نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 استادیار گروه پریودانتیکس دانشکده دندانپزشکی و مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
2 دانشیار گروه پریودانتیکس دانشکده دندانپزشکی و مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
چکیده
کلیدواژهها
موضوعات
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Surgery is one treatment modality for periodontal diseases that can stimulates osteoclastic activity and results in resorption of alveolar crestal bone. The aim of this study was to compare the effect of two procedures of periodontol surgery on resorption of alveolar crestal bone.
Materials & Methods: Twenty patients were selected from patients referred to our dental school. After initial therapy, the surgical treatments were performed by a surgeon and the study was performed with split mouth design. One side was treated with an apically positioned flap (APF) with bone exposure (20 quadrants) and on the opposite side APF without bone exposure (20 quadrants). At the time of surgery the distance between CEJ to bone crest was recorded. After two months, the patients were examined for the same parameters using the bone sounding technique.
Results: According to the results, in sites with apically positioned flap with bone exposure, crestal resorption was 0.77±0.63 and on the opposite side it was 1.05±0.79 mm. The difference between the two sides was not significant. Pocket changes were significant in both techniques but there was not any significant differences between the two procedures.
Conclusion: According to the results of this study, similar alveolar crestal bone resorption occurred during the healing process in the two procedures and this resorption may have an important role in reconstruction of biologic width.
کلیدواژهها [English]
مقدمه
بیماری پریودنتال که یکی از شایعترین بیماریهای حفره دهان است، باعث تغییر شکل زائده آلوئول از طریق تحلیل کرستال شده و بدنبال آن ساختار استخوان را تغییر می دهد و ممکن است در برخی موارد حالت نمای معکوس (Reverse architecture) را ایجاد نماید.(1) جهت درمان این بیماری روشهای مختلفی ارائه شده است که هدف کلی این روشها ایجاد سیستم دندانی با عملکرد مطلوب در پریودنشیوم سالم است.
تا قبل از سال 1949، اکثر درمانهای حذف پاکت پریودنتال، انجام تکنیک ژنژیوکتومی بوده است اما در این زمان Schlugerمقاله ای را تحت عنوان
Osseous Resection ارائه داد که در آن به مواردی از شکست های مربوط به درمان ژنژیوکتومی پرداخته و دلیل آن را وجود نواقص استخوانی عنوان نمود.(2) با ارائه این مقاله، روشهای جراحی فلپ جهت درمان پاکت پریودنتال گسترش یافت.
تحریک فعالیت استئوکلاستیک بدنبال جراحی پریودنتال، یافته ای است که برای اولین بار توسط Wilderman در سال 1920 ارائه و سبب گردید تا در جهت فراهم نمودن محافظت از استخوان دقت بیشتری اعمال شود.(3)
یکی از این تمهیدات حفاظتی، نگه داشتن لایه ای از بافت همبندی برروی استخوان آلوئول است.(5و4)
تکنیک Apically positioned flap اولین بار توسط Friedman در سال 1962 ارائه شد که در آن علاوه بر حذف پاکت، افزایش عرض بیشتر لثه چسبنده میسر می شود.(6) اما شواهد تجربی نشان داده است که کرست استخوان آلوئول در سطح فاسیال به سرعت دچار تحلیل می گردد و ظرفیت بازسازی آن نسبت به کرست آلوئول در بین دندان کم می باشد.(7)
در زمینه بررسی تغییرات کرست آلوئول در ناحیه فاسیال پس از جراحی های پریودنتال مطالعات متعددی صورت گرفته است. مطالعات هیستولوژیک که توسط Wilderman برروی سگ انجام شد، از دست رفتن استخوان اکسپوز شده آلوئول را بعد از فلپ موکوپریوستال نشان داد. Kohler و Ramfjord در بررسی برروی 15 بیمار که از فلپ موکوپریوستال استفاده کرده بودند مشاهده نمودند که کرست استخوان آلوئول در 5 بیمار کاهش یافته بود. محققین فوق نتیجه گرفتند که تحلیل کرستال آلوئول از نظر کلینیکی معنی دار نیست.(8)
Pfeiffer در مطالعه 21 روزه فعالیت استئوکلاستیک کمی را در پاسخ به فلپ های موکوزال گزارش نمود.(9)
موقعیت اکلوزوآپیکالی فلپ موکوپریوستال متعاقب جراحی پریودنتال ممکن است بر نتیجه جراحی تاثیرگذار یا بی اثر باشد.(10)
Hill و همکارانش فلپ با موقعیت آپیکالی را با فلپ (MWF) Modified widwan از نظر عمق نهایی پرابینگ و تغییرات سطح چسبندگی مقایسه نمودند و نتیجه گرفتند که در MWF چسبندگی کمتر از بین رفته و عمق پاکت نیز به میزان کافی کاهش می یابد.(11)
مطالعات دراز مدت Ramfjord و همکارانش نشان داد که قرار دادن فلپ در جایگاهی نزدیک به موقعیت اولیه اش تکنیک انتخابی برای درمان پاکت پریودنتال است.(14-12) Zamet در مطالعه 4 ماهه روی فلپ های پریودنتال دریافت که موثرترین روش در کاهش عمق پاکت و تغییرات مناسب سطح چسبندگی، فلپ با موقعیت آپیکالی است.(15) Durwin و همکاران در یک بررسی 6 ماهه نشان دادند که فلپ با موقعیت آپیکالی همراه جراحی استخوان نسبت به فلپ آپیکالی بدون جراحی استخوان نتیجه بهتری در کاهش عمق پاکت و افزایش سطح چسبندگی دارد.(16)
Deas و همکارانش در سال 2004 با بررسی تأثیر موقعیت مارجین فلپ نسبت به استخوان آلوئول دریافتند که میزان اتصال مجدد (Rebound)بافت با موقعیت فلپ نسبت به کرست آلوئول در هنگام بخیه زدن ارتباط دارد و زمانی که مارجین فلپ در هنگام بخیه زدن به کرست آلوئول نزدیک تر باشد، بعد از جراحی میزان Rebound بافت بیشتر خواهد بود و این می تواند بر تثبیت پهنای بیولوژیک موثر باشد.(17)
از آنجایی که بر اساس ارزیابی آکادمی پریودنتولوژی آمریکا در سال 2003 یکی از رایج ترین جراحیهای پریودنتال جراحی افزایش طول تاج کلینیکی است(18) و با توجه به اینکه در جراحی افزایش طول تاج بیشتر از فلپ با موقعیت آپیکالی با یا بدون اکسپوز استخوان استفاده می شود لازم است تغییرات کرست استخوان در این دو روش بررسی شود تا بر اساس آن دو مورد میزان استخوان برداشته شده حین جراحی تصمیم گیری شود.
هدف از این مطالعه ارزیابی تغییرات ارتفاع کرست آلوئول فاسیال متعاقب جراحی فلپ با یا بدون اکسپوز استخوان بوده است.
مواد و روش ها
این مطالعه از نوع مطالعه کلینیکی تصادفی بوده و به روش نیم فک در سال 1384 در دانشکده دندانپزشکی مشهد اجرا شد. تعداد 20 بیمار از بین افرادی که جهت درمان بیماری پریودنتال به
کلینیک ویژه دانشکده دندانپزشکی جهت جراحی مراجعه کردند انتخاب شدند. از این تعداد 11 نفر زن و بقیه مرد بودند. سن بیماران حداقل 25 سال و حداکثر 51 سال با متوسط سن 38 سال بود. بیمارانی که سابقه بیماری سیستمیک یا استئوپروز داشتند از مطالعه حذف گردیدند. ضمناً افراد انتخاب شده طی 6 ماه قبل از شروع مطالعه و طی دوره مطالعه از داروهای تاثیرگذار بر تحلیل استخوان استفاده نکرده بودند. همه بیماران از مطالعه آگاه بودند و رضایت خود را اعلام داشتند. بیماران مبتلا به پریودونتیت مزمن با شدت متوسط تا شدید بودند و با توجه به اینکه مطالعه بر روی دندانهای پرمولر فک بالا انجام گردید لذا وجود یکی از پرمولرها الزامی بود، از طرفی هر دو کوادرانت فک بالای بیماران باید مبتلا به پریودونتیت می بود. قابل ذکر است، علت انتخاب پرمولرها جهت این بررسی، دسترسی راحت تر و بعلاوه کم بودن عرض لثه چسبنده این دندانها بود که نیاز به حفظ عرض لثه در طی جراحی را می طلبید.
ابتدا بعد از ارزیابی اولیه و انتخاب بیماران، کلیه آنها درمانهای مرحله اول شامل آموزش بهداشت، Scaling و Root planing را دریافت نمودند و بیمارانی که در مرحله ارزیابی مجدد (یک ماه بعد) عمق پاکت 5 میلیمتر یا بیشتر داشتند نهایتاً به مطالعه وارد شدند.
قبل از جراحی عمق پاکت تعیین گردید. برای این منظور از پراب ویلیامز (Hufriedy, USA) استفاده گردید و اندازه گیری ها به نزدیکترین عدد گرد شد. همه بیماران توسط یک متخصص جراح لثه تحت عمل جراحی قرار گرفتند. نظر به کم بودن عرض لثه کراتینیزه در این نواحی و لزوم حفظ و یا افزایش عرض لثه، جهت حذف پاکت تکنیک فلپ با موقعیت آپیکالی (Apically positioned flap) انتخاب شد. با توجه به اینکه روش مطالعه نیم فک (Split mouth) بود در یک نیمه از فک بصورت تصادفی و با استفاده از سکه روش جراحی فلپ با موقعیت اپیکالی با اکسپوز استخوان (20 نیم فــک) و در نیـمه مقــابل فلـپ با موقــعیت آپیــکالی بدون اکســپوز استـــخــوان (20 نیم فک) اجرا شد. بین دو جراحی حداقل یک ماه زمان در نظر گرفته شد.
در هر دو روش ابتدا با توجه به عرض لثه کراتینیزه، برش اولیه با استفاده از تیغ شماره 15
(Sculape, Germany) به صورت مارجینال در راس مارجین لثه و به صورت scalloped Internal bevel داده شده و سپس برش های Crevicular و اینتردنتال انجام شد، فلپ بصورت Full thickness کنار زده شده و تمامی نسوج گرانوله از سطح استخوان برداشته شد. عمل Root planing, Scaling انجام گردید. جراحی استخوان نیز بنا بر ضرورت انجام شد. در این مرحله با استفاده از پراب ویلیامز (Hufriedly, USA) فاصله بین نقطه مرجع (CEJ)تا کرست استخوان اندازه گیری و ثبت شد.
به منظور سهولت تکرارپذیر بودن اندازه گیره ها پراب به موازات محور طولی دندان و مماس بر دندان در موضع قرار داده شد و اندازه گیری فقط در سطح فاسیال انجام گردید.
سعی بر این بود که ضخامت استخوان در هر دو طرف یکسان و در حد یک میلیمتر باقی بماند. در هر دو ناحیه با استفاده از نخ بخیه 3-0 (سوپا، ایران) با سوزن 19mm Reverse cutting از تکنیک بخیه ماتریس عمودی پریوستال استفاده شد. در یک طرف استخوان یک میلیمتر اکسپوز نگهداشته شد و در طرف مقابل فلپ لب به لب استخوان قرار داده شد.
ناحیه مورد عمل توسط پانسمان پریودنتال
Coe-pack (GC, USA) پوشانده شده و دستورات لازم برای بعد از هر جراحی به بیمار داده شد. بعد از هر جراحی مسکن و آنتی بیوتیک و کلرهگزیدین تجویز گردید. یک هفته بعد پانسمان و بخیه ها برداشته شدند و بر رعایت بهداشت دهان و ادامه استفاده از
دهان شویه کلرهگزیدین بمدت یک هفته دیگر تاکید گردید. فاصله CEJ تا کرست استخوان دو ماه بعد از هر جراحی با استفاده از تکنیک Bone sounding
اندازه گیری شد.(20و19)
معاینه کننده نسبت به انجام نوع تکنیک انجام شده در هر طرف بدون اطلاع بود.
بعد از بی حس نمودن ناحیه، پروب ویلیامز با فشار داخل شیار لثه گردید و تا کرست استخوان هدایت شد و فاصله بین CEJ تا کرست اندازه گیری و ثبت گردید. اطلاعات بدست آمده از اندازه گیریهای فوق توسط
نرم افزار SPSS و با استفاده از تست Paired t student مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت.
یافته ها
الف: تحلیل کرست استخوان آلوئول
بیست بیمار به گونه ای انتخاب شدند که نیمی از فک به عنوان گروه کنترل و نیمه دیگر آن به عنوان گروه شاهد در نظر گرفته شد.
اندازه گیریهای انجام شده توسط پروب پریودنتال از ناحیه CEJ تا کرست استخوان در هنگام جراحی و دو ماه بعد نشان داد در ناحیه ای که جراحی فلپ با موقعیت آپیکالی همراه با اکسپوز استخوان انجام گردید، میانگین فاصله CEJ تا کرست استخوان در موقع جراحی 98/2 میلیمتر بودکه دو ماه بعد به 75/3 میلیمتر افزایش پیدا کرد. 20% محل ها هیچگونه تحلیل استخوان نداشتند، 35% محل ها دارای تحلیل برابر 5/0 تا یک میلی متر بوده و 45% تحلیلی معادل 1 تا 2 میلیمتر را نشان دادند. میانگین تحلیل 63/0±77/0 بود که از لحاظ آماری معنی دار بود (P<0.001).
در ناحیه ای که جراحی فلپ با موقعیت اپیکالی بدون اکسپوز استخوان انجام شده بود میانگین فاصله CEJ تا کرست استخوان از 82/2 میلیمتر در هنگام جراحی در فاصله دو ماه به 87/3 میلیمتر افزایش یافت. 10% از محل ها تحلیل استخوان نشان ندادند. در حالی که 10% تحلیل حدود 5/0 تا یک میلیمتر و 80% از محل ها تحلیل بیشتر از یکی میلی متر داشتند. میانگین تحلیل استخوان در این ناحیه 79/0±05/1 میلیمتر بود که این مقدار از نظر آماری معنی دار بود (P<0.001).
مقایسه تغییرات تحلیل استخوان در دو ناحیه
نشان دهنده این بود که در ناحیه ای که استخوان اکسپوز شده میزان تحلیل کرستال بیشتر از ناحیه مقابل بود لیکن اختلاف به حد معنی داری نرسیده بود (15/0P=).
ب: تغییرات عمق پاکت
در ناحیه ای که جراحی فلپ با موقعیت اپیکالی انجام شد و استخوان به میزان 1 میلیمتر اکسپوز شد عمق پاکت بطور متوسط 32/1±40/1 میلی متر کاهش نشان داد و در ناحیه ای که جراحی بدون اکسپوز استخوان انجام شد کاهش عمق پاکت به مقدار 89/0±22/1 میلی متر بود. این کاهش عمق پاکت در دو روش جراحی از لحاظ آماری معنی دار نبود.
بررسی تغییرات عمق پاکت بین دو روش جراحی نشان دهنده این بود که در ناحیه همراه با اکسپوز استخوان میزان کاهش عمق پاکت تفاوت معنی داری با ناحیه مقابل که در آن استخوان اکسپوز نشده بود وجود نداشت (جدول 2).
جدول 1 : مقایسه میانگین تغییرات تحلیل کرست استخوان آلوئول در فلپ با موقعیت اپیکالی با اکسپوز استخوان و بدون اکسپوز استخوان
نوع جراحی |
تعداد |
میانگین |
انحراف معیار |
فلپ با موقعیت اپیکالی با اکسپوز استخوان |
20 |
77/0 |
63/0 |
فلپ با موقعیت اپیکالی بدون اکسپوز استخوان |
20 |
05/1 |
79/0 |
P value 15/0 |
جدول 2 : مقایسه میانگین تغییرات عمق پاکت در فلپ با موقعیت اپیکالی با اکسپوز استخوان و بدون اکسپوز استخوان
نوع جراحی |
تعداد |
میانگین |
انحراف معیار |
فلپ با موقعیت اپیکالی با اکسپوز استخوان |
20 |
40/1 |
32/1 |
فلپ با موقعیت اپیکالی بدون اکسپوز استخوان |
20 |
22/1 |
89/0 |
P value 58/0 |
بحث
نتایج بدست آمده از مطالعه ما نشان داد که در هر دو نوع جراحی، استفاده شده (فلپ با موقعیت آپیکالی با یا بدون اکسپوز استخوان) تحلیل کرست استخوان رادیکولار اتفاق می افتد. در جراحی فلپ با موقعیت اپیکالی همراه اکسپوز استخوان، میانگین تحلیل کرست استخوان آلوئول در سطح فاسیال دندانهای مورد نظر 63/0±77/0 میلی متر و در طرف مقابل که استخوان اکسپوز نگردید، میانگین تحلیل 79/0±05/1 میلی متر بود. اگر چه تفاوت فاصله CEJ تا لبه کرست قبل و بعد از انجام جراحی، در دو روش معنی دار بود، لیکن در مقام مقایسه، دو طرف با یکدیگر از لحاظ آماری اختلاف معنی داری نداشتند. میزان تحلیل در ناحیه ای که کرست استخوان اکسپوز نبود بیشتر بود. کاهش در ارتفاع کرست استخوان در این مطالعه با نتایج بدست آمده از مطالعات سایر محققین مطابقت دارد.(25-21) در مطالعه بیومتریک که توسط Glickman و Donnenfeld انجام گردید تکنیک فلپ با موقعیت آپیکالی در دوره سه ماهه ارزیابی شد و دریافتند این تکنیک به از دست رفتن استخوان آلوئول کمک می کند (6/0 میلی متر).(21)
مطالعه Pfeiffer قابلیت استعداد استخوان آلوئول به استئوکلازی را هنگامی که توسط جراحی فلپ اکسپوز شود نشان داد. وی بیان داشت در مواردی که
Split thickness flap استفاده شود هیچگونه تحلیل اتفاق نمی افتند مگر اینکه بافت پوشاننده استخوان نازک باشد.(9)
Grant در تحقیقی که پیرامون تحلیل کرستال بعد از جراحی پریودنتال انجام داد، نتیجه گرفت که بدنبال اکسپوز استخوان در طی جراحی، سکستر استخوان آلوئول ایجاد می شود.(26)
نتایج مطالعه حاضر با مطالعه Moghaddas و Stahl مشابه است. محققین فوق در مطالعه سه ماه خود از تکنیک فلپ با موقعیت اپیکالی بر روی 17 بیمار که مبتلا به پریودنتیت پیشرفته بودند استفاده کرده و میزان تحلیل کرست رادیوکولار را 84/0 تعیین نمودند.(1)
البته در مقابل، در مطالعه Pennel و همکارانش از دست رفتن کرست آلوئول بعد از جراحی پریودنتال معنی دار نبود.(27)
همچنین Kohler , Ramfjord در مطالعه روی 15 بیمار از جراحی فلپ استفاده نمود و گزارش کردند فقط در 5 مورد کاهش ارتفاع کرست مشاهده شد اما کاهش معنی دار نبود.(8) Karring و همکاران تحلیل استخوان را در مقاطع هسیتولوژیک بعد از جراحی با روشهای Periosteal retention وDenudation بررسی کردند. تحلیل استخوان در روشDenudation نسبت به روش دوم شدیدتر بود.(28)
در این مطالعه، حذف پاکت نیز انجام شد و کاهش عمق پاکت در هر دو تکنیک معنی دار بود (05/0>P). اگر چه اختلاف بین دو تکنیک در کاهش عمق پاکت معنی دار نبوده اما افزایش جزئی در کم کردن عمق پاکت در تکنیک فلپ با موقعیت اپیکالی همراه با اکسپوز استخوان (2/1±4/1) نسبت به روش بدون اکسپوز استخوان (89/0±22/1) مشاهده شد. همانطور که قبلاً اشاره شد هرچه لبه فلپ در هنگام بخیه زدن به کرست استخوان نزدیکتر باشد، اتصال مجدد بافت بیشتر خواهد بود.(17)
نکته دیگری که لازم است، بدان توجه شود علت انتخاب CEJ به عنوان نقطه مرجع است. علت این امر پایین بودن میزان خطای آن نسبت به بقیه نقاط است چرا که Tavtigian میزان خطای این رفرنس را 002/0±0025/0 عنوان نموده و نتیجه گیری می نماید که به علت تغییر بسیار پایین این نقطه نسبت به بقیه نقاط مرجع، این روش ساده ترین و مهمترین روش در اندازه گیری کلینیکال می باشد.(7) Karpinia و همکاران نیز در مطالعه خود روی دقت CEJ جهت اندازه گیری حد چسبندگی با استفاده از پراب مخصوص، آنرا ابزاری دقیق و مورد اطمینان برای تعیین حد چسبندگی یافتند.(29)
با توجه به نتایج حاصله مبنی بر ایجاد تحلیل کرست استخوان می توان گفت این مقدار تحلیل عامل ایجاد عرض بیولوژیک می باشد.(30)
این یافته ها به تمایل پریودنشیم در دوران ترمیمی برای تشکیل مجدد فضای لازم برا ی چسبندگی الیاف سوپراکرستال لثه به منظور تثبیت پهنای بیولوژیک
بر می گردد.
نتیجه گیری
با توجه به نتایج مطالعه حاضر و در نظر گرفتن این نکته که متعاقب جراحی پریودنتال در جریان فرایند ترمیم تحلیل کرست استخوان آلوئول و حرکت کرونالی مارجین لثه بصورت طبیعی ایجاد می شود این روند در ایجاد و تثبیت پهنای بیولوژیک موثر خواهد بود. مطالعات درازمدت و هیستولوژیک و بیوشیمیایی جهت تعیین تغییرات کرست استخوان در تکنیک های مختلف جراحی پریودنتال توصیه می شود.