نوع مقاله : مقاله مروری و متاآنالیز
نویسندگان
1 دانشیار گروه طب کار، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
2 استادیار گروه طب کار، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
3 استادیار گروه دندانپزشکی کودکان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
4 دستیار تخصصی طب کار، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Dental services are high-risk centers to spread the new coronavirus disease 2019 (COVID-19) due to the type of treatment and closeness of the staff to patients. For this reason, several guidelines have been developed by international organizations regarding the necessity for complying with health standards in these centers. The present study aimed to review the guidelines and studies conducted on the prevention and control of COVID-19 in dental settings.
Materials and Methods: The current study was carried out to investigate COVID-19 prevention and control strategies in dental settings. Several databases, including Google Scholar, PubMed, and Scopus, since 2019 to 2020 in addition to the guidelines of the Centers for Disease Control and Prevention, Occupational Safety and Health Administration, National Health Service, and American Dental Association were reviewed through subject searching and used in the present study.
Results: Studies have shown that the staff of dental centers similar to other health care workers is at high risk of getting COVID-19. The majority of published guidelines have emphasized the elimination of nonemergency measures and provision of remote counseling services to patients. In case of the need for an emergency visit, it is necessary to implement preventive measures, especially hand hygiene and protection measures, to prevent the spread of the virus through aerosol transmission.
Conclusion: Due to the increasing prevalence of COVID-19, it is necessary to provide all dental staff with the essential information and training on prevention and control strategies based on scientific guidelines and standards. This issue can play an important role in reducing the number of patients and preventing the spread of the virus in the community.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
کرونا ویروس که از دسامبر سال 2019 میلادی، از شهر ووهان چین آغاز شده هم اکنون تبدیل به یک پاندمی جهانی شده و بیش از 200 کشور جهان را درگیر نموده است.(1) کرونا ویروس متعلق به یک خانواده ویروسی با RNA تک رشته ای به نام کروناویریده می باشد. از بیماریهای مربوط به اعضای این خانواده می‌توان به سندرم حاد تنفسی شدید (SARS-CoV) که برای اولین بار در سال 2002 و سندرم تنفسی خاورمیانه (MERS-CoV) که اولین بار در سال 2012 شناسایی شده اشاره کرد.(3و2) در حال حاضر بیش از دو میلیون نفر در جهان به این بیماری مبتلا شده اند که از این تعداد نزدیک به یکصد و شصت هزار نفر جان خود را از دست داده اند.(4)
علایم این بیماری همچون دیگر ویروسهای اعضای خانواده کروناویروس‌ها شامل تب، سرفه، تنگی نفس، ضعف و گلودرد می باشد. این علایم از فردی به فرد دیگر متفاوت بوده و یک تا چهارده روز بعد از مواجهه آغاز میشود. تشخیص بیماری اصولا بر اساس علائم بالینی، ارزیابی های آزمایشگاهی و رادیولوژیک و نهایتا تست اختصاصی PCR (Polymerase Chain Reaction) می باشد. علایم در افراد مسن، دیابتیک ها، بیماران قلبی و بیماران ریوی، BMI (Body Mass Index) بالای 40، بیماران کبدی و کلیوی شدیدتر و خطرناکتر می باشد. بر اساس آخرین گزارشات، راه‌های انتقال این ویروس بعنوان یک ویروس تنفسی به طور عمده از طریق قطرات ریز تنفسی یا از طریق سرفه یا عطسه بیماران و لمس اشیاء و سطوح آلوده است.(7-5) این ویروس میتواند در سطوح به صورت ترشحات، دو تا سه روز و در هوا به صورت آئروسل تا سه ساعت زنده بماند و احتمال انتقال این ویروس در فاصله کمتر از دو متر با فرد آلوده بیشتر است.(8)
بسیاری از شاغلین ریسک پایینی برای ابتلا دارند. با این حال کارکنان مراکز بهداشتی و درمانی همچون پزشکان، پرستاران، دندانپزشکان، کارکنان جمع آوری زباله و مسئولین کفن و دفن ریسک بالاتری نسبت به سایر حرفه‌ها دارند. در گزارش کمیته ملی سلامت چین ابتلای 3387 نفر از پرسنل بهداشتی درمانی به کوید-19 تایید شد که به مرگ 22 نفر(6/0 درصد) از آنها انجامید.(9)
مشاغل دندانپزشکی بدلیل ارتباط چهره به چهره با مراجعین و مواجهه فراوان با ترشحات بزاق، خون و هوای بازدم بیماران و همچنین استفاده زیاد از ابزار برنده و چرخنده، بشدت در معرض خطر ابتلا به این بیماری هستند. لذا اجرای تدابیر کنترلی در این شغل بمنظور کنترل عفونت و جلوگیری از انتقال فردی بسیار حائز اهمیت است.(6) با توجه به گسترش این بیماری در کشور و ریسک بالای ابتلاء به آن در فعالیتهای دندانپزشکی، هدف ما از نگارش این مقاله بررسی مطالعات و دستورالعمل های موجود در خصوص پیشگیری و کنترل بیماری کرونا در محیط های دندانپزشکی بود.
راهکارهای پیشگیری از انتقال عفونت کرونا ویروس در محیط دندانپزشکی:
قدم اول در تعیین استراتژی پیشگیری از ابتلا به بیماری، ارزیابی میزان خطر مواجهه است. سازمان ایمنی و سلامت شغلی آمریکا OSHA (Occupational Safety and Health Administration) مشاغل مختلف را بر اساس خطر مواجهه شغلی با کوید-19 به 4 دسته بسیار پرخطر، پرخطر، با خطر متوسط و کم خطر تقسیم بندی نموده است. این خطر بر اساس نوع کار و احتمال تماس با افراد مبتلا یا مشکوک به کوید-19 در فاصله 2 متری تعیین شده است. بر مبنای این دسته بندی کلیه کادر درمانی اعم از پزشک، دندانپزشک، پرستار، گروه های پیراپزشکی، تکنسین های اورژانس پزشکی که در معرض انجام اقدامات تولید کننده آئروسل ها هستند (انتوباسیون، برونکوسکوپی، بعضی معاینات و اقدامات دندانپزشکی و ...) در گروه بسیار پر خطر قرار می گیرند.(10)فرآیند کار دندانپزشکی مستلزم استفاده از ابزارها، فرزهای چرخنده، وسایل جراحی و سرنگ های آب و هواست. این ابزارها ذرات قابل مشاهده‌ای ایجاد می کنند که حاوی قطرات درشتی از آب، بزاق، خون، میکروارگانیسمها و سایر دبری‌هاست. این ترشحات با طی یک فاصله کوتاه بسرعت روی زمین، سطوح مجاور، پرسنل ارائه کننده ی خدمت و یا بیمار می نشیند، همچنین می تواند حاوی آئروسل هایی باشد که قابل مشاهده با چشم نیستند.شایان ذکر است که این احتمال وجود دارد که اقدامات دندانپزشکی برای برخی از بیماران مبتلا به عفونت بدون علامت Covid-19 نیز انجام شود زیرا دوره نهفتگی این بیماری می تواند از 1 تا 14 روز باشد و بیشتر بیماران فقط علائم خفیفی را نشان دهند.(12و11) بنابراین هر بیمار باید بصورت بالقوه به عنوان فردی آلوده به این ویروس در نظر گرفته شده و کلیه اقدامات حفاظتی دندانپزشکی که در حالت عادی انجام میشود، با وسواس و دقت بیشتری مورد توجه قرار گیرد. بدلیل انجام پروسه های خاص در دندانپزشکی که مولد آئروسل ها و پاشش حجم زیادی از قطرات بزاق هستند، اقدامات محافظتی استاندارد که در روال معمول دندانپزشکی انجام می شده اند جهت پیشگیری از سرایت عفونت کوید-19 به میزان کافی موثر نیستند. به ویژه در شرایطی که افراد در دوره کمون باشند، یا از ابتلای خود بی اطلاع باشند و یا ابتلای خود به این عفونت را پنهان نمایند این مسئله را با چالش زیادی مواجه خواهد نمود. لذا توصیه اکید در طی این اپیدمی رعایت سختگیرانه اقدامات حفاظت فردی و حذف یا به حداقل رساندن انجام اعمالی است که طی آنها امکان تولید آئروسلها و حجم زیادی از قطرات وجود دارد. استفاده از مکنده بزاق می تواند در کاهش تولید آئروسلها و قطرات موثر باشد. همچنین استفاده از تکنیک چهار دستی در این رابطه سودمند شناخته شده است.(13)
مسئله مهم دیگر این واقعیت است که رعایت احتیاطات پیشگیری کننده از سرایت در بسیاری از محیطهای دندانپزشکی امکانپذیر نیست چرا که بسیاری از این مکان‌ها، جهت تامین مراقبت استاندارد طراحی یا تجهیز نشده اند. مثلا در بسیاری از دندانپزشکی‌ها اتاقهای ایزوله برای عفونتهای هوابرد که حتما باید 6 تا 12 بار در ساعت هوای اتاق تهویه کامل شود وجود ندارد. بسیاری از این مکان‌ها فاقد برنامه های مدون حفاظت تنفسی بوده و به طور روتین ماسک مناسب ندارند.(14)
در آخرین به روزرسانی انجمن دندانپزشکی آمریکا ADA (American Dental Association) در 16 مارس 2020 به دندانپزشکان در سراسر کشور امریکا توصیه شده که معالجات دندانپزشکی را برای سه هفته آینده به موارد اورژانسی و یا اضطراری محدود نمایند. این انجمن برای کاهش مواجهه با بیماری تاکید کرده کارکنان مراکز دندانپزشکی با کمترین تعداد و به صورت شیفت بندی شده در محل کار خود حاضر شوند.(6)
بر اساس دستورالعمل‌هایی که توسط سایر سازمان‌های معتبر منتشر شده نیز، در طی اپیدمی کروناویروس لازم است کلیه اقدامات دندانپزشکی روتین به تعویق افتاده و انجام درمان، محدود به موارد نیازمند اقدامات اورژانسی (Emergency) و یا اضطراری (Urgent) گردد (جدول 1). منظور از موارد اورژانسی شرایطی است که بالقوه تهدیدکننده حیات بوده و نیازمند درمان فوری هستند. موارد اضطراری عبارتند از مواردی که نیازمند توجه فوری جهت کاهش درد شدید یا ریسک عفونت باشد. در این موارد بهتر است تا حد امکان درمان‌های کمتر تهاجمی صورت پذیرند.(15)
بمنظور جلوگیری از بیماریهای شغلی، انجام اقدامات پیشگیرانه در محیط کار ضروری می باشد. این اقدامات به ترتیب اولویت شامل حذف یا جایگزینی عامل آسیب رسان، اقدامات مهندسی، مدیریتی و استفاده از وسایل حفاظت فردی می باشد. جدول 2، اهم اقدامات حفاظتی جهت جلوگیری از عفونت کوید-19 را در مراکز دندانپزشکی نشان میدهد. استفاده از وسایل حفاظت فردی همواره آخرین راه کنترل عوامل زیان آور در محیط کار می باشد اما در خصوص ویروس کرونای جدید با توجه به امکان انتقال سریع بیماری و شیوع بالا توصیه می گردد در محیطهای کاری از روشهای تلفیقی کنترلی یعنی مهندسی، مدیریتی و وسایل حفاظت فردی بصورت همزمان استفاده شود. استفاده از رسپیراتورهایN95 ، FFP2 و FFP3 با توجه به قدرت بالای فیلتراسیون ذرات معلق ریز، جهت کارکنان دندانپزشکی و افرادی که در معرض مواجهه بالا با پارتیکل های ویروسی می باشند، توصیه می شود.قبل از حضور در محل های پرخطر، فرد استفاده کننده از ماسک حتما می بایست با انجام آزمونهای Fit test و Seal check از نصب دقیق و چسبیدن کامل آن روی صورت اطمینان حاصل کند. وجود هر گونه پارگی یا آلودگی ماسک، دفورمیتی های صورت و یا وجود ریش، عملکرد حفاظتی ماسک را کاهش میدهد.(18)
جدول 1 : توصیه های ایمنی ارائه شده توسط سازمان های بین المللی بمنظور جلوگیری از انتشار کوید-19 در محیطهای دندانپزشکی
|
سازمان توصیه کننده |
توصیه ها |
|
مرکز کنترل بیماری ها(14) CDC(Centers for Disease Control)
|
ü حداقل سه روز از بهبودی فرد (فقدان تب بدون استفاده از داروهای تب بر و بهبود علائم تنفسی از قبیل سرفه و تنگی نفس) و 7 روز از شروع اولین علامت وی گذشته باشد. یا: ü اگر فرد بی علامت بوده و ابتلای وی به کوید-19 صرفا با انجام آزمایش بوده است باید حداقل 7 روز از تاریخ مثبت شدن تست وی گذشته باشد و طی این مدت علامتدار هم نشده باشد. |
|
سازمان ملی بهداشت انگلستان(16) NHS(National Health Service) |
|
|
انجمن دندانپزشکی امریکا(17) ADA (American Dental Association) |
|
* درد شدید دندان ناشی از التهاب پالپ، پری کورونیت یا درد دندان عقل، آبسه یا عفونت باکتریال لوکالیزه، شکستگی دندانی منجر به درد دندان یا آسیب به بافت نرم، تروما به دندان همراه Avulsion/luxation، لزوم انجام اقدامات دندانپزشکی قبل از اقدامات پزشکی حیاتی، بیوپسی از بافت غیرطبیعی، پوسیدگی وسیع دندان، کشیدن بخیه، تنظیمات دست دندان در بیمارانی که تحت درمان سرطان هستند، تنظیمات دست دندان وقتی که فانکشن جویدن مشکل دارد، پانسمان حفره خشک، تنظیمات سیم های ارتودنسی
** خونریزی‌های کنترل نشده، سلولیت یا تورم منتشر بافت نرم داخل یا خارج دهان با منشا باکتریال و بالقوه مسدودکننده راه هوایی، تروما به استخوان‌های صورت با احتمال انسداد راه هوایی بیمار
جدول 2 : سطوح مختلف اقدامات حفاظتی در مراکز دندانپزشکی
|
حذف یا جایگزینی Substitution
|
کنترل های مهندسی Engineering Controls |
کنترل های مدیریتی Administrative Controls |
وسایل حفاظت فردی Personal Protective Equipment (PPE) |
|
حذف کلیه اقدامات غیر اورژانس دندانپزشکی جلوگیری از ورود افراد مبتلاء یامشکوک به مراکز دندانپزشکی |
برقراری تهویه مناسب در محیط های کاری استفاده از موانع شیشه ای یا پلاستیکی بین کارکنان و بیماران استفاده از وسایل و ابزار یکبار مصرف |
آموزش مداوم کارکنان در خصوص رعایت ضوابط بهداشتی، شستشوی دست ها و نحوه استفاده از وسایل حفاظت فردی کاهش تعداد مراجعین مطب و فاصله گذاری مناسب بین بیماران ارائه خدمات غیر حضوری به بیماران شستشو و ضدعفونی مداوم سطوح و تجهیزات |
استفاده از ماسک و رسپیراتور مناسب (N95/ FFP2) استفاده از محافظ چشم، دستکش و گان
|
بحث
گسترش بیماری کرونا سبب کاهش روند بسیاری از فعالیت های اقتصادی و اجتماعی در سراسر جهان شده است. بسیاری از کشورها بمنظور کاهش ضرر و زیان اقتصادی این بیماری و حمایت از مشاغل آسیب دیده و کوچک اقدامات حمایتی از جمله اختصاص وامهای بلاعوض یا کاهش مالیاتها را در نظر گرفته اند. در آمریکا، ADA، در حال رایزنی با اداره کسب و کارهای کوچک است تا بتواند موافقت آنها جهت اختصاص وام 10 هزار دلاری برای مراکز دندانپزشکی را اخذ کنند.(17)
در این میان کارکنان ارائه دهنده خدمات بهداشتی درمانی مجبور به حضور در محیط کار خود و ارائه این خدمات به آحاد جامعه هستند. مسلما گسترش جهانی این ویروس احتمال درگیری دندانپزشکان را طی انجام اقدامات دندانپزشکی افزایش می دهد. در طی انجام این اقدامات انتقال ویروس از سه راه عمده امکانپذیر است: انتشار هوابرد از طریق آئروسل های تولید شده، انتشار تماسی از طریق مواجهه مخاط چشم، بینی و دهان با قطرات بزاق بیمار و انتشار از سطوح آلوده اطراف و ابزارهای دندانپزشکی.(13) بر اساس مطالعات و دستورالعمل هایی که تاکنون منتشر شده اند رعایت موارد زیر می تواند مانع انتقال نازوکومیال کروناویروس در محیط های دندانپزشکی شده و یا این ریسک را به حداقل برساند:
آنچه بیش از همه در دستورالعمل های منتشر شده مورد تاکید قرار گرفته حذف اقدامات غیراورژانسی و در کنار آن ارائه خدمات مشاوره از راه دور است. جهت درمان علامتی در این موارد، تجویز آنتی بیوتیک و یا مسکن می تواند در به تعویق انداختن این اقدامات کمک کننده باشند. در سایر موقعیتها که نیاز به ویزیت اورژانسی بیماران وجود دارد رعایت اقدامات پیشگیرانه در سه سطح مهندسی، مدیریتی و حفاظت فردی اکیدا توصیه می شود.(19)اما در مطالعه Ather و همکاران(20) توصیه شده است که در صورت تعیین وقت جهت انجام اقدامات انتخابی، ابتدا باید غربالگری اولیه بصورت تلفنی جهت شناسایی افراد مشکوک یا مبتلا به کوید-19 و با پرسش درباره علائم مربوط به این بیماری و هرگونه مواجهه فرد با سایر افراد مشکوک یا مبتلا به این ویروس انجام گیرد. در صورت پاسخ مثبت به این سوالات فرد را تشویق به خودقرنطینگی نموده و عمل انتخابی حداقل به مدت 2 هفته به تعویق انداخته شود.
کروناویروس جدید میتواند برای چند ساعت تا چند روز روی سطوح باقی بماند که این مدت به نوع سطح، دما و رطوبت محیط بستگی دارد.(21) در یک مطالعه جدید مشخص شده که این ویروس می تواند بر روی مس و کاغذ به مدت 4 تا 24 ساعت زنده بماند. از طرف دیگر عفونت زایی ویروس بر روی سطوح استیل تنها بعد از سپری شدن 48 و بر روی پلاستیک بعد از 72 ساعت کاهش می یابد. بنابراین ویروس بر روی دستگاه های فلزی یا مواد یکبار مصرف در شرایط هوایی آلوده بیشتر از محیطهای اتاق انتظار زنده می ماند. با توجه به این شرایط و باتوجه به اینکه ویروس کاملا توسط آب، صابون و دیگر پاک کننده از بین میرود، توجه دقیق به اصول بهداشت دست و نظافت سطوح از اقدامات مهمی است که باید انجام شود.(8)
دندانپزشکان باید اقدامات مربوط به پیشگیری و کنترل عفونت را به صورت سختگیرانه تری انجام دهند. در بعضی مراکز به مراجعین ماسک پزشکی داده می شود و در بدو ورود آنها به کلینیک دندانپزشکی تب سنجی انجام می گیرد.افراد مشکوک به کوید-19 باید در اتاق انتظار جداگانه و با تهویه مناسب و با فاصله حداقل 2 متری از سایر مراجعین سالم بنشینند.(22) باید از بیماران خواسته شود تا حین سرفه و عطسه دهان و بینی خود را بپوشانند. دندانپزشکان در این شرایط ملزم به رعایت کامل احتیاطات استاندارد مربوط به انتقال عفونتهای تماسی و هوابرد شده اند. در یک مطالعه استفاده از اتاقهای درمان با فشار منفی یا اتاق های مخصوص عفونت های هوابرد جهت درمان افراد مشکوک یا مبتلا به کوید-19 پیشنهاد شده است.(20) حتی کمیته ملی سلامت چین با وجود آنکه کوید-19 را در گروه عفونت هایی همچون سارس و آنفلوانزای پرندگان طبقه بندی کرده است، به کلیه پرسنل بهداشتی درمانی توصیه کرده که تمامی اقدامات حفاظتی را مشابه آنچه برای پاتوژن هایی همچون وبا و طاعون لازم است انجام دهند.(13) استفاده از وسایل حفاظت فردی مناسب (ماسک FFP2 یا N95، دستکش جراحی، شیلد محافظ صورت و گان یکسره) به عنوان اقدامات موثر در جلوگیری از گسترش کرونا ویروس نام برده شده است.(23و14)
در بعضی مطالعات انجام یکسری از اقدامات جهت کاهش احتمال انتقال عفونت توصیه شده است. بر اساس پژوهشی که قبلا در مورد عفونت های سارس و مرس صورت گرفته شستشوی دهان با پویدون آیودین 2/0 درصد و دهان شویه پراکسیدهیدروژن 1-5/0 درصد جهت کاهش تعداد ویروس کرونا در بزاق توصیه شده است. استفاده از آینه دهانی و سرنگ یکبار مصرف و عکسبرداری خارج دهانی نیز کاهنده خطر انتقال آلودگی هستند. در مواردی که انجام عکسبرداری داخل دهانی غیرقابل اجتناب باشد باید از حسگرهای واجد دولایه باریر استفاده گردد، توصیه می شود که دندانپزشکان استفاده از ابزارهای اولتراسونیک، سرنگ های سه راه و ابزاردستی پرسرعت را به حداقل برسانند.(20) استفاده از مکنده های بزاق و تکنیک چهاردستی نیز برای کنترل عفونت سودمند شناخته شده اند.(13)
بر اساس اطلاعات فعلی، دوره انتقال، علایم بیماری و زمان اتمام اپیدمی کوید-19 هنوز به طور قطع مشخص نیست. لذا تمامی کارکنان مراکز دندانپزشکی بر اساس اصول اخلاقی ملزم به رعایت استانداردهای مرتبط با پیشگیری و کنترل عفونت کوید-19 می باشند. استراتژیهای اصلی بر اساس توصیه اکثر سازمان های ذیربط، کاهش میزان مراجعین به مراکز دندانپزشکی، تعلیق نمودن اقدامات غیر اورژانسی، غربالگری و جداسازی افراد دارای علایم تنفسی از مراجعین سالم می باشد. علیرغم تاثیر منفی این اقدامات بر درآمد مراکز دندانپزشکی، این محدودیت های شدید باعث میشود که از سلامتی و ایمنی شهروندان در مقابل گسترش ویروس کرونا محافظت شود. لذا تمامی مراکز دندانپزشکی می بایست آمادگی کامل برای انجام دقیق و سختگیرانه اقدامات احتیاطی را داشته و اطلاع رسانی و آموزشهای لازم را بر اساس استانداردهای علمی به کارکنان خود ارائه دهند.
تشکر و قدردانی
نویسندگان مراتب تشکر خود را از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد اعلام می دارند.
)