نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 دانشیار گروه جراحی دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی و مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
2 استادیار گروه جراحی دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی و مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
3 دستیار تخصصی گروه جراحی دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: The use of maxillomandibular fixation screws (MMFS) has become increasingly popular in maxillofacial surgery. This method does not have many of the disadvantages of the arch bar. However, use of this method has not been studied well. The aim of this study was to evaluate the efficacy of fixation and adaptation by means of screw in mandibular fractures.
Materials & Methods: In this clinical trial study, approved by ethical committee of Mashhad University of Medical Sciences, maxillomandibular fixation self-tapping screws were used in 28 patients. At least 2 screws were inserted in each jaw and jointed together with wires. The jaws were fixed for 4 weeks in the normal occlusion. Frequency of fracture healing in terms of fracture location as well as healing at fracture sites and frequency of nerve and tooth injury resulting from screw insertion were recorded.
Results: Except for one case that developed mild open bite, the other 27 patients were recuperated in function and appearance. There were no dental or sensory complications.
Conclusion: Considering the advantages of MMFS in mandibular fracture fixation, application of this device as an alternative to traditional therapy is recommended.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
امروزه جهت درمان شکستگیهای فک پایین بصورت متداول از آرچبار استفاده می شود که بدلیل اتصال به دندانها باعث حرکات نامطلوب دندانها و مشکلات پریودنتال شده و رعایت بهداشت توسط بیمار را مشکل میسازد، همچنین احتمال انتقال بیماریهای خونی به جراح توسط سیمهای متعدد بسیار زیاد است. از طرف دیگر آرچبار قادر به ایجاد ثبات دندانی بوده ولی نمیتواند ثبات اسکلتال ایجاد نماید بنابراین کاربرد آن در مناطق بی دندانی مقدور نمی باشد.(2و1)
هدف اصلی در تمام روشهای درمان شکستگیهای مندیبل، بدست آوردن اکلوژن مناسب و حرکات TMJ با ثبات، بوسیله جایگذاری مناسب قطعات شکستگی میباشد.(1)
با توجه به معایب ذکرشده در مورد آرچبار و نیز لزوم انجام ثبات اسکلتال در بعضی موارد، روشهای جایگزین برای آرچبار بکار برده شده است که یکی از این روشها کاربرد پیچ های ثابت کننده بین فکی (MMFS) می باشد. این پیچها قادر به ایجاد ثبات اسکلتال بوده و تحقیقات متعددی بر روی آنها صورت گرفته ولی تاکنون در ایران تحقیقی در این مورد انجام نشده است.
طبق بررسی Imazawa و همکاران(1) 15 بیمار با شکستگیهای مختلف فکی با پیچهای ثابتکننده بین فکی درمان شدند.Onishi و همکاران او در ژاپن از Miniscrew و سیم برای ثابت کردن بین فکی استفاده کردند و آن را روشی موثر و قابل قبول در درمان شکستگیهای فکی معرفی نمودند.(2)
هدف این مطالعه ارزیابی موثر بودن درمان شکستگیهای فک پایین توسط کاربرد پیچهای ثابتکننده بین فکی میباشد.
مواد و روشها
در این مطالعه کارآزمایی بالینی که مسائل اخلاقی آن مورد تصویب کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد قرار گرفته است، 28 نفر از بیماران با شکستگی مناطق مختلف فک پایین و محدوده سنی 63-15 سال که طی سال 1386-1385 به بخش جراحی فک و صورت دانشکده دندانپزشکی مشهد مراجعه کرده بودند بعد از اخذ رضایتنامه، به روش کاربرد پیچهای ثابتکننده بین فکی MMFS[1] تحت درمان قرار گرفتند. بیمارانی که دارای تاریخچه بیماریهای سیستمیک مانند استئوپروز، هایپرتیروئیدیسم و انجام رادیوتراپی بودند از مطالعه حذف شدند. همچنین بیماران با شکستگیهای متعدد در فک پایین یا فک بالا و کودکان در دوره دندانهای شیری و یا دندانهای مختلط نیز در مطالعه قرار نگرفتند.
پس از توضیح روش درمان با پیچهای ثابتکننده بین فکی و معایب و مزایای آن نسبت به روشهای متداول و کسب موافقت بیمار، فرمی که شامل مشخصات فردی از جمله سن بیمار و محل شکستگی در فک پایین بود برای هر بیمار تکمیل شد. در درمان همه بیماران از حداقل 4 عدد پیچ MMFS شرکت Leibinger (Germany) از جنس تیتانیوم و به قطر 2 میلیمتر استفاده گردید.
پیچهای بکار برده شده در مندیبل به طول 14 میلیمتر (از نوع Self-tapping) و در فک بالا به طول 8 میلیمتر انتخاب شدند. Screw driver جهت قراردادن پیچها و سیم استینلس استیل به گیج 24 به منظور متصل کردن پیچها به یکدیگر مورد استفاده قرار گرفت. محل قرارگیری پیچها به گونه ای انتخاب شد که احتمال صدمه ناخواسته به ساختارهای آناتومیک مهم مثل عصب آلوئولر تحتانی، ریشه دندانها و سینوس فک بالا بسیار کم بوده و در ضمن دسترسی مناسب برای قراردادن پیچ در حین جراحی نیز مقدور باشد.
به منظور برقرار کردن اکلوژن مناسب و ثبات بین فکی در شکستگیهای گردن کندیل، کرونوئید، راموس و سمفیز فک پایین از دو عدد پیچ MMFS در ناحیه Lateral pyriform فک بالا و دو عدد پیچ دیگر در مدیال عصب چانهای استفاده شده است (تصویر 1و2). در بیماران با شکستگی پاراسمفیز یا تنه فک پایین، به دلیل لزوم قرارگیری پیچ ها در دو طرف خط شکستگی، یکی از پیچ ها در ناحیه تنه مندیبل زیر اپکس ریشه دندانهای مولر و بالای عصب آلوئولار تحتانی و پیچ دیگری در فک بالا در ناحیه باترس زایگوما قرار داده شده و دو عدد پیچ دیگر در Lateral pyriform فک بالا و در مدیال عصب چانهای قرار گرفت. در صورت لزوم از فضاهای بیدندانی جهت قراردان پیچ های MMFS نیز استفاده گردید. به منظور قرار دادن پیچ ها ابتدا توسط تزریق بیحسی موضعی، محل شکستگی و محل قرار دادن پیچ ها را بیحس نموده و پس از آن، توسط تیغ جراحی شماره 11، برش کوچکی به طول 3 میلیمتر در مخاط روی محل قرار گرفتن پیچ ها داده شد. با توجه به Self-tapping بودن پیچ ها بعد از دریل نمودن محل آنها، نیازی به Tapping وجود نداشت. پیچها در فک پایین بصورت Bicortical و در فک بالا بصورت Monocortical از محل برش های مخاطی در محل مورد نظر قرار داده شدند. بعد از قرارگیری پیچها از محکم بودن آنها در محل اطمینان حاصل شده و در صورت عدم استحکام کافی، محل آنها تعویض می گردید. پیچهای MMFS بکار برده شده دارای دو سوراخ عمود بر هم در ناحیه سرپیچ می باشند که می توان سیم را در دو جهت عمود بر هم از آن عبور داد. به این شکل سیمها کاملاً به پیچ متصل می باشند و در نتیجه امکان جدا شدن اتفاقی سیم از پیچ وجود ندارد.
پیچهای فک بالا و پایین توسط سیم به گیج 24 به یکدیگر متصل شدند تا اکلوژن دندانی مناسب بدست آید. در بعضی موارد برای نزدیک کردن قطعات شکستگی به یکدیگر، پیچهای دو طرف خط شکستگی توسط سیم به یکدیگر متصل شدند. فک بالا و پایین بمدت چهار هفته در اکلوژن نرمال ثابت گردید (تصویر 3و4).
در صورت لزوم انجام جراحی Open جهت درمان شکستگی های مندیبل با جابجایی قطعات شکستگی، ابتدا پیچهای MMFS در محل های مورد نظر قرار داده شده سپس برش لازم جهت دسترسی به خط شکستگی داده شد. بعد از جااندازی مناسب قطعات شکستگی، فک بالا و پایین در اکلوژن مناسب قرار گرفته و سپس پیچهای MMFS دو فک و در صورت لزوم پیچهای دو طرف خط شکستگی، توسط سیم به یکدیگر متصل شدند تا ثبات لازم در حین انجام ثابتسازی سخت داخل فکی (Rigid internal fixation) بدست آید سپس سیمها باز شده و اکلوژن کنترل گردید و برشها بخیه شد. جهت برقرار ماندن اکلوژن مناسب، بمدت یک هفته دو فک توسط سیم به یکدیگر ثابت شدند و به مدت سه هفته الاستیکتراپی در بیماران صورت گرفت.
در تمامی بیماران بعد از ترخیص، آنتیبیوتیک، مسکن و رژیم غذایی پرانرژی و پرپروتئین بصورت خرد و مخلوط داده شد و بعد از چهار هفته جهت بررسی اکلوژن سیمها باز گردید. بعد از آن پیچهای MMFS خارج شده و محل آنها نیازی به انجام بخیه نداشت. در بعضی موارد بدلیل پوشانده شدن پیچ توسط مخاط، ایجاد برش مخاطی در روی محل پیچ تحت بیحسی موضعی برای خارج کردن پیچ لازم می گردید.
جهت بررسی بیماران درمان شده با این روش از معاینات بالینی و رادیوگرافی در زمان مراجعه، یک ماه بعد از درمان و شش ماه بعد از درمان استفاده شد و در صورت بروز علایم بالینی و رادیوگرافی زیر در استفاده از پیچهای MMFS در طی دوره پیگیری موارد ذیل ثبت و مورد توجه واقع گردید:
سپس برای توصیف دادهها بصورت تعداد و درصد از جداول فراوانی و نمودار استفاده گردید.
تصویر 1 : محل قرارگیری پیچها در فک بالا
تصویر 2 : پوشیده شدن پیچها توسط مخاط اطراف آن بدون وجود التهاب موضعی در فک پایین
تصویر 3 : رادیوگرافی پانورامیک در شکستگی انگل چپ فک پایین قبل از درمان
تصویر 4 : رادیوگرافی پانورامیک در شکستگی انگل چپ فک پایین
یک ماه بعد از درمان
یافته ها
از 28 بیمار درمان شده به این روش 17 نفر (معادل 2/60 درصد) بی دندانی پارسیل و بقیه با دندان بودند و در مجموع 40 خط شکستگی در آنها وجود داشت یعنی در 12 نفر (معادل 8/42 درصد) از بیماران دو خط شکستگی و در بقیه یک خط شکستگی در فک پایین تحت درمان قرار گرفت. محل شکستگیها در نواحی سمفیز، پاراسمفیز، تنه فک پایین، گردن کندیل، انگل و دنتوآلوئولار بود که تعداد خطوط شکستگی در هر یک از این مناطق در نمودار 1 آمده است.
از تعداد 40 خط شکستگی، 16 مورد (معادل 40 درصد) با جابجایی قطعات شکستگی و بقیه موارد (معادل 60 درصد) بدون جابجایی قطعات شکستگی بود.
از تعداد 28 بیمار درمان شده به این روش فقط در یک نفر (معادل 57/3 درصد) اکلوژن غیرنرمال و در 27 نفر دیگر معادل (43/96 درصد) اکلوژن مناسب بعد از یک ماه مشاهده شد. در این یک مورد نیز با استفاده از الاستیکتراپی بعد از سه هفته اکلوژن مناسب بدست آمد. منظور از عنوان اکلوژن نرمال، اصلاح فک به موقعییت قبل از شکستگی می باشد.
مدت زمان لازم جهت قرارگیری پیچها در هر بیمار بطور متوسط 12 دقیقه و برای خارج کردن آنها 15 دقیقه بود.
در اطراف 8 عدد از 122 پیچ قرار گرفته شده (معادل 5/6 درصد) در استخوان التهاب و عفونت بافت نرم مشاهده شد که با تجویز آنتیبیوتیک و داروهای مسکن کنترل گردید، با این وجود استحکام سه عدد از پیچها (معادل 5/2 درصد) بعد از سه هفته کاهش یافت.
تعداد 32 عدد (معادل 2/26 درصد) از موارد پیچها بعد از یک ماه توسط مخاط کاملاً پوشیده شد، که باعث سخت شدن تعویض سیم های IMF و یا خارج کردن پیچهای مزبور میگردید، با این حال این شرایط عارضه ای بهمراه نداشته و نشانه ترمیم بسیار عالی محل پیچها بود. در تمامی بیماران محل قرارگیری پیچها بعد از خارج کردن آنها، بطور کامل ترمیم یافت و بیماران شکایتی از محل پیچها نداشتند.
بیحسی لب پایین در یک ماه اول بعد از درمان به روش جراحی باز در 16 بیمار با جابجایی قطعات شکستگی (معادل 1/57 درصد) مشاهده شد که احتمالاً به دلیل عوارض جراحی باز و کشیده شدن عصب در حین جراحی بوده است. در تمامی موارد ذکر شده حس لب پائین بعد از شش ماه کاملاً بهبود یافت و هیچ موردی از بیحسی لب بالا نیز دیده نشد.
در رادیوگرافی های بعمل آمده هیچ موردی از رادیولوسنسی غیرطبیعی در محل شکستگیها و ریشه دندانهای مجاور پیچها مشاهده نشد. از نظر عوارض بالینی 12 نفر (8/42 درصد) پیچها توسط مخاط پوشیده شده بود (جدول 1).
نمودار 1 : نمودار توزیع درصد خطوط شکستگی بر حسب محل شکستگی (40=n).
جدول 1 : توزیع فراوانی عوارض ایجاد شده پس از 6 ماه بر اساس نوع عارضه
|
عوارض |
تعداد بیماران (28n=) |
درصد بیماران |
|
التهاب بافت نرم اطراف پیچها |
5 |
8/17 |
|
التهاب استخوان اطراف پیچها |
0 |
0/0 |
|
پوشیده شدن پیچها توسط مخاط |
12 |
8/42 |
|
لق شدن پیچها |
3 |
7/10 |
|
صدمه به ریشه دندانها |
0 |
0/0 |
|
شکسته شدن پیچها |
1 |
5/3 |
|
بیحسی لب |
0 |
0/0 |
|
سوراخ شدن دست جراح |
0 |
0/0 |
|
مال اکلوژن |
1 |
5/3 |
بحث
در مطالعه ما فقط در یک بیمار (معادل 57/3 درصد) اپنبایت قدامی خفیف مشاهده شد که شکستگی فک پایین در این بیمار در ناحیه گردن کندیل بود. درصد ایجاد مالاکلوژن در این بررسی، معادل درصدهای ذکر شده در مطالعات مشابهCoburn ، Huang، Liu بدست آمد اما نسبت به نتایج مطالعه Vartanian با 6/8 درصد مالاکلوژن کمتر بود.(6-3)
در مطالعه Imazava هیچ موردی از شل شدن پیچهای Self-tap گزارش نشد(1) در حالیکه در مقایسه با مطالعه Poeschl این مقدار یک عدد پیچ از 88 پیچ بکاررفته (معادل 1/1 درصد) بود(7) و در مطالعه Coletti، 15 عدد پیچ از کل 229 پیچ بکار رفته (معادل 5/6 درصد) ذکر گردید.(8) در مطالعه ما شل شدن پیچها در 5/3 درصد آنها ایجاد شد.
|
در این مطالعه عوارض دندانی ناشی از قرارگیری پیچها مشاهده نشد. در مطالعه Imazava(1)، Vartanian(6)، Poeschl(7) و Fitton(9) نیز هیچ موردی از عوارض دندانی گزارش نشد ولیکن در مطالعه Coletti(8) 4 درصد و در مطالعه Roccia(10) 5/1 درصد صدمه به ریشه دندانها ذکر شد. نوع پیچهای بکار رفته در مطالعات فوق به ترتیب پیچ Self-tap، Self-tap، Pretap، Self-drill، Self-drill و Self-tap بوده است. مطالب فوق عقیده Fitton در مورد ایمنی بیشتر پیچهای Self-drill را تایید نمی کند. به نظر می رسد که مهمترین عامل در ایجاد عوارض دندانی، دقت جراح در هنگام قرار دادن پیچها میباشد و نوع پیچ بکار رفته تاثیر قابل توجهی در آن ندارد.
عوارض عصبی به دلیل قرار گیری پیچها در بیماران بعد از شش ماه وجود نداشت که مشابه نتایج مطالعات Poeschl(7) و Coletti(8) بود.
شکستگی پیچ در حین قراردادن، در یک مورد (معادل 82/0 درصد) بود. در مطالعه Imazava(1)، Vartanian(6) شکستگی پیچ مشاهده نشد ولی در مطالعه Coletti(8) این مقدار 2 درصد بود.
2/26 درصد از پیچها توسط مخاط کاملاً پوشیده شد. در مقایسه با مطالعه Poeschl(7) این مقدار 5/4 درصد گزارش شده است. خارج کردن پیچها در این وضعیت در انتهای طول درمان مشکل می باشد ولیکن درنتیجه درمان بیماران بیتاثیر بوده و این وضعیت نشانه سازگاری نسجی بسیار زیاد پیچها و ترمیم مناسب محل قرارگیری پیچها می باشد.
مدت زمان لازم جهت قراردادن پیچها در هر بیمار به طور متوسط 12 دقیقه و برای خارج کردن آنها 15 دقیقه بود که با مطالعات مشابه انجام شده هماهنگی داشت(7و1) و نسبت به مدت زمان لازم برای بستن آرچبار که 60-45 دقیقه می باشد بسیار کمتر است.
سه عدد از پیچها (معادل 5/2 درصد) شل شدند. در مطالعه Imazava(1) و Poeschl(7) شل شدن پیچها گزارش نشد درحالیکه در مطالعه Coletti(8) این مقدار 6 درصد بود. ایجاد این حالت احتمالاً به دلیل گرم شدن بیش از حد استخوان در هنگام دریل کردن محل پیچها در اثر شستشوی ناکافی با نرمال سالین بوده است.
هیچ موردی از پاره شدن دستکش جراح و پرسنل و یا سوراخ شدن دست آنها توسط سیم در حین جراحی گزارش نشد که نشاندهنده ریسک صدمه کمتر به جراح و یا پرسنل نسبت به کاربرد آرچبار می باشد زیرا برای بستن آرچبار حداقل 10 سیم در هر فک باید استفاده شود.
در رادیوگرافی پانورامیک هیچکدام از بیماران، رادیولوسنسی غیرطبیعی در خطوط شکستگی و در آپکس دندانهای مجاور محل قرارگیری پیچها مشاهده نشد که با مطالعات مشابه هماهنگ بود.(8و6و3و1)
استفاده از پیچهای استخوانی در درمان شکستگیهای فک تحتانی Partially edentulous در بررسی های Mavili ME نتایج قابل قبولی گزارش شده است.(11)
با وجود مزایای زیاد پیچهای MMFS، کاربرد آنها معایبی نیز دارد که می توان از عدم امکان استفاده آنها در کودکان در دوره دندانهای مختلط شیری- دایمی و در بیماران با شکستگیهای Comminuted، عدم امکان کاربرد آنها بعنوان Tension band و یا Splint و همچنین هزینه بیشتر پیچها نسبت به آرچبار نام برد.
نتیجه گیری
با توجه به سادگی، ایمن بودن و مزایای این روش، کاربرد آن بعنوان جایگزین مناسبی برای روشهای متداول توصیه میشود.
تشکر و قدردانی
این مطالعه با پشتیبانی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام شده است که بدینوسیله از این معاونت محترم قدردانی میگردد.
)