"درمان بیش از حد" در دندانپزشکی ایران؛ پژوهشی کیفی برای رسم نقشه مفهومی و تعیین مصادیق اصلی

مقدمه

کاهش هزینه‌های اضافی و افزایش بهره‌وری در نظام خدمات سلامت یکی از مهمترین دغدغه‌های سیاستگذاران نظام سلامت است. این هزینه‌های اضافی چه از جانب دولت یا سازمان‌های بیمه‌گر تأمین شوند، و چه به صورت مستقیم از جیب مردم پرداخت شوند، به کاهش رفاه عمومی منجر خواهند شد. یکی از مهمترین جلوه‌های هزینه‌های غیرضروری در نظام سلامت، درمان‌های بیش از حد یا غیرضروری است.

درمان اضافی[1] یا غیر ضروری به وضعیتی اطلاق می‌شود که خدمات درمانی با گستره بیشتر از حد لازم و یا هزینه‌های بیشتر از حد قابل قبول ارائه شود. این درمان‌های اضافی نه تنها سود اندکی برای بیمار در پی خواهد داشت بلکه حتی می‌تواند خطرات بالقوه‌ای برای بیمار در پی داشته باشد.^(2و1) درمان غیرضروری می‌تواند باعث اثرات نامطلوب فیزیکی، روحی و اقتصادی در سطح فردی شود و همچنین عامل هدررفت سرمایه در نظام سلامت باشد؛ چیزی که به‌طور کلی به معنای تحمیل هزینه‌های اضافی به بیمار و نظام درمانی است.^(4و3) این پدیده با انجام مداخلاتی که از نظر هزینه-اثربخشی مطلوب‌ترین گزینه‌های درمانی نیستند از کارآیی نظام سلامت می‌کاهد.

مطالعات نشان داده‌اند که خطاهای شناختی پزشکان ممکن است در درمان غیرضروری موثر باشند؛ به عنوان مثال درمانگران مزایای درمان خود را بیشتر، و آسیب‌های آن را کمتر از مقدار واقعی ارزیابی کنند.⁽⁵⁾ در مطالعه درمان‌های غیرضروری البته بایستی به تفاوت‌های فرهنگ و ارزشهای حاکم بر ساختار نظام سلامت در کشورهای مختلف توجه کرد.^(7و6)

بیماری‌های دهان و دندان که هم از نظر شیوع و هم از نظر بار مالی، یکی از مشکلات بزرگ نظام سلامت در سطح جهانی به شمار می‌آیند، هم‌چون بسیاری از دیگر بیماری‌های غیرواگیر در معرض انجام درمان‌های غیرضروری هستند.⁽⁸⁾ امروزه با افزایش تعداد دندانپزشکان در بسیاری از کشورهای دنیا این احتمال وجود دارد که میزان آسیبهای ایاتروژنیک و درمانهای غیرضروری افزایش یابد^(9و1) بخاطر داشته باشیم اصل اول اخلاق پزشکی آسیب نزدن است. همچنین این فرضیه مطرح و تا حدی تأیید شده است که در نظام‌های سلامت دهانی که شیوه پرداخت به دندانپزشکان به صورت کارانه است، در قیاس با نظامهایی که به دندانپزشکان پرداخت سرانه یا حقوق دارند، به طور معمول برای دندان‌های بیشتری اقدامات درمانی صورت می‌گیرد، چیزی که نشان از احتمال انجام وقوع درمان‌های غیرضروری در نظام پرداخت کارانه دارد.⁽¹⁰⁾ به علاوه، استفاده از پروتکل‌ها و گایدلاین‌ها به عنوان راه حلی جهت کاهش درمان‌های غیرضروری مطرح شده است.⁽¹¹⁾

Walsh-Childers  و همکارانش⁽¹²⁾ ”درمان غیرضروری” را به معنای ارائه آن دسته از درمان‌های درمانی، دارویی و جراحی به بیمار دانستند که اثربخشی آنها مورد تأیید قرار نگرفته و شواهد کافی در مورد اینکه آن درمان باعث کمک به سلامتی بیمار می‌شود، وجود ندارد. Katz و همکارانش⁽¹³⁾ در مقاله خود به این نکته اشاره کردند که با توجه به اینکه در پزشکی جدید راهکارهای جدید و متنوع زیادی برای درمان ارایه شده است، جای تعجب ندارد که بیماران و پزشکان اینگونه فکر کنند که هرچه تست‌های تشخیصی و درمان های بیشتری به بیمار ارائه شود، برای سلامتی او مفید است. در مقاله Watt  و همکارانش⁽⁹⁾ که در مجله لنست به چاپ رسید، نگرانی‌های جدی درباره وقوع بالا و نیز روند رو به افزایش درمان‌های اضافی مطرح شد. همچنین در مطالعه Kazemian  و همکارانش⁽⁶⁾ از درمانهای غیرضروری به عنوان یک مسئله غیراخلاقی در دندانپزشکی نام برده شد. از این رو پژوهش حاضر به دنبال آن بوده است که ضمن تلاش برای دستیابی به یک نقشه مفهومی در مورد درمان‌های غیرضروری، مهمترین مصادیق درمان غیرضروری را در دندانپزشکی امروز ایران کشف و اولویت‌بندی کند. از آنجایی که مصادیق درمان های غیرضروری میتوانند تحت شرایط فرهنگی و سیستم های نظام سلامت هر جامعه متفاوت باشند^(7و6)، لزوم انجام یک تحقیق بومی در این زمینه مشخص میباشد، اگرچه فاکتورهای ذکر شده در میان استان ها و شهرهای مختلف کشور نیز میتواند تفاوت‌هایی داشته باشند، اما نتایج این تحقیق را می‌توان نسبت به مطالعات غیربومی قابل‌تعمیم‌تر دانست. لازم به ذکر است تاکنون مطالعه ای در سطح کشور که به شناسایی مصادیق درمان های غیرضروری مختلف و اولویت بندی آن بپردازد، انجام نشده است.

مواد و روش ها

مطالعه حاضر پژوهشی کیفی بود که از طریق انجام مصاحبه با اعضای هیات علمی دانشکده دندانپزشکی مشهد و برگزاری جلسه گروه اسمی[2] انجام شد.⁽¹⁴⁾ روش کیفی در این مطالعه به این دلیل انتخاب شد که رویکرد مصاحبه‌شوندگان به صورت عمیق دریافت شود و نظرات آنها در مورد مصادیق درمان غیرضروری به روش استقرایی گردآوری شود. نمونه‌گیری در این مطالعه با استفاده از روش مبتنی بر هدف انجام شد. به این منظور از هریک از گروه‌های آموزشی دانشکده دندانپزشکی مشهد دست کم یکی از اعضاء هیات علمی انتخاب شد تا پراکندگی کافی در رویکرد شرکت‌کنندگان حاصل شود. تلاش شد اساتیدی به شرکت در مطالعه دعوت شوند که روابط خارج
دانشکده‌ای گسترده‌تری برخوردار بوده، در سازمان‌های حرفه‌ای نظیر سازمان نظام پزشکی به فعالیت مشغول باشند، و یا به جهت نوع فعالیت کلینیکی‌شان بیشتر در معرض ارجاع بیماران بوده باشند. به منظور دستیابی به نمونه مناسب از روش گلوله‌برفی[3] استفاده شد به این صورت که در پایان هر مصاحبه از فرد خواسته می‌شد افرادی را که واجد ویژگیهای فوق هستند معرفی کند. بر این اساس اساتیدی که تمایل و فرصت کافی برای شرکت در مطالعه داشتند به مصاحبه دعوت شدند.

حجم نمونه مصاحبه‌شوندگان بر اساس اشباع[4] داده‌ها مشخص ‌شد. به این صورت که مصاحبه‌ها تا زمانی ادامه پیدا کرد که در مصاحبه‌های جدید نکات تازه‌ای به یافته‌های قبلی افزوده نشود.

چهارچوب روش‌شناختی گزینش شده برای این مطالعه عبارت است از یک روش کیفی اکتشافی متوالی[5]؛ به این صورت که پژوهش مشتمل بر دو مرحله اصلی بوده است: نخست جلسات مصاحبه نیمه‌ساختارمند⁽¹⁵⁾ و سپس یک جلسه گروه اسمی.

در جلسات مصاحبه که محل آن به انتخاب مصاحبه‌شونده و در یک فضای آرام در نظر گرفته می‌شد ابتدا رضایت افراد برای ضبط شدن صدای ایشان جلب شد و پس از توضیح در خصوص محرمانه بودن اطلاعات و نام و مشخصات افراد شرکت کننده در پژوهش، مصاحبه با این پرسش اصلی آغاز می‌شد: «مصادیق درمان غیرضروری یا درمان بیش از حد نیاز در دندانپزشکی امروز ایران کدام هستند؟». با استفاده از این پرسش محوری برای پیشبرد بحث از مصاحبه‌شونده خواسته می‌شد توضیح دهد چه تعریف و ادراکی از درمان غیرضروری و علل آن دارد. توضیحات افراد ضبط شده و مصاحبه­ها توسط راهنمای مصاحبه هدایت می‌شد. در طول مصاحبه از افراد خواسته می‌شد نکات دیگری که به نظر آنها می‌تواند در مسیر یافتن مصادیق درمان غیرضروری و اولویت‌بندی آنها کمک‌کننده باشد، بیان کنند. مصاحبه کننده در طول مصاحبه سعی
می‌کرد با طرح سوالات مرتبط مصاحبه‌شونده را تشویق به ارائه تحلیل و اطلاعات بیشتر کند. پس از تحلیل محتوای[6] متن پیاده‌شده‌ی مصاحبه‌ها^(16و15)، و به دنبال کدگذاری توصیفی به منظور شناسایی ارتباطات سطحی و ساختاری داده‌ها تلاش شد نقشه‌ای مفهومی از درمان غیرضروری طراحی شود. بر این اساس با مرور متون موجود، تحلیل مصاحبه‌ها، و گفتگوی متمرکز در مورد یافته‌ها، اجزاء تشکیل‌دهنده مفهوم درمان غیرضروری کاویده شد و یک نقشه ذهنی طراحی شد که پس از ارائه به مصاحبه‌شوندگان و دریافت بازخورد مورد بازبینی قرار گرفت. همچنین، در این مرحله نظرات اساتید در مورد مصادیق درمان های غیرضروری بصورت لیست وار نوشته و بصورت یک فهرست اولیه درآمد.

در مرحله دوم مطالعه، تمامی اساتید شرکت‌کننده در مرحله اول مجددا برای شرکت در جلسه گروه اسمی دعوت شدند. در این جلسه ابتدا مجددا توضیحی کلی در مورد تاریخچه و مفهوم درمان غیرضروری داده شد و سپس نتایج مصاحبه‌های مرحله اول به صورت اسلاید ارائه شد تا اساتید حاضر در جلسه درباره فهرست حاصل از مرحله نخست بحث و گفتگو کنند. پس از دستیابی به اجماع در مورد فهرست مصادیق درمان غیرضروری، از اساتید خواسته شد تا هر نفر به صورت جداگانه، پنج مورد از مهمترین مصادیق درمان غیرضروری را از آن فهرست انتخاب کرده و به ترتیب اهمیت رتبه‌بندی کند. در مرحله تحلیل نتایج برای انتخاب اول هر استاد نمره 5 و برای انتخابهای بعدی به ترتیب نمرات 4 تا 1 در نظر گرفته شد. درنهایت نمرات هر کدام از مصادیق درمان غیرضروری جمع شد و فهرست اولویت‌بندی‌شده‌ی نهایی به دست آمد. در این مرحله مجموع امتیازهای داده شده به هر مصداق جمع و 5 مصداق درمان غیرضروری که بیشترین امتیاز را داشتند، به ترتیب امتیاز کسب کرده اولویت بندی گردید.

یافته ها

پس از تحلیل مصاحبه‌های انجام‌شده با 17 تن از اعضاء هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی مشهد، حذف موارد تکراری و دسته‌بندی مصادیق، فهرستی شامل 14 مصداق درمان غیرضروری در دندانپزشکی به دست آمد. درجلسه گروه اسمی از تمام اساتید مصاحبه شده در مرحله اول دعوت شد؛ که از این میان 8 تن از اساتید در جلسه حضور یافتند و فهرست تهیه شده در مرحله اول ارائه شد که هریک از شرکت‌گنندگان 5 مورد جدی‌تر را گزینش و رتبه‌دهی کردند. نتیجه مجموع این گزینش‌ها در جدول 1 آمده است.

در این جلسه یکی از شرکت کنندگان از انگیزه‌های مالی به عنوان یکی از دلایل اصلی درمان های غیرضروری نام برد که مورد تایید دیگر حاضرین بود. همچنین یکی از دیگر اساتید، بر اهمیت اخلاق و وجدان کاری تأکید کرد. در پایان جلسه شرکت کنندگان بر اهمیت اولویت دادن نیازهای بیمار بر منافع درمانگر به عنوان یک اصل اخلاقی تاکید داشتند که میتوان آن را مهمترین باز خورد شرکت کنندگان دانست.

بر اساس تحلیل گفتگوهای انجام‌شده در مصاحبه‌ها و مرور متون، نقشه مفهومی شکل 1 برای مفهوم درمان بیش‌ازحد پیشنهاد شد. این نقشه بر اساس تفکیک سه سطح حداقل درمان‌های ضروری، سطح بهینه درمان، و سطح آرمانی درمان دندان طراحی شد.

جدول 1 : فهرست و رتبه‌بندی مصادیق درمان دندانپزشکی غیرضروری

شکل 1 : نقشه مفهومی درمان بیش‌ازحد

بحث

در مطالعه حاضر که با روش تحقیق کیفی انجام شد، مفهوم درمان غیرضروری و مهمترین مصادیق درمان‌های غیرضروری در دندانپزشکی از زاویه دید اساتید دانشکده دندانپزشکی مشهد استخراج و اولویت‌بندی شد. پس از 17 جلسه مصاحبه و برگزاری جلسه گروه اسمی، یک فهرست شامل 14 مصداق درمان غیرضروری استخراج شد که براساس امتیازدهی اساتید شرکت کننده در جلسه گروه اسمی، درمان‌های حاصل از تشخیص‌ افراطی و درمان‌های ترمیمی یا روکش در موارد غیرضروری جدی‌ترین موارد این فهرست شناخته شدند.

مطالعه حاضر به دنبال مطالعات مشابهی که به درمان غیرضروری به عنوان یکی از جدی‌ترین مسائل طبابت دندانپزشکی اشاره کرده‌‌ بودند، انجام شد. به عنوان مثال در مطالعه      Kazemian و همکاران⁽¹⁷⁾ با عنوان اولویت‌بندی مهمترین مسائل اخلاقی دندانپزشکی، درمان غیرضروری در کنار مسائلی از قبیل انجام درمان بدون تبحر کافی دندانپزشک یا عدم مواجهه مسئولانه با خطاهای درمانی یکی از مسائل اخلاقی جدی دندانپزشکی شمرده شد. در مطالعه Palcanis⁽¹⁸⁾ به این موضوع اشاره شده بود که انجام درمان‌های متعدد برای بیمار زمانی که درمان‌های ساده‌تر و محافظه‌کارانه‌تر می‌توانند به نتایج مناسبی ختم شوند از نظر حرفه‌ای قابل قبول نیست. همچنین به ضرورت اتخاذ رویکرد اخلاقی در مبحث درمان غیرضروری تأکید شده است.⁽⁶⁾ همان‌طور که در مطالعه حاضر اقدامات تشخیصی بیش از حد به عنوان یکی از جدی‌ترین دغدغه‌های مصاحبه‌شوندگان شناخته شد، در مطالعه Coli و همکاران⁽¹⁹⁾ نیز از پروب کردن ایمپلنت‌های دندانی به عنوان زمینه تشخیص‌ها و درما‌نهای بیش‌ازحد نام برده شد. از تشابهات این طرح با مطالعات قبلی میتوان به مقاله Kayser و همکاران⁽²⁰⁾ اشاره کرد که در آن تلاش بیش از حد برای نگهداری دندان های خلفی با پروگنوز ضعیف به عنوان یک مصداق درمان غیرضروری مطرح شده بود که با نتایج این طرح همپوشانی دارد. در مطالعه Lam⁽²¹⁾ نیز در مورد استفاده بیش از حد از درمان های رادیوگرافی در دندانپزشکی هشدار داده شده بود که در نتایج این مطالعه نیز به آن اشاره شده است و در نهایت میتوان به تحقیق Kelleher⁽²²⁾ اشاره کرد که دو نکته عنوان کرده است. اول اینکه اکثر دندانپزشکان معتقدند هرچقدر کارهای زیبایی کمتری برای دندان انجام شود دندان در معرض ریسک کمتری است و دوم اینکه برای بیماران اطلاع رسانی صحیحی در مورد عوارض این درمان ها صورت نمی گیرد. در تحقیق ما نیز در اولویت سیزدهم، نگرانی در مورد درمان های زیبایی غلط،آسیب رسان و القا شده بیان شد.

بر اساس مجموع یافته‌ها، مطالعات و گفتگوهای این مطالعه، پژوهشگران تعریف زیر را برای درمان غیرضروری پیشنهاد می‌کنند: "طراحی و انجام درمانهایی بیشتر از سطح بهینه درمان، عموما با انگیزه‌های اقتصادی که معمولا با عنوان ارائه خدمات آرمانی برای بیمار/همراهان بیمار توجیه می‌شود". در این سطح از خدمات، درمان‌ بیش‌ازحد را می‌توان به عنوان درمان‌های بیشتر از سطح بهینه درمان (در صورت عدم دریافت رضایت آگاهانه بیمار یا عدم سهولت پرداخت هزینه از جانب بیمار) بازشناخت. ضمنا در مواردی که درمان از سطح آرمانی هم بالاتر است، علاوه بر درمان غیرضروری، می‌توان قلمروهایی مانند سوء رفتار یا تبحر ناکافی دندانپزشک و عدم ارجاع بیمار را در منطقه خاکستری برشمرد. درمان‌های کمتر از حداقل درمان‌های ضروری با عنوان درمان کمتر از حد و درمان‌های بین حداقل درمان‌های ضروری و سطح بهینه درمان به عنوان سطح قابل قبول در طبابت حرفه‌ای نامگذاری شدند.

درمانهایی که بالاتر از سطح بهینه درمان پیشنهاد و انجام می‌شود چنانچه برای رسیدن به درمان ایده‌آل، با رضایت آگاهانه بیمار و قابل پرداخت توسط او باشند، از نظر حرفه‌ای قابل قبول هستند. اما هرگاه پای انگیزه‌های مالی وسط بیاید، درمانهای بیشتر از سطح بهینه درمان را درمان غیرضروری می‌خوانیم. در منطقه خاکستری حول و حوش درمان غیرضروری، میتوان به مسائلی از قبیل خطاهای درمانی، عدم تبحر کافی، بی‌توجهی به نظام ارجاع یا در دسترس نبودن متخصص برای ارجاع اشاره کرد.

توجه به مساله درمان غیرضروری در آموزش دندانپزشکی می‌تواند بیش از پیش مورد تاکید قرار گیرد. بر این اساس گفتگو درباره درمان‌های بیش‌ازحد را می‌توان در قالب برنامه آموزشی یکایک گروههای بالینی دندانپزشکی به عنوان یک تم طولی گنجاند. بر این اساس اجتناب از تشخیص‌های افراطی یا طرح درمان‌های بیش‌از حد ضروری بایستی به عنوان یکی از مهمترین مباحث آموزشی پی‌گیری شود. علاوه بر این، می‌توان گفتگوهای اخلاقی یا سیاستگذارانه در جهت اجتناب از درمان‌های بیش‌از حد لازم را مورد تاکید قرار داد. در سطح سیاستگذاری به نظر می‌رسد تهیه، ارایه، و نظارت بر اجرای دستورالعمل‌های راهنمای بالینی مبتنی بر شواهد از جانب سیاستگذاران بخش درمان می‌تواند در کاهش بروز درمان غیرضروری موثر باشد. گذشته از این، گفتگو درباب این مساله باید به قلب گفتگوهای دندانپزشکی کشور راه یابد.

انتخاب اساتید دانشکده دندانپزشکی به عنوان گروه هدف گفتگوها اگرچه با دانش تجربه این گروه به غنای مطالعه افزود اما جزء محدودیتهای این مطالعه نیز به شمار می‌آید. پیشنهاد می‌شود در مطالعات بعدی دندانپزشکان شاغل در مراکز بالینی و مطب های سطح کشور نیز مورد مصاحبه قرار بگیرند. گذشته از این با توجه به اینکه پیشرفتهای تکنولوژیک در مواد و تجهیزات دندانپزشکی، به صورت روزافزون جلوه‌های جدیدی به خدمات درمانی دندانپزشکی می‌افزاید، نیاز به تکرار مطالعه در مقاطع زمانی جدید کاملا احساس می‌شود. به عنوان مثال، از زمان انجام این مطالعه خدمات دندانپزشکی زیبایی توسعه بسیار بیشتری پیدا کرده‌اند که ممکن است بر اهمیت مطالعه درمانهای زیبایی غیرضروری نیز افزوده باشد.^(24و23) با این حال، استفاده ترکیبی از روشهای مصاحبه کیفی و روش گروه اسمی (که به صورت یک جلسه بارش افکار ساختارمند اجرا می‌شود و از معایب تعاملات گروهی در روشهایی مثل گروههای متمرکز یا روش دلفی آسیب نمی‌بیند) ویژگی اصلی روش‌شناختی در این مطالعه محسوب می‌شود.

پیشنهاد می شود علل درمان غیرضروری ریشه یابی شود و انگیزه‌های درمان غیرضروری مورد بحث قرار گیرد، تا بتواند به سیاست گذاری‌های بهتر کمک کند.

نتیجه گیری

تشخیص افراطی و درمانهای ترمیمی یا روکش غیرضروری دو مورد از مهمترین مصادیق درمان های غیرضروری از دیدگاه اساتید دانشکده دندانپزشکی مشهد شناخته شد و براین اساس، نقشه مفهومی مصادیق درمان غیرضروری شامل سه ناحیه حداقل درمان‌های ضروری، سطح بهینه درمان و سطح آرمانی درمان طراحی شد. مواردی از قبیل سوء رفتار یا تبحر ناکافی دندانپزشک و عدم ارجاع بیمار در منطقه خاکستری قرار گرفتند. با توجه به روند رو به رشد انجام درمانهای زیبایی پس از انجام این پژوهش، انجام پژوهشهای جدید در این زمینه مورد نیاز است.

[1] Overtreatment

[2] Nominal Group

[3] Snowballing

[4] Saturation

[5] Sequential exploratory qualitative study

[6] Content analysis