بررسی استحکام شکست دندان های درمان ریشه شده و بازسازی شده با دو نوع پست و کور

مقدمه

ترمیم دندان های درمان ریشه شده به دلایل مختلف از جمله حفظ ساختمان باقی مانده دندانی، جلوگیری از ریزنشت تاجی، داشتن عملکرد و زیبایی مطلوب امری دشوار می باشد. به علت از دست دادن مقادیر زیادی از نسوج دندانی در چنین مواردی، ترمیم با مشکل رو به رو می شود و بافت های باقی مانده به خصوص در قسمت تاجی، توانایی نگهداری ماده ترمیمی و تحمل فشارهای جونده را ندارند. بیشتر دندان­های درمان ریشه شده برای داشتن عملکردی در حد قابل قبول، به بازسازی تاج دندان با پست و کور و روکش نیاز دارند.⁽¹⁾ دندان­های درمان ریشه شده و دندان­های زنده خواص بیومکانیکی مشابه دارند و عواملی باعث افزایش حساسیت به شکست آنها
می شود. بنابراین طول عمر دندان ها به میزان از دست دادن نسج دندانی و توانایی مواد ترمیمی برای جایگزینی آن بستگی دارد.^(3و2) پیش­آگهی دندان­های درمان ریشه شده تحت تأثیر میزان نسج از دست رفته در ریشه، میزان از دست رفتن نسج تاج دندان، جنس ماده­ی پست، طراحی پست، طول پست، قطر پست، جنس ماده­ی کور، سمان لوتینگ و سیستم ادهزیو و ارتفاع فرول می باشد.⁽²⁾ از بین رفتن گسترده ساختار تاج نیازمند سیستم پست و کور و ترمیم کامل تاج است. پست و کورها جهت بازسازی مواد از دست رفته در اثر پوسیدگی، ضربه یا تهیه حفره درمان ریشه برای فراهم کردن گیر وثبات برای روکش استفاده می شوند. جنس ماده و تکنیک ساخت پست و کور با میزان مواد معدنی از دست رفته مطابقت دارد.⁽³⁾

در حال حاضر، ماده انتخابی برای سیستم پست و کور ریختگی فلز، آلیاژ(Ni-Cr) Nickel-Chromium است. آلیاژهای Ni-Cr یک لایه اکسید کروم ایجاد می کنند که از کدر شدن و لکه دار شدن دندان جلوگیری می کند. این آلیاژها معایبی نیز دارند، به عنوان مثال، بیشتر آن­ها به دلیل سفتی زیاد پست، دارای نقطه شکست بیش از نیمی از طول ریشه هستند.⁽⁴⁾ آلیاژNon-Precious Gold Color Alloy (NPG)در جهان به عنوان جایگزین طلا شناخته شده است. از مزایای آن­ها می­توان به ظاهر مشابه آلیاژهای طلا، راحتی کاربرد و ریختگی(Casting) راحت در لابراتور، دقت مناسب، پرداخت آسان و کیفیت بالای آن اشاره کرد.^(6و5) سازگاری زیستی بالا، اپسیته خوب و رنگ مطلوب از ویژگی­های مثبت این نوع پست­های سرامیکی می­باشد. یکی از اصلی­ترین نقاط ضعف این نوع پست­ها بیشتر بودن ضریب کشسانی نسبت به بافت دندان باشد که نگرانی در مورد تمرکز استرس در بافت دندان ایجاد می­کند.^(8و7) پست­هایFRC (Fiber-reinforced composite) یکی دیگر از انواع پستهای مورد استفاده می باشند. مزایای اصلی این پست­ها استحکام خوب، ضریب کشسانی نزدیک به عاج و سازگاری با تکنیک­های باندینگ می­باشد. عیب اصلی این پست­ها، رنگ تیره و ظاهر نازیبا می­باشد.⁽⁹⁾ هدف اصلی پست­های FRC گلس و کوارتز)، تقویت زیبایی و بر طرف کردن رنگ تیره پست­های FRC کربنی بود.⁽¹⁰⁾

این مطالعه با هدف بررسی استحکام شکست دندان­های درمان ریشه شده که با پست و کور نیکل-کروم و NPG بازسازی شده­ بودند، انجام شد.

مواد و روش ها

در این مطالعه که به صورت آزمایشگاهی (In-Vitro) صورت گرفت، دندان­هایی با طول و آناتومی کانال ریشه مشابه انتخاب شدند (شکل 1).

شکل 1 : دندان های سانترال ماگزیلا انتخاب شده جهت درمان ریشه و بازسازی با پست و کور

برای بررسی آناتومی کانال ریشه از تصویر رادیوگرافی موازی استفاده شد (شکل 2).

شکل 2 : بررسی آناتومی کانال ریشه دندان­ها با رادیوگرافی پری اپیکال موازی

جهت یکسان سازی نمونه ها ابتدا قطر و طول دندان ها با یک گیج اندازه گیری دیجیتال از قسمت های مزیودیستال، باکولینگوال و انسیزواپیکالی اندازه گیری و ثبت گردید (شکل 3).

شکل 3 : اندازه گیری ابعاد دندان­ها

نمونه هایی که بیش از سه میلیمتر انحراف معیار اندازه داشتند، از مطالعه خارج شدند. تعداد 20 دندان سانترال فک بالا کشیده شده در محلول ایزوتونیک 9/0 درصد، نگهداری شده و درمان ریشه با روش Step Back Lateral Obturation انجام شد. دندانها با فرز فیشور الماسه با خنک کننده آب تا 2میلی متری بالایCEJ (جهت ایجاد 2 میلی متر فرول) با تبعیت از شکل و فرم CEJ تراش خوردند و دندان هایی که طول انسیزواپیکالی کمتر از 15 میلی متر بعد از تراش داشتند، از مطالعه خارج شدند و با دندان دیگر جایگزین گردیدند.

تمام نمونه ها دو روز در دمای 37 درجه سانتی گراد در حالی که 3 میلی متری فوقانی کانال با پانسمان Cavisol (Golchai Co, Iran) پر شده بود، در آب غوطه ور شدند. در مرحله بعد کانال دندان ها به ترتیب با پیزو یک و دو با سرعت بالای آنگل (دستگاه low speed) به طول 10
میلی متر از نشستگاه پست خالی شد و فضا جهت ساخت پست آماده گردید. کانال با آب شستشو داده شد و با پوار و با استفاده از Absorbent paper points (MetaBiomed Co,Korea) خشک شد.

در این مرحله دندان ها به صورت تصادفی به دو گروه 10 تایی تقسیم شدند.

گروه اول: گروه پست و کور ریختگی Ni-Cr Wirobond Ni-Cr Alloy(BEGO Ltd., Germany))، بعد از آماده سازی کانال در این گروه، قالب گیری توسط پین جت و آکریل Duralay (Reliance Dental Manufacturing, Worth, IL) انجام شد و جهت ساخت پست و کور به لابراتوار ارسال شدند.

گروه دوم گروه NPG (WiroBond NPG Alloy, Aalbadent,USA) بود، تمام مراحل مشابه گروه اول بود، تنها تفاوت نوع آلیاژ بود که در این گروه از آلیاژ NPG استفاده شده بود.

برای تمام پستها جایگاهی مسطح برای اعمال نیروی دستگاه تعبیه شد (شکل 4).

در نهایت بعد از ساخت، تمامی پست ها به کمک اتانول 22 درصد تمیز شدند و کانال نیز توسط آب شستشوی کامل داده شد و توسط پوار هوا و کن­های کاغذی به طوری که تا حدودی عاج مرطوب باشد، خشک و برای چسباندن پست آماده شد. تمام پست ها با سمان گلاس آینومر Luting & Lining cement (GC Co; Tokyo, Japan) طبق دستور کارخانه سازنده سمان و چسبانده شدند و در نهایت تمام دندان­ها داخل آکریل­های شفاف (Ivoclar Vivadent Co, Zurich, Germany) به گونه­ای که منطبق با گیره دستگاه Universal testing machine  (Sntam STM20 ,SANTAM Co, Iran) باشند، مانت شدند (شکل 4) (در ضمن ضخامت حداقلی آکریل مانت در تمام نواحی دور تا دور دندان، 2 میلی­متر در نظر گرفته شد).

شکل 4 : دندان­های بازسازی شده و مانت شده در آکریل شفاف

سپس تحت فشار زاویه دار با زاویه 45 درجه نسبت به محور طولی در دو میلیمتر پایین تر از (500 N Cell  با سرعت Crosshead یک میلی­متر بر دقیقه لبه انسیزال) قرار گرفتند (شکل 5).

شکل 5 : اندازه گیری مقاومت به شکست توسط دستگاه Universal testing

در نهایت میزان نیروی وارد شده برای شکست هر پست و کور ثبت شد. در ضمن نوع شکست (با توجه به اینکه از آکریل شفاف جهت مانت استفاده شده بود) نیز بررسی گردید و در سه گروه ذیل طبقه بندی صورت گرفت: 1- شکستگی عمودی، 2- شکستگی افقی غیرقابل برگشت (شکستگی های افقی 1 میلیمتر پایین تر ازCEJ که به عنوان شکستگی های ریشه است و در اکثر موارد بعد از این نوع شکستگی ها، بازسازی دندان امکان پذیر نمی باشد)، 3- شکستگی افقی قابل برگشت(شکستگی های افقی بالاتر از CEJ  یا شکستگی های ناحیه تاج).⁽⁸⁾

در تحلیل داده ها از آزمون شاپیرو-ویلک جهت نرمال بودن توزیع داده های مقاومت به شکست استفاده شد که نرمال بودن توزیع آنها مورد تأیید قرار گرفت. برای مقایسه مقاومت به شکست بین گروهها از آزمون تی مستقل و برای مقایسه نوع شکست از آزمون دقیق فیشر استفاده شد. سطح معنی داری در آزمون های آماری برابر 5 درصد در نظر گرفته شد. در تحلیل داده ها از نرم افزار SPSS نسخه 26 استفاده گردید.

یافته ها

نرمال بودن توزیع داده­ها با استفاده از آزمون شاپیرو-ویلک مورد تأیید قرار گرفت. دامنه تغییرات (اختلاف کمترین و بیشترین مقدار) در گروه پست نیکل کروم از پست NPG کمتر بود؛ اما میانگین مقاومت به شکست بین دو نوع پست نیکل کروم و پست NPG دارای اختلاف
معنی دار نبود (جدول1).

مقایسه توزیع فراوانی انواع شکست بین گروهها:

20 درصد شکستگی در گروه پست و کور Ni-Cr و 30 درصد شکستگی در گروه پست و کور NPG از نوع قابل برگشت، 70 درصد شکستگی در گروه پست و کور Ni-Cr و 60 درصد شکستگی در گروه پست و کور NPG از نوع غیرقابل برگشت و 10 درصد موارد شکستگی‌ها در هر یک از دو گروه از نوع عمودی بود. گروهها از نظر نوع مقاومت به شکست، اختلاف معنی داری با یکدیگر نداشتند (جدول2).

جدول 2 : توزیع فراوانی انواع شکست در بین گروه­ها

بحث

یکی از مشکلات عمده و شایع پست و کورهای ریختگی شکستگی­های ریشه می­باشد. به دلیل متفاوت بودن ضریب الاستیسیته پست­های ریختگی با عاج، نیروها و استرس­های وارده مستقیما به نسج دندانی وارد می­شوند و نتیجه آن وقوع شکست­های غیرقابل ترمیم در دندان است.^(12و11) در مطالعه Streedevi و همکاران⁽¹³⁾ بیان شد که فرول دو میلی­متری و پست و کورهای ریختگی بهترین نتیجه را در مقاومت به شکست در مقایسه با دندان بازسازی شده با پست­های پیش ساخته و یا پست و کورهای ریختگی بدون فرول دارد. Mankar و همکاران⁽¹⁴⁾ بیان کردند که فرول بیشتر از نوع سمان در مقاومت به شکست دندان­های معالجه ریشه شده بازسازی شده با پست و کورهای ریختگی اثرگذار است.⁽¹⁴⁾ در این مطالعه با توجه به نتایج مطالعات پیشین دیگر^(16و15و7) از فرول دو میلی­متر استفاده شد تا شرایط استاندارد بالینی بازسازی شود.^(18و17و5)

در مطالعه حاضر مشابه سایر مطالعات، از اندازه تقریبی میانگین طول تاج دندان­های سنترال (10 میلی­متر) برای طول پست استفاده شد. ^(15و5) در مطالعه Khiavi و همکاران⁽¹⁸⁾، طول پست­ها 8 میلی­متر در نظر گرفته شد. هر چند که در مطالعه Khiavi و همکاران⁽¹⁸⁾ نیز طول پست مشابه مطالعه حاضر برابر با میانگین تاج در نظر گرفته شد، اما به علت اینکه دندان­های مورد بررسی پرمولرهای تک ریشه ماگزیلا بودند، طول کلی پست کوتاه­تر بود. در مطالعه Haghighi ⁽⁸⁾ طول پست 11 میلی­متر در نظر گرفته شد. سمان زینک فسفات و گلس آینومر به علت استفاده آسان، در دسترس بودن و سابقه بالینی موفق، محبوبیت بالایی دارند. در این مطالعه از گلس آینومر به عنوان سمان استفاده شد. در مطالعه Haghighi ⁽⁸⁾و Khiavi و همکاران⁽¹⁸⁾، از سمان گلس آینومر، اما در مطالعه Gholami و همکاران⁽⁷⁾ از سمان زینک فسفات و در مطالعه Habibzadeh و همکاران⁽¹⁷⁾ از سمان رزینی استفاده شد.

Torabi و همکاران⁽¹¹⁾ نیز بیان کردند پست وکورهای ریختگی آستانه ی بالاتری در شکست دارند ولی در صورت وقوع شکستگی اکثر شکستگی­ها به صورت غیر قابل ترمیم می­باشند. در مقابل پست­های FRC مقاومت به شکست پایینتری داشته اما شکستگی­های رخ داده از نوع قابل ترمیم می­باشند. هر چند که موفقیت بالینی پست­های FRC بالا می­باشد،⁽¹⁶⁾ به دلیل کاربرد سخت­تر، نیاز به باقی ماندن حداقل نسج سالم 50 درصد، هزینه بالاتر، حساسیت تکنیکی بالا و عدم امکان استفاده در افراد با اکلوژن سنگین⁽¹⁹⁾، همچنان پست­های ریختگی محبوبیت بالایی دارند. از این رو در این مطالعه به بررسی و مقایسه دو نوع پست ریختگی نیکل کروم و NPG پرداخته شد.

در مطالعه حاضر همانند مطالعه Haghighi⁽⁸⁾ و Saboohi⁽³⁾ ساخت روکش برای دندانها به دلیل افزایش مقاومت به شکست دندان و ایجاد اثر فرول که باعث ایجاد یک نوع افزایش کاذب مقاومت به شکست می شود،صورت نگرفت. اگرچه در مطالعه Habibzadeh و همکاران⁽²⁰⁾ و Khiavi⁽¹⁸⁾ به دلیل آنکه شرایط مطالعه مشابه دهان باشد، از روکش استفاده شده است.

در مطالعه Habibzadeh و همکاران⁽¹⁷⁾ همانند مطالعه حاضر، تفاوت معنی داری در استحکام شکست دندان­های معالجه ریشه شده بازسازی شده با پست و کورهای نیکل کروم و NPG دیده نشد. در مطالعه Khaledi و همکاران⁽⁶⁾، مشابه مطالعه حاضر، تفاوت معنی داری بین مقاومت به شکست پست­های NPG و نیکل کروم دیده نشد. در مطالعه Haghighi مقاومت به شکست دندان­های معالجه ریشه شده بازسازی شده با پست­ و کورهای NPG بیشتر از پست و کورهای نیکل کروم بود.⁽⁸⁾ علت تفاوت با مطالعه حاضر می­تواند به دلیل استفاده از دندان­های پر مولر دوم ماگزیلا در مطالعه Haghighi باشد. همچنین در مطالعه Haghighi از تکنیک غیر مستقیم برای ساخت پست و کور­های ریختگی استفاده شده بود. در مطالعه Khiavi و همکاران⁽¹⁸⁾ مقاومت به شکست دندان­های سنترال معالجه ریشه شده بازسازی شده با پست و کورهای ریختگی NPG بیشتر از پست و کورهای نیکل کروم بود. در مطالعه Khiavi و همکاران دندان­ها قبل از بررسی مقاومت به شکست با روکش تمام فلزی بازسازی شدند. در مطالعه Gholami و همکاران⁽⁷⁾ بر خلاف مطالعه حاضر، مقاومت به شکست دندان­های بازسازی شده با پست­های NPG بیشتر از پست­های نیکل کروم بود. این تفاوت می­تواند به دلیل استفاده از دندان­های پرمولر در مطالعه Gholami باشد. همچنین در مطالعه Gholami آماده سازی کانال تا پیزو شماره 4 انجام شد، در حالی که در مطالعه حاضر آماده سازی کانال تا پیزو شماره 2 انجام شد.

در مطالعه حاضر، در تمامی دندان­ها شکست دیده شد. بیشتر شکستگی­ها در هر دو گروه از نوع غیر قابل بازگشت بود و در هر دو گروه درصد شکستگی­های عمودی مشابه و برابر بود. بین دو گروه از نظر نوع شکست تفاوتی دیده نشد. میانگین نیروی وارده به دندان­های قدامی در فک 222 نیوتن گزارش شده است⁽²¹⁾ در گروه نیکل کروم همه شکست­ها به جز در یک دندان در نیروی بالاتر از 222 نیوتن رخ داد اما در گروه NPG تعداد شش دندان در نیروی کمتر از 222 نیوتن دچار شکست شدند. در مطالعه Khiavi و همکاران⁽¹⁸⁾ بیشترین نوع شکست مشاهده شده از نوع غیر قابل ترمیم بودند. در مطالعه Haghighi⁽⁸⁾ نیز همه شکست­ها در ریشه و از نوع غیر قابل ترمیم بودند. در مطالعه Habibzadeh و همکاران⁽²⁰⁾، بیشتر شکست­ها در گروه پست و کورهای نیکل کروم در پرسلن روکش و ترک­های عمودی در قسمت CEJ ریشه رخ داد. در گروه NPG بیشتر شکست­ها در زیر CEJ و غیر قابل ترمیم بودند. Habibzadeh و همکاران⁽¹⁷⁾ در مطالعه دیگری بیان کردند که بیشتر شکست­ها در پست و کورهای ریختگی نیکل کروم در پرسلن کراون رخ می­دهد و در درجه بعدی شکستگی­های در سطح CEJ ریشه قرار دارند. Khaledi و همکاران⁽⁶⁾، اعلام کردند که میزان شکست در پست­های NPG بیشتر از پست­های نیکل-کروم می­باشد. علت این رخداد می­تواند به دلیل کمتر بودن ضریب الاستیسیته پست­های NPG نسبت به نیکل کروم ­باشد. بیشتر بودن ضریب الاستیسیته به معنی ایجاد خمش کمتر در پست و تجمع استرس بیشتر در ساختار دندان می­باشد.

نتیجه گیری

در این مطالعه تفاوتی بین مقاومت به شکست دندان­های معالجه ریشه شده بازسازی شده با پست و کور نیکل کروم و NPG دیده نشد. در هر دو نوع پست و کور بیشترین نوع شکست از نوع غیر قابل ترمیم بودند.

تشکر و قدردانی

این طرح با پشتیبانی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد با کد پژوهشی 991702 انجام گردیده است، که به این وسیله، مراتب سپاس پژوهشگران ابراز می گردد. نتایج به دست آمده از این تحقیق برگرفته از پایان نامه دوره عمومی دندانپزشکی است. همچنین هیچگونه تعارض منافعی وجود ندارد.