نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 استادیار دندانپزشکی کودکان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه آزاد اسلامی اصفهان (خوراسگان)
2 دستیار تخصصی دندانپزشکی کودکان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه آزاد اسلامی اصفهان (خوراسگان)
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Formocresol has been used for primary molar pulpotomy in the past but numerous alternatives have been introduced because of its disadvantages. One of these substitutes is hypochlorite sodium (Naocl) which has shown satisfactory results in spite of few studies on it. The aim of this study was to compare clinical and radiographic success rates pulpotomy treatment in primary molars using 5% sodium hypochlorite versus ferric sulfate (FS) 15.5%.
Materials & Methods: In this study, pulpotomies were performed in mandibular second primary molars in 60 teeth which had sufficient indications for pulpotomy. In each Patient, one tooth was randomized into FS pulpotomy group and one tooth in Naocl group. The teeth were pulpotomised and treated with FS or Naocl. Fallowing treatment, the pulp chamber was Filled with zinc oxide eugenol (ZnOE) and restored with a stainless steel crown. Clinical and radiographic outcomes were recorded at 6 and 12 months. Outcomes were evaluated with Fishers exact test.
Results: Both groups (FS as control group and Naocl as experimental group demonstrated 100% clinical success rates at 6 months. But at 12 months clinical success rate for Naocl was 100% compared with 93.3% for FS (P=0.22). Radiographic success rates for Naocl and FS were 96.7% and 100% respectively at 6 months (P=0.5) and 93.7% and 97.3% at 12 months (P=0.5). No significant differences were found in the radiographic and clinical outcomes between the two groups at 6 and 12 months.
Conclusion: Naocl demonstrated clinical and radiographic success rate comparable to FS in primary molar pulpotomy.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
علیرغم پیشرفتهای زیاد در پیشگیری و کنترل پوسیدگی دندانها، پوسیدگی شایعترین بیماری مزمن دوران کودکی است(1) و هنوز هم دندانهایی هستند که زودتر از موعد از دست میروند و این منجر به ایجاد مالاکلوژن، اختلال در زیبایی، تکلم و نیز عملکرد موقتی یا دائمی دندانها میشود.(2)
یکی از اهداف اولیه برای بیماران اطفال حفظ دندانهای شیری است تا دندانهای دائمی جانشین به طور طبیعی رویش پیدا کنند.(3)
با توجه به تفاوتهای ساختمانی دندانهای شیری در مقایسه با دندانهای دائمی، مانند وجود پالپ چمبر وسیع، شاخکهای بلند و ضخامت کم عاج، پوسیدگی در این دندانها سریعتر پیشرفت کرده و به پالپ می‌رسد و در نتیجه اقدام مؤثر و زودهنگام را ضروری میسازد.(2) عفونت باکتریایی بافت پالپ به علت پوسیدگی دندانی یا ضربات تروماتیک دندانهای شیری یک چالش درمانی در دندانپزشکی اطفال باقی مانده است.(4) پالپوتومی درمانی به عنوان مرحله کلینیکی برداشتن پالپ عفونی به منظور حفظ حیات و فانکشن پالپ ریشه‌ای تعریف شده است.(5) در پالپوتومی، بافت پالپ آماسی تاج حذف میشود، براین اساس که بافت پالپ ریشه‌ای سالم بوده یا بعد از قطع پالپ تاجی درگیر یا عفونی قادر به التیام باشد.(6)
در 100 سال گذشته فرموکروزول استاندارد طلایی برای درمان پالپ بوده است و به طور وسیعی توصیه میشده است؛ ولی در 20 سال گذشته استفاده از آن به دلیل انتشار سیستمیک، پاسخهای التهابی و کارسینوژن بودن مورد سؤال قرار گرفته است.(7) فریکسولفات به عنوان جایگزین درمانی فرموکروزول مطرح شده است(8) علیرغم موفقیتهای کلینیکی فرموکروزول و سولفاتفریک مطالعات هیستولوژیک پاسخهای التهابی شدیدی را با پالپوتومی فرموکروزول و فریکسولفات نشان داده اند.(9)
همچنین در ارزیابی مواد مختلف جهت پالپوتومی دندانهای شیری که طی سالیان اخیر به کار رفتهاند، بهترین نتایج با MTA[1] در مقایسه با پالپوتومی فرموکرزول و سولفاتفریک دیده میشود اما با توجه به قیمت گران این ماده و سمیت فرموکرزول، Fuks، سولفاتفریک رابه عنوان ماده مناسب برای پالپوتومی پیشنهاد می‌کند.(9) یک جایگزین مطرح شده برای پالپوتومی با فرموکرزول، هیپوکلریت سدیم است که یک آنتی میکروبیال خوب و بدون تحریک و بندآورنده خون می‌باشد. تحقیقات کلینیکی اولیه در مورد درمان پالپوتومی در مولرهای شیری گزارش کردهاند که هیپوکلریت سدیم 5% نتایج درمانی مشابه فریکسولفات 15/5% دارد. علیرغم این که فریکسولفات به عنوان عامل هموستاتیک عمل می‌کند هیپوکلریت سدیم خاصیت مطلوب آنتی‌سپتیک بودن را نیز دارا است و تحریک بافتی قابل توجهی نیز ایجاد نمیکند.(10) مطالعات آزمایشی به وسیله Vargas و همکاران(7) موفقیتهای امیدوارکنندهای را با هیپوکلریت سدیم بعد از دوره 12 ماهه نشان دادند. همچنین یک مطالعه گذشته نگر که اخیراً چاپ شده است این یافتهها را تایید می‌کند. هر دو مطالعه نتیجهگیری میکنند که موفقیت رادیوگرافی و کلینیکی پالپوتومی هیپوکلریت سدیم قابل مقایسه با پالپوتومی فریکسولفات و فرموکرزول است.(2)
در مقایسه با سایر مواد به کار رفته در پالپوتومی دندانهای شیری، مطالعات کمی کاربرد بالینی هیپوکلریت سدیم را مورد بررسی قرار دادهاند. هدف از این مطالعه مقایسه میزان موفقیت کلینیکی و رادیوگرافی هیپوکلریت سدیم درمقایسه با فریکسولفات درپالپوتومی دندانهای شیری بود.
مواد و روش‌ها
این مطالعه یک کارآزمایی بالینی تصادفی با استفاده از پرتاب سکه و دو سویه کور می‌باشد که با شماره N12012100711028 (شماره ثبت کمیته اخلاقی 91022309404) در مرکز ثبت کارآزمایی بالینی ایران به ثبت رسیده است. طی این مطالعه به روش نمونه گیری آسان تعداد 30 کودک 8-5 ساله مراجعه کننده به بخش کودکان دانشکده دندانپزشکی دانشگاه خوراسگان و تعدادی کلینیکهای شهر اصفهان که حداقل دو دندان مولر دوم شیری نیازمند پالپوتومی در فک پایین داشتند وارد مطالعه شدند. حجم نمونه 28 نفر بر اساس برآورد نتایج دو مورد از مطالعات قبلی(10و7) در سطح اشتباه 5% و توان آزمون 80% به دست آمد. با توجه به ریزش، 50 بیمار (100 دندان) در دور اول مورد درمان پالپوتومی قرار گرفتند. در بررسی 6 ماهه هر 50 (100%) بیمار برای بررسی کلینیکی و رادیوگرافی مراجعه کردند ولی در بررسی 12 ماهه تنها 30 (60%) بیمار مجدداً مراجعه کردند. که همین 30 بیمار مورد تجزیه تحلیل آماری قرار گرفتند. معیارهای ورود به این مطالعه شامل سلامت عمومی و فقدان بیماریهای سیستمیک، همکاری مناسب کودک و والدین، رشد و تکامل فیزیکی و روانی مناسب در کودک، فقدان نشانه‌های نامطلوب کلینیکی در دندانهای مورد نظر مثل درد مداوم یا درد شبانه، تورم، لقی، آبسه، فیستول، حساسیت به دق، کلسیفیکاسیون پالپ، خروج چرک در محل باز شدگی پالپ، نکروز ناقص یا کامل پالپ، پولیپ پالپ، فقدان نشانه‌های نامطلوب رادیوگرافی در دندانهای مورد نظر مثل تحلیل ریشه‌ی داخلی، تحلیل ریشه‌ی خارجی، لوسنسی پریآپیکال یا ناحیه فورکا و داشتن دو دندان مولر دوم شیری در فک پایین با شرایط فوق بود. در شروع کار بعد از تزریق بی حسی با محلول لیدوکایین 2% با اپی‌نفرین یک صدهزارم (داروپخش-تهران-ایران)، بلاک اینفریورآلوئولار و بستن رابردم، پوسیدگی با یک فرز روند انگل (Brasseler USA, Savanna, Ga) برداشته، سپس سقف پالپی با فرز الماسی با دور بالا و خنک کننده آب برداشته شد. برای خارج کردن نسج پالپ از یک اکسکاویتور قاشقی استفاده شد و روی آن به مدت 5 دقیقه پنبه آغشته به نرمال سالین قرار داده شد. در صورت ادامه خونریزی، بیمار از مطالعه حذف میگردید و در صورت قطع خونریزی درمان در دو گروه ادامه پیدا میکرد. در یک گروه فریکسولفات 5/15% (Astringident, ultradent products, salt lake city Utah). به مدت 15 ثانیه استفاده شد و در گروه هیپوکلریت سدیم (صحت، تهران، ایران(، از پنبه آغشته به هیپوکلریت سدیم 5% در حفره پالپ چمبر به مدت 30 ثانیه استفاده شد.(10و7) قرارگیری دندان در هر یک از گروه‌ها به طور تصادفی و با استفاده از پرتاب سکه تعیین شد. در هر دو گروه محلول‌ها شسته شد. در صورتی که خونریزی پالپ بعد از این مراحل ادامه پیدا میکرد دندانها از مطالعه حذف میشدند. سپس در هر دو گروه بیس زینکاکسایداوژنول (زونالین) (Kemdent, UK) در حفره قرار داده و دندان با روکش استیل زنگ نزن (3M/ESPE, St. Paul, Minn) ترمیم دائم شد. از آنجا که در هر کودک پالپوتومی با فریکسولفات روی یک دندان مولر دوم فک پایین و پالپوتومی با هیپوکلریت سدیم روی مولر دوم فک پایین سمت دیگر انجام شد بیمار در دو جلسه برای انجام کار مراجعه کرد. اطلاعات به وسیله معاینات کلینیکی، ارزیابی رادیوگرافی و تفسیر و مقایسه قبل و بعد از درمان و پرسش از والدین در مورد وجود یا عدم وجود علائم کلینیکی مثل درد خودبخود یا تورم در طی فراخوانی 6 ماهه و 12 ماهه جمع آوری شد. موفقیت کلینیکی در دوره‌های فراخوانی با فقدان درد خودبخود، ترمیم مناسب، عدم لقی، تورم و فیستول مشخص میشد. مشخصات رادیوگرافی نشان دهنده وجود تحلیل داخلی، عدم وجود تحلیل خارجی و عدم وجود تخریب استخوان بین ریشه‌ای است. همه رادیوگرافیها با یک نمای یکسان به روش موازی تهیه شدند و توسط یکی از اساتید بخش خوانده شدند. این کار به صورت دوسویهکور انجام گرفت و در آن بیمار و استاد بخش که گرافی را خواند از نوع درمان انجام گرفته روی هر دندان بیاطلاع بودند. در پایان هر یک از جلسات فراخوانی اطلاعات به دست آمده از معاینات کلینیکی و رادیوگرافی در فرم مخصوص ثبت گردیـد. جهت تـجزیه و تـحلیل آماری از آزمون مکنمار استفاده شد.
یافته ها
در این مطالعه، 60 دندان مولر دوم فک پایین در 30 بیمارکه شامل 17 نفر (56/7%) دختر و 13 نفر (43/3%) پسر بودند، مورد بررسی قرار گرفتند. محدوده سنی مورد مطالعه 8-5 سال با میانگین و انحراف معیار سنی 6/0±5/6 سال بود.
این 60 دندان به طور تصادفی در دو گروه پالپوتومی با هیپوکلریت سدیم و فریکسولفات قرار گرفتند؛ به طوری که در هر بیمار هم پالپوتومی فریکسولفات و هم هیپوکلریت سدیم انجام شد. نتایج حاصل از دو مرحله فراخوانی کلینیکی و رادیوگرافی در دو زمان 6 ماهه و 12 ماهه مورد بررسی قرار گرفت.
از 60 دندان پالپوتومی شده در فراخوانی 6 ماهه، همه‌ی نمونههای گروه هیپوکلریت سدیم و گروه فریکسولفات موفقیت کلینیکی داشتند و هیچ دندانی علائمی از درد خودبخود، لقی فیستول و تورم نشان نداد. در فراخوانی 12 ماهه، دندانهای درمان شده با هیپوکلریت سدیم علائم کلینیکی نداشتند ولی در گروه فریکسولفات 2 دندان (6/7%) دارای آبسه بود. سایر دندانها علائمی از شکست کلینیکی نشان ندادند.
یافته‌های کلینیکی در گروه فریکسولفات در پیگیری 12 ماهه اندکی بیشتر از گروه هیپوکلریت سدیم بود. ولی آزمون مکنمار اختلاف بین دو گروه را معنیدار نشان نداد (جدول 1). در بررسی رادیوگرافی 6 ماهه، 1 دندان (3/3%) از دندانهای پالپوتومی شده با هیپوکلریت سدیم تحلیل داخلی نشان داد. ولی در گروه فریکسولفات هیچ شکست رادیوگرافی مشاهده نشد (22/0P=) (جدول 2).
در فراخوانی 12 ماهه 2 دندان (7/6%) از دندانهای پالپوتومی شده با هیپوکلریت سدیم تحلیل داخلی نشان داد (که 1 مورد آن جدید بود) و در گروه فریکسولفات 1 دندان (3/3%) تحلیل داخلی نشان داد (جدول 3). دراین مطالعه تنها تحلیل داخلی مشاهده شد و سایر علائم شکست رادیوگرافی مثل تحلیل خارجی و درگیری استخوان بین ریشه‌ای مشاهده نشد. بنابر نتایج حاصله اختلاف آماری معنیداری بین کاربرد دو ماده هیپوکلریت سدیم و فریکسولفات در یافته‌های کلینیکی و رادیو گرافی وجود نداشت.
جدول 1 : توزیع فراوانی یافته‌های کلینیکی در دو گروه هیپوکلریت سدیم و فریکسولفات در پیگیری 12 ماهه
|
یافته‌های کلینیکی |
هیپوکلریت سدیم تعداد (درصد) |
فریکسولفات تعداد (درصد) |
P-value |
|
درد |
0 (0/0) |
0 (0/0) |
-- |
|
آبسه یا فیستول |
0 (0/0) |
2 (7/6) |
22/0 |
|
لقی پاتولوژیک |
0 (0/0) |
0 (0/0) |
-- |
|
کل |
0 (0/0) |
2 (7/6) |
|
جدول 2 : توزیع فراوانی یافته‌های رادیو گرافی در دو گروه هیپوکلریت سدیم و فریکسولفات در پیگیری 6 ماهه
|
یافته‌های رادیولوژی |
هیپوکلریت سدیم تعداد (درصد) |
فریکسولفات تعداد (درصد) |
P-value |
|
تحلیل داخلی |
1 (3/3) |
0 (0/0) |
67/0 |
|
تحلیل خارجی |
0 (0/0) |
0 (0/0) |
-- |
|
درگیری فورکا (تخریب استخوان بین ریشه ای) |
0 (0/0) |
0 (0/0) |
-- |
|
کل |
1 (3/3) |
0 (0/0) |
|
جدول 3 : توزیع فراوانی رادیوگرافی در دو گروه هیپوکلریت سدیم و فریکسولفات در پیگیری 12 ماهه
|
یافته‌های رادیولوژی |
هیپوکلریت سدیم تعداد (درصد) |
فریکسولفات تعداد (درصد) |
P-value |
|
تحلیل داخلی |
2 (7/6) |
1 (3/3) |
67/0 |
|
تحلیل خارجی |
0 (0/0) |
0 (0/0) |
-- |
|
درگیری فورکا (تخریب استخوان بین ریشه ای) |
0 (0/0) |
0 (0/0) |
-- |
|
کل |
2 (7/6) |
1 (3/3) |
|
بحث
درمان پالپ یک مرحله‌ی درمانی شامل قطع پالپ تاجی ملتهب است. برطبق راهکارهای آکادمی دندانپزشکی اطفال آمریکا برای درمان پالپ دندانهای شیری، پالپوتومی به عنوان قطع پالپ تاج دندان عفونی یا مبتلا و حفظ حیات و فانکشن پالپ ریشه‌ای باقیمانده توصیف شده است.(5)به منظور سرعت بخشیدن به بهبود بافت یا ثابت کردن بافت زیرین، سطح مجروح پالپ ریشه، با دارو یا ماده پوشاننده درمان میشود.(11)در پالپوتومی پس از قطع پالپ تاجی یک گلوله پنبهای آغشته به نرمال سالین روی محل قطع شدگی گذاشته و پس از ایجاد هموستاز پانسمان مناسب روی پالپ قرار داده میشود. پانسمان ایده‌آل برای پالپ ریشه‌ای باید باکتری کش باشد، برای پالپ و ساختار احاطه کننده بیضرر باشد و با روند فیزیولوژیک تحلیل ریشه تداخل نداشته باشد.(2)
درمان پالپ مولرهای شیری شدیداً پوسیده به طور موفقیت آمیزی با استفاده از فرموکرزول انجام شده است. شک و تردید در استفاده از آن به علت پتانسیل موتاژنیک و کارسینوژنیک بودن آن وجود داشته است و به همین دلیل داروهای بسیار دیگر معرفی شده اند که از لحاظ موفقیت و هزینه متفاوتند. در سال 2011 دپارتمان سرویس سلامتی و انسان در امریکا، اظهار داشتند که فرمالدئید براساس شواهد کافی از مطالعات انجام شده در انسان سرطان‌زا است.(4)ترکیب دیگر مورد استفاده در سالیان اخیر سولفاتفریک است که برخلاف فرموکرزول به عنوان یک ماده بیخطر مطرح شده است و در مطالعات مختلف استفاده از آن همراه با درصد بالایی از موفقیت بوده است.(14-12)براساس مطالعات، فریکسولفات میتواند جایگزین فرموکروزول برای یک دوره درمانی 36 ماهه شود.(15)اگرچه گفته میشود که فریکسولفات به علت خاصیت بندآوردن خون ممکن است درگیری پالپ زیرین را بپوشاند ولی از نظر کلینیکی موفق است و برای دندانپزشک و بیمار مناسب است.(16)
معرفی مواد جدید جهت پالپوتومی دندانهای شیری طی سالیان اخیر همچنان ادامه داشته است که یکی از این موارد هیپوکلریت سدیم است که در مطالعه حاضر با فریکسولفات مقایسه شده است.
مطالعه Vargas(7)و مطالعه تحقیقی دانشگاه Iowa توسط Vostatek(10) نیز حاکی از درصد بالای میزان موفقیت کلینیکی و رادیوگرافی برای کاربرد هیپوکلریت سدیم است. در هر دو این مطالعات (مشابه تحقیق حاضر) هیپوکلریت سدیم 5 درصد با سولفاتفریک مقایسه شده بود. در مطالعات Ruby(4) و Al-Mutairi(17)هرچند برخلاف تحقیق حاضر هیپوکلریت سدیم با فرموکرزول مقایسه شده است اما باز هم میزان درصد موفقیت بالاتری در بررسی‌های کلینیکی و رادیوگرافی یک ساله نسبت به فرموکرزول به دست آمده است. بنابراین بر اساس این مطالعات چنین به نظر می‌رسد که هیپوکلریت سدیم میتواند قابل مقایسه با فرموکرزول هم باشد. در مطالعه حاضر موفقیت کلینیکی 6 و 12 ماهه پالپوتومی هیپوکلریت سدیم 100% بود که مشابه تحقیقات Vargas می‌باشد.(7)در بررسی هیستولوژیک نیز مطالعه حق گو(18) حاکی از درصد بیشتری از حفظ حیات پالپ و تشکیل سد عاجی در کاربرد هیپوکلریت سدیم نسبت به فرموکرزول بود. البته لازم به ذکر است که این تحقیق به صورت هیستولوژیک و در دندانهای کانین شیری انجام شده بود. همچنین در مطالعهای که توسط شب زنده دار و همکاران(19) انجام شد موفقیت یک ساله پالپوتومی هیپوکلریت سدیم با فرموکرزول مقایسه شد که در این بررسی موفقیت کلینیکی 6 ماهه هیپوکلریت سدیم 100% بوده و موفقیت رادیوگرافی 6 و 12 ماهه آن به ترتیب 98% و 92% بوده است. در این مطالعه نیز تفاوت معنیدار بین دو ماده مشاهده نشده است. نتایج به دست آمده از این تحقیق برای پالپوتومی هیپوکلریت سدیم از نظر کلینیکی و رادیوگرافی تقریباً مشابه تحقیق حاضر بوده است.
در بررسی موارد شکست رادیوگرافی در کاربرد هیپوکلریت سدیم، میتوان بر این نکته اشاره کرد که هر دو مورد شکست در تحقیق حاضر به علت تحلیل داخلی بودکه این یافته مشابه نتیجه مطالعه Vargas(7)می‌باشد. از محدودیتهای این مطالعه میتوان به دوره فراخوانی یک ساله آن اشاره کرد؛ چراکه در این مطالعات نیاز به دوره‌های فراخوانی طولانیتر می‌باشد.
اطلاعات نشان دهنده این هستند که هیپوکلریت سدیم دارای خواص درمانی ایجاد هموستاز، تسریع دبریدمان بافت نکروتیک، ضدعفونی کنندگی ناحیه جراحی وعدم سمیت طولانی مدت برای بافت پالپ دندانی باقیمانده است که ترمیم پالپ را بهبود میبخشد.(4)
نتیجه گیری
نتایج حاصل از این مطالعه حاکی از درصد بالای موفقیت کلینیکی و رادیوگرافی در کاربرد هیپوکلریت سدیم برای پالپوتومی دندانهای شیری بود. استفاده از هیپوکلریت سدیم در مقایسه با کاربرد فریکسولفات اختلاف معنیدار در یافته‌های رادیولوژیکی و کلینیکی نشان نداد.
تشکر و قدردانی
این مقاله برگرفته از پایاننامه با کد شناسایی 23810201911001 می‌باشد. بدینوسیله نویسندگان این مقاله از همکاری سرکار خانم دکتر شهرزاد جوادی نژاد استادیار دانشکده دندانپزشکی دانشگاه آزاد اسلامی خوراسگان که در ارائه موضوع این پژوهش یاری نمودهاند تقدیر و تشکر به عمل میآورند.
)