نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 مرکز تحقیقات بیماری های دهان، فک و صورت، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
2 کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
3 کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد ،مشهد، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: The present study aimed to investigate the etiology and epidemiology of maxillofacial spaces infection in patients referred to Kamyab Hospital, Mashhad, during 2016-2019.
Materials and Methods: The medical records of patients who had been referred to Kamyab Hospital in Mashhad due to maxillofacial abscess were reviewed in this cross-sectional study. The research variables included gender, age, offending tooth, type of abscess, symptoms, systemic problems, smoking and alcohol use, type of antibiotics prescribed, type of anesthesia and surgical procedure, length of hospitalization, postsurgical complications. Data were analyzed in SPSS software (version 19).
Results: The present study was con conducted on 209 cases (including 86 (41.1%) females and 123(58.9%) males) with a mean age of 35.45±14.19 years. A number of 58 (27.8%) patients used cigarettes and tobacco and 26 (12.4%) subjects consumed alcohol. Moreover, 34 (16.3%) cases had a systemic disease. The highest frequency of offending tooth was related to lower third molar in 56 (26.8%) cases. The most infected site was submandibular in 108 (51.7%) cases, and the most abscess-related symptom was swelling in 179 (85.6%) subjects. The most common complication was Ludwig's angina, and the most prescribed antibiotic was clindamycin in 151 cases.
Conclusion: As evidenced by the results of the present study, maxillofacial abscesses can cause irreversible complications for patients. Patients with infected pterygomandibular and submasseteric spaces were more likely to be hospitalized longer than others.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
عفونت های فضای ماگزیلوفاسیال یکی از شایعترین انواع عفونت سر و گردن می باشد که چه از نظر زیبایی و چه از نظر نزدیکی به مناطق حساس بدن، اهمیت زیادی را دارا است.(2و1) با توجه به نزدیکی این فضاها به ساختار های حیاطی بدن انسان مثل سیستم تنفسی و مدیاستینوم، در صورت پیشروی عفونت ممکن است، بیمار دچار عوارضی چون سپتیسمی، انسداد راه هوایی، ترومبوز سینوس کاورنوس، نکروز بافت های فاسیال، عفونت در مدیاستن، پنومونی، شوک سپتیک، پریکاردیت و آبسه مغزی شود که بالقوه کشنده است و نیاز به مراقبت های بیمارستانی، درمان با آنتی بیوتیک و جراحی دارد.(5-3و1)
برخی از عفونت های این ناحیه منشاء دندانی- فکی دارند و بعضی دیگر مربوط به اعضاء و اندام های دورتر و پاره ای نیز مرتبط با عفونت های پوستی می باشند.(7و6) بر طبق مطالعات، عفونت های ادنتوژنیک نظیر عفونت های پری اپیکال و پریودنتال از مهمترین علل عفونت فضاهای فک و صورت می باشند. مدیریت این نوع عفونت ها، به ویژه مواردی که از منابع ادنتوژنیک منشا گرفته اند، برای جراحان چالش برانگیز است. علائم عفونت فضاهای ماگزیلوفاسیال به دلیل مجاورت عضلات، رباط ها و اعصاب مشهود است، که به سرعت عملکرد ناحیه آسیب دیده را مختل می کند و در نتیجه منجر به درد و تریسموس می شود.(10-8و3)
موفقیت در درمان عفونت ماگزیلوفاسیال به عوامل مختلفی چون تعداد فضاهای درگیر، میزان پیشرفت عفونت، ویژگی‌های آناتومیکی ناحیه درگیر، نوع میکروارگانیسم عامل، وضعیت سیستم ایمنی و مهارت دندانپزشک بستگی دارد. متاسفانه دسترسی آسان و استفاده بی رویه از آنتی بیوتیک ها منجر به افزایش مقاومت میکروبی شده است. از طرفی عوامل بیماری زای عفونی پیوسته در حال تغییر و تکامل هستند، به گونه ای که درمان بیماری های عفونی روز به روز پیچیده تر می شود.(11و10)
همچنین وضعیت اقتصادی ضعیف، بی سوادی، بهداشت ضعیف و ناآگاهی در کشورهای در حال توسعه، نقش مهمی در بروز عفونتهای ماگزیلوفاسیال دارد.(12و1) مطالعات زیادی جهت بررسی ریسک فاکتورهای عوارض کشنده عفونت ماگزیلو فاسیال صورت گرفته است ولی نتایج متفاوتی حاصل شده است. حتی اگر اپیدمیولوژی عفونت فضای ماگزیلوفاسیال در جوامع مختلف کم و بیش شبیه باشد، باز هم برای هر کشوری لازم است اطلاعات اپیدمیولوژیک خود را داشته باشد تا بتواند برنامه ریزی دقیق تری برای پیشگیری و درمان چنین عفونت هایی داشته باشد.
به همین علت، نویسندگان این مطالعه را با هدف تعیین شیوع، علل و اپیدمیولوژی عفونت ادنتوژنیک فضاهای ماگزیلوفاسیال در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان شهید کامیاب مشهد، دومین شهر پرجمعیت ایران، در سال‌های 1398-1395 انجام دادند.
مواد و روشها
این مطالعه مقطعی مصوب کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد به کد IR.MUMS.DENTISTRY.REC.1398.121 می باشد. کلیه دستور العمل های اخلاقی هلسینکی در این پژوهش تبعیت شده است.
در این مطالعه مشاهده ای، همه بیمارانی که در سال‌های 1398-1395 به دلیل ابتلا به آبسه فکی به بخش جراحی فک و صورت بیمارستان شهید کامیاب مشهد مراجعه کرده بودند، وارد مطالعه شدند. در صورت مشاهده هر گونه نقص در پرونده، بیمار از مطالعه خارج می شد.
پرونده پزشکی بیماران از بایگانی تحت بررسی قرار گرفت. ابتدا متغیرهای زمینه ای شامل سن و جنس در چک لیست مربوطه ثبت شد. متغیرهای این پژوهش شامل وضعیت سیستمیک بیمار، مصرف سیگار و دخانیات، مصرف الکل، آنتی بیوتیک تجویز شده، عامل عفونت، فضای درگیر عفونت و فک درگیر بود. همچنین سایر متغیر ها شامل نوع بیهوشی، تکنیک جراحی (داخل دهانی یا خارج دهانی)، نیاز به تراکئوستومی، عوارض جانبی تهدیدکننده حیات، طول دوران بستری در بیمارستان و نتیجه درمان بررسی گردید.
لازم به ذکر است که فضاهای درگیر فوقانی و عمقی فک و صورت به شرح زیر تقسیم بندی شد: اینفرا اربیتال، اینفرا تمپورال، باکال، پتریگومندیبولار، تمپورال، ساب لینگوال، ساب مستریک، ساب منتال، ساب مندیبل و کانین. (15-13و8و3)
تمامی اطلاعات استخراج شده در این مطالعه توسط یک محقق انجام گرفته است. تجزیه و تحلیل کلیه داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS (V. 19, SPSS Inc., Chicago, IL) صورت گرفت. برای تحلیل داده‌ها از آزمون‌های دقیق فیشر، کروسکال والیس و یوی من ویتنی استفاده گردید. در کلیه آزمون‌ها سطح معنی‌داری 05/0 در نظر گرفته شد.
یافته ها
در این مطالعه 209 نفر شامل 86 زن (1/41 درصد) و 123 مرد (9/58 درصد) با میانگین سنی 19/14±45/35 سال و دامنه سنی 8 تا 72 سال مشارکت داشتند. 34 نفر (3/16 درصد) افراد مشکل زمینه ای داشتند. همچنین 3 نفر (4/1 درصد) از افراد کورتون، 58 نفر (8/27 درصد) سیگار و دخانیات و 26 نفر (4/12درصد) الکل مصرف می کردند.
همانطور که در جدول 1 قابل مشاهده است، بیشترین فراوانی در عامل عفونت مربوط به دندان مولر سوم پایین با 56 مورد (8/26 درصد) و سپس مولرهای اول و دوم پایین با 55 مورد ( 3/26 درصد) بود. بیشترین و کمترین فراوانی فضای درگیر عفونت به ترتیب مربوط به ساب مندیبل با 108 مورد (7/51 درصد) و تمپورال با 1 مورد (5/0 درصد) بود. 73 مورد (9/34 درصد) از آبسه ها در فک بالا و بقیه در فک پایین بودند. بیشترین فراوانی علائم مربوط به آبسه مربوط به تورم با 179 مورد (6/85 درصد) و کمترین فراوانی مربوط به دیس پنه با 16 مورد (7/7 درصد) بود. میانگین مدت زمان بستری تقریبا 2 روز (دقیقا 97/1 روز) و کمترین و بیشترین مدت زمان بستری 1 و 10 روز بود.
|
جدول 1 : توزیع فراوانی عوامل عفونت، نوع آبسه و فک درگیر |
||
|
متغیر |
تعداد (درصد) |
|
|
عامل عفونت |
پرمولر پایین |
20 (6/9) |
|
پرمولر بالا |
5 (4/2) |
|
|
قدام پایین |
5 (4/2) |
|
|
کانین بالا |
17 (1/8) |
|
|
مولر بالا |
27 (9/12) |
|
|
مولر پایین |
55 (3/26) |
|
|
مولر سوم بالا |
24 (5/11) |
|
|
مولر سوم پایین |
56 (8/26) |
|
|
نوع آبسه |
اینفرا اربیتال |
6 (9/2) |
|
اینفرا تمپورال |
4 (9/1) |
|
|
باکال |
39 (7/18) |
|
|
تریگومندیبولار |
10 (8/4) |
|
|
تمپورال |
1 (5/0) |
|
|
ساب لینگوال |
13 (2/6) |
|
|
ساب مستریک |
7 (3/3) |
|
|
ساب منتال |
5 (5/2) |
|
|
ساب مندیبل |
108 (7/51) |
|
|
کانین |
16 (7/7) |
|
|
فک درگیر |
بالا |
73 (9/34) |
|
پایین |
136 (1/65) |
|
بر طبق بررسی ها در ارتباط با درمان های انجام شده، 25 نفر (12 درصد) تحت بی‌حسی موضعی و 184 نفر (88 درصد) تحت بیهوشی عمومی طبق مشورت با متخصص بیهوشی، جراحی شدند. 4/34 درصد (72 مورد) جراحی‌ها خارج دهانی، 9/58 درصد (123 مورد) جراحی‌ها داخل دهانی و 7/6درصد (14 مورد) جراحی ها هم داخل دهانی و هم خارج دهانی بودند. 3/81 درصد (170 مورد) از جراحی‌ها نیاز به انتوباسیون و 2/7 درصد (15 مورد) از جراحی‌ها نیاز به تراکئوستومی داشتند. خوشبختانه، 191 مورد (4/91 درصد) از جراحی ها عوارض جانبی نداشتند. 12 مورد (7/5 درصد) جراحی ها دچار آنژین لودویگ، 2 مورد (1 درصد) جراحی ها دچار پنومونی، یک مورد (5/0 درصد) دچار ترومبوز سینوس کاورنوس و 3 مورد (4/1 درصد) دچار سپسیس شدند. متاسفانه، 3 مورد (4/1 درصد) جراحی ها منجر به مرگ شد.
بیشترین تعداد جراحی در فصل پاییز با 80 مورد (3/38 درصد) و سپس در فصل زمستان با 72 مورد (4/34 درصد) و کمترین تعداد جراحی ها در فصل تابستان با 20 مورد (6/9 درصد) و سپس فصل بهار با 37 مورد (7/17) بود.
در ارتباط با آنتی بیوتیک تجویز شده، بیشترین فراوانی آنتی بیوتیک تجویز شده مربوط به کلیندامایسین به تنهایی با 2/72 درصد (151 مورد) و سپس کلیندامایسین با مترونیدازول با 2/17 درصد (36 مورد) و بعد از آن شایعترین آنتی بیوتیک تجویز شده کلیندامایسین با ایمی پنم با 11 مورد (3/5 درصد) و کلیندامایسن با تاوانکس با 6 مورد (3/2 درصد) بوده است. همچنین کمترین فراوانی آنتی بیوتیک تجویز شده مربوط به پنی سیلین با 4/2 درصد (5 مورد) بود.
جدول 2، ارتباط بین نوع فضای درگیر با عامل عفونت، در هر فک را نشان می دهد. بر اساس این جدول، در عفونت فضاهای اینفرا تمپورال، باکال، ساب مستریک و ساب منتال فقط تورم و تب مشاهده شد. در آبسه های پتریگومندیبولار و ساب مندیبل، همه علائم (ادینوفاژی، دیس فاژی، دیس پنه، دیس فونی، تورم، تب و تریسموس) مشاهده شد. (جدول 3)
|
جدول 2 : ارتباط بین نوع آبسه و دندان عامل عفونت |
||||||
|
فک |
نوع آبسه |
عامل عفونت |
||||
|
پرمولر اول و دوم |
قدام |
مولر اول و دوم |
مولر سوم |
کل |
||
|
بالا |
اینفرا اربیتال |
(0/50)3 |
(0/17)1 |
(0/33)2 |
(0/0)0 |
(0/100)6 |
|
اینفرا تمپورال |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/25)1 |
(0/75)3 |
(0/100)4 |
|
|
باکال |
(0/3)1 |
(0/0)0 |
(0/54)21 |
(44.0)17 |
(0/100)39 |
|
|
تمپورال |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/100)1 |
(0/100)1 |
|
|
ساب مستریک |
(0/14)1 |
(0/0)0 |
(0/43)3 |
(0/43)3 |
(100.0)7 |
|
|
کانین |
(0/0)0 |
(0/100)16 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/100)16 |
|
|
کل |
(0/7)5 |
(0/23)17 |
(0/37)27 |
(0/33)24 |
(0/100)73 |
|
|
پایین |
تریگومندیبولار |
(0/40)4 |
(0/0)0 |
(0/40)4 |
(0/20)2 |
(0/100)10 |
|
ساب لینگوال |
(0/31)4 |
(0/0)0 |
(0/69)9 |
(0/0)0 |
(100.0)13 |
|
|
ساب منتال |
(0/0)0 |
(0/100)5 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/100)5 |
|
|
ساب مندیبل |
(0/11)12 |
(0/0)0 |
(0/39)42 |
(0/50)54 |
(0/100)108 |
|
|
کل |
(0/15)20 |
(0/4)5 |
(0/40)55 |
(0/41)56 |
(0/100)136 |
|
داده ها بوسیله (درصد) تعداد توصیف شده اند.
|
جدول 3 : ارتباط بین علائم آبسه و نوع آبسه |
||||||||
|
آبسه |
علائم |
|||||||
|
ادینوفاژی |
دیس فاژی |
دیس پنه |
دیس فونی |
تورم |
تب |
تریسموس |
کل |
|
|
اینفرا اربیتال |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/100)5 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/100)5 |
|
اینفرا تمپورال |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(7/66)4 |
(3/33)2 |
(0/0)0 |
(0/100)6 |
|
باکال |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(3/97)36 |
(7/2)1 |
(0/0)0 |
(0/100)37 |
|
تریگومندیبولار |
(2/15)10 |
(2/15)10 |
(6/10)7 |
(2/15)10 |
(2/15)10 |
(2/15)10 |
(6/13)9 |
(0/100)66 |
|
تمپورال |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(100.0)1 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/100)1 |
|
ساب مستریک |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(8/53)7 |
(2/46)6 |
(0/0)0 |
(0/100)13 |
|
ساب منتال |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/75)3 |
(0/25)1 |
(0/0)0 |
(0/100)4 |
|
ساب مندیبل |
(6/11)35 |
(6/11)36 |
(3)9 |
(2/15)46 |
(3/33)101 |
(6/7)23 |
(8/17)54 |
(0/100)303 |
|
کانین |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(100.0)12 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/100)12 |
|
کل |
(1/10)45 |
(1/10)45 |
(6/3)16 |
(5/12)56 |
(40)179 |
(6/9)43 |
(1/14)63 |
(0/100)447 |
در مطالعه حاضر مشخص گردید که در درمان جراحی عفونت فضای اینفرا تمپورال، پتریگومندیبولار، تمپورال، ساب مستریک و ساب منتال فقط از بیهوشی عمومی استفاده شده است. همچنین در عفونت فضای اینفرا اربیتال، باکال، ساب لینگوال و ساب مستریک فقط جراحی داخل دهانی انجام شده بود، در آبسه تمپورال فقط از جراحی خارج دهانی و فقط در آبسه های تریگومندیبولار و ساب مندیبل از هر دو نوع جراحی استفاده شده بود. (جدول 4)
در جدول 5، فراوانی هر یک از انتوباسیون و تراکئوستومی به تفکیک نوع آبسه آورده شده است. فقط در عفونت دو فضای تریگومندیبولار و ساب مندیبل از تراکئوستومی استفاده شده بود. همچنین در اغلب آبسه های اینفرا اربیتال، باکال، ساب مندیبل و در تمام آبسه های اینفرا تمپورال، تمپورال، ساب مستریک و ساب منتال فقط از انتوباسیون استفاده شده بود. (جدول 5)
متوسط روزهای بستری در افراد دارای مشکل سیستمیک نسبت به سایرین بطور معنی داری بیشتر بود (001/0P<). بطوریکه متوسط روزهای بستری افرادی که دارای مشکل زمینه ای پیوند کلیه و یا دیابت داشتند، بطور معنی داری نسبت به افراد باردار بیشتر بود (001/0P<). همچنین، مدت زمان بستری در افرادی که دارای آبسه تریگومندیبولار و ساب مستریک بودند، نسبت به سایرین بطور معنی داری بیشتر بود (001/0P<). به طور قابل توجهی، مدت زمان بستری در افرادی که فقط کلیندامایسین و یا فقط پنی سیلین مصرف کرده بودند، نسبت به افرادی که ترکیبی از آنتی بیوتیکها را مصرف کرده بودند بطور معنی داری کمتر بود (001/0P<). (جدول 6)
|
جدول 4 : ارتباط بین نوع آبسه، نوع بیهوشی و نوع جراحی |
||||||
|
آبسه |
نوع بیهوشی |
نوع جراحی انجام شده |
کل |
|||
|
عمومی |
لوکال |
خارج دهانی |
داخل دهانی |
هردو |
||
|
اینفرا اربیتال |
4 (7/66) |
2 (3/33) |
0 (0/0) |
6 (0/100) |
0 (0/0) |
6 (0/100) |
|
اینفرا تمپورال |
4 (0/100) |
0 (0/0) |
2 (0/50) |
2 (0/50) |
0 (0/0) |
4 (0/100) |
|
باکال |
32 (1/82) |
7 (9/17) |
0 (0/0) |
39 (0/100) |
0 (0/0) |
39 (0/100) |
|
تریگومندیبولار |
10 (0/100) |
0 (0/0) |
0 (0/0) |
6 (0/60) |
4 (0/40) |
10 (0/100) |
|
تمپورال |
1 (0/100) |
0 (0/0) |
1 (0/100) |
0 (0/0) |
0 (0/0) |
1 (0/100) |
|
ساب لینگوال |
6 (2/46) |
7 (8/53) |
0 (0/0) |
13 (0/100) |
0 (0/0) |
13 (0/100) |
|
ساب مستریک |
7 (0/100) |
0 (0/0) |
0 (0/0) |
7 (0/100) |
0 (0/0) |
7 (0/100) |
|
ساب منتال |
5 (0/100) |
0 (0/0) |
4 (80) |
1 (20) |
0 (0/0) |
5 (0/100) |
|
ساب مندیبل |
106 (1/98) |
2 (9/1) |
62 (4/57) |
36 (3/33) |
10 (3/9) |
108 (0/100) |
|
کانین |
9 (3/56) |
7 (8/43) |
7 (8/18) |
13 (3/81) |
0 (0/0) |
16 (0/100) |
|
کل |
184 (88) |
25 (12) |
72 (4/34) |
123 (9/58) |
14 (7/6) |
209 (0/100) |
داده ها بوسیله (درصد) تعداد توصیف شده اند.
|
جدول 5 : ارتباط بین نوع آبسه و روش باز نگه داشتن راه تنفسی |
|||||
|
آبسه |
تراکئوستومی |
اینتوباسیون |
کل |
||
|
خیر |
بلی |
خیر |
بلی |
||
|
اینفرا اربیتال |
6 (0/100) |
0 (0/0) |
2 (3/33) |
4 (7/66) |
6 (0/100) |
|
اینفرا تمپورال |
4 (0/100) |
0 (0/0) |
0 (0/0) |
4 (0/100) |
4 (0/100) |
|
باکال |
39 (0/100) |
0 (0/0) |
7 (9/17) |
32 (1/82) |
39 (0/100) |
|
تریگومندیبولار |
4 (0/40) |
6 (0/60) |
6 (0/60) |
4 (0/40) |
10 (0/100) |
|
تمپورال |
1 (0/100) |
0 (0/0) |
0 (0/0) |
1 (0/100) |
1 (0/100) |
|
ساب لینگوال |
13 (0/100) |
0 (0/0) |
7 (8/53) |
6 (2/46) |
13 (0/100) |
|
ساب مستریک |
7 (0/100) |
0 (0/0) |
0 (0/0) |
7 (0/100) |
7 (0/100) |
|
ساب منتال |
5 (0/100) |
0 (0/0) |
0 (0/0) |
5 (0/100) |
5 (0/100) |
|
ساب مندیبل |
99 (7/91) |
9 (3/8) |
10 (3/9) |
98 (7/907) |
108 (0/100) |
|
کانین |
16 (0/100) |
0 (0/0) |
7 (8/43) |
9 (3/56) |
16 (0/100) |
|
کل |
194 (8/92) |
15 (2/7) |
39 (7/18) |
170 (3/81) |
209 (0/100) |
بر اساس نتایج، فقط در 4 نوع آبسه عارضه جانبی دیده شده بود. عارضه جانبی ترومبوز سینوس کاورنوس فقط در اینفرا تمپورال و عارضه جانبی سپسیس فقط در ساب مستریک وجود داشت. از نظر آماری توزیع عوارض جانبی در آبسه های مختلف بطور معنی داری متفاوت بود (013/0P=).
|
جدول 6 : مقایسه بین میزان زمان بستری بر حسب حضور و نوع مشکل سیستمیک، نوع آبسه و نوع آنتی بیوتیک تجویز شده |
|||||
|
تعداد |
میانگین* ±انحراف معیار زمان بستری |
زمان بستری (بیشترین-کمترین) |
نتیجه آزمون کروسکال والیس |
||
|
مشکل سیستمیک |
خیر |
175 |
201/1 ±43/1a |
1 - 8 |
94/8Z**= 001/0P< |
|
بلی |
34 |
76/4b 51/2 ± |
1 - 10 |
||
|
نوع مشکل سیستمیک |
بارداری |
5 |
40/1a89/0 ± |
1 - 3 |
63/11X2= 020/0P= |
|
پیوند قلب |
1 |
00/4a,b |
4 - 4 |
||
|
پیوند کلیه |
2 |
00/6b41/1 ± |
5 - 7 |
||
|
دیابت |
25 |
36/5b36/2 ± |
2 - 10 |
||
|
کم توان ذهنی |
1 |
00/5a,b |
5 - 5 |
||
|
نوع آبسه |
اینفرا اربیتال |
6 |
00/1a |
1 - 1 |
97/62X2= 001/0P< |
|
اینفرا تمپورال |
4 |
25/2a,b89/1 ± |
1 - 5 |
||
|
باکال |
39 |
31/1a86/0 ± |
1 - 5 |
||
|
تریگومندیبولار |
10 |
60/6b96/1 ± |
3 - 9 |
||
|
تمپورال |
1 |
00/2a,b |
2 - 2 |
||
|
ساب لینگوال |
13 |
46/1a88/0± |
1 - 3 |
||
|
ساب مستریک |
7 |
14/4b68/1 ± |
1 - 6 |
||
|
ساب منتال |
5 |
20/1a45/0 ± |
1 - 2 |
||
|
ساب مندیبل |
108 |
93/1a89/1 ± |
1 - 10 |
||
|
کانین |
16 |
00/1a |
1 - 1 |
||
|
نوع آنتی بیوتیک تجویز شده |
پنی سیلین |
5 |
40/1a89/0 ± |
1 - 3 |
78/164X2= 001/0P< |
|
کلیندامایسین |
151 |
10/1a41/ 0 ± |
1 - 4 |
||
|
کلیندامایسین + ایمی پنم |
11 |
36/7b75/1 ± |
4 - 10 |
||
|
کلیندامایسین + تاوانکس |
6 |
67/6b86/1 ± |
3 - 8 |
||
|
کلیندامایسین + مترونیدازول |
36 |
28/3b41/1 ± |
1 - 7 |
||
|
*: حروف کوچک انگلیسی غیر مشابه بالای میانگین ها، نشان دهنده اختلاف معنی داری بین زمانهاست. **: نتیجه آزمون یوی من ویتنی |
|||||
بحث
عفونت های فضاهای ماگزیلوفاسیال در سطح جهان به سرعت در حال افزایش است و می تواند خطری برای سلامت عمومی جامعه حساب شود. شیوع و علت این نوع عفونت ها بسته به شرایط اجتماعی-اقتصادی و محیطی از کشوری به کشوری دیگر، متفاوت می باشد.(14و13و3)هدف از این مطالعه مقطعی گذشته نگر، تعیین شیوع، علل و اپیدمیولوژی آبسه‌های فکی در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان شهید شهید کامیاب در شهر مشهد، دومین شهر پرجمعیت ایران بود. در طی سه سال بررسی، 209 نفر به علت آبسه فکی به بیمارستان مراجعه کرده بودند که شایعترین فضای درگیر، ساب مندیبول بود. بیشترین عارضه مشاهده شده، آنژین لودویگ، سپسیس، پنومونی و ترومبوز سینوس کاورنوس بود. از بین این شرکت کنندگان متاسفانه سه نفر بر اثر بیماری فوت کرده بودند ولی درمان بقیه بیماران با موفقیت همراه بوده است. اتیولوژی تمام عفونت ها، ادنتوژنیک بود و شایعترین دندان عامل، مولر سوم پایین بود.
در مطالعه حاضر تعداد مردان از تعداد زنان بیشتر بود. اکثر مطالعات انجام شده نشان دهنده غلبه مردان بودند. بر طبق مطالعات، زنان بیش از مردان به سلامت دهان و دندان خود اهمیت می‌دهند. از طرفی مصرف سیگار که یکی از فاکتورهای عامل مشکلات دندانی است، در مردان بیشتر است.(6و3و1)
میانگین سنی بیماران در این مطالعه 45/35 سال بود. در مطالعه Katoumas و همکاران(13)، میانگین سنی 6/41 سال بوده است. Igoumenakis و همکاران(17و16)، نیز دو مطالعه در سال‌های 2014 و 2015 انجام داده اند که نتایج حاصل از آنها نشان دهنده میانگین سنی 8/40 و 1/39 سال بوده است. میانگین سنی شرکت کنندگان مطالعه Gam و همکاران(18) و Nading و Taylor(19)، به ترتیب 9/38 و 17/36 سال بوده است. اصولا بزرگسالان بیش از کودکان به عفونتهای ماگزیلو فاسیال مبتلا می‌شوند.(20) این مساله دلایل مختلفی دارد؛ از جمله اینکه شیوع بیماری‌های سیستمیک، سوءمصرف مواد مخدر و مصرف داروهایی که باعث خشکی دهان می‌شوند در بزرگسالان بیشتر است. علت دیگر وجود دندان عقل است که به علت دسترسی مشکل، کمتر تمیز می شود. همچنین علاوه بر پوسیدگی و مشکلات پالپ شیوع پری کرونیت نیز در آنها زیاد است. از طرفی بزرگسالان نسبت به کودکان دوران طولانی‌‌تری در معرض عفونتهای ادنتوژنیک بوده اند. افراد جوان بیش از افراد مسن دچار مشکلات دندانی می‌شوند، زیرا افراد مسن تعداد دندان‌های کمتری نسبت به افراد جوان‌تر دارند.(21و15و14و10)
در این مطالعه دندان‌های مولر پایین به خصوص مولر سوم، شایعترین دندان‌های عامل بودند. مطالعات دیگر نیز مولرهای مندیبل را به عنوان شایعترین دندان عامل گزارش کرده اند. در برخی مطالعات، مولر دوم و در برخی مولر سوم بیشترین فراوانی را داشته اند که علت آن بهداشت ناکافی این دندان ها و مشکل بودن درمان‌های ترمیمی در این ناحیه است. گزارش شده است که عفونتهای ادنتوژنیک بیشترین عفونتهای دهانی صورت هستند که ممکن است در فضاهای مجاور گسترش یافته و منجر به درگیری فضاهای متعددی شوند که می توانند به موقعیتهای تهدید کننده زندگی تبدیل شوند.(11و10و6و5و3)
در مطالعه حاضر، آبسه‌های ساب مندیبولار، باکال و فضای کانین به ترتیب بیشترین فراوانی را داشتند و کمترین فراوانی مربوط به آبسه تمپورال بود. در سایر مطالعات(22و14و13و5و1)، آبسه ساب‌مندیبولار به عنوان شایعترین نوع آبسه گزارش شده اند. علت شیوع بیشتر آبسه‌های ساب مندیبولار این است که عفونت مربوط به مولرهای مندیبل که شایعترین دندان‌های درگیر عفونت هستند، اغلب به این فضا پیشروی می‌کند. استخوان مندیبل در ناحیه لینگوال این مولرها نازک است و عفونت به راحتی آن را پرفوره کرده و از طریق عضله مایلوهایوئید به فضای ساب مندیبولار می‌رسد.(14و13)
در این مطالعه شایعترین علامت در بیماران تورم (6/85) بود. بعد از آن تریسموس، دیس فونی، ادینوفاژی، دیسفاژی، تب و دیس‌پنه به ترتیب شایع ترین علائم بودند. در مطالعه Keswani(14) تمام بیماران درد، تورم و لنفادنوپاتی داشته اند. در سایر مطالعات نیز درد و تورم به عنوان شایع ترین علائم عفونت فضاهای ماگزیلوفاسیال معرفی شده اند.(22و5و3) زیرا این دو علامت در تمام انواع آبسه‌ها مشاهده می‌شود ولی تریسموس، ادینوفاژی، دیسفاژی و دیس‌پنه بیشتر در بیماران با عفونت شدید فضاهای مندیبولار مشاهده می‌شود. تب در بیمارانی مشاهده می‌شود که دچار عفونت شدید هستند. تریسموس شدید یکی از بارزترین علائم درگیری فضاهای جونده شامل پتریگومندیبولار، ساب مستریک و اینفراتمپورال است.(5)
مطالعه حاضر نشان داد که انتخاب اول برای آنتی بیوتیک تراپی بیماران، کلیندامایسین است. 2/72 درصد بیماران با کلیندامایسین به تنهایی تحت درمان قرار گرفته بودند و بهبودی حاصل شده بود. 2/17 درصد از بیماران به همراه کلیندامایسین، مترونیدازول نیز دریافت کرده بودند. در بعضی مطالعات استفاده از کلیندامایسین به عنوان آنتی بیوتیک تجربی مورد حمایت است، زیرا تاثیر کافی در برابر میکروارگانیسم‌های بی هوازی مقاوم به پنی سیلین دارد.(23و1) برخی از مطالعات نیز افزایش سطح مقاومت به آن را گزارش کرده اند. در برخی مطالعات آمده است که کلیندامایسین به اندازه آموکسی کلاو در درمان عفونتهای بی‌هوازی موثر نیست.(4-2) Thomas Muck و همکارانش(2) نیز آموکسی کلاو را موثرترین دارو در درمان آبسه‌های پری‌مندیبولار گزارش کرده اند. Zirk و همکارانش(24)، سفالوسپورین‌ها را به عنوان گزینه‌ای دیگر در درمان عفونتهای شدید ادنتوژنیک و در صورت آلرژی به بتالاکتام، موکسی‌فلوکساسین و کوتریموکسازول را به عنوان بهترین داروها گزارش کرده اند. موکسی‌فلوکساسین به طور موفقیت‌آمیزی در درمان عفونت راه هوایی فوقانی، سینوزیت و عفونتهای بافت نرم استفاده شده است. موکسی‌فلوکساسین به علت غلظت بالایی که در بافت استخوانی ایجاد می‌کند انتخاب خوبی برای درمان بیماران مبتلا به آبسه فکی است. از طرفی آزمایشات، مقاومت به موکسی فلوکساسین را نشان نداده اند.
طبق مطالعه Bhagania و همکاران(25)، کلیندامایسین به تنهایی و یا در ترکیب با پنی سیلین و مترونیدازول، دو رژیم دارویی موثر برای عفونتهای شدید ادنتوژنیک می باشد. طبق گایدلاین های جدید، آنتی بیوتیک پیشنهادی اول در درمان عفونت های دندانی ماگزیلوفاسیال پنی سیلین نیست. با توجه به مقاومت باکتریال نسبت به پنی سیلین، درمان با کلیندامایسین منجر به بستری کوتاهتر در بیمارستان و کاهش هزینه های درمانی با موفقیت بالاتر شد.
در مطالعه حاضر مشخص شد بیشتر از روش جراحی داخل دهانی برای درمان جراحی بیماران استفاده شده است. در برخی از مطالعات روش جراحی داخل دهانی به دلیل عدم آسیب به عروق خونی بزرگ، کوتاه بودن زمان ریکاوری، عدم تشکیل اسکار و مشکلات زیبایی بعد از عمل(27و26و13)به عنوان پرکاربردترین روش گزارش شده است. در برخی مطالعات که روش خارج دهانی به عنوان شایع ترین روش گزارش شده اند، علت آن را آسان تر بودن درناژ و عدم ایجاد مشکلاتی مانند ایجاد فیستول، صاف شدن وستیبول، آسیب به عصب منتال و مشکلات غذا خوردن عنوان کرده اند.(8و7و4)
در مطالعه حاضر آنژین لودویگ شایعترین عارضه‌ای که بود که دو مورد از آنها منجر به فوت گردید. برای بیمارانی که دچار آنژین لودویگ شده بودند به جای انتوباسیون، تراکئوستومی انجام شده بود. قابل ذکر است که تخلیه آبسه های ماگزیلوفاسیال تحت بیهوشی عمومی نیازمند ملاحظات خاص حفظ را هوایی جهت جلوگیری از آسپیراسیون می باشد.(25)
Kassam و همکارانش(28) در مطالعه ای در سال 2013 اجتناب از اینتوباسیون برای بیماران مبتلا به آنژین لودویگ و انجام تراکئوستومی برای آن ها را توصیه کرده‌اند. آن ها معتقدند انتوباسیون برای این بیماران ممکن است باعث خونریزی، اسپاسم حنجره، ادم راه هوایی، پارگی بافت و آسپیراسیون چرک شود.
در مطالعه حاضر طول دوران بستری 10-1 روز بوده است. نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که طول دوران بستری با شرایط سیستمیک، نوع آبسه و نوع آنتی‌بیوتیک مصرفی ارتباط معناداری داشته است. Peters و همکارانش(29) مشکلات سیستمیک و محل عفونت را به عنوان عوامل تعیین کننده طول دوران بستری گزارش کرده اند. Rasteiene و همکارانش(6) نیاز به اصلاح آنتی بیوتیک و استفاده از آنتی بیوتیک ترکیبی را از عوامل افزایش طول دوران بستری گزارش کرده اند. مدت زمان بستری در افرادی که فقط کلیندامایسین یا فقط پنی سیلین استفاده کرده بودند، نسبت به افرادی که ترکیبی از آنتی بیوتیک ها را مصرف کرده بودند، به طور معنی داری کمتر بود، این مساله می تواند به دلیل درگیری و عفونت وسیع تر در این کیس ها باشد که از درمان های چند آنتی بیوتیکی استفاده شده است و ممکن است ارتباطی به نوع آنتی بیوتیک نداشته باشد. در مطالعه حاضر در بین بیماران دچار مشکلات سیستمیک، افراد مبتلا به دیابت میانگین طول دوران بستری بیشتری نسبت به سایر بیماران داشتند. مطالعه‌ای که Zheng و همکارانش(21) انجام دادند نشان داد که طول دوره بستری در بیماران دیابتیک نسبت به بیماران غیردیابتیک بیشتر است. یکی از علل آن این است که بیماران دیابتیک میانگین سنی بالاتری نسبت به سایر افراد جامعه دارند. از طرفی در بعضی از بیمارانی که به عفونتهای ادنتوژنیک مبتلا شده‌اند به دلیل دیسفاژی و عدم توانایی بیمار در خوردن غذا، کنترل قند خون مشکل می‌شود. در مطالعه Zirk و همکارانش(24) بیشترین طول دوران بستری مربوط به بیماران مبتلا به آبسه‌های پتریگومندیبولار، باکال و ساب مندیبولار گزارش شده است.
اپیدمیولوژی عفونتهای ادنتوژنیک به منطقه، تراکم جمعیت، شرایط اقتصادی اجتماعی، سیاست دولت ها و زمان انجام مطالعه بستگی دارد. هرچند نهادهای قانون‌گذار می‌توانند با وضع قوانین متناسب با شرایط جامعه، آمار ابتلا به بیماری‌های عفونی و عوارض آن را کاهش دهند، ولی نکته مهم دیگر نقش دندانپزشک و شیوه مدیریت او در کاهش مشکلات ناشی از عفونتهای ادنتوژنیک است. چه بسا بیماری که می تواند به راحتی درمان شود ولی به علت مدیریت غلط دندانپزشک معالج دچار عوارض خطرناک می‌شود و حتی جانش را از دست می‌دهد.(3)
این مطالعه، یک مطالعه مقطعی و گذشته نگر بوده است، در نتیجه امکان تصادفی سازی و یا کور سازی وجود نداشته است. همچنین، با توجه به تفاوت امکانات، فرهنگ و تراکم جمعیت در شهرهای مختلف نتایج حاصل از این پژوهش را نمی‌توان به کل جامعه تعمیم داد.
بهتر است مبحث عفونتهای ماگزیلوفاسیال، در برنامه آموزشی دوره عمومی دندانپزشکان قرار داده شود. چراکه توانایی دندانپزشکان در مدیریت صحیح عفونت های ادنتوژنیک، شناخت افراد مستعد عفونت های ماگزیلوفاسیال و اقدامات پیشگیری کننده لازم و ارجاع به هنگام بیمار به متخصص می‌تواند از بروز عوارض غیر قابل جبران برای بیماران تا حد زیادی پیشگیری کند. همچنین با توجه به اینکه تنها انجام یک پژوهش در سطح کوچکی از جامعه جهت آگاهی از اپیدمیولوژی و اتیولوژی آن، کافی نیست، پیشنهاد می شود مطالعات مشابه در مناطق مختلف کشور انجام شود. چهار عامل اقتصاد، سواد و آگاهی، مهارت دندانپزشکان در مدیریت عفونتهای ادنتوژنیک و مشکلات سیستمیک، نقش مهمی در میزان شیوع عفونتهای ماگزیلوفاسیال دارند. بنابراین هرگونه اقدامی که قرار است جهت پیشگیری از این مشکل در سطح جامعه صورت گیرد، باید متمرکز بر این چهار عامل باشد.
نظارت بر میزان دسترسی مردم به آنتی بیوتیکها و جلوگیری از مصرف بی رویه و غیرضروری آن کمک شایانی به درمان بیماری‌های عفونی در سطح جامعه می کند، چرا که مقاومت دارویی یکی از عوامل مهم شکست درمان بیماران مبتلا به عفونت است.
نتیجه گیری
در مطالعه حاضر، در بین مراجعین به بیمارستان شهید شهید کامیاب مشهد در سال های 98-1395 به دلیل عفونت های دندانی ماگزیلوفاسیال، شایعترین فضای درگیر، ساب مندیبول و بیشترین عارضه آنژین لودویگ بود. تمام عفونت ها، ادنتوژنیک بود و شایعترین دندان عامل، مولر سوم پایین بود. وجود بیماری زمینه ای و همچنین داشتن عفونت فضای تریگومندیبولار و ساب مستریک باعث طولانی تر شدن طول مدت بستری بیماران شده بود.
تشکر و قدردانی
این مقاله برگرفته از پایان نامه شماره 981146 می باشد. از معاونت پژوهشی و فناوری دانشکده دندانپزشکی مشهد و همچنین کمیته تحقیقات دانشجویی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد برای همکاری در تکمیل این مقاله کمال تشکر و قدردانی را داریم.
)