره اوولاسیون و Premenstruation بوده است.(8) Machtei در مطالعه خود هیچ گونه اختلاف معنیداری در شاخص پلاک گزارش ننمود، اما افزایش در شاخص لثهای در طی اوولاسیون و پیش قاعدگی را گزارش کرد.(9) Brannstrom افزایش معنیداری در میزان TNFα در طی سیکل قاعدگی قبل از اوولاسیون و پیشقاعدگی نشان داد و به این مسئله استناد نمود که این مدیاتور باعث افزایش التهاب لثهای میگردد.(10) بنابراین شاخصهای پریودنتال در طی دوره قاعدگی به واسطه نوسانات هورمونی متغیر میباشد، اما در مورد این که در کدام مرحله از مراحل سهگانه قاعدگی این تغییرات بیشتر است، مطالعات کمتری صورت گرفته است و این مسئله هدف از انجام این تحقیق بود.
مواد و روشها
این مطالعه توصیفی-تحلیلی در سال 1386، در دانشکده دندانپزشکی مشهد انجام شد. 20 خانم در سن 17 تا 45 سال انتخاب شدند. سیکلهای قاعدگی نرمال و ثابت، با طول سیکل 28 تا 34 روز و در دسترس بودن برای معاینات کلینیکی در طول 12 ماه بود.
حاملگی، بیماریهای سیستمیک یا متابولیک که روی پریودنشیم اثر میگذارند، درمانهای ایمونوساپرسیو، نیاز به آنتیبیوتیک پروفیلاکسی قبل از درمان و استفاده از داروهای ضدبارداری از موارد خروج از مطالعه بودند.
پیش از شروع مطالعه، معاینات جرمگیری و آموزش بهداشت برای تمام افراد مورد مطالعه انجام شد و در طول معاینات بعدی بهداشت دهان کنترل گردید. سپس معاینات کلینیکی توسط پروب و آینه دندانپزشکی انجام شد که شامل 3 زمان در طول سیکل قاعدگی بود: زمان تخمکگذاری (OV)، زمان (PM) Premenstruation و زمان (M) Mense.
زمان تخمکگذاری از طریق محاسبه روز وسط سیکل و همچنین وجوددرد زیر شکم (Metyl schmiers) (درد زیر شکم) تعیین شد. زمان PM هم از روز 23 تا 28 سیکل مشخص گردید.
تمام این معاینات در طول 12 ماه به فواصل 4 ماه انجام شد و متوسط سه دوره اندازهگیری (فواصل 4 ماهه) مدنظر قرار گرفته شد. اندکسهایی که بررسی شدند شامل شاخص پلاک ((PI) Plaque index)، شاخص لثهای
((GI) Gingival index (silness & loe))(11) و عمق پروبینگ ((PPD) Probing pocket depth)(12) بود. تمام این اندکسها در اطراف دندانهای رامفورد (Ramfjord Index teeth) (دندانهای مولر اول بالا سمت راست و پایین سمت چپ و سانترال و پره مولر اول بالا سمت چپ و
پایین سمت راست) مورد بررسی قرار گرفتند.
قابل ذکر است جهت بررسی عمق پاکت از سوند مدرج ویلیامز استفاده شد. برای این اندازهگیری سوند را با فشاری معادل وزن سوند (25 گرم) وارد شیار لثه کرده تا ناحیه آپیکال شیار حس گردد. سپس حد فاصل این ناحیه تا مارژین لثه اندازه گیری و ثبت گردید.
از آزمون فریدمن برای مقایسه سه زمان در طول سیکل و جهت مقایسه دو به دو از آزمون ویلکاکسون استفاده گردید.
یافتهها
این مطالعه، بر روی 20 خانم 17 تا 45 ساله با متوسط سنی 68/6±85/24 سال و طول دوره سیکل 66/1±35/29 روز انجام شد. هیچکدام از بیماران در طی مطالعه، از این طرح خارج نشدند.
نتایج نشاندهنده اختلاف معنیدار در شاخص لثهای در بین مراحل سیکل قاعدگی بود و نشاندهنده این بود که در مرحله Mense میزان التهاب لثه کمتر از 2 مرحله دیگر بود (جدول 1).
نتایج حاصل از جدول فوق نشان داد که اختلاف بین میانگین در دو مرحله اوولاسیون و PM، معنیدار نبود ولی بین مراحل اوولاسیون و PM از یک طرف و M معنیدار بود. بنابراین میتوان گفت که به طور معنیدار، میانگین شاخص لثهای، در مرحله M از هر دو مرحله دیگر کمتر بود (جدول 2).
جدول 1 : میانگین شاخصهای پریودنتال در سه مرحله سیکل قاعدگی
مرحله
|
شاخص پلاک
انحراف معیار ± میانگین
|
شاخص لثه
انحراف معیار ± میانگین
|
عمق پاکت
انحراف معیار ± میانگین
|
|
OV
|
27/0± 68/1
|
22/0± 67/1
|
30/0± 16/2
|
|
M
|
24/0± 39/1
|
13/0± 08/1
|
23/0± 25/1
|
|
PM
|
26/0± 49/1
|
19/0± 81/1
|
19/0±57/1
|
|
نتیجه آزمون فریدمن
|
P56/0=
|
* P=019/0
|
P=199/0
|
جدول 2 : آنالیز آماری اختلاف میانگینهای شاخص لثه ای در مراحل دو به دوی سیکل
نتیجه آزمون ویلکاکسون
میانگین
|
تعداد
|
مراحل دو به دوی سیکل
|
|
| |
22/1
|
20
|
OV
|
GI
|
| |
82/0
|
20
|
M
|
|
* 03/0
|
|
40
|
TOTAL
|
| |
97/0
|
20
|
OV
|
GI
|
| |
07/1
|
20
|
PM
|
|
62/0
|
|
40
|
TOTAL
|
| |
78/0
|
20
|
M
|
GI
|
| |
26/1
|
20
|
PM
|
|
*009/0
|
|
40
|
TOTAL
|
|
بحث
این مطالعه بر روی 20 بیمار، با میانگین سنی 68/6±85/24 سال انجام شد؛ که دارای متوسط طول دوره سیکل 35/29 روز با حداقل 28 روز و حداکثر 34 روز بودند. میانگین سن شروع سیکل قاعدگی در این افراد 95/12 با حداقل 11 و حداکثر 16 سال بود. نتایج این مطالعه نشان داد که در بین شاخصهای پریودنتال بررسی شده، تنها تغییرات شاخص لثهای (GI) در طی سیکل قاعدگی معنی دار بود (019/0=P) و نشان داد که در طی سیکل قاعدگی، التهاب لثه دچار تغییرات معنیداری میشود، در حالی که عمق پاکت و شاخص پلاک دچار تغییر قابل توجه نمیگردد.
جهت برطرف کردن عوامل احتمالی دیگر که ممکن است بر التهاب لثه تاثیر گذارد، تست ارتباط Pearson برای آنالیز دو به دوی فاکتورهای احتمالی دیگر مانند شاخص پلاک، دوره سیکل و سن شروع سیکل انجام گردید و نشان داد که اگرچه با افزایش پلاک، دوره سیکل و سن شروع سیکل، میزان التهاب لثه افزایش می یابد، اما این افزایش جزیی بوده و معنیدار نبود.
بنابراین میتوان نتیجه گرفت که در طی سیکل قاعدگی، آنچه که بر افزایش التهاب لثه مهمتر میباشد، تغییرات هورمونهای جنسی (استروژن، پروژسترون و آندروژن) می باشد.
در مطالعه Neimi و همکارانش(13) در زمینه تاثیر هورمونهای جنسی بر وضعیت پریودنتال، نشان داد که در مرحله قاعدگی ارتباط معنیداری بین شاخص لثهای و شاخص پلاک وجود داشت و التهاب ایجاد شده بیشتر مربوط به تجمع پلاک بود. اما در مراحل اوولاسیون و Premense این ارتباط ضعیفتر بود. یعنی التهاب تشدید شدهای در پاسخ به پلاک میکروبی اندک، به دلیل اثرات هورمونی داریم. اما مطالعاتی که اخیراً در این زمینه انجام شده است اشاره به تاثیر بالقوه تغییرات هورمونی در طی سیکل قاعدگی بر انساج پریودنشیم دارد. به طوری که میتوان به مطالعه Machete(9) و Yalcin(14) اشاره کرد. در هر دو مطالعه میانگین شاخص خونریزی و التهاب لثه در فاز قاعدگی کمتر از زمان اوولاسیون و قبل از قاعدگی بود و این مسئله را به استرادیولهای سرمی مربوط دانستهاند. از مطالعات دیگری که در تایید نتیجه این تحقیق میتوان بدان اشاره کرد مطالعات Preshow(15) و Mealy(16) است. آنان دریافتند که در طی اوولاسیون شاخص التهاب لثه ای افزایش مییابد در حالی که تغییر معنیداری در شاخص پلاک وجود نداشته است.
سطح هورمونها در طی سیکل قاعدگی تغییرات قابل ملاحظهای نشان میدهد به طوری که پیک سطح استرادیول سرم در زمان OV ایجاد میشود و بعد از آن سریعاً افت پیدا میکند و یک پیک ثانویه در PM مشاهده میشود. پیک هورمون لوتئینی ((LH و هورمون محرک فولیکولی ((FSH در حداکثر اوولاسیون به وجود میآید. اگرچه سطح پروژسترون در ابتدا پایین است، با افزایش آهسته از OV تا چند روز قبل از M، سطح پروژسترون به پیک میرسد و یک کاهش سریع بعد از آن اتفاق میافتد. با توجه به این نکات، افزایش شاخص لثهای در OV و PM ابتدا همراه افزایش سطح استروژن در دوران OV و سپس به پیک دوم پروژسترون، درست قبل از M مرتبط میدانند. جالب است که شاخص لثهای تنها فاکتوری بود که اختلاف واضحی داشت و این پدیده ارتباطی به تغییر پلاک ایندکس نداشت. یعنی اثرات هورمونی پاسخ به پلاک باکتریال را تشدید مینماید چراکه با میزان ثابت پلاک میکروبی اثرات تشدید شدهای از التهاب مشاهده میشود.
Brannstorm و همکارانش(10) سطح خون محیطی سیتوکاینها را در دوران قاعدگی بررسی کردند و افزایش TNF α در طی OV و PM گزارش کردند که است و دلالت بر نقش TNF α در آماس لثهای دارد.
Goonstein و همکارانش(17) اثرات هورمونهای آندروژنی را بر تولید IL_6، به وسیله فیبروبلاستهای لثهای، در in vitro بررسی کردند. آنها گزارش کردند که تولید IL_6 به وسیله هورمونهای پروژسترون تنظیم میشود. این نتایج از این فرضیه حمایت میکنند که افزایش هورمونهای جنسی باعث ایجاد التهاب لوکالیزه لثه می شود.
مکانیسم احتمالی دیگر برای افزایش التهاب لثه، اثر روی منوسیتها است. Miyagi و همکارانش(18) اثرات هورمون جنسی را بر سنتز پروستاگلندین (PGE2) بوسیله مونوسیتهای محیطی مطالعه کردند. استرادیول (20ng/ml) و پروژسترون (در غلظتهای متفاوت) هر دو باعث افزایش تولید PGE 2 می شوند که میتوانند باعث ایجاد آماس گردند. بنابراین میتوانند به عنوان عامل افزایش شاخص لثهای در OV و PM مطرح باشد.
Buser و همکارانش(19) کیفیت در هورمونهای جنسی و تاثیر آن را بر التهاب لثه در طی قاعدگی، معنیدار اعلام کردند و نتیجه گرفتند که خونریزی حین پرابینگ و اینترلوکین IL1B در مایع شیار لثهای افزایش معنیداری را علیرغم داشتن کنترل پلاک مناسب نشان میدهد و افراد ناراحتیهای دهانی از جمله تشکیل ضایعات آفتی را تجربه میکنند.
اثر مستقیم هورمونهای جنسی روی میکروارگانیسمهای موثر بر بیماریهای پریودونتال میتواند نقش محرکی در التهاب لثه در OV و PM داشته باشد. Klinger و همکارانش(20)، افزایشی را در گونه Prevotella Intermedia شیار لثهای بعد از درمان با استرادیول نشان دادند. تغییر استروژن (E2) در دوران قاعدگی میتواند همراه با تغییرات مشابهی در فلور باکتریال باشد که نتیجهاش تغییر در شاخص لثهای است.
اثرات هورمونهای جنسی روی آنژیوژنز همچنین میتواند نقش مهمی داشته باشد. نشان داده شده است که ریمادلینگ عروقی و آنژیوژنزیس با التهاب مزمن در بیماریهای پریودنتال همراه است. اخیراً Yoan
و همکارانش(21) نشان دادند که هورمونهای جنسی زنانه میتوانند فاکتورهای آنژیوژنتیک را در گرانولوپیوژنیک تنظیم کنند. همچنین محتمل است که مشابه سایر ارگانها، فاکتور رشد اندوتلیال عروق VEGF
[1] در لثه بوسیله استروژن/ پروژسترون تنظیم میشود. بنابر این افزایش التهاب لثه در OV
و PM
در سیکل قاعدگی میتواند به این مسئله مربوط باشد.
نتیجه گیری
طی مراحل اوولاسیون و پره منس سیکل ماهیانه به واسطه وجود تغییرات هورمونی، شاخص التهاب لثه افزایش معنیدار مییابد و پیشنهاد می شود، جهت جلوگیری از ایجاد بیماری پریودنتال، بهداشت دهان کاملاً رعایت شود.
تشکر و قدردانی
بدینوسیله از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد جهت تصویب این طرح تحقیقاتی تقدیر و تشکر میشود ضمناً این مقاله منتج از پایان نامه دانشجویی به شماره 2112 دانشکده دندانپزشکی مشهد میباشد.
[1] . Vascular Endotelium Growth Factor
)