نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 دانشیار گروه اندودانتیکس، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
2 دستیار تخصصی گروه اندودنتیکس، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
3 دستیار تخصصی گروه ترمیمی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: The most important cause of failed root canal treatment is poor preparation and obturation of canals, as well as untreated canals. Therefore, understanding the anatomy of the root canal system is the key to the success of root canal treatment. The present study aimed to investigate the morphology of the root canal system of maxillary second molars with fused roots.
Materials and Methods: In this in vitro study, 50 maxillary second molars with fused roots were mounted, and Cone-beam computed tomography (CBCT) images were obtained. The samples were evaluated for mesiobuccal root canal system based on Vertucci classification, presence of second and third mesiobuccal canals, presence of isthmus between canals, C-shaped anatomy, root connection status, and minimum dentin thickness in the middle third. The data were analyzed using Kruskal-Wallis, Mann-Whitney, and Fisher's exact tests, and a p-value of 0.05 was considered statistically significant.
Results: The most common anatomy was type 1 (42%), followed by types 4 and 6 (16%) and type 2 (14%). The second mesiobuccal and third mesiobuccal canals were observed in 58% and 4% of cases. Isthmus was observed between 11(22%) canals. Moreover, 3 (6%) teeth had C-shaped anatomy. The most common root connection was related to palatal and distobuccal root connection (42%), followed by the connection of all three roots (18%). The minimum dentin thickness in the middle third of the root was obtained at 0.64 mm.
Conclusion: As evidenced by the results of the present study, maxillary second molars with fused roots have a complex root canal system. Furthermore, there was no relationship between root connection and the presence or absence of the second mesiobuccal canal.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
داشتن اطلاعات کامل از مورفولوژی کانال ریشه نقش مهمی در موفقیت درمان ریشه ایفا می کند. ناتوانی در شناسایی کانال های اضافی و آماده سازی ناکافی کانال های ریشه، شایع ترین دلیل شکست درمان های اندودانتیک هستند. هدف اصلی درمان ریشه، پاکسازی و شکل دهی فضای کانال و پر کردن کامل آن جهت جلوگیری از نفوذ مجدد مواد محرک می باشد. برای دستیابی به این هدف، آشنایی کامل با مورفولوژی و تنوع کانال ریشه و مشخصات آن در نژادهای مختلف ضروری است.(2و1) برای هر دندان دائمی تنوع زیادی در تعداد و شکل کانال ها در هر ریشه، تعداد ریشه ها و بروز فیوژن ریشه در منابع گزارش شده است.(3)
مولرهای ماگزیلا به دلیل تنوع در اشکال کانال مزیوباکال (MB) چالش هایی را پیش روی درمان اندودانتیک قرار می دهند و به این واسطه بیشترین شکست درمان در این دندان ها گزارش شده است.(5و4) شکست در درمان کانال یا کانال های مزیوباکال پیش آگهی بلند مدت درمان اندودانتیک در مولر های ماگزیلا را تحت تاثیر قرار می دهد. تاکنون آنالیز و بررسی مورفولوژی کانال های ریشه مولرهای ماگزیلا توسط تکنیک های مختلفی نظیر تکنیک های شفاف سازی (Clearing)(11-6)، درمان اندودانتیک/رادیوگرافی با اینسترومنت در شرایط آزمایشگاهی(12)، اسکن میکروسکوپ الکترونی کف پالپ و سکشن دادن دندان(13) انجام شده است.
Hess در سال 1925 آناتومی سیستم کانال ریشه را مورد بررسی قرار داد و پس از آن روشهای مختلفی برای ارزیابی سیستم کانال ریشه مورد استفاده قرار گرفت.(14) از لحاظ کاربرد بالینی، رادیوگرافی پری اپیکال رایج ترین روش برای بررسی آناتومی دندان است. هر چند که تفسیر رادیوگرافی های پری اپیکال به علت روی هم افتادگی ساختارها و بدشکلی غالبا دشوار بوده و تشخیص تعداد کانال ها بر اساس آن چندان قابل اطمینان نیست.(15) از دیگر روش های رادیوگرافی مورد استفاده برای بررسی آناتومی و مورفولوژی کانال ریشه می توان به توموگرافی کامپیوتری با اشعه مخروطی (Cone Beam Computed Tomography) اشاره کرد که از محدودیت های رایوگرافی دو بعدی کاسته و دوز اشعه کمتر و وضوح بالاتری نسبت به روش Computed Tomography)) دارد.(16)
مطالعات پیشین تنوع بیشتری در ریشه های مولر دوم ماگزیلا نسبت به مولر اول گزارش کرده اند.(17) با توجه به سایر پژوهش ها در این زمینه و تفاوت های حیاتی در مورفولوژی دندان های مولر دوم ماگزیلا، این مطالعه با هدف بررسی آناتومی و مورفولوژی ریشه و کانال های دندان های مولر دوم فک بالا که از درمانگاه های سطح شهر مشهد با استفاده از CBCT جمع آوری شده بود، طرح ریزی شد.
مواد و روش ها
این مطالعه توسط کمیته اخلاق
دانشکده دندانپزشکی مشهد با کد IR.MUMS.DENTISTRY.REC.1398.088 تایید شد. در این مطالعه آزمایشگاهی با توجه به شیوع تقریبا 8/8 درصدی مولر های دوم ماگزیلا با ریشه های به هم چسبیده در جمعیت ایرانی(17)، تعداد 600 دندان مولر ماگزیلا بررسی شدند و 92 دندان با ریشه های به هم چسبیده انتخاب شدند. پس از بررسی توسط متخصص ترمیمی، 17 دندان به علت شباهت آناتومیک تاج به مولر سوم ماگزیلا و 25 دندان به علت عدم اتصال کل طول ریشه از مطالعه خارج شدند و در مجموع 50 دندان مولر دوم ماگزیلا با ریشه های به هم چسبیده مورد ارزیابی قرار گرفتند. معیارهای ورود شامل دندان های مولر دوم ماگزیلا با اتصال کل طول حداقل 2 ریشه و معیارهای خروج دندان های با تاج بشدت تخریب شده که امکان تشخیص نوع دندان براساس آناتومی امکان پذیر نبود و همچنین دندان های با شکستگی وسیع ریشه بودند. نمونه ها از درمانگاه های دندانپزشکی سطح شهر مشهد جمع آورری شدند. بافت پریودنتال چسبیده به ریشه ها به وسیله کورت و شستشو با هیپو کلریت سدیم حذف شد؛ سپس نمونه ها تا زمان بررسی در محلول سالین نگهداری شدند.
نمونه ها به شکل قوس فکی مانت شدند و تصاویر CBCT توسط دستگاه (Finland,Helsinki) Promax Planmeca، با 8×FOV=8 (field of view) و خروجی 54 الی 84 KVP تهیه شدند. دندان های مانت شده در مقاطع مختلف تصاویر CBCT، توسط نرم افزار Romexis-Viewer Development version 12.0.1 با رایانه های شخصی مطالعه کنندگان بررسی شدند.
ابتدا مورفولوژی ریشه و کانال توسط متخصص درمان ریشه بررسی گردید. در مرحله بعد رزیدنت درمان ریشه بدون اطلاع از نتایج مطالعه کننده اول، تمامی نمونه ها را بررسی نموده و نتایج با هم مقایسه شد. نمونه های مورد اختلاف توسط بررسی کنندگان مورد بحث قرارگرفتند تا نتیجه یکسانی حاصل شود. علاوه بر این، تعداد 10 عدد از نمونه ها به صورت تصادفی مجددا توسط متخصص درمان ریشه انتخاب و بررسی شد؛ تا از صحت ارزیابی ها اطمینان حاصل شود. اطلاعات بدست آمده در مورد تعداد ریشه ها، تعداد کانال ها در هر ریشه و نوع کانال ها بر اساس طبقه بندی Vertucci ثبت گردید.
درنهایت دندان ها از نظر تایپ کانال ریشه، وجود یا عدم وجود کانال مزیوباکال دوم (mb2)، وجود یا عدم وجود کانال مزیوباکال سوم (mb3)، وضعیت اتصال ریشه ها، حداقل ضخامت عاج، وجود یا عدم وجود ایسموس، نوع ایسموس و آناتومی c-shape مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.
برای آنالیز داده ها، از نرم افزار SPSS با ویرایش 21 استفاده شد. جهت بررسی ارتباط بین حداقل ضخامت عاج و وجود یا عدم وجود مزیوباکال 2 از تست من ویتنی، برای ارزیابی وجود ارتباط بین نحوه اتصال ریشه ها و حداقل ضخامت عاج از آزمون کروسکال والیس و برای ارزیابی ارتباط بین نحوه اتصال ریشه ها و وجود یا عدم وجود مزیوباکال 2 از آزمون دقیق فیشر استفاده شد. سطح معنی داری برای همه آزمون ها 05/0 درنظر گرفته شد.
یافته ها
بیشترین و کمترین فراوانی تایپ کانال ریشه دندان ها از نوع 1 و 3 به ترتیب با 42 درصد (21 عدد) و 2 درصد (1 عدد) بود. 58 درصد دندان ها (29 عدد) کانال مزیوباکال 2 و 4 درصد دندان ها (2 عدد) کانال mb3 داشتند. (جدول 1 و تصویر 1) بیشترین و کمترین فراوانی وضعیت اتصال ریشه دندان ها (تصویر 2) از نوع پالاتال+دیستوباکال و پالاتال+مزیوباکال به ترتیب با 42 درصد (21 عدد) و 14 درصد (7 عدد) بود. در 22 درصد دندان ها (11 عدد) ایسموس مشاهده شد که 7 مورد (14 درصد) از نوع کوتاه کامل و 4 مورد (8 درصد) از نوع کوتاه ناکامل بود. 6 درصد دندان ها (3 عدد) آناتومی
C-Shape داشتند. 13 مورد (26 درصد) دندان ها آناتومی خاص داشتند که بیشتر آنها فراوانی یک داشتند. کمترین، بیشترین، میانگین و انحراف معیار حداقل ضخامت عاج به ترتیب برابر 64/0 و 30/1 و 82/0 و 17/0 میلیمتر بودند.
مقایسه حداقل ضخامت عاج در گروه های با یا بدون مزیوباکال دوم:
طبق جدول 2، کمترین مقدار حداقل ضخامت عاج در هر دو گروه 64/0 میلیمتر و بیشترین مقدار حداقل ضخامت عاج در گروه دارای مزیوباکال 2 کمتر از گروه بدون مزیوباکال 2 بود. میانگین حداقل ضخامت عاج در گروه دارای مزیوباکال 2 بیشتر از گروه بدون مزیوباکال 2 بود، اما مقدار اختلاف معنی دار نبود (161/0P=).
مقایسه حداقل ضخامت عاج بین وضعیت های مختلف اتصال ریشه:
وضعیت های مختلف اتصال ریشه از نظر میانگین حداقل ضخامت عاج اختلاف معنی داری با یکدیگر نداشتند (091/0P=) (جدول 2).
بررسی وجود یا عدم وجود کانال مزیوباکال 2 در وضعیت های مختلف اتصال ریشه ها: در جدول 3، بیشترین و کمترین فراوانی مزیوباکال 2 به ترتیب در وضعیت اتصال ریشه دیستوباکال+پالاتال با 13 مورد (8/44 درصد) و دیستوباکال+مزیوباکال با 3 مورد (3/10 درصد) مشاهده شد. از نظر آماری ارتباط معنی داری بین وجود مزیوباکال 2 با وضعیت های مختلف اتصال ریشه وجود نداشت (265/0P=).
جدول 1 : توزیع فراوانی انواع سیستم کانال ریشه و وجود کانال مزیوباکال دوم
|
متغیر |
تعداد |
درصد |
|
|
تایپ کانال ریشه |
1 |
21 |
0/42 |
|
2 |
7 |
0/14 |
|
|
3 |
1 |
0/2 |
|
|
4 |
8 |
0/16 |
|
|
5 |
3 |
0/6 |
|
|
6 |
8 |
0/16 |
|
|
7 |
2 |
0/4 |
|
|
وجود مزیوباکال دوم |
بلی |
29 |
0/58 |
|
خیر |
21 |
0/42 |
|
جدول 2 : میانگین، انحراف معیار، میانه، حداقل و حداکثر ضخامت عاج به تفکیک مزیوباکال 2 و وضعیت اتصال ریشه
|
گروه |
تعداد |
میانگین±انحراف معیار |
میانه (کمترین بیشترین) |
P-value |
|
|
مزیوباکال دوم |
بلی |
29 |
78/0 ± 14/0 |
72/0 (12/1 64/0) |
Z=40/1* P=161/0 |
|
خیر |
21 |
88/0 ± 20/0 |
88/0 (30/1 64/0) |
||
|
وضعیت اتصال ریشه |
دیستوباکال+مزیوباکال |
8 |
92/0 ± 21/0 |
94/0 (20/1 66/0) |
X2=46/6** P=091/0 |
|
دیستوباکال+مزیوباکال+پالاتال |
14 |
89/0 ± 19/0 |
90/0 (30/1 64/0) |
||
|
دیستوباکال+پالاتال |
21 |
77/0 ± 15/0 |
68/0 (00/1 64/0) |
||
|
مزیوباکال+پالاتال |
7 |
74/0 ± 08/0 |
74/0 (86/0 64/0) |
||
|
*: نتیجه آزمون من ویتنی، **: نتیجه آزمون کروسکال والیس |
|||||
شکل 1 : در نمای آگزیال ریشه مزیوباکال وجود کانال مزیوباکال 3 مشاهده می شود.
|
2 |
|
3 |
|
1 |
شکل 2 : نحوه اتصال ریشه ها. 1: مزیوباکال-پالاتال-دیستوباکال/ 2: مزیوباکال-دیستوباکال/ 3: دیستوباکال-پالاتال
تصویر 3 : آناتومی کانال تایپ 6 ورتوچی (1-2-1) در ریشه مزیوباکال.
آ: در ناحیه کرونال دو کانال کاملا مجزا می باشند.
ب: دو کانال به هم متصل می شوند.
ث: کانال ها از طریق دو فورامن مجزا از ریشه خارج می شوند.
جدول 3 : توزیع فراوانی موارد برحسب وضعیت اتصال ریشه ها و حضور مزیوباکال 2
|
وجود مزیوباکال دوم |
وضعیت اتصال ریشه ها |
P-value* |
|||
|
دیستوباکال+مزیوباکال |
دیستوباکال+مزیوباکال+پالاتال |
دیستوباکال+پالاتال |
مزیوباکال+پالاتال |
||
|
بلی |
3(3/10) |
7(1/24) |
13(8/44) |
6(7/20) |
256/0 |
|
خیر |
5(8/23) |
7(3/33) |
8(1/38) |
1(8/4) |
|
|
*: آزمون دقیق فیشر |
|||||
بحث
در یک درمان اندودانتیک، یافتن و دسترسی به کانال ها رکن اساسی برای درمان موفق می باشد و عدم آشنایی با آناتومی کانال ها می تواند یکی از دلایل اصلی شکست درمان باشد. از آنجا که دندان های مولر دوم ماگزیلا از نظر آناتومی دارای تنوع می باشند، این مطالعه به بررسی آناتومی دندان های مولر دوم ماگزیلا در یک جمعیت ایرانی پرداخته است.(18)
در مطالعات روی آناتومی کانال های ریشه دندان ها از تکنیک های شفاف سازی و رنگ آمیزی (Clearing and Staining)، مقطع زدن (Cross sectioning) و بررسی های رادیوگرافیک استفاده شده است. این مطالعات بر اساس دندان های کشیده شده پایه گذاری شده اند. همچنین روش های شستوشو و شفاف سازی و مقطع زدن، تهاجمی هستند و نتایج غیر قابل جبرانی روی نمونه ها دارند. رادیوگرافی های داخل دهانی نیز تنها تصاویر دو بعدی فراهم میکنند و ساختارهای آناتومیک ممکن است در این تصاویر بر روی هم بیافتند. به همین دلیل آنها مورفولوژی کامل کانال های ریشه را نشان نمیدهند.(16) تصویربرداری CBCT توانایی تشخیص سیستم کانال ریشه را به دقت تکنیک رنگ آمیزی و شستوشو دارا می باشد.(19) همچنین دوز کم پرتو، تصاویر با کیفیت بالا و زمان سریع اسکن باعث میشود تصاویر CBCT نسبت به CT اسکن پزشکی معمول ارجح باشد.(20) CBCT تشخیص را تسهیل می کند و برای درمانگرها اطلاعات سهبعدی در مورد مورفولوژی ریشه ها و تنوع آن ها فراهم میکند. این تصاویر از نمایش مقاطع اگزیال، ساجیتال و کرونال جمع آوری میشود و سوپرایمپوزیشن های ساختار های آناتومیک را کاهش میدهد. این مزایا درک درمانگرها را از مورفولوژی کانال های ریشه تسهیل می کند.(16) بنابراین این روش غیرتهاجمی و غیر مخرب امکان بررسی آناتومی داخلی و خارجی دندان را به راحتی فراهم می کند.(23-21) بر اساس مطالعه مروری قاسمی و همکاران(24) شایعترین تکنیک مورد استفاده در مطالعات برای بررسی آناتومی مولر های اول و دوم ماگزیلا CBCT بود؛ لذا در مطالعه ی حاضر به بررسی آناتومی و مورفولوژی دندان های مولر دوم ماگزیلا با کمک CBCT پرداخته شده است.
در مطالعه ی حاضر شایع ترین آناتومی کانال ریشه، تایپ 1 با شیوع 42 درصد و سپس تایپ 4و6 با فراوانی هرکدام 16 درصد و تایپ 2 با فراوانی 14 درصد بود. به طور موافق، Rwenyonyiو همکارانش(25) در جمعیت اوگاندایی گزارش کردند که کانال تایپ 1 با فراوانی بیشتر از 75 درصد، شایع ترین شکل مورفولوژی در مولر های اول و دوم بود. بسیاری از مطالعات نظیر پژوهش Pecora و همکارانش(9)، Ng و همکارانش(12)، Yoshioka و همکارانش(26) به نتایج مشابه در رابطه با بیشتر بودن فراوانی کانال های تایپ 1 رسیده اند. با این حال برخی دیگر از مطالعات نظیر Imura و همکاران(6) دیگر انواع را شایع تر یافته اند. به نظر می رسد نژاد در تنوع انواع کانال بسیار موثر می باشد.
در مطالعه ی حاضر کانال مزیوباکال دوم در 29 مورد یعنی 58 درصد نمونه ها و کانال مزیوباکال سوم در 2 مورد (4 درصد) مشاهده شد. همچنین در 11 مورد (22 درصد) بین کانال ها ایسموس مشاهده شد. به طور مشابه، Lee و همکارانش(22) نشان داده اند که وجود کانال مزیوباکال دوم در 9/82 درصد موارد در مولر اول ماگزیلا و به طور واضح در 7/58 درصد موارد در مولر دوم ماگزیلا وجود دارد. در مطالعه ی Tzang و همکارانش(27)، شیوع کانال مزیوباکال دوم در مولر دوم ماگزیلا 45/41 درصد گزارش شد. این نتایج در راستای یافته های مطالعات دیگر در جمعیت برمه ای و کره ای می باشد.(22و10) با این حال، شیوع کانال مزیوباکال 2 در میان جمعیت های دیگر مانند اوگاندا، برزیل و هند کمتر بوده است.(28و19)
در مطالعه ی حاضر ارتباطی بین نحوه اتصال ریشه ها و وجود یا عدم وجود کانال مزیوباکال دوم وجود نداشت. تنوع در کانال های مزیوباکال در دندان های مولر ماگزیلا پیچیده است چراکه کانال مزیوباکال دوم در ایسموس وسیع شده کانال مزیوباکال دیده می شود و در دندانی که کانال مزیوباکال دوم وجود ندارد تنها ایسموس در ریشه ی مزیوباکال دیده می شود.(26و13) میکروسکوپ اندودانتیک نیز تنها ناحیه ی ایسموس را نشان می دهد و نمی تواند مدخل کانال مزیوباکال دوم را نمایان کند.
در مطالعه ی حاضر 3 دندان آناتومی C شکل داشتند (6 درصد). در مطالعه ی Lee و همکارانش فراوانی کانال C shaped در 3/0 درصد موارد در مولر اول و 5/4 درصد موارد در مولر دوم ماگزیلا یافت شد. علاوه بر این، در این مطالعه گزارش شد که کانال C-shaped و Dens invaginatus در جمعیت شرقی در مقایسه با جمعیت غربی بیشتر بود.(22)
یکی از دلایل تنوع در نتایج، مربوط به تاثیر تفاوت های ژنتیکی در مورفوژنز ریشه/دندان در جمعیت های مطالعه می باشد. در طول صد سال گذشته، مطالعات زیادی روی آناتومی و شکل پالپ صورت گرفته است. هر مطالعه مشکلات و محدودیت های خود را دارا می باشد. از طرفی این مشکلات باعث به وجود آمدن اختلافات زیادی در نتایج به دست آمده از آنها در مورد آناتومی داخلی دندان ها می شود.(18) Bakland و Ingle دلایل نتایج متفاوت در مطالعات مختلف را در جدولی خلاصه کرده اند؛ علت تفاوت در نتایج به مواردی مانند نژاد، جنس، سن و نوع مطالعه (in vitro/ in vivo) بستگی دارد.(29) بنابراین در مقایسه جمعیت ایرانی با سایر نژاد ها، وجود برخی تفاوت ها توجیه می شود.
نتیجه گیری
باتوجه به مطالعه حاضر می توان نتیجه گرفت در جمعیت ایرانی مولرهای دوم ماگزیلا با ریشه های به هم متصل، سیستم کانال ریشه پیچیده ای دارند. ارتباطی بین نحوه اتصال ریشه ها و وجود یا عدم وجود کانال مزیوباکال دوم وجود نداشت.
تشکر و قدردانی
این طرح با پشتیبانی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام گردیده است که به این وسیله، مراتب سپاس پژوهشگران ابراز می گردد.
)