گزارش یک مورد درمان ریشه موفق با سرامیک سرد

مقدمه

درمان ریشه دندان با هدف پیشگیری و یا از بین بردن ضایعه پری اپیکال و رفع علاثم بیمار صورت می گیرد، طبق معیار های Strindberg موفقیت درمان ریشه شامل رفع علایم بالینی نظیر درد و تورم و وجود لامینای دورای یکنواخت و سالم و کانتور و عرض نرمال لیگامان پریودنتال از نظر رادیو گرافیک می باشد. از معیارهای شکست درمان نیز می توان به حضور علایم بالینی و از نظر رادیوگرافیک به ایجاد یا افزایش اندازه ضایعه ی پری اپیکال و یا عدم کاهش سایز آن و همچنین به از بین رفتن تداوم لامینا دورا اشاره کرد.⁽¹⁾

 دندانپزشک پس از پاکسازی مناسب و ایجاد کانال های مخروطی شکل باید به طور مناسب کانال ریشه را پر کند.⁽²⁾ ماده اصلی پرکننده کانال به طور ایده آل باید دارای خواصی همچون راحتی انتقال به داخل کانال، عدم انقباض پس از قرار گرفتن در کانال، ایجاد سیل کافی، نفوذ ناپذیری در برابر رطوبت، باکتریو سید بودن، رادیو اپک بودن، عدم تغییر رنگ دندان، زیست سازگاری، قابل ضد عفونی و راحتی خروج از کانال ریشه باشد. مواد مختلفی به عنوان ماده اصلی پرکننده کانال ریشه معرفی شده اند که از میان آن ها فقط گوتا پرکا به عنوان رایج ترین ماده اصلی پرکننده ریشه می باشد. از معایب گوتا پرکا حضور الزامی سیلر در کانال و فقدان چسبندگی به عاج و الاستیسیته کم می باشد که باعث برگشت گوتاپرکا از دیواره های کانال و نیز انقباض گوتا پرکا هنگام سرد شدن می شود.⁽³⁾

 سرامیک سرد بیوسرامیکی با خواص مطلوب است که برای پر کردن انتهای کانال ریشه در جراحی و بستن پرفوریشن ریشه معرفی شده است، پایه اصلی این ماده کلسیم هیدروکساید می باشد، زمان سخت شدن اولیه آن در حضور رطوبت حدود 15 دقیقه بوده و در طی 24 ساعت کاملا سخت می شود.⁽⁴⁾ توانایی سیل این ماده بیش از گلس آینومر و آمالگام گزارش شده است^(6-4) در یک تحقیق سیل مشابه با (MTA) Mineral trioxide aggregate را نشان داده است⁽⁷⁾ و رادیواپسیته ی قابل قبولی داشته و زیست سازگار می باشد.⁽⁸⁾ در این مطالعه گزارش یک مورد درمان موفق ریشه با سرامیک سرد در دندان مولر اول فک پایین مورد بررسی قرار گرفته است.

شرح مورد

بیمار آقای 42 ساله با شکایت اصلی درد شدید دندان مولر اول پایین سمت چپ مراجعه نمود. براساس گفته ی بیمار، دندان قبلا بوسیله ی یک متخصص درمان ریشه، درمان مجدد شده بود. پس از تشکیل پرونده و اخذ تاریخچه پزشکی و بررسی سابقه خانوادگی بیمار، هیچگونه بیماری سیستمیک و زمینه ای خاصی مشاهده نگردید و بیمار داروی خاصی نیز مصرف نمی کرد. تست های حرارتی و الکتریکی حیات پالپ انجام شد و پاسخ
تست ها منفی بود و با توجه به وجود ضایعه رادیوگرافیک در انتهای ریشه مزیال و تحلیل خفیف ریشه ها و گشادی لیگامان پربودنتال، دندان نکروز تشخیص داده شد و در تشخیص وضعیت پریودنتال دندان، پاکت یا لقی مشاهده نشد. در رادیوگرافی پانورامیک بیمار مشاهده شد که
کانال ها بیش از حد گشاد شده است. بعد از ایجاد بی حسی موضعی به روش بلاک عصب اینفرا آلوئولار با کارپول لیدوکایین 2 درصد و اپی نفرین 80000/1 حفره دسترسی تهیه شد. سپس دندان ایزوله شد و تعیین طول بوسیله رادیوگرافی انجام شد. برای پاکسازی کانال ها به دلیل گشاد بودن بیش از حد آن ها و عدم کارایی فایل روتاری از روش استاندارد Step back با فایل دستی (Mani, Japan) استفاده گردید. از نرمال سالین در تمام مراحل درمان جهت شستشو استفاده گردید و در تمام کانال ها به علت آماده سازی بیش از حد در درمان قبلی، فایل 55 به عنوان فایل نهایی انتخاب گردید. بعلت بدست نیامدن استاپ مناسب و با توجه زمان کم سخت شدن اولیه سرامیک سرد، هزینه مناسب و در دسترس بودن آن، این ماده نسبت به MTA  ترجیح داده شد و تصمیم گرفته شد از سرامیک سرد بجای گوتاپرکا یا ماده دیگر برای پر کردن کانال استفاده شود. سرامیک سرد ماده ای مبتنی بر هیدروکسید کلسیم است. پودر حاوی ذرات ریز آب دوست است که با وجود رطوبت مراحل سخت شدن آن شروع می­شود. از روش های مختلفی برای بررسی ترکیب سرامیک سرد استفاده شده است از جمله پراش اشعه X، تجزیه و تحلیل و طیف سنجی فلورسانس اشعه X. اجزای اصلی سرامیک سرد شامل اکسید کلسیم، اکسید سیلیسیم، اکسید باریم و تری اکسید گوگرد است که این عناصر 93 درصد از اجزای آن را تشکیل می دهند. دیگر اجزای آن شامل MgO ، MnO ، Fe2O3، Na2O، K2O و Ti2O است.⁽⁹⁾ پس از توضیح وضعیت دندان برای بیمار و اخذ رضایت وی و موافقت بیمار با طرح درمان جدید، اقدام به درمان ریشه دندان و پر کردن کانال ها با سرامیک سرد برای بیمار شد. سرامیک سرد به صورت پودر در بسته بندی ­های آماده تهیه شد. کانال مجددا با نرمال سالین شستشو داده شد اما با توجه به سازگاری سرامیک سرد با رطویت، خشک کردن کانال ضروری نبود. سپس سرامیک سرد (SJM.Co, IRAN) در شرایط آسپتیک طبق دستور سازنده با نسبت مناسب پودر با نرمال سالین مخلوط شد، تا قوام خمیری پیدا کند. برای پر کردن کانال از یک پلاگر ظریف شماره 20 (Maillefer, Dentsply, Switzerland)استفاده شد. مقدار مناسبی از سرامیک سرد بوسیله کریر MTA(Maillefer, Dentsply, Switzerland) در اریفیس کانال ها قرار گرفت و با توجه به طول، در کانال بوسیله پلاگر متراکم گردید تا کانال کاملا پر شود. در کانال های دیستالی فضای پست یا پین داخل کانال پیش بینی شد و فقط انتهای کانال با سرامیک سرد پر گردید، اما بقیه ی کانال ها با تو جه به سیل مناسب سرامیک سرد و عدم نیاز به پست یا پین کاملا با این ماده پرشد. جهت کنترل کیفیت درمان دو رادیوگرافی از دو زاویه از بیمار تهیه شد (تصاویر 1 و 2) و برای بیمار مسکن (Tab Ibuprofen 400 mg)تجویز گردید. پس از یک هفته از درمان بیمار کنترل شد و بعد از اطمینان از فقدان علایم بالینی بیمار جهت ترمیم به متخصص ترمیمی ارجاع شد که با توجه به نظر متخصص ترمیمی از پست یا پین داخل کانال استفاده نگردید و دندان ترمیم شد. بیمار اظهار نمود که پس از جلسه درمان تاکنون هیچگونه دردی نداشته است.

در کنترل یک ساله، بیمار فاقد علایم از جمله حساسیت به لمس و دق بود و در رادیوگرافی کنترل (تصویر 3) بهبود قسمت عمده ضایعه ریشۀ مزیال مشاهده گردید. در کنترل دو ساله، دندان همچنان بدون علایم بالینی بود و در رادیوگرافی مجدد (تصویر 4) بهبود کامل ضایعه و لیگامان پریودنتال سالم در اطراف ریشه دندان مشاهده شد.

تصویر 1 : رادیوگرافی مستقیم پس از درمان

تصویر 2 : رادیوگرافی پس از درمان با زاویه دیستالی (مقداری از سرامیک سرد از اپیکال خارج شده و وارد فضای پری اپیکال گردید.

تصویر 3 : فالو آپ یک ساله پس از درمان

تصویر 4 : فالو آپ 2 ساله پس از درمان دندان (سرامیک سرد موجود در فضای پری اپیکال جذب گردید و ضایعه کاملا

بهبود پیدا کرد)

بحث و نتیجه گیری

سیستم کانال های دندانی بسیار پیچیده می باشند و دندانپزشک ماهر پس از پاکسازی و شکل دهی کانال ها نیازمند استفاده از ماده ی مناسب جهت پر کردن کانال ها می باشد؛ عدم توجه کافی به مرحله ی پرکردن کانال
می تواند از عوامل شکست درمان ریشه باشد و هدف اصلی از پرکردن کانال ایجاد سیل مناسب (اپیکالی و کرونالی) جهت عدم نفوذ میکروارگانیسم ها به سیستم کانال های دندانی می باشد.⁽³⁾ صرف نظر از روش و میزان مهارت دندانپزشک، خواص ماده ی پر کننده ی کانال بسیار حائز اهمیت می باشد؛ گوتا پرکا که در حال حاضر به طور رایج جهت پرکردن کانال استفاده می شود، نقایصی نظیر انقباض در اثر سرد شدن و فقدان چسبندگی کافی به عاج را دارد.⁽³⁾ سرامیک سرد جهت پرکردن انتهای کانال، بستن
پرفوریشن ها و سد اپیکالی دندان هایی با اپکس باز به کار رفته است⁽⁹⁾ و تطابق مارجینال مشابه MTA را در مطالعات آزمایشگاهی نشان داده است⁽⁷⁾ همچنین رادیواپسیته ی مناسب⁽⁸⁾، خاصیت مهر وموم کنندگی خوب⁽⁴⁾ و سایتوتوکسیسیته ی پایین⁽¹⁰⁾ دارد و با توجه به این که ستینگ اولیه ی این ماده در 15 دقیقه ی اول رخ می دهد⁽⁷⁾؛ احتمال از دست رفتن تطابق مناسب در طی واکنش ستینگ طولانی مدت کم می شود و بالقوه ماده ی مناسبی جهت پر کردن کانال بنظر می رسد.

در این مورد با توجه به تشخیص نکروز بودن دندان تصمیم به درمان ریشه گرفته شد، همچنین در رادیوگرافی در اطراف ریشه ی مزیال رادیولوسنتی دیده میشد که درمان دقیق باید باعث حذف آن شود. تعیین طول در این مطالعه با کمک رادیوگرافی انجام شد. با انتخاب محل رفرنس دقیقی در سطح اکلوزال، طول کانال در رادیوگرافی تعیین گردید.⁽³⁾ روش انتخابی پاکسازی کانال ها در این دندان استپ بک بود که با فایل های دستی انجام شد.

در مورد پر کردن کانال ریشه تامین سیل اپیکالی مناسب یکی از مهمترین عوامل موفقیت درمان ریشه­ی دندان است. ماده مورد استفاده باید در زمان کوتاه سخت شود و زیست سازگاری مناسبی داشته باشد.⁽³⁾ سرامیک سرد با توجه به زمان سخت شدن کوتاه آن، قابلیت سخت شدن در محیط مرطوب و آلوده به خون و همچنین زیست سازگاری آن، برای موارد درمانی با تامین سیل اپیکالی دشوار، مناسب است. در مطالعه­ای که توسط مختاری و همکاران⁽⁷⁾ با هدف بررسی قدرت سیل کنندگی سرامیک سرد و مقایسه با MTA انجام شد، به این نتیجه رسیدند که قدرت سیل کنندگی سرامیک سرد در محیط آلوده به خون نسبت به MTA بیشتر میباشد و در محیط خشک و مرطوب نیز قدرت
سیل کنندگی آن تفاوتی با MTA ندارد. همچنین تطابق مارژینال سرامیک سرد در طولانی مدت نسبت به MTA بیشتر نشان داده شد. علاوه بر این طی مطالعه­ای که توسط مدرسی و همکاران⁽¹¹⁾ انجام شد گزارش مورد موفقی از اپکسیفیکاسیون و پر کردن کانال ریشه دندان سانترال سمت راست ماگزیلای کودکی ده ساله ارائه شد که در جلسات پیگیری یک و دو ساله، بهبود علائم بالینی ضایعه و تشکیل لیگمان پریودنتال جدید و بازسازی استخوان تحلیل رفته مشاهده شده بود. پس از پاکسازی و شکل دهی کانال به منظور تامین سیل اپیکالی مناسب و جلوگیری از نشت میکروارگانیسم ها به داخل کانال گوتا پرکای انتخاب شده باید استاپ اندکی داشته باشد که در این مطالعه با توجه به عدم فراهم شدن استاپ مناسب گوتا و اهمیت سیل مناسب جهت بهبود ضایعه ی پری اپیکال ریشه برای بدست آوردن سیل بهتر کانال ها توسط سرامیک سرد پر شد.

معیارهای قضاوت درمان ریشه ی موفق بر اساس رادیوگرافی و همچنین تظاهرات بالینی بیمار هستند؛ در صورتی که رادیوگرافی کنترل پس از گذشت یکسال نشان دهنده ی حذف یا کوچکتر شدن ضایعه و ایجاد لیگامان پریودنتال سالم باشد، و نیز در صورتیکه دندان علائمی از درد در لمس یا حساسیت به دق نشان ندهد، موفق بودن درمان ریشه تایید می گردد.⁽³⁾ در این مورد رادیوگرافی فالوآپ دو سال (تصاویر 3 و 4)، نشان دهنده ی بهبود کامل ضایعه ی پری اپیکال در فالواپ دوم و سلامت لیگامان پریودنتال می باشد. همچنین دندان فاقد لقی یا حساسیت به لمس و دق بود، که با توجه به این موارد درمان ریشه موفق در نظر گرفته می شود.

سرامیک سرد با وجود پایه کلسیم هیدروکساید و داشتن مزایای سخت شدن اولیه مناسب و امکان متراکم کردن در کانال ریشه و سمیت سلولی پایین، قابل استفاده جهت پر کردن کانال می باشد. در شرایطی که انتهای ریشه دندان گشاد شده و نمی توان سیل مناسبی از گوتاپرکا انتظار داشت، استفاده از این ماده مناسب بنظر می رسد. مطالعات بیشتری در جهت تایید نتایج لازم می باشد.

 تشکر و قدردانی

بدینوسیله از مرکز تحقیقات دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی یزد تقدیر و تشکر می گردد.