نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 دانشجوی دندانپزشکی، بجنورد، ایران
2 استادیار گروه پروتزهای دندانی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی خراسان شمالی، بجنورد، ایران
3 دانشیار گروه پروتزهای دندانی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: The accurate impression of the mouth and reproduction of gingiva can be regarded as a record for the production of a cast with optimum fitting and dental restoration. This study investigated the soft tissue accuracy around implant through digital and conventional methods with different viscosities of additional silicone.
Materials and Methods: An acrylic dentifrice was utilized in the upper right central edentulous area in this study. Moreover, a bone level analogous fixture with a diameter length of 12 and 4.1 mm was inserted in the edentulous area 3 mm below the gingiva parallel to the adjacent central tooth. In total, 30 impressions were made using dentifrice with the help of digital scans (6 times), conventional impressions using a custom tray and regular body additional silicone (12 times), and conventional impressions by a stock tray with putty wash silicone (12 times). Moreover, 6 casts with and 6 casts without gingival masks were prepared using the conventional method before the cast preparation. They were then scanned using the Lab scanner in the STL format. Following that, superimposition of the data and cloud compare software were utilized to compare and evaluate the changes of soft tissue around the implant in each method considering the reference method. The differences between the proposed models and the reference model were recorded, and the data were analyzed in this study.
Results: The result of the Kruskal Wallis indicated no significant differences among the groups in terms of the mean values of the data (p < /em>=0.345).
Conclusion: Regarding the mismatch among the impression methods, the results showed no significant difference in this regard.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
اولین گام برای رسیدن به موفقیت دراز مدت، تهیه قالب دقیقی از موقعیت ایمپلنتها درون دهان جهت ساخت مدل دقیق از وضعیت موجود میباشد.(1) روشهای متنوعی جهت قالبگیری در شرایط مختلف ایمپلنتی معرفی شده اند که این روشها، دامنه ای از تکنیک های (Direct-splinted open-tray, direct open-tray, indirect closed-tray) غیرمستقیم یا بسته، مستقیم یا باز، مستقیم و اسپلینت شده را با مواد مختلف قالبگیری شامل میشود.(2و1)در روش قالبگیری بسته (Close tray) از (Impression coping) قطعات قالبگیری مخروطی شکل و یک تری (Closed) بدون سوراخ استفاده میشود. در این روش، کوپینگهای قالبگیری بر روی ایمپلنتها درون دهان بیمار بسته و قالب تهیه شده و در حالی که قطعات قالبگیری همچنان متصل به ایمپلنتهای درون دهان بیمار است، خارج میشود. سپس اجزای قالبگیری از درون دهان بیمار خارج شده و بر روی آنالوگهای ایمپلنتی بسته میشود. در نهایت مجموعه قطعات قالبگیری-آنالوگ ایمپلنتی درون قالب تهیه شده جایگذاری میشود و قالب جهت تهیه کست ریخته میشود.
در روش قالبگیری باز (Open tray) از قطعات قالب گیری دارای آندرکات فراوان و یک تری دارای (Opening) سوراخ ورودی که اجازه خروج پیچ قطعه قالبگیری ورای تری را میدهد، استفاده میشود. قبل از خروج قالب از دهان، پیچ قطعات قالبگیری باز شده و قالب حاوی قطعات قالبگیری از دهان خارج میشود. سپس آنالوگهای ایمپلنت بر روی قطعات قالبگیری متصل میشوند و قالب آماده ریخته شدن کست میشود. تهیه قالب دیجیتال توسط اسکنرهای داخل دهانی گرچه کاری نسبتا ساده در کلینیک میباشد، دارای تکنولوژی بسیار پیچیده است. اسکنرهای سه بعدی داخل دهانی بیش از ٢٠ سال است که در دندانپزشکی استفاده میشوند و دائما در حال پیشرفت می باشند.(3)با وجود مواد قالبگیری گوناگون با قوام و استحکامهای متفاوت، نیاز به ارزیابی مقایسه ای دقت این مواد قالب گیری مختلف به خصوص در روش باز (Open) وجود دارد. بسیاری از مقالات منتشر شده استفاده از پلی اتر را جهت استحکام فشاری پایین به خصوص در ایمپلنت های چند واحدی در افراد کاملا بی دندان توصیه کرده اند، حال آن که در بسیاری دیگر، قالبهای تهیه شده از سیلیکونهای افزایشی به خاطر الاستیسیته بالای خود بعد از ست شدن به راحتی خارج میشوند و در قالبگیری های ایمپلنتی به خصوص در روش باز (Open tray) ترجیح داده میشوند.(4) از طرفی اندازه گیری رابطه بین ایمپلنتهای دندانی داخل حفره دهان بطور مستقیم و بدون قالبگیری و کست ریزی، سبب فایق آمدن بر مشکلاتی نظیر انبساط گچ قالبگیری و یا انقباض ذاتی مواد قالبگیری و تغییر فرم آنها در حین خروج از دهان میشود.(6و5) با وجود پیشرفت تکنولوژی در پروتز، دست یافتن به زیبایی ایده‌آل در پروتزهای متکی بر ایمپلنت در ناحیه قدامی، با مشکلاتی روبهرو است. برای حصول به زیبایی قابل قبول در این ناحیه، بازسازی بافت نرم اطراف ایمپلنت ضروری میباشد.(8و7)ثبت موقعیت دقیق لثه، در زیبایی، سلامت بافت نرم و بقای طولانی مدت پروتز ایمپلنتی اهمیت بسزایی دارد.(10-8) برای دستیابی به تطابق بهتر پروتز ایمپلنتی با لثه بیمار و زیبایی، شکل لثه بایستی به درستی در مدل لابراتواری بازسازی شود.(13-11)
برای ساخت کست گچی دقیق نیاز به ثبت موقعیت ایمپلنت در سه پلن و همچنین ثبت بافت لثه‌ی اطراف آن است، بنابراین ابتدا قالبگیری انجام میشود. برای ثبت بافت نرم اطراف ایمپلنت، در ابتدا و قبل ریختن گچ، مواد الاستومری در اطراف آنالوگ ایمپلنت تزریق میشود. این امر موجب تسهیل خارج‌سازی ایمپرشن کوپینگ از روی آنالوگ و جایگذاری اباتمنت بدون دیچ کردن گچ استون و در نتیجه حفظ موقعیت و شکل دقیق بافت نرم (Reference point) نقطه مرجع میشود.(11) تاکنون مطالعات زیادی روی دقت ثبت موقعیت ایمپلنتها انجام شده است، از جمله تاثیر زاویه ایمپلنت، مواد و روشهای مختلف قالبگیری و حتی مقایسه دقت اسکنرهای داخل دهانی، بررسی اثر اسپلینت قطعات قالبگیری و ...(21-13) ولی تاکنون مطالعه ای بر روی چگونگی ثبت بافت نرم اطراف ایمپلنت، به عبارتی موقعیت مارژین اباتمنت نسبت به لثه آزاد گزارش نشده است. هدف از این پژوهش، ارزیابی چگونگی ثبت بافت نرم ساختگی اطراف آنالوگ فیکسچر (تزریق جینجیوال ماسک ، به عبارتی شبیه ساز بافت نرم) در طی استفاده از دو روش قالبگیری سیلیکونهای افزایشی با قوامهای متفاوت و دو نوع تری اختصاصی و پیشساخته در سیستم قالبگیری مستقیم و مقایسه با قالبگیری دیجیتال بود.
مواد و روشها
این مطالعه به صورت آزمایشگاهی و تجربی با حمایت معاونت پژوهشی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی بجنورد و مشهد انجام شد.این پژوهش در تاریخ 21/11/1398 در کمیته اخلاق سازمانی دانشکده / منطقه ای علوم پزشکی خراسان شمالی تحت عنوان "مقایسه دقت ثبت بافت نرم اطراف ایمپلنت در روشهای قالبگیری دیجیتال و معمول با سیلیکون افزایشی در قوامهای متفاوت." و با شناسه اخلاق IR.NKUMS.REC.1398.141 مصوب گردیده است.
با توجه به مشاوره آماری، آزمایشگاهی بودن و مطالعه قبلی انجام شده در خصوص مقایسه سیلیکون و پلی اتر در ثبت بافت نرم اطراف ایمپلنت(11)، تعداد 6 تکرار در نظر گرفته شد.
یک آنالوگ فیکسچر سیستم اشترومن (RC bone level implant analog, Switzerland) به عنوان فیکسچر با طول 12 و قطر 1/4 میلیمتر در ناحیه بیدندانی سانترال سمت راست فک بالای یک دنتی فرم اکریلیک مانت شد. به منظور شبیه سازی بافت لثه، ناحیه طوق دندانها در این دنتی فرم از جنس پلی وینیل سایلوکسان و نرم بود. لبه مارژین این آنالوگ فیکسچر 3 میلیمتر پایینتر از لبه لثه دنتیفرم قرار داشت و راستای آن موازی با محور طولی دندان سانترال بود. دنتیفرم آکریلیک توسط اسکن لابراتواری (Scanning systems, Imetric swiss 3D, type: IScan L1,S/N: L170224, Switzerland) اسکن شد و این اسکن به عنوان تصویر رفرنس مورد استفاده قرار گرفت (تصویر 1). از دنتی فرم به سه روش قالبهایی تهیه گردید. در روش اول، قالبگیری دیجیتال توسط اسکنر داخل دهانی Trios 3Shape(3Shape A/S, Holmens Kanal 7, 1060 Copenhagen K Denmark) (تصویر 2). پروسه اسکن طبق دستورالعمل شرکت 3Shape صورت گرفت. این پروسه 6 بار تکرار شد.
تصویر 1 : نمای بالا و روبهرو از اسکن دنتی فرم ( نمونه مرجع)
تصویر 2 : قالب تهیه شده با اسکنر داخل دهان
در روش دوم قالبهایی به روش باز(Open tray) و با استفاده از مواد قالبگیری پوتی واش پاناسیل (Kettenbach GmbH & Co.KG, Germany) و تری پیش ساخته، تهیه شد (تصویر 3). مواد قالبگیری پس از خارج سازی از یخچال و رسیدن به دمای محیط استفاده شدند. برای هر قالب از پوتی سافت پاناسیل با نسبت کاتالیست به بیس 1 به 1 (هر یک اسکوپ حاوی 3/12 میلیلیتر ماده است) به همراه 5/2 میلیلیتر واش لایت استفاده شد. لازم به ذکر است که در حین مخلوط کردن پوتی از دستکش لاتکس جهت جلوگیری از اختلال در پلیمریزاسیون استفاده نشد و دستکش وینیل جایگزین گردید. 6 عدد از این قالب ها پس از گذاشتن جینجیوال ماسک (Feguramed GmbH, 74722 Buchen, Germany) در اطراف طوق فیکسچر آنالوگ، توسط گچ استون (Neo-Stone Din EN ISO6873, Type 4, Siladent, Germany) ریخته شد. 6 سری دیگر هم تنها با گچ استون نوع 4، بدون جینجیوال ماسک تهیه گردید.
تصویر 3 : قالب تهیه شده به روش پوتی واش با تری پیشساخته
در روش سوم قالبهایی به روش مستقیم (Open tray) با استفاده از واش با قوام متوسط (Regular wash) و تری اختصاصی تهیه شد (تصویر 4). تری‌های اختصاصی با ایجاد فاصله 2 تا 3 میلیمتری با مواد رزین آکریلیک (Iran، Marlic dental، آکروپارس 200)، 24 ساعت قبل از قالبگیری تهیه شدند. برای اطمینان از میزان فضای خالی یکسان و شباهت هر چه بیشتر تری های اختصاصی، ابتدا دنتی فرم توسط یک ورق آلومینیوم پوشیده شد. سپس یک لایه موم رز بر روی فویل آلومینیوم گذاشته و یک قالب با پوتی اسپیدکس (Speedex putty coltene, swiss) از نمونه گرفته و کست حاصل توسط گچ استون تهیه گردید. در نهایت 6 عدد تری اختصاصی مشابه هم از نوع آکریل سلف کیور از کست حاصل تهیه شد.
این بار هم دو نفر به صورت همزمان یکی واش را در ناحیه اطراف ایمپلنت و دیگری در تری اختصاصی قرار داده و قالبگیری انجام گرفت. 6 عدد از این قالبها پس از گذاشتن جینجیوال ماسک در اطراف طوق فیکسچر آنالوگ، توسط گچ استون نوع 4 و 6 سری دیگر هم تنها با گچ استون نوع 4 و بدون جینجیوال ماسک ریخته شدند.
تصویر 4 : قالب تهیه شده به روش (Regular wash) متوسط و تری اختصاصی
سعی بر آن شد که زمان ریختن گچ در تمامی قالبها یکسان و در حدود یک ساعت پس از قالبگیری باشد. در نهایت این 24 کست که به روش مرسوم معمول قالبگیری شده بودند توسط اسکن لابراتواری (type IScan L1,S/N: L170224, SwitzerlandImetric Swiss 3D Scanning systems) اسکن شدند. در هر سه روش قالبگیری، فایل های STL به دست می آید. تصویر حاصل از اسکن لابراتواری مرجع، با 30 نمونه مورد مطالعه (24 نمونه اسکن لابراتواری حاصل از قالبهای معمول به علاوه 6 نمونه اسکن داخل دهانی از دنتیفرم آکریلی) توسط نرم افزار (Cloudcompare v2.10.1(Zephyrus) [64-bit]- [3D View1]) (این نرم افزار در نتیجه کار مشترک شرکت Telecom Paris Tech و بخش تحقیق و توسعه گروه شرکت تحقیق و توسعه و گروه شرکت های EDF، در سال 2003 در شهر پاریس کشور فرانسه می باشد) به صورت اتوماتیک مورد بررسی و مقایسه قرار گرفت. تفاوتها در هر سه محور x، y و z تعیین و اختلاف هر مدل نسبت به مدل مرجع ثبت و سپس این داده ها آنالیز شدند (تصویر 5).
لازم به ذکر است معیارهای ورود به این مطالعه قالب هایی بودند که از دنتی فرم آکریلیک تهیه شده و فاقد حباب و نقص بودند. همچنین معیارهای خروج، قالبهایی بودند که با بررسی چشمی در ناحیه مارژین دارای حباب یا دچار جداشدگی یا پاره شدگی بودند و همچنین کست هایی از قالب که با بررسی چشمی در ناحیه مارژین دارای حباب یا ندول بودند.
تصویر 5 : نمونه مقایسه و آنالیز یک اسکن از گروه تری اختصاصی انجام شده با نرم افزار Cloudcompare
یافته ها
گروه های مورد مطالعه با استفاده از آزمون کولموگروف اسمیرنف مورد بررسی قرار گرفت و مشخص گردید گروه ها از توزیع نرمال تبعیت نداشتند. لذا برای مقایسه بین گروه ها از آزمون کروسکال والیس استفاده شد.
در جدول 1 شاخص های آماری توصیفی برای واحدهای نمونه گیری شده به تفکیک هر گروه نشان داده شده است.
نتیجه آزمون ناپارامتریک کروسکال والیس نشان داد اختلاف آماری معنی داری بین پنج گروه مورد نظر وجود نداشت (345/0P=).
بحث
موقعیت سه بعدی بافت نرم اطراف ایمپلنت به عنوان یک عامل مهم برای دستیابی به ثبات طولانی مدت، قابل پیشبینی و زیبایی مطلوب در نظر گرفته میشود.(22)
در این مطالعه هدف بررسی تغییرات بافت نرم اطراف ایمپلنت در روش های دیجیتال و مرسوم با قوام های متفاوت سیلیکون افزایشی بود. نتایج آماری تحقیق نشان داد اختلاف معنیداری بین این سه روش وجود نداشت.
برای این منظور از مدل آناتومیک همراه بافت نرم مصنوعی شبیه به فرم فک بالای دهان استفاده شد. همچنین به دنبال قالبگیری مرسوم و تهیه کست استون با گچ با انبساط کم (نوع 4)؛ کستهای حاصل توسط اسکنر لابراتواری (type IScan L1,S/N: L170224, SwitzerlandImetric Swiss 3D Scanning systems) اسکن شد تا فایل های STL به منظور هماهنگ سازی با قالبگیری دیجیتال و تسهیل مقایسه به دست آید.
Derafshi و همکاران(11) در مطالعه خود به مقایسه دقت سیلیکون و پلی‌اتر در بازسازی ارتفاع لثه روکشهای ایمپلنتی به صورت آزمایشگاهی پرداختند. مقایسه‌ی میانگین ارتفاع لثه بین سیلیکون و گروه کنترل نشان داد تفاوت قابل ملاحظه‌ای بین دو گروه حاصل نشد؛ اما تفاوت چشمگیری در میانگین ارتفاع لثه بین پلی اتر و گروه کنترل یافت شد، بنابراین به این نتیجه رسیدند که مواد سیلیکونی نسبت به پلی اتر در بازسازی ارتفاع لثه ای اطراف ایمپلنت دقیقترند.
جدول 1 : شاخص های آماری توصیفی برای واحدهای نمونه گیری شده به تفکیک هر گروه
|
گروه ها |
انحراف معیار ± میانگین |
میانه |
میانگین رتبه ای |
|
تری اختصاصی با جینجیوال ماسک |
01115/0 ± 1279/0 |
1216/0 |
16 |
|
تری اختصاصی بدون جینجیوال ماسک |
02850/0 ± 1410/0 |
11452/0 |
67/21 |
|
تری پیشساخته با جینجیوال ماسک |
07154/0 ± 1499/0 |
1088/0 |
17/14 |
|
تری پیشساخته بدون جینجیوال ماسک |
05744/0 ± 1421/0 |
1177/0 |
17/14 |
|
دیجیتال |
00775/0 ± 1275/0 |
1156/0 |
5/11 |
|
نتیجه آزمون کروسکال - والیس |
447/4X2 = 34/0P= |
||
Arcuril و همکاران(23) در یک مطالعه مروری از مقالات 5 سال اخیر به این نتیجه دست یافتند که قالبگیری ایمپلنتی دیجیتال با روش مرسوم قابل مقایسه است، با این حال به مطالعات بالینی بیشتری برای اثبات این ادعا نیاز است. Rutkūnas و همکاران(24) یک مطالعه مرور سیستماتیک در مورد بررسی دقت قالبگیری دیجیتال ایمپلنت با اسکنرهای داخل دهانی اجرا کردند؛ با وجود افزایش محبوبیت وسایل اسکن داخل دهانی فقط یک مطالعه (in vivo) مطابق با معیارهای ورود به مطالعه سیستماتیک و 15 مطالعه (in vitro) مورد تحلیل قرار گرفت. در این مطالعه بررسیها نشان داد در حالی که مطالعه in vivo دقت قالبگیری دیجیتال را برای کاربردهای کلینیکی کافی ندانست اما اکثر مطالعات آزمایشگاهی عدم دقت کمتر از 100 میکرون را نشان دادند؛ این امر می تواند شرایط بسیار متفاوت مطالعات in vitro و in vivo را نشان دهد. بنا بر نظر نویسندگان مطالعه فوق، نتایج مطالعه (in vivo) به وسیله بسیاری از فاکتورها مانند حرکت بیمار، بزاق، استراتژی اسکن و سایر فاکتورهای مربوط به بیمار یا عمل کننده و یا فاکتورهای محدود کننده ابزار مورد استفاده، می تواند تحت تاثیر قرار گیرد. همچنین یک مطالعه نشان داد که اسکن داخل دهانی دقت کمتری نسبت به اسکن مدل دارد.
Rutkūnas و همکاران(24) همچنین اظهار داشتند دقت قالبگیری داخل دهانی می تواند به واسطه فاکتورهای دیگری هم تحت تاثیر قرار بگیرد. ویژگیهای اسکنبادی می تواند یک منبع خطا باشد؛ اسکنبادی کوچک و کمتر قابل دیدن میتواند تاثیر منفی بر دقت داشته باشد. استفاده از اسکنبادی های بلند تر در ایمپلنتهای عمیق کاشته شده (deep-placed) توصیه شده است. زاویه تیز بین اسکنبادیها میتواند اثر منفی بر دقت اسکن داشته باشد. اسپری کردن پودر روی اسکنبادی به منظور کاهش بازتابش از سطح به تشکیل تصویر کمک میکند. ضخامت پودر و یکنواختی آن بر روی سطح به طور بالقوه بر روی دقت تاثیر میگذارد. برخی مطالعات نشان داده اند که تجربه عمل کننده ممکن است نقش مهمی در دقت قالبگیری دیجیتال داشته باشد.(26و25) اما Flugge و همکاران(27) در مطالعه متاآنالیزی که انجام دادند به این نکته اشاره کردند که پروتکل اسکن روی دقت قالب دیجیتال نسبت به تجربه بالینی عمل کننده موثرتر است.
تکنیکهای دیجیتال میتواند بر بعضی کمبودها و خطاهای قالبگیری مرسوم مانند انقباض ماده قالبگیری غلبه کند. Moreira و همکاران(28) اظهار داشت به طور کلی تناقض در نتایج مطالعات زیاد است و عمدتا به روش انجام مطالعات مربوط است و مقایسه نتایج مطالعات مختلف با هم به دلیل تفاوت روش مطالعه، مدل وسیله و تکنیکهای مورد استفاده محدودیت دارد.اما مهمترین دلیلی که جهت پایین بودن دقت اسکنر سه بعدی داخل دهانی در بعضی مطالعات میتوان در نظر گرفت، پدیده ای است که ما آنرا "اثر محدوده دید" دستگاه مینامیم. در مطالعات بیان شده است که هر چه ناحیهای که توسط اسکنر داخل دهانی تصویر برداری میشود بزرگتر باشد، خطاهای بیشتری در نتیجه قالبگیری دیجیتال مشاهده میگردد. این خطای بزرگ به علت اثر تجمعی خطاهای ثبت تصاویر می باشد.(29) در مطالعه حاضر نیز با توجه به منطقه هدف که در ناحیه بیدندانی سانترال سمت راست واقع بود و عدم لزوم استفاده از سایر نواحی جهت مقایسه نرم افزاری و همچنین جلوگیری از ایجاد خطا به دنبال ناحیه وسیع، در قالبگیری دیجیتال از ناحیه دندانهای کانین تا کانین اسکن گرفته شد. در قالبگیری ایمپلنت به روشهای باز یا بسته با مواد پوتی واش که به صورت یک مرحلهای گرفته می شود، همیشه این نگرانی وجود دارد که نسوج نرم و از جمله لثه آزاد دچار جابجایی و یا تغییر شکل شوند. این موضوع در بیمارانی که نسوج نرم حجیم و یا پاکت عمیق تری اطراف ایمپلنتها دارند، محتملتر است.
نتایج حاصل از این مطالعه اگرچه بین روشهای مرسوم و دیجیتال تفاوت معنیداری را از نظر دقت ثبت و تغییرات بافت نرم اطراف ایمپلنت نشان نداده است اما به هر حال در روشهای قالبگیری معمول بالاتر بودن مقادیر میانگین، نشانه جا به جایی بیشتر نواحی هدف بوده است. در این پژوهش میانگین اختلاف ها در نمونه های حاوی جینجیوال ماسک کمتر و بهتر از لثه گچی و جینجیوال ماسک، بوده است. به عبارتی تغییرات لثه نرم کمتر از لثه گچی بوده، که میتواند به علت انقباض گچ و احتمال رخ دادن شکست لبه های نازک لثه آزاد بافت هدف که به صورت گچی ساخته شد، باشد. هرچند از لحاظ آماری این اختلاف معنی دار نبود.
از سوی دیگر ممکن است تغییرات بافت نرم اطراف ایمپلنت به دلایلی در فاصله زمانی بین جلسه قالبگیری تا جلسات بعد و حتی پس از تحویل رخ دهد، در این صورت کلینیسین در جلسات امتحان فریم-پرسلن و یا تحویل، ممکن است با تفاوت رابطه مارژین اباتمنت ایمپلنت با لبه آزاد لثه بین کست و دهان بیمار مواجه شود که تا پیش از این، آن را به خطای قالبگیری و یا قالب ریزی مربوط می دانسته، حال آنکه ممکن است عوامل دیگری منجر به تغییرات بافت نرم اطراف ایمپلنت پس از انجام قالبگیری شوند. اینکه چه مقدار از این اختلاف مربوط به مراحل قالبگیری و آماده شدن کست همراه با جینجیوال ماسک باشد و چه مقدار مربوط به تغییرات خود بافت نرم پس از قالبگیری، قطعا نیاز به مطالعات تکمیلی بیشتری در این زمینه دارد. از جمله این تغییرات میتوان به ادامه روند ترمیم بافتی تا مدتی پس از جراحی دوم و تحلیل لثه ناشی از باز و بسته کردن هیلینگ و قطعات ایمپرشن، انتخاب اباتمنت(30) و خونریزی و آسیب لثه ناشی از ترومای قالب گیری اشاره کرد. Carvalho Barabara و همکارانش(31) در یک مطالعه مرور سیستماتیک دریافتند در بیمارانی که روکش های ایمپلنتی موقت پس از دوره های 12 تا 18 ماهه با پروتزهای دائمی جایگزین میشوند، تغییرات اباتمنت میتواند منجر به تحلیل استخوان مارژینال ایمپلنت تا مقدار 3/0 میلیمتر بشود که این تغییرات استخوان و بافت اگرچه از نظر زیبایی و شکست ایمپلنت از لحاظ آماری معنادار نبوده اما رخ داده است.
همچنین توصیه های بهداشتی دندانپزشک به بیمار و استفاده از دهانشویه ها(32) که معمولا منجر به بهداشت دهان و دندان بهتر پس از اولین مراجعه بیمار برای قالبگیری شده و بهداشت بهتر میتواند منجر به کاهش التهاب بافتی و تغییرات بافت نرم اطراف ایمپلنت گردد. از سوی دیگر گاهی زیادهروی در این موضوع میتواند تحلیل لثه ناشی از ترومای مسواک زدن را به دنبال داشته باشد.
از سوی دیگر در بیمارانی که با کمبود یا فقدان لثه چسبنده مواجه هستند، روند تحلیل در پروسه هیلینگ ممکن است تا مدتها ادامه یابد. بر اساس برخی مطالعات، وجود مقدار کافی از مخاط کراتینیزه در اطراف ایمپلنت، تجمع پلاک باکتریال را کاهش داده و منجر به کاهش التهاب مخاطی میشود.(34و33)
بیماران مختلف از نظر پروسه تحلیل و تغییرات بافت نرم اطراف ایمپلنت رفتارهای متفاوتی به ترومای حاصل از قالبگیری، باز و بسته کردن هیلینگ و قطعات قالبگیری و یا ترومای مسواک زدن از خود نشان میدهند. بر اساس مطالعه Linkeviciusو همکاران(35)، ضخامت ارتفاع عمودی مخاط اطراف ایمپلنت در اتیولوژی تحلیل استخوان اولیه در دوران ترمیم بافتی نقش بسزایی داشته است. این تحقیق نشان داد که اگر در هنگام کاشت ایمپلنت، بافت نرم اطراف ایمپلنت نازک باشد، تحلیل استخوان کرست مشهود است. همچنین پژوهش مرور سیستماتیک انجام شده توسط Suárez-López del Amoو همکاران(36) نشان داد ضخیم بودن بافت نرم در اطراف ایمپلنت در زمان کاشت، تحلیل استخوان مارژینال کمتری را به دنبال خواهد داشت.
از سوی دیگر این احتمال وجود دارد که رفتاری که بافت نرم اطراف ایمپلنت در دهان بیمار در مقابل فشار حاصل از مواد قالبگیری از خود نشان میدهد با رفتار لثه نرم دنتیفرم یکسان نباشد. این خود نیازمند انجام مطالعات کلینیکی در این زمینه میباشد.
از نقاط قوت این مطالعه میتوان به این نکته اشاره کرد که دقت نرم افزار Cloudcompare در حد 1 میکرون و دقت اسکنر لابراتواری (type IScan L1,S/N: L170224, Switzerland Imetric Swiss 3D Scanning systems)، 20 میکرون بوده که جهت رسیدن به هدف مطالعه که بررسی تغییرات بافت نرم اطراف ایمپلنت بود از دقت کافی برخوردار بوده است.
یکی از محدودیتهای مطالعه حاضر، عدم وجود ماده ای است که خصوصیات دقیق لثه فیزیولوژیک را داشته باشد، به عبارتی Gingivalmask مورد استفاده تمام شرایط محیط داخل دهان را ندارد. از دیگر محدودیت‌ها میتوان به استفاده از اسکنر داخل دهانی جهت اسکن مدل اشاره کرد. طراحی دستگاه اسکنر داخل دهانی، اختصاصی جهت این پروسه نبوده و پیشنهاد میشود تاثیر نور اضافی محیط خارج دهان بر دقت دستگاه بررسی شود. یکی دیگر از محدودیتهایی که ممکن است بتوان برای مطالعه حاضر درنظر گرفت استفاده از فقط یک نوع سیستم ایمپلنتی است؛ که پیشنهاد میشود مطالعات بیشتری با سیستمهای ایمپلنتی دیگر و اسکنرهای دیگر انجام شود. علاوه بر این توصیه میشود مطالعات بیشتری در این رابطه به صورت کلینیکی و با پروتزهای واقعی در بیماران صورت گیرد تا دقت دو تکنیک قالبگیری در شرایط کلینیکی مورد مقایسه قرار گیرد.
نتیجه گیری
براساس نتایج این مطالعه، میزان عدم تطابق سه روش قالبگیری تری پیشساخته با پوتی واش، تری اختصاصی با واش قوام متوسط و دیجیتال، اختلاف قابل توجهی را نشان نداد.
تشکر و قدردانی
این مقاله برگرفته از پایان نامه عمومی به شماره 980020 در دانشگاه علوم پزشکی خراسان شمالی میباشد. با تشکر از معاونت محتـرم پژوهشـی دانشـگاه علـوم پزشکی بجنورد که حامی مالی این پژوهش بود؛ همچنین از معاونت محترم پژوهشی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد که بستر مناسب را جهت انجام کارهای آزمایشگاهی این پژوهش فراهم آوردند، تقدیر می گردد.
)