مقایسه‌ فراوانی ریزشکست های عاجی بعد از قطع ناحیه اپیکال ریشه‌های دارای پست ریختگی و فایبرپست

مقدمه

درمان اندودانتیک می­تواند بر طول عمر دندان­ های درمان ریشه شده در طول فانکشن در دهان تأثیر بگذارد.⁽¹⁾ از سویی دیگر نتیجه­ بالینی موفقیت­آمیز دندان­های درمان ریشه شده، به درمان ترمیمی بعد از آن بستگی دارد.⁽²⁾ چراکه در یک نظر کلی، دندان­های درمان ریشه شده، ساختار باقیمانده کمتری داشته و در برابر نیروهای فانکشنال بیشتر مستعد شکست و ترک هستند.^(4و3و1) گسترش این ترک ها می تواند در نهایت به شکستگی دندان منجر شود.⁽⁵⁾

دندان­های درمان ریشه شده که از نظر ساختاری به خطر افتاده­اند­، اغلب برای گیر ترمیم تاجی به پست و کور احتیاج دارند^(6و2و1) هرچند قرار دادن پست و کور باعث افزایش مقاومت به شکست دندان نمی­شود.⁽⁷⁾ اما به­صورت ایده­آل باید استرس موجود بر روی دندان را با توزیع بار اکلوزالی به صورت برابر کاهش دهد.⁽⁸⁾ نوع پست بر اساس مقدار ساختار باقیمانده­ دندان برای ترمیم انتخاب می­شود⁽⁹⁾ که در این میان متداول­ترین پست­ها، پست ریختگی است^(10و1) در این پست به دلیل یکپارچگی، خطر جداشدگی پست از کور وجود ندارد.^(11و9) اما برخی مطالعات نشان داده­اند که دارای معایبی همچون مدولوس الاستیسیته بالا، احتمال ایجاد شکستگی­های جبران ناپذیر در ساختار دندان باقیمانده به دلیل اثر wedging می­باشند. همچنین دندانپزشکان به دلیل پرهزینه بودن، زیبایی نامطلوب، وقت­گیر بودن این تکنیک، امکان خوردگی آلیاژ، استحکام آلیاژ در مقایسه با عاج ریشه، که احتمال شکستگی ریشه را افزایش می­دهد، معمولاً تمایل به صرف زمان کمتر داشته و روش جایگزین نسبت به این تکنیک را ترجیح می­دهند.^(10و9و1) چندین مطالعه نشان داده است که پست و کور­های ریختگی منطبق بر دیواره­های ریشه­ی دندان باعث تضعیف ریشه دندان به جای تقویت آن می­شود^(13و12و1) و تضعیف ریشه­ دندان از عوامل شکست در دندان­های درمان ریشه شده است. به همین دلیل استفاده از پست پیش ساخته مانند فایبر پست ها در دندانپزشکی معاصر به دلیل صرف زمان کمتر، زیبایی، راحتی و موفقیت بالینی مطلوب در حال افزایش است.⁽¹⁴⁾ با این حال­، طول عمر و موفقیت بالینی دندان­های درمان ریشه شده که با استفاده از فایبر بازسازی می­شوند­، به عوامل مختلفی از جمله انتخاب و طراحی پست، طول پست، قطر پست، کمیت و کیفیت عاج تاجی باقی مانده بستگی دارد. ⁽¹⁾ این پست­ها باعث بهبود زیبایی به خصوص در دندان­های قدامی و کاهش زمان لازم برای درمان می­شود. الاستیک مدولوس این پست­ها تا حد زیادی مشابه عاج دندان بوده و به پست اجازه می­دهد استرس ها را جذب کرده و از شکستگی ریشه جلوگیری کند.^(15و11و1) در مطالعه­ Li و همکاران⁽¹⁶⁾ مشخص گردید که استفاده از فایبر پست می­تواند مقاومت به شکستگی را افزایش دهد. همچنین در مطالعه­ دیگر آمده است که پست­های فایبر که با
سمان های رزینی سمان می شوند، می­توانند نیروها را در امتداد دندان توزیع کرده و مقاومت در برابر شکست دندان­های درمان ریشه شده را بهبود دهد⁽¹⁵⁾ از سویی دیگر، محققین مشاهده کردند که پس از اعمال نیروی فشاری، بیشترین مقاومت به شکست مربوط به دندان­هایی بود که به کمک پست­های کوارتز فایبر ترمیم شده بودند.⁽¹⁷⁾ اما نتایج برخی مطالعات حاکی از عدم تأثیر یا تاثیر کم فایبر پست در شکستگی دندان بود.^(18و15) از طرفی بدلیل وجود آناتومی پیچیده مانند انشعابات و دلتا و آناستوموزها در ناحیه اپیکال احتمال شکست درمان اندودانتیک، بدلیل تمیز نشدن کافی این نواحی وجود دارد. همچنین در موارد وجود پست در ناحیه کرونال کانال، در صورت شکست درمان اندودانتیک می­توان از طریق جراحی و قطع ناحیه­ اپیکال ریشه میکروب­های باقی مانده در این ناحیه را حذف و ناحیه اپیکال را سیل نمود. تکنیک­ها و دستگاه­های مختلفی مانند فرز، دستگاه­های سونیک و اولتراسونیک و لیزر نیز برای قطع و آماده­سازی انتهای ریشه معرفی شده است که بدنبال استفاده از این تکنیک­ها احتمال بروز ترک های ریز در ریشه وجود دارد.⁽¹⁹⁾ با توجه به اطلاعات کم موجود در زمینه­ میزان بروز ترک پس از قطع انتهای ریشه در دندان­های دارای انواع مختلف پست، تصمیم بر آن شد که با انجام مطالعه­ای میزان وقوع ترک در ریشه را پس از قرار دادن دو نوع پست ریختگی و فایبرپست و پس از قطع انتهای ریشه به وسیله­ی فرز مقایسه نماییم.

مواد و روش­ها

مطالعه­ی حاضر از نوع تجربی بوده و جامعه­ی آماری آن، شامل دندان­های کشیده شده در دانشکده­ی دندان­پزشکی زاهدان بود. در این مطالعه­ تعداد 40 دندان پرمولر تک ریشه و تک کاناله سالم که به دلایل ارتودنسی یا پرودنتال کشیده شده بودند؛ به­عنوان حجم نمونه مورد استفاده قرار گرفت. طول ریشه­ی دندان­ها از محل CEJ تا انتهای اپکس آناتومیک بین 12 تا 14 میلیمتر بود. دندان­های بالغ پرمولر مندیبل تک ریشه و تک کانال بدون نقایص آناتومیک در سیستم کانال ریشه جهت این مطالعه انتخاب شدند­؛ دندان­هایی با انحنای شدید کانال (بیش از 25 درجه)؛ دایلاسریشن؛ درمان ریشه­ی قبلی (ارتوگرید یا رتروگرید)؛ وجود هرگونه پست در دندان؛ ترمیم وسیع تاجی (مستقیم و غیر مستقیم)، پوسیدگی شدید تاجی یا ریشه­ای؛ وجود کلسیفیکاسیون؛ تحلیل داخلی یا خارجی، سنگ پالپی و شکستگی عمودی یا افقی در هر سطحی از دندان از مطالعه خارج شدند. قبل از شروع کار، دندان­ها به کمک میکروسکوپ جراحی اندودانتیک ) OPMI PICO; Carl Zeiss, Göttingen, Germany) از نظر وجود ترک مورد بررسی قرار گرفتند. دندان­ها تا دو میلیمتر پایین­تر از CEJ با موم رز پوشیده شد و سپس تا همان سطح به وسیله­ی آکریل مانت شد. در ضمن سخت شدن آکریل دندان­ها از مانت خارج شد تا احتمال تاثیر تنش­های حرارتی ناشی از سیتینگ آکریل را حذف نماییم. سپس به کمک آب جوش، تمامی قالب­­ها حذف موم شده و فضای خالی با ماده قالب­گیری سیلیکونی سیال، واش قالب­گیری(Asia Chemi Teb Co; Tabriz, Iran, under the license of Coltene-Switzerland) پر شد و سپس دندان­ها در حفره­ی مربوطه قرار داده شدند تا اتصالات لیگامان­های پریودنتال شبیه­سازی شود. نسج کرونال دندان به کمک دیسک و هندپیس با سرعت بالا تا دو میلیمتری CEJ به همراه خنک کننده آب و هوا حذف شد. طول کانال دندان­ها به کمک K-file شماره­ی 15 (Dentsply maillefer, Swiss) و رادیوگرافی آنالوگ محاسبه گردید.

سپس دندان­ها به کمک فایل روتاریSP1V taper (Park, Shenzhen, China) به روش توصیه شده توسط سازنده، تا اندازه­ی 2 F آماده­سازی شد. کانال دندان­ها توسط گوتاپرکا شماره 30 (Gapadent, China) و سیلر ZOE و به روش متراکم سازی جانبی پر شدند. در پایان این مراحل، سطح ریشه از نظر وجود و یا عدم وجود ترک به کمک میکروسکوپ جراحی اندودانتیک بررسی و در صورت مشاهده ترک از مطالعه حذف و با نمونه جدید جایگزین شدند. پس از 24 ساعت، برای آماده سازی فضای پست، با توجه به­طول ریشه­ی دندان­ها­، گوتاپرکا از داخل کانال به کمک پیزوریمر شماره 2، که تا عمق 8 میلی­متری نفوذ داشت خارج شد، به نحوی که میزان گوتاپرکای باقی مانده در هر دو گروه حدود 4 تا 5 میلی­متر باشد. سپس دندان­ها به­صورت تصادفی به دو گروه کست فلزی و فایبر پست (در هر گروه 20 دندان) تقسیم شدند. از فضای پست دندان­های گروه کست فلزی به کمک پینجت  و آکریل دورالی (TDV, Brazil) به روش مستقیم قالب­گیری شده و پست ریختگی توسط تکنسین لابراتوار دندانی ساخته شد. پست ریختگی هر دندان به کمک سمان لوتینگ گلاس آینومر (GC Gold label , Japan) چسبانده شد. برای دندان­های گروه فایبر­پست پس از آماده­سازی، پست پیش ساخته­ی فایبرگلاس (PD-fiberpost plus , Ireland) به کمک سمان دوال کیور Panavia (Kuraray, United states) سمان شد. سپس ناحیه تاجی با ختم تراش چمفر آماده­سازی شد، قالب­گیری گردید و روکش تمام فلزی منطبق­، به کمک سمان مناسب چسبانده شد. سپس سطح خارجی نمونه­ها از نظر وجود ترک به کمک میکروسکوپ جراحی اندودانتیک بررسی شد و در صورت مشاهده­ی ترک از مطالعه خارج و با نمونه­ی جدید جایگزین گردید.

در نهایت از 3 میلیمتری اپیکال­، دندان­ها به کمک فرز فیشور الماسی توربین (­تیزکاوان، ایران، فرز شماره L 837) همراه با خنک کننده­ی آب و هوا عمود بر محور طولی ریشه قطع شد و دندان­ها به کمک میکروسکوپ جراحی اندودانتیک از نظر وجود یا عدم وجود ترک های ریز، مورد بررسی قرار گرفت.

یافته­ها

جدول1 فراوانی ترک های ریز را در هر گروه نشان می­دهد. در ریشه­های قطع شده، 30 درصد ریشه­های دارای پست ریختگی و 40 درصد ریشه­های دارای فایبر پست دارای ترک بودند. ولی آزمون دقیق فیشر اختلاف معناداری در میزان ترک های ریز­ دو گروه نشان نداد. همچنین 70 درصد ریشه­ها­ی گروه پست ریختگی و 60 درصد ریشه­های گروه فایبر پست بدون ترک بودند.

جدول 1 : توزیع فراوانی نمونه ها برحسب وضعیت ترک خوردگی و نوع پست

*) آزمون دقیق فیشر

بحث

این مطالعه با هدف مقایسه­ی فراوانی ترک های ریز در ریشه­های قطع شده دارای پست ریختگی و فایبرپست بر روی 40 دندان پرمولر تک کاناله انجام گردید.

دندان­های درمان ریشه شده به دلایلی از جمله پوسیدگی، ترک­ها و شکستگی ­ها و ترمیم­های قبلی، مقاومت به شکست کمتری در برابر نیروهای اکلوزالی دارند.^(4و3و1) علاوه براین، بررسی مطالعات گذشته نشان می­دهد که سفتی پست­ها نیز یک پارامتر مؤثر در تعیین توزیع تنش در دندان­های درمان ریشه شده است.⁽²⁰⁾

روش­های ترمیمی که برای این دندان­ها استفاده می­شود، باید این کاهش مقاومت به شکست را جبران نماید و سیل مؤثری را بین سیستم کانال ریشه و دهان ایجاد نماید.⁽²¹⁾

نتایج این مطالعه نشان داد که فراوانی ترک های ریز عاجی در ریشه­های قطع شده با فرز در گروه­ پست ریختگی با 30 درصد فراوانی مشابه با گروه فایبر­پست با 40 درصد بود. همسو با مطالعه­ی حاضر، مطالعه­ی Circus - Onofer و همکاران⁽²²⁾ بود که نتایج نشان داد بین گروه­ فایبرگلس و کست متال، تفاوت معناداری از نظر بقای درمان پس از سه سال وجود نداشت. Gu و همکارانش⁽²³⁾، استحکام شکست پست فایبر را در دندان­های قدامی، به ویژه زمانی که با سمان رزینی سمان شوند، بالاتر از پست­های ریختگی نیکل کروم گزارش نمودند. همچنین صادقی⁽²⁴⁾ در مطالعه­ی خود به نتایج مشابهی در خصوص مقایسه­ی بین استحکام شکست پست­های فایبر گلاس و ریختگی طلا در دندان­های پر مولر درمان ریشه شده رسید.⁽²⁴⁾ از سویی دیگر ادیب­زاده و همکارانش⁽²⁵⁾ در مطالعه خود دریافتند که استفاده از پست فایبر به نحو چشمگیری استحکام شکست دندان­های قدامی درمان ریشه شده را افزایش می­دهد و فایبرپست و کور کامپوزیتی را بهترین انتخاب در بازسازی پروتزی دندان­هایی با ریشه­های تیلت دار عنوان نمودند و علت آن را به خواص بیومکانیکی مطلوب این پست­ها و ضریب الاستیک مشابه عاج آن­ها در مقایسه با پست­های ریختگی نیکل کروم مرتبط دانستند. ما فوکینگا و همکاران⁽²⁶⁾ و رنجبر و همکاران⁽²⁷⁾ در مطالعه­ی خود گزارش نمودند که نوع پست و کور در مقاومت به شکست تأثیری ندارد.

از طرفی Hayashi و همکاران⁽²⁸⁾ نیز نشان دادند که اکثر ترکهای ریز­ در هنگام اعمال نیروهای عمودی به دندان­های دارای پست ریختگی و فایبر­پست در ناحیه­ی میانی و اپیکال ریشه اتفاق می­افتد. در حالی که در هنگام اعمال نیروهای مایل در گروه فایبر­پست 67 درصد ترک­ها در کرونال ریشه و 67 درصد و 83 درصد ترک­ها در پست­های پیش ساخته و ریختگی در قسمت میانی ریشه اتفاق افتاد. در مطالعه­ای دیگر نشان داده شد که حتی آماده­سازی فضای پست به تنهایی می­تواند به­طور قابل توجهی بروز ترک های ریز را در ناحیه اپیکال افزایش دهد.⁽²⁹⁾ همچنین راشد و همکارانش⁽³⁰⁾ با میکروسکوپ دیجیتال نشان دادند که قطع انتهای ریشه توسط فرز می­تواند موجب شکل­گیری ترک عاجی در 47  درصد نمونه­ها شود. نتایج مطالعه Ayranc و همکاران⁽³¹⁾ با میکروسکوپ SEM نیز نشان داد که فراوانی ترک­های عاجی بدنبال قطع انتهای ریشه با فرز کمتر از اولتراسونیک و لیزر بود. هر چند فقط 17% نمونه­های مورد بررسی فاقد ترک بودند. نتایج یک مطالعه­ی آنالیز اجزای محدود نشان داد که استفاده از پست و کور ریختگی استرس کششی زیادی در ریشه ایجاد می­کند که در ریشه­های ضعیف می­تواند منجر به ایجاد ترک و شکستگی ریشه شود.⁽³²⁾

نتایج برخی مطالعات دیگر نیز حاکی از عدم تأثیر جنس و نوع پست بر روی تنش­ها و مقاومت به شکست است. در همین راستا de Almeida Goncalves و همکاران⁽³³⁾ به این نتیجه رسیدند که حداکثر تنش در دندان­ها متأثر از نوع پست و جنس آنها نیست و حداکثر تنش­ها در مدل ترمیمی جدید نسبت به مدل­های ترمیم شده با پست ریختگی و پیش ساخته کمتر است. همچنین محمودی و همکاران⁽³⁴⁾ نیز دریافتند که پست­های ریختگی تنش­های کمتری را نسبت به پست­های پیش ساخته تولید می­کنند. Fu و همکاران⁽³⁵⁾ نیز بیان کردند که جنس پست تأثیر کمی روی توزیع تنش­ها دارد و با افزایش ضریب کشسانی تنش­ها کمی کاهش می­یابد. اما در مطالعه­ی Torres-Sánchez و همکاران⁽¹²⁾ و Freitas و همکاران⁽³⁶⁾ مشخص گردید که بیشترین مقاومت به شکست مربوط به دندان­هایی بود که در آن­ها از پست­های فایبرگلاس استفاده شده بود. شاید بتوان گفت که پست­های فایبر گلاس به خوبی با کانال ریشه سازگارند و به همین دلیل مقادیر مقاومت پیوند بیشتری را ارائه می­دهد.⁽³⁶⁾ همچنین نیروهای وارده به دندان ترمیم شده با پست فایبر، توسط این پست جذب شده و این امر باعث کاهش استرس­های وارده به ریشه و در نتیجه کاهش احتمال شکست می­گردد. از سویی دیگر در برخی مطالعات آمده است که فایبر­پست به دلیل این­که دارای مدول الاستیسیته مشابه عاج هست به­طور قابل توجهی خطر شکستگی ریشه را کاهش می­دهد و برخی از شکست­ها در درمان با فایبرپست عمدتاً به دلیل شکست سمان مشاهده شده است، که منجر به از بین رفتن استحکام می­شود.^(40و37) اختلاف نتایج ممکن است به دلیل نوع دندان، نوع سمان استفاده شده، زاویه و محل اعمال نیرو بوجود آمده باشد. در مطالعه­ی حاضر از سمان لوتینگ گلاس آینومر برای سمان نمودن پست فلزی استفاده شد. بعلاوه درمان ریشه و آماده­سازی کانال جهت قرار دادن پست ممکن است منجر به ایجاد ترک­هایی در سطوح داخلی کانال ریشه شود که در حین غربالگری با میکروسکوپ مشاهده نشده بودند. در نتیجه در زمان تراش انتهای ریشه توسط فرز، لرزش ایجاد شده توسط این فرز توانسته است موجب گسترش این ترک­ها شود. از طرف دیگر، این تئوری مطرح شده که ترمیم­های ادهزیو از طریق انتقال و توزیع نیروهای فانکشنال از اینترفیس باندینگ، می­توانند نیروها را به­طور مناسب­تری به دندان منتقل کنند. همچنین می­توانند اثر تقویتی بر روی ساختارهای ضعیف دندانی داشته باشند.⁽⁴¹⁾ از دیگر محدودیت های این مطالعه بازسازی مصنوعی فضای لیگامان پریودنتال است که با مواد قالب گیری سیلیکونی شبیه سازی شده است. بررسی های قبلی نشان می­دهد بازسازی یک لیگامان پریودنتال مصنوعی به علت حضور رزین اکریلیک که نقش یک فرول را بازسازی می­کند، نقش مهمی در جلوگیری از شکستن ایفا می­کند.⁽²⁸⁾ یکی از مهمترین محدودیت­های این مطالعه مانند سایر مطالعات in-vitro انجام آن بر روی دندان­های کشیده شده است که به­علت شرایطی مانند دهیدراتاسیون نمونه­ها، استرس­های اعمال شده حین کشیدن دندان و نگهداری و هندلینگ نامناسب دندان، احتمال تخمین بالاتر نتایج وجود دارد. هرچند در مطالعه­ی حاضر سعی بر استفاده از دندان­های تازه کشیده شده با شرایط نگهداری و آماده­سازی مناسب مطابق با توصیه­ی سایر نویسندگان شده است.⁽⁴²⁾ باید به این نکته توجه نمود که کلیه­ی مطالعاتی که در این جا به آن اشاره گردید مقاومت به شکست را پس اعمال نیرو یا بروز ترک پس از قطع ریشه در دندان­های فاقد پست بررسی نموده­اند و مطالعه­ای که فراوانی ترک های ریز­ را در دو نوع پست بدون اعمال نیرو و در نتیجه لرزش ایجاد شده توسط فرز بررسی کند، موجود نبود.

نتیجه­گیری

 نتایج این مطالعه نشان داد که میزان فراوانی ترک های ریز عاجی در ریشه­های قطع شده دارای پست ریختگی و فایبر­پست مشابه بود.

تشکر و قدردانی

این پژوهش با همکاری و حمایت دانشکده دندانپزشکی زاهدان، انجام شده است.