نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 استاد درمان ریشه دندان و عضو مرکز تحقیقات مواد دندانی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران.
2 استادیار درمان ریشه دندان و عضو مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران.
3 دانشجوی دندانپزشکی
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Post-operative pain after endodontic treatment is still one of the complications of this procedure. The objective of this clinical study was to evaluate the efficacy of infiltration injection of dexamethasone on post-endodontic pain of necrotic teeth.
Materials & Methods: In this clinical study 30 single canal teeth with necrosis, were randomly divided into 2 groups of dexamethasone and control. After administration of local anesthesia and preparation of the access cavity, root canals were shapedusing step back technique and filled using lateral condensation technique. Then in dexamethasone group, 1ml of dexamethasone was injected through infiltration in periapical region of the roots. Post-operative pain was assessed after 6, 12, 24 and 48 hours using a visual analogue scale (VAS).
Results: Statistical analysis revealed that severity of pain in dexamethasone group, was generally lower than the control group in the first 48 hours, especially in 6 and 12 hours after treatment but this difference was not statistically significant (P≥0.05). On the other hand, in experimental group, patients reported their pain in wider range in comparison with the control group.
Conclusion: Infiltration administration of dexamethasone did not reduce post-operative pain severity in the first 12hours after endodontic treatment. Post-endodontic pain severity was not different between men and women and either maxilla or mandible.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
امروزه درمان ریشه دندان در بین افراد جامعه یاد آور بروز درد می‌باشد. این موضوع از آنجا مشخص میشود که حجم زیادی از مطالعات به بررسی دردهای بعد از درمان ریشه پرداختهاند، اما با توجه به تعاریف متفاوتی که برای Flare-up ارائه شده است، شیوع آن نیز در مطالعات مختلف بسیار متفاوت و بین 58/1%(1) و 90%(2) گزارش شده است.
علت دردهای بعد از درمان ریشه را می‌توان به سه دسته عوامل مکانیکی، شیمیایی و میکروبی تقسیم بندی نمود. از جمله عوامل مکانیکی می‌توان به آماده سازی کانال فراتر از فورامن اپیکال، ورود ذرات عاجی و بقایای بافت پالپی به فضای پریآپیکال(3) و ترمیمهای موقت بلند که باعث ایجاد تماس سنگین میشوند(4)، اشاره کرد. علل شیمیایی شامل محلولهای شستشو دهنده محرک، دارو درمانی داخل کانال و سیلرها میباشند.(3) عوامل میکروبی حتی در شرایطی که درمان ریشه کاملاً بر اساس موازین مورد قبول، انجام گرفته باشد، میتوانند باعث ایجاد درد بعد از درمان شوند.(5) مجموعه این عوامل مکانیکی، شیمیایی و میکروبی باعث ایجاد التهاب یا عفونت در بافتهای پریآپیکال شده که در پاسخ به این تحریکات مدیاتورهای التهابی از جمله پروستا گلندینها، لوکوترینها، برادی کینین، فاکتور فعال کننده پلاکتها، Substance P و ... در بافتهای اطراف اپکس دندان ترشح میشوند. نتیجه آن، تحریک یا حساس شدن الیاف درد و همچنین افزایش نفوذپذیری عروق خونی ناحیه است که ادم و افزایش فشار بافتی در ناحیه را به دنبال خواهد داشت.(6) راهکارهای مختلفی به منظور کنترل دردهای بعد از درمان ریشه ارائه شدهاند از جمله: خارج کردن دندان از اکلوژن دارودرمانی داخل کانال، تجویز ضددردها، ضدالتهابهای استروئیدی و غیراستروئیدی، آنتی بیوتیک تراپی، استفاده از بیحسی موضعی طولانی اثر و کاهش اضطراب بیمار. دگزامتازون آدرنوکورتیکواستروئید سنتتیکی است که خاصیت ضدالتهابی آن ۲۵ برابر هیدروکورتیزون می‌باشد.(7) داروهای ضدالتهاب استروئیدی (SAIDs)، با مهار فسفولیپاز A2، سنتز لوکوترین و پرستوگلاندین را محدود می‌کند و فعالیت کموتاکتیک لوکوسیتهای پلی مورفو نوکلئر (PMNs) را کاهش میدهد. از طرف دیگر، داروهای گروه SAIDs باعث مهار تولید رادیکالهای آزاد اکسیژن و نیتریک اکساید توسط سلولهای اندوتلیال شده و همچنین قادر به Down regulation بسیاری از سیتوکاینهای پیشالتهابی دخیل در پاسخهای ایمنی و آماسی هستند.(4) از این رو اثر SAIDها در پیشگیری و کنترل دردهای بعد از درمان ریشه، در برخی مطالعات مورد بررسی قرار گرفته است.(16-8) لذا هدف از این مطالعه بررسی تاثیر تزریق انفیلتره دگزامتازون بر روی دردهای پس از درمان ریشه در دندانهای نکروز می‌باشد.
مواد و روشها
در این مطالعه کلینیکی مداخلهای تصادفی، تعداد 30 نفر از بیماران مراجعه کننده به بخش درمان ریشه دانشکده دندان پزشکی مشهد به صورت مبتنی بر هدف در طرح شرکت داده شدند. بیماران دارای دندانهای تک کانال نکروز نیازمند درمان ریشه و افراد سالم و یا با حداقل مشکل سیستمیک که تداخلی با مطالعه نداشته باشد. خانمهای باردار یا شیرده، افراد زیر 18 و بالای 60 سال، بیماران دارای مشکلات هورمونی و عفونی غیردندانی و مشکلات متوسط و پیشرفته پریودنتال، دندانهایی که به علت عفونت حاد (آبسه حاد آپیکالی) انجام درمان ریشه در یک جلسه برایشان مقدور نبود. و یا نیاز به درمان مجدد اندودنتیکس داشتند، دندانهای با پالپیت برگشت ناپذیر و همچنین افراد بیسوادی که توانایی پر کردن پرسشنامه را نداشتند، از مطالعه خارج گردیدند. موضوع، هدف و روش انجام کار برای بیماران توضیح داده شد و آنها با مطالعه و امضا فرم رضایت نامه آگاهانه مصوب کمیته اخلاقدانشگاه علوم پزشکی مشهد به شماره 900607، موافقت خود را برای شرکت در مطالعه اعلام کردند. 30 دندان تک کانال که نکروزه بودن پالپ آنها با آزمایشات وایتالیتی دندان و نیز به صورت کلینیکی تایید شده بود، انتخاب شدند. سن و جنس افراد، نوع دندان، وضعیت پالپ و پریآپیکال و میزان درد قبل از درمان در پرونده بیمار ثبت شد. از بیماران خواسته شد میزان درد قبل از درمان خود را در بازه ۰ تا ۱۰ توصیف کنند. سنجش درد بر اساس VAS (visual analogue scale) تغییر داده شده توسط ترابی نژاد و همکاران(17) سنجیده شد. درمان ریشه دندانها به صورت یک جلسهای و توسط یک عمل کننده، به صورت استاندارد و مطابق پروتکل درمانی بخش اندودانتیکس دانشکده دندانپزشکی مشهد انجام شد. بعد از ایجاد بیحسی و برداشت پوسیدگیها، رابردم بر روی دندان مورد نظر قرار داده شد. به دنبال تهیه حفره دسترسی و آماده سازی 3/1 کرونالی کانال توسط گیتس گلیدن شماره 1و2و3 (Dentsply Maillefer, Switzerland)، طول کارکرد با رادیوگرافی تا 1 میلیمتر کوتاهتر از فورامن اپیکال تایید شد و آماده سازی کانالها توسط k-فایل شماره 15 تا 45 (Dentsply Maillefer, Switzerland) به روش استپ بک صورت گرفت. مابین کاربرد فایلها از 1 میلیلیتر سدیم هیپوکلریت 5/2 درصد، جهت شستشو استفاده شد. بعد از آماده سازی کامل کانال و تایید دوباره طول کارکرد توسط رادیوگرافی، کانالها خشک شده و با استفاده از گوتاپرکا (ایرادنت-ایران) و سیلر AH26 (Dentsply, Germany) با تکنیک تراکم کناری پر شدند. پس از اتمام درمان، بیماران با استفاده از جدول اعداد تصادفی و به روش تصادفی ساده به دو گروه تقسیم شدند. گروه اول که بلافاصله بعد از درمان یک میلیلیتر دگزامتازون 4mg/ml)) را به صورت تزریق انفیلتراسیون در ناحیه پریآپیکال دندان درمان شده دریافت کردند. در گروه کنترل این مطالعه، جهت حفظ ملاحظات اخلاقی از هیچ ماده ای استفاده نشد. میزان درد بیماران بلافاصله بعد از اتمام درمان نیز ثبت شد و از بیماران خواسته شد که میزان درد خود را 6، 12، 24 و 48 ساعت بعد از درمان در پرسشنامه درد علامت بزنند. برای آنالیز اطلاعات جـمعآوری شده از بـیماران از آزمـونهای مـن ویتنی و
فریدمن استفاده شد.
یافتهها
وضعیت درد در هر یک از زمانهای قبل درمان، بلافاصله بعد درمان، 6، 12، 24 و 48 ساعت بعد درمان در هر دو گروه مورد بررسی قرار گرفت و نتایج در جدول 1 بیان گردید.
در جدول 1 مشاهده میگردد که کمترین میانگین درد در قبل از درمان بوده است و بیشترین میانگین درد در 12ساعت بعد درمان بوده است و در همه زمانهای مورد مطالعه به ویژه در زمانهای بلافاصله، 6 و 24 ساعت بعد درمان درد در گروه مورد کمتر از گروه کنترل بود اما این میزان اختلاف درد بین دو گروه معنی‌دار نبود، همچنین با توجه به آزمون فریدمن مشخص گردید که در گروه کنترل تفاوت آماری معنیداری بین میزان درد در زمانهای مورد مطالعه وجود داشت (001/0P< و 4/23χ2=) ولی با توجه به آلفای تصحیح شده تفاوت آماری معنیداری در مقایسه دو به دو زمانهای مورد مطالعه مشاهده نشد. با توجه به آزمون فرید من در گروه مورد تفاوت آماری معنیداری بین میزان درد در زمانهای مورد مطالعه وجود ندارد (526/0P= 16/4χ2=)، نمودار 1 این مطلب را واضحتر بیان می‌کند.
وضعیت درد در هر یک از زمانهای قبل درمان، بلافاصله بعد درمان، 6، 12، 24 و 48 ساعت بعد درمان در هر دو جنس مورد بررسی قرار گرفت و نتایج در جدول 2 بیان گردید.
در جدول 2 مشاهده میگردد که کمترین میانگین درد، قبل از درمان بوده است و بیشترین میانگین درد در 12 ساعت بعد از درمان بوده است و در زمانهای بلافاصله بعد از عمل و 12 ساعت بعد از درمان میزان درد در زنان کمتر از مردان بود، ولی در سایر زمانهای مورد مطالعه میزان درد در زنان بیشتر از مردان بود؛ اما در هیچ یک از زمانها این میزان اختلاف درد بین دو جنس معنی‌دار نبود. نمودار 2 این مطلب را واضحتر بیان می‌کند.
همانطور که در جدول 3 مشاهده میگردد میزان درد در دندانهای فک بالا در قبل درمان صفر بوده است و به طور کلی کمترین میانگین درد در قبل از درمان بوده است و بیشترین میانگین درد در 12 ساعت بعد درمان بوده است و فقط در زمان 24 ساعت بعد درمان میزان درد در دندانهای فک بالا بیشتر از دندانهای فک پایین بود، ولی در سایر زمانهای مورد مطالعه میزان درد در دندانهای فک بالا کمتر از دندانهای فک پایین بود. بود اما با توجه به آزمون من ویتنی در هیچ یک از زمانها این میزان اختلاف درد بین دندانهای دو فک معنی‌دار نبود.
جدول 1 :مقایسه درد در دو گروه مورد مطالعه به تفکیک زمانهای مختلف
|
|
تعداد |
میانگین |
انحراف معیار |
کمترین |
بیشترین |
نتیجه آزمون من ویتنی |
|
|
قبل درمان |
کنترل |
15 |
46/0 |
80/1 |
00/0 |
00/7 |
048/0Z= 962/0P= |
|
درمان |
15 |
13/0 |
51/0 |
00/0 |
00/2 |
||
|
بلافاصله بعد درمان |
کنترل |
15 |
26/1 |
27/1 |
00/0 |
00/3 |
91/1Z= 056/0P= |
|
درمان |
15 |
60/0 |
68/1 |
00/0 |
00/6 |
||
|
6 ساعت بعد درمان |
کنترل |
15 |
53/2 |
95/1 |
00/0 |
00/5 |
81/1Z= 07/0P= |
|
درمان |
15 |
20/1 |
27/2 |
00/0 |
00/7 |
||
|
12 ساعت بعد درمان |
کنترل |
15 |
46/2 |
26/2 |
00/0 |
00/6 |
49/1Z= 135/0P= |
|
درمان |
15 |
40/1 |
61/2 |
00/0 |
00/8 |
||
|
24 ساعت بعد درمان |
کنترل |
15 |
13/2 |
92/1 |
00/0 |
00/5 |
91/1Z= 056/0P= |
|
درمان |
15 |
80/0 |
65/1 |
00/0 |
00/4 |
||
|
48 ساعت بعد درمان |
کنترل |
15 |
93/0 |
16/1 |
00/0 |
00/3 |
61/1Z= 107/0P= |
|
درمان |
15 |
33/0 |
72/0 |
00/0 |
00/2 |
||
نمودار 1 : میزان درد در دو گروه مورد مطالعه به تفکیک زمانهای مختلف
جدول 2 : مقایسه درد بین زنان و مردان به تفکیک زمانهای مختلف
|
|
|
تعداد |
میانگین |
انحراف معیار |
کمترین |
بیشترین |
نتیجه آزمون من ویتنی |
|
قبل درمان |
مذکر |
12 |
00/0 |
00/0 |
00/0 |
00/0 |
17/1Z= 240/0P= |
|
مونث |
18 |
50/0 |
68/1 |
00/0 |
00/7 |
||
|
بلافاصله بعد درمان |
مذکر |
12 |
00/1 |
95/1 |
00/0 |
00/6 |
329/0Z= 742/0P= |
|
مونث |
18 |
88/0 |
18/1 |
00/0 |
00/3 |
||
|
6 ساعت بعد درمان |
مذکر |
12 |
75/1 |
41/2 |
00/0 |
00/7 |
462/0Z= 644/0P= |
|
مونث |
18 |
94/0 |
09/2 |
00/0 |
00/5 |
||
|
12 ساعت بعد درمان |
مذکر |
12 |
00/2 |
79/2 |
00/0 |
00/8 |
117/0Z= 907/0P= |
|
مونث |
18 |
88/1 |
29/2 |
00/0 |
00/6 |
||
|
24 ساعت بعد درمان |
مذکر |
12 |
41/1 |
83/1 |
00/0 |
00/4 |
07/0Z= 942/0P= |
|
مونث |
18 |
50/1 |
97/1 |
00/0 |
00/5 |
||
|
48 ساعت بعد درمان |
مذکر |
12 |
33/0 |
65/0 |
00/0 |
00/2 |
09/1Z= 276/0P= |
|
مونث |
18 |
83/0 |
15/1 |
00/0 |
00/3 |
نمودار 2 : میزان درد بین زنان و مردان به تفکیک زمانهای مختلف
جدول 3 : مقایسه درد بین فک بالا و پایین به تفکیک زمانهای مختلف
|
|
N |
میانگین |
انحراف معیار |
کمترین |
بیشترین |
نتیجه آزمون من ویتنی |
|
|
قبل درمان |
فک پایین |
15 |
60/0 |
84/1 |
00/0 |
00/7 |
44/1Z= 15/0P= |
|
فک بالا |
15 |
00/0 |
00/0 |
00/0 |
00/0 |
||
|
بلافاصله بعد درمان |
فک پایین |
15 |
00/1 |
73/1 |
00/0 |
00/6 |
05/0Z= 96/0P= |
|
فک بالا |
15 |
86/0 |
30/1 |
00/0 |
00/3 |
||
|
6 ساعت بعد درمان |
فک پایین |
15 |
46/2 |
35/2 |
00/0 |
00/7 |
47/1Z= 142/0P= |
|
فک بالا |
15 |
26/1 |
90/1 |
00/0 |
00/5 |
||
|
12 ساعت بعد درمان |
فک پایین |
15 |
33/2 |
76/2 |
00/0 |
00/8 |
759/0Z= 448/0P= |
|
فک بالا |
15 |
53/1 |
13/2 |
00/0 |
00/6 |
||
|
24 ساعت بعد درمان |
فک پایین |
15 |
26/1 |
90/1 |
00/0 |
00/5 |
638/0Z= 524/0P= |
|
فک بالا |
15 |
66/1 |
91/1 |
00/0 |
00/4 |
||
|
48 ساعت بعد درمان |
فک پایین |
15 |
73/0 |
16/1 |
00/0 |
00/3 |
273/0Z= 785/0P= |
|
فک بالا |
15 |
53/0 |
83/0 |
00/0 |
00/2 |
||
بحث
در این مطالعه کلینیکی مداخلهای تصادفی، ۳۰ بیمار که با استفاده از جدول اعداد تصادفی و به روش تصادفی ساده به دو گروه مساوی تقسیم شده بودند، مورد مطالعه قرار گرفتند. این بیماران شامل ۱۲ مرد و ۱۸ زن ۲۰ تا ۵۰ ساله، با میانگین سنی ۳۱ سال بودند که با تشخیص دندان تک ریشه نکروز به بخش درمان ریشه دانشکده دندانپزشکی مشهد مراجعه کرده بودند و تحت درمان ریشه قرار گرفتند. در گروه مورد، ۱۵ نفر کاندید دریافت دگزامتازون و در گروه کنترل ۱۵ نفر مادهای دریافت نکردند. البته دلیل عدم تزریق یک دارونما در مطالعه رعایت مسایل اخلاقی بود. در مطالعه حاضر آنالیز دادهها نشان داد که کمترین میانگین درد، قبل از درمان و بیشترین میانگین درد، 12 ساعت بعد درمان بوده است. این نتایج با یافته‌های مطالعه Liesinger و همکاران(9) تا حدود زیادی مطابقت دارد؛ آنها کمترین میزان درد را 8 ساعت بعد از درمان در گروه دگزامتازون گزارش کرده بودند. در این مطالعه در همه زمانهای مورد مطالعه درد بعد از درمان در گروه مورد کمتر از گروه کنترل بود، اما این میزان اختلاف درد بین دو گروه معنی‌دار نبود. البته شایان ذکر است که در زمانهای بلافاصله بعد درمان و 6 و 24 ساعت بعد از آن، P-value بسیار به آستانه معنیداری نزدیک شده است که می‌تواند بر تاثیر مثبت دگزامتازون بر درد بعد از درمان به خصوص در این زمانها تاکید کند و احتمالاً دلیل معنی‌دار نشدن، کم بودن جامعه آماری این مطالعه بوده باشد. همچنین با توجه به آزمون فریدمن مشخص گردید که فقط در گروه کنترل تفاوت آماری بین میزان درد در زمانهای مورد مطالعه معنی‌دار است. از این موضوع می‌توان نتیجه گرفت که در گروه کنترل به دلیل عدم مصرف دارو، درد بعد از درمان در بازه‌های متنوعی ثبت و گاهاً درد غیرقابل تحمل هم به وجود آمده است؛ در حالی که در گروه مورد، تفاوت بین میزان درد در زمانهای مورد مطالعه معنی‌دار نشده و بازه درد بعد از کار تا حد زیادی ثابت باقی مانده است. این موضوع هم می‌تواند گواهی دیگر بر احتمال تاثیر مثبت دگزامتازون بر درد بعد از درمان باشد. مطالعات متعددی(19و18و10و8) در یافته‌های تحقیقات کلینیکی خود بر اثر بخشی تزریق موضعی دگزامتازون در کاهش دردهای بعد از درمان ریشه تاکید نموده اند. Zarrabi و Yavari(20) نیز در مطالعهای هیستولوژیک کاهش قابل توجه ادم و ارتشاح سلولهای آماسی در 12 ساعت پس از درمان در گروه دگزامتازون را مشاهده کردند که به طور تلویحی نتایج فوق را تایید می‌کند.
از جمله دیگر مطالعاتی که تاثیر مثبت دگزامتازون در کاهش درد بعد از درمان را گزارش کردهاند می‌توان به Moskow و همکاران(21)، Chance و همکاران(22)، Muta و همکاران(23)، Abbotte و همکاران(24)، Nobuhara و همکاران(25) و همچنین Wayman و همکاران(26) اشاره نمود. البته قابل ذکر است که در مطالعه حاضر معیاری برای انتخاب بیماران با درد قبل درمان وجود نداشت و همانطور که در جدول 1 مشاهده میشود؛ میانگین درد در قبل از درمان از سایر زمانها پایینتر بوده است و این خود باعث میشود تا بیماران درد بعد از درمان کمتری نیز داشته باشند زیرا مطالعات متعددی نشان دادهاند که میزان درد قبل از درمان بطور معنیداری روی دردهای بعد از درمان ریشه موثر است.(27)
در مورد تفکیک جنسیتی درد، آنالیز دادهها نشان داد که به جز زمانهای بلافاصله بعد از عمل و ۱۲ ساعت بعد درمان که میزان درد در زنان کمتر از مردان بود، در سایر زمانهای مورد مطالعه میزان درد در زنان بیشتر از مردان بود، اما در هیچ یک از زمانها این میزان اختلاف درد بین دو جنس معنی‌دار نشد. مشابه یافته‌های مطالعه حاضر، در مطالعات (30-28) درد بعد از درمان در زنان بیشتر از مردان بود اما این اختلاف معنی‌دار نشد. البته Fox و همکارانش(31) و همچنین Genet و همکارانش(32) به تفاوت معنیداری بین میزان درد پس از درمان در زنان و مردان رسیدند.
فرضیات متعددی برای توضیح علت شیوع بیشتر درد در زنان وجود دارد. معمولترین فرضیه این است که زنان بیشتر به دنبال درمان مشکلات خود میروند و برای درمان خود مشتاقترند. زنان ظهور یک سمپتوم را سریعاً به عنوان نشانه یک بیماری تلقی میکنند و سریعتر از مردان برای رفع آن تلاش میکنند. به علاوه، زنان بیشتر از دردهای روان تنی رنج میبرند و درد آنها هم بیشتر به فاکتورهای عاطفی وابسته است.(33)
در مقایسه میزان درد بین دو فک، نتایج نشان داد که فقط در زمان 24ساعت بعد درمان میزان درد در دندانهای فک بالا بیشتر از دندانهای فک پایین بود ولی در سایر زمانهای مورد مطالعه میزان درد در دندانهای فک بالا کمتر از دندانهای فک پایین بود، اما در هیچ یک از زمانها این میزان اختلاف درد بین دندانهای دو فک معنی‌دار نبود. این موضوع می‌تواند احتمالاً از آن جهت باشد که به دلیل تراکم بیشتر استخوان فک پایین، التهاب و به دنبال آن افزایش فشار مایع میان بافتی راه گریز محدودتری داشته و پایانههای درد بیشتر تحریک میشوند. این یافتهها مشابه یافته‌های Clem(34)، Whitten و همکاران(35) و Pattern و همکاران(36) می‌باشد.
انجام مطالعات دیگر با حجم نمونه بزرگتر می‌تواند تاکیدی قویتر بر نتایج یافت شده قبلی باشد. همچنین جهت جلوگیری از سوگیری بیمار، عمل کننده و آنالیزکننده، بهتر است مطالعه به صورت سه سوی کور طراحی شود؛ به این منظور باید از پلاسبویی که استفاده از آن هیچ ناراحتی و اثر سویی برای بیماران به همراه نداشته باشد استفاده گردد.
نتیجه گیری
تزریق انفیلتره دگزامتازون بعد از اتمام درمان ریشه، اثر قابل توجهای در کاهش درد بعد از درمان ریشه در دندانهای نکروز نشان نداد. درد بعد از درمان ریشه در بین زنان و مردان و نیز فک بالا و پایین اختلافی نداشت.
تشکر و قدردانی
این طرح با پشتیبانی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام گردیده است، که به این وسیله، مراتب سپاس پژوهشگران ابراز میگردد. نتایج به دست آمده از این تحقیق برگرفته از پایان نامه دوره عمومی دندانپزشکی است که با شماره 2553 در کتابخانه دانشکده دندانپزشکی مشهد به ثبت رسیده است.
)