نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 دانشیار گروه بیماریهای دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی و مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
2 مربی گروه جراحی دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی و مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
3 دستیار تخصصی گروه پروتزهای دندانی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
4 استادیار گروه بیماریهای دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی و مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Regarding to the difficulties and side effects of parenteral penicillin and considering the positive effects of high dose oral amoxicillin on acute odontogenic infections based on a previous pilot study, we decided to look for a practical and useful alternative treatment for parenteral penicillin. This study was planned to compare therapeutic effect of oral high dose amoxicillin with parenteral penicillin in treatment of acute odontogenic infections.
Materials & Methods: In this clinical trial study, approved by ethical committee of Mashhad University of Medical Sciences, 56 patients with acute odontogenic infection were randomly divided into 2 groups. After obtaining informed consents, Patients in control and case groups were treated, respectively, by parenteral penicillin G and oral amoxicillin (2g three times a day). All of the patients were visited after 24 hour, 48 hour and 1 week intervals and the body temperature, pain intensity, size of the swelling and skin redness were recorded. Our criteria for improvement and responding to the treatment in this study were absence of fever, pain and redness and maximum reduction of swelling. Data were analyzed by Mann-Whitney and Fisher's exact tests through SPSS software (P=0.05).
Results: 25 patients of control and 26 patients of case group were recovered (after 1 week) and no significant difference was found between the two groups (X2=0/0219, P=0.0639).
Conclusion: Our study showed that high dose oral amoxicillin was as effective as parenteral Penicillin G without its side effects such as pain and anaphylaxis and could be considered as an alternative treatment in acute odontogenic infection.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
عفونتهای دندانی شایعترین علت عفونت های سر و گردن می باشند.(1) ریسک وقوع پیامدهای وخیم ناشی از گسترش آبسههای دندانی، هنوز هم امروزه شایع است و موجب بستری شدن بیماران بخاطر Sepsis[1] ناشی از عفونتهای دهانی می گردد.(2) آبسههای دندانی در صورت عدم درمان می تواند سبب آبسه مغزی و التهاب نکروزان نیام (Necrotizing facscilitis) شود.(4و3)
در اغلب موارد این عفونت ها با تشخیص صحیح، حذف عامل ایجادکننده، برش دادن مخاط یا پوست جهت تخلیه چرک (Incision & drainage)، آنتیبیوتیک درمانی مناسب و درمان های حمایتی به راحتی درمان میشوند.(5) عفونت های دندانی دارای دو منبع پری آپیکال و پریودونتال هستند. از بین این دو منبع، منبع پری آپیکال در عفونت های دندانی شایع تر است.(5و1)
تقریباً چندین میکروارگانیسم (به طور متوسط پنج تا بیست باکتری هوازی و بی هوازی) در بروز عفونتهای دندانی نقش دارند.(5) که شامل انواع بی هوازی اختیاری مانند استرپتوکوک ویریدانس و آنژینوسوس Anginosus و بی هوازی اجباری مانند کوکسیها، پره وتلا، فوزوباکتریوم، تره پونما و میلهای (Rod) گرم مثبت و ... میباشند.(6و2)
از خصوصیات انتخاب آنتیبیوتیک مناسب، داشتن طیف اثر محدود به جهت جلوگیری از انواع مقاوم و کاهش بروز عفونتهای اضافی، دارا بودن سمیت کمتر با حفظ موثر بودن میزان دارو، احتمال کمتر بروز حساسیت و عوارض جانبی می باشد.(6و5)
پس از انتخاب آنتیبیوتیک مناسب دارو باید به مقدار مناسب، در فواصل زمانی مناسب و شیوه مناسب تجویز گردد. از درمان های رایج عفونت حاد و شدید، آنتیبیوتیک درمانی تزریقی است.(6و5) آنتیبیوتیکهای بتالاکتام به واسطه خاصیت باکتریوسید بودن، بیشترین آنتیبیوتیک مصرفی هستند که به جهت مصرف گسترده و بی رویه و نامناسب توسط دندانپزشکان و یا کاربرد بدون نسخه (OTC)Over the contour، بروز مقاومت باکتریایی میتواند مسالهساز باشد.(8و7) پنی سیلینها یکی از کمخطرترین آنتیبیوتیکها می باشند و بدون شک نسبت به سایر عوامل ضدمیکروبی عوارض کمتری ایجاد میکنند.(7) مهمترین عارضه جانبی پنیسیلین G، واکنش ازدیاد حساسیت بخصوص واکنش آنافیلاکسی موضعی/سیستمیک می باشد. هیپرکالمی، هیپرناترمی، آلکالوز و نارسائی احتقانی قلب، درد، التهاب، آبسه، فلبیت و ترومبوفلبیت محل تزریق، گرانولوسیتوپنی، هپاتیت (بندرت)، لتارژی، تحریک پذیری عصبی عضلانی، حملات میوکلونوس و اغما، افزایش زمان سیلان و تب دارویی و کاندیدیازیس (در استفاده طولانی مدت با مقادیر بالا) از دیگر عوارض پنیسیلین G (تزریقی) میباشند.(9)
علیرغم رواج مصرف بی رویه نوع تزریقی آنتیبیوتیکها به نظر میرسد که با توجه به عوارض احتمالی ذکر شده، نوع خوراکی ترجیح دارد و در میان انواع خوراکی، آموکسی سیلین در مقایسه با سایر انواع پنیسیلین بصورت خوراکی عارضه گوارشی کمتری دارد.(9)
در مصرف خوراکی، آموکسی سیلین سریعتر و کاملتر از آمپی سیلین جذب می گردد. 1 تا 2 ساعت بعد از مصرف تک مقدار mg 250 آموکسی سیلین حداکثر غلظت پلاسمایی در حدود µg/ml 5 بدست می آید. دو برابر کردن مقدار می تواند باعث دو برابر شدن غلظت گردد و حضور غذا در معده باعث کم شدن میزان جذب آن نمی گردد.(9)
اگر چه مقدار معمول مصرف آن در بزرگسالان
mg 500-250 هر 8 ساعت و در کودکان زیر 10 سال
mg 250-125 هر 8 ساعت می باشد(9) ولی در پیشگیری از اندوکاردیت باکتریال به صورت g 2 آموکسی سیلین یک ساعت قبل از عمل تجویز می گردد که حتی تا سال 1997 میزان توصیه شده 3 گرم آموکسی سیلین یک ساعت قبل از معالجات دندانپزشکی بوده است.(11و10)
مشاهده عدم موفقیت و یا عوارض درمان عفونت های حاد دندانی بوسیله پنیسیلین تزریقی همچون خطر شوک آنافیلاکسی، درد و ناراحتی محل تزریق که گاهی نشستن و انجام کارهای روزمره را مختل می سازد و مستلزم مراجعه به درمانگاهها جهت تزریق و صرف هزینههای اضافی است از یک طرف و از طرف دیگر رها کردن درمان در نیمه راه بواسطه مشکلات فوق الذکر ما را به فکر جایگزین کردن پنیسیلین تزریقی با آموکسی سیلین خوراکی انداخت تا با تجویز آموکسی سیلین خوراکی به مقدار 2 گرم هر 8 ساعت در بالغین اقدام به درمان عفونتهای حاد دندانی بنمائیم.
بنابراین با توجه به بدون عارضه بودن مصرف مقادیر بالای آموکسی سیلین خوراکی و عوارض و مشکلات پنیسیلین تزریقی و انجام مطالعه مقدماتی بر روی 10 بیمار و پاسخدهی آنها ما بر آن شدیم تا اثر مقادیر بالای آموکسی سیلین را در مقایسه با پنیسیلین تزریقی در درمان عفونتهای حاد دندانی بررسی نمائیم که علیرغم اینکه در راستای حل یک مشکل جامعه و پیشگیری از تزریقهای غیرضروری پنیسیلین میباشد تاکنون چنین مطالعهای صورت نگرفته است.
مواد و روشها
در این مطالعه کارآزمایی بالینی که مسائل اخلاقی آن مورد تایید و تصویب کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد قرار گرفت، 56 بیمار مراجعه کننده به بخش جراحی دانشکده دندانپزشکی مشهد با تشخیص عفونت حاد دندانی وارد این مطالعه کارآزمایی بالینی شدند. علائم و نشانههای آبسه حاد دندانی شامل تمامی و یا تعدادی از یافتههای زیر بود:
1- حضور دندان عامل
2- بروز تورم دردناک حاد و ناگهانی
3- تب بالای 100 درجه فارنهایت
4- حساس بودن تورم در لمس
5- قرمزی و گرمی پوست ناحیه متورم
که با تکمیل پرسشنامه ای که برای ثبت علائم هنگام
مراجعه و پیگیری های بعدی آنها تهیه گردیده بدست آمد. البته باید توجه داشت که لزوماً در هر عفونت حاد دندانی تمام علائم فوق وجود ندارد و بیماران می توانند بعضی از علائم فوق را نداشته باشند. ولی معیار ورود به طرح حداقل بروز یک تورم ناگهانی حاد و دردناک یا حساس به لمس به همراه حضور یک دندان عامل عفونت بود.(6) در ضمن تمامی بیماران در صورت نیاز از درمان جراحی و برش مخاط یا پوست جهت تخلیه چرک بهرهمند گردیدند.
معیار خروج شامل: 1- مصرف دارو 2- آلرژی و واکنش ازدیاد حساسیت نسبت به پنی سیلین و فرآوردههای صناعی آن همچون آموکسی سیلین
3- نارسایی کلیوی و بیماری های گوارشی 4- حاملگی در خانمها 5- سلولیت بودند.
از بیماران رضایتنامه کتبی اخذ گردید و سپس برای بیماران گروه تجربی آموکسی سیلین خوراکی 2 گرم هر 8 ساعت تجویز شد و برای بیماران در گروه کنترل هر 12 ساعت پنیسیلین پروکائین تزریقی (000/800) تا برطرف شدن تب و کاهش بارز درد و تورم تجویز گردید.
کلیه بیماران در فواصل 24 ساعت و 48 ساعت (یا 72 ساعت) و یک هفته بعد مورد معاینه و ارزیابی قرار میگرفتند و در هر جلسه وضعیت تب و دمای بدن، شدت درد، تورم و رنگ پوست آنها و بروز عوارض جانبی احتمالی ثبت می شد. اندازه تورم از طریق اندازه گیری قطر آن توسط کولیس تعیین می شد. بعلاوه شدت درد بیماران بر اساس گزارش بیماران و به صورت انتخاب عددی بین 0 تا 10 در هر بار مراجعه آنان ثبت
میگردید (VAS)[2].
معیار بهبود و پاسخ به درمان عاری بودن از تب، کاهش بارز درد و قرمزی و به حداقل رسیدن تورم بوده است. کاهش تورم و درد به هر اندازه ای در 24 ساعت اول درمان، نشانه سیر بهبودی و در غیر این صورت شکست در روش درمان اتخاذ شده تلقی می شد و انجام درمان های اضافی دیگری همچون تغییر آنتیبیوتیک مصرفی به کوآموکسی کلاو، برش مخاط یا پوست و تخلیه عمیق تر چرک، آنتی بیوگرام و بستری شدن در بیمارستان برای بیماران پیش بینی و برنامه ریزی شده بود.
درمان جراحی و تخلیه برای همه بیمارانی که در طول معاینات دارای یک تورم حاوی چرک که قوام آن در لمس به صورت مواج بودند در همان جلسه انجام شد و به این صورت که برش با تیغه بیستوری شماره 11 بداخل حفره آبسه زده می شد و پس از کامل شدن برش، یک پنس هموستات از طریق برش وارد حفره آبسه می گردید و حفره آبسه در چند جهت مختلف باز می شد و ... لاستیکی در محل قرار داده می شد و تا چند روزی که تخلیه چرک از حفره آبسه ادامه داشت، در محل باقی میماند.
پس از گردآوری و کد گذاری، همه دادهها وارد رایانه گردید و با اطمینان از صحت ورود اطلاعات با استفاده از نرمافزار آماری SPSS تجزیه و تحلیل گردیدند. در توصیف دادهها از جداول توزیع فراوانی استفاده شد و در تحلیل دادهها از آزمون من ویتنی و دقیق فیشر استفاده گردید. سطح معنیداری 5% مدنظر بوده است.
یافتهها
در این مطالعه 24 ساعت پس از مصرف آنتیبیوتیک، درمان 3 بیمار از 28 بیمار گروه کنترل (تحت درمان با پنیسیلین ) (3/89% بهبودی) و دو بیمار از 28 بیمار گروه تجربی (تحت درمان با آموکسی سیلین خوراکی) (9/92% بهبودی) به علت باقیماندن درد خودبخود و تورمی با قطر بیش از cm 4 ناموفق تلقی گردید (جدول 1).
فراوانی بیماران مورد مطالعه بر حسب جنس نشان داد
که در این مطالعه 6/53% مرد و 4/46% زن بودند و طبق آزمون کای دو بین دو گروه مورد مطالعه (تجربی و کنترل) از نظر جنسیت تفاوت معنیداری وجود نداشت. (284/0= P148/1=X2) در ضمن محدوده سنی بیماران گروه تجربی بین 50-10 سال و گروه کنترل بین 60-10 سال بود. طبق آزمون کای اسکوئر دو گروه مورد مطالعه از نظر سنی با یکدیگر تفاوت معنیداری نداشتند. (368/0=P و 289/4=X2) در ضمن از جهات دیگر مانند: سابقه قبلی بروز تورم، ناحیه تورم، علائم و نشانهها، شدت درد خودبخود و اندازه تورم قبل از درمان، دو گروه با یکدیگر تفاوت معنیداری نداشتند و از این لحاظ همگن بودند.
بر اساس نتایج آزمون من ویتنی و دقیق فیشر علائم و نشانههای عفونت، شدت درد خودبخود، اندازه تورم در 24، 48 تا 72 ساعت و 1 هفته پس از درمان در دو گروه تفاوت معنیداری نداشت. عارضه جانبی بجز درد محل تزریق مشاهده نشد (جدول 2و3و4).
یک هفته پس از درمان تنها شکایت بیماران مشکل در جویدن غذا بود که در هر یک از گروهها در 2 نفر از بیماران مشاهده شد.
جدول 1 : توزیع فراوانی بیماران تحت مطالعه بر حسب پاسخ به درمان به تفکیک گروه
|
علایم و نشانهها (یک هفته بعد از درمان) |
گروهها |
کل |
||||
|
کنترل |
تجربی |
تعداد |
درصد |
|||
|
تعداد |
درصد |
تعداد |
درصد |
|||
|
بهبود |
25 |
3/89 |
26 |
9/92 |
51 |
1/91 |
|
عدم بهبود |
3 |
7/10 |
2 |
1/7 |
5 |
9/8 |
|
کل |
28 |
0/100 |
28 |
0/100 |
56 |
0/100 |
Fisher's Exact test P=1
جدول 2 : توزیع فراوانی بیماران مورد مطالعه بر حسب علایم و نشانهها در مرحله 24 ساعت بعد از درمان به تفکیک گروه
|
علایم و نشانهها (24 ساعت بعد از درمان) |
گروهها |
کل |
نتیجه آزمون دقیق فیشر |
||||
|
کنترل |
تجربی |
||||||
|
تعداد |
درصد |
تعداد |
درصد |
تعداد |
درصد |
||
|
تب |
3 |
7/10 |
2 |
1/7 |
5 |
9/8 |
1P= |
|
مشکل در جویدن غذا |
16 |
1/57 |
17 |
7/60 |
33 |
9/58 |
78/0P= |
|
عرق کردن |
2 |
1/7 |
3 |
7/10 |
5 |
9/8 |
1P= |
|
قرمزی پوست ناحیه متورم |
7 |
0/25 |
4 |
3/14 |
11 |
6/19 |
31/0P= |
|
گرمی پوست ناحیه متورم |
5 |
9/17 |
4 |
3/14 |
9 |
1/16 |
1P= |
|
بدون علامت |
2 |
1/7 |
3 |
7/10 |
5 |
9/8 |
1P= |
جدول 3 : توزیع فراوانی بیماران مورد مطالعه بر حسب اندازه تورم در مرحله 24 ساعت بعد از درمان به تفکیک گروه
|
اندازه تورم (24 ساعت بعد از درمان) |
گروهها |
کل |
||||
|
کنترل |
تجربی |
|||||
|
تعداد |
درصد |
تعداد |
درصد |
تعداد |
درصد |
|
|
کمتر از 2 سانتی متر |
2 |
1/7 |
2 |
1/7 |
4 |
1/7 |
|
2 تا 4 سانتی متر |
20 |
4/71 |
18 |
3/64 |
38 |
9/6 |
|
بیشتر از 4 سانتی متر |
6 |
4/21 |
8 |
6/28 |
14 |
25 |
|
کل |
28 |
0/100 |
28 |
0/100 |
56 |
0/100 |
60/0P= 52/0Z= Mann-Whitney:
جدول 4 : توزیع فراوانی بیماران مورد مطالعه بر حسب اندازه تورم در مرحله 1 هفته بعد از درمان به تفکیک گروه
|
اندازه تورم (یک هفته بعد از درمان) |
گروهها |
کل |
||||
|
کنترل |
تجربی |
|||||
|
تعداد |
درصد |
تعداد |
درصد |
تعداد |
درصد |
|
|
کمتر از 2 سانتی متر |
21 |
75 |
23 |
1/82 |
44 |
6/78 |
|
2 تا 4 سانتی متر |
4 |
3/14 |
4 |
3/14 |
8 |
3/14 |
|
بیشتر از 4 سانتی متر |
3 |
7/10 |
1 |
6/3 |
4 |
1/7 |
|
کل |
28 |
0/100 |
28 |
0/100 |
56 |
0/100 |
45/0P= 73/0Z= Mann-Whitney:
بحث
تحقیق ارائه شده مشابهی برای جایگزین کردن پنیسیلین تزریقی با آموکسی سیلین خوراکی وجود نداشت از اینرو به نقد گذاشتن معایب و محاسن این مطالعه در قیاس با سایر مطالعات امکان پذیر نمیباشد. البته در دیگر مطالعات آموکسی سیلین به عنوان انتخاب مناسب برای درمان عفونتهای دندانی حاد مطرح شده است.
پنیسیلین، آموکسی سیلین، کلیندامایسین، اریترومایسین، مترونیدازول و Moxifloxacin از آنتیبیوتیکهای معمول در درمان عفونتهای دندانی ذکر شدهاند.(5) در مطالعه ای بر روی 166 گونه باکتری بدست آمده از 50 نمونه آبسههای با منشا دندانی مشخص شد که 96 درصد از گونههای باکتریهای بدست آمده از این آبسهها به یکی از آنتیبیوتیک های رایج: پنی سیلین، آموکسی سیلین، اریترومایسین، کلیندامایسین، مترونیدازول حساس بودند و پنی سیلین داروی انتخابی برای عفونت دندانی حاد بود.(12) در همین رابطه در تحقیق دیگری مشخص شد که بهبودی عفونت های دندانی در درمان با آموکسی سیلین بهتر از درمان با تتراسایکلین است.(13)
در مطالعه Lewis و همکاران مطرح شده است که تغییراتی در سوش میکروبی آبسههای دندانی رخ داده است و آموکسی سیلین به همراه مترونیدازول احتمالاً اولین انتخاب در صورت عدم بهبودی بالینی می باشد.(14) بر طبق مطالعه Siminoski در سال 1993، Sepsisو تب ناشی از عفونت دندانی می تواند به درناژ آبسه و کشیدن دندان با یا بدون آنتیبیوتیک پاسخ دهد.(15)
هر چند مطالعه بر روی استفاده از آموکسی سیلین با مقادیر بالا بر روی عفونتهای حاد دندانی انجام نشده است اما تحقیقات مختلفی در مورد کاربرد بدون عارضه مقادیر بالای آموکسی سیلین خوراکی در درمان سایر عفونتهای حاد مانند اوتیت حاد گوش میانی و پنومونی دارند از جمله استفاده روزانه mg/kg 90-80 آموکسیسیلین خوراکی به مدت پنج روز در درمان پنومونی شدید بچهها در بررسی Hazir و همکاران(16) و استفاده از همین مقدار آموکسیسیلین خوراکی در درمان اوتیت حاد گوش میانی نوزادان و بچهها در مطالعات Santolaya(17) و Arguedas(18).
در مطالعه Garbutt در ایالت میسوری هم استفاده روزانه از mg/kg 90-80 آموکسی سیلین خوراکی در درمان اوتیت حاد گوش میانی ناشی از استرپتوکوکوپنومونی غیرحساس به پنیسیلین (NSSP) و غیر حساس به مقدار استاندار آموکسی سیلین را ضمن جداسازی استرپتوکوک پنومونی از ناروفارنکس بچهها مورد بررسی قرار دادند و آن را در بچههایی که اخیراً آنتیبیوتیک دریافت نموده اند توصیه نمودند.(19) مطالعهای مقایسهای به صورت یک سوکور بین اثر درمان 14 روزه استفاده از Cefditoren pivexil (نسل سوم سفالوسپورین) به مقدار Mg/kg 12-8 روزانه در 72 بیمار با متوسط سن 15/7 سال و آموکسیسیلین/کلاوولانات (به مقدار روزانه Mg/kg 90-80 در 72 بیمار با متوسط سن 6/6سال) در درمان بیماران 1 تا 15 ساله بارینوسینوزیت حاد باکتریال در تایلند انجام شد. میزان بهبودی در روز چهاردهم در مصرفکنندگان Cefditoren pivoxil و آموکسی سیلین به ترتیب 8/78% و 7/84% بود. هیچ اختلاف معنیداری بین تغییرات در علائم در دو گروه وجود نداشت. متوسط زمان بهبودی در هر دو گروه 3 روز بود. همچنین اختلاف معنیداری بین پسرفت (Relapse) (16/9 و 6/11%) یا عود (Recurrence) (3 و 6/5%) نبود. شایعترین عارضه در هر دو گروه اسهال بود که در مصرفکنندگان Cefditoren pivoxil 5/4% و در مصرفکنندگان آموکسیسیلین 1/18% بود (02/0P=).(20)
مطالعهای توسط Christele Gras و همکارانش در مورد اثر آموکسی سیلین خوراکی بر روی 222 نوزاد
Full term (متوسط وزن موقع تولد 533±42/3) آلوده به عفونت استرپتوکوک گروه B، انجام شد. البته در طی 48 ساعت اول برای همه آنها آموکسیسیلین تزریقی تجویز شد و پس از بدون علامت شدن روزانه Mg/kg 300-200 در چهار دوز منقسم داده شد. متوسط غلظت سرمی آموکسی سیلین خوراکی به ترتیب با مقدار مصرفی
Mg/kg300، میلی گرم در لیتر mg/l 15/31 و با مقدار مصرفی Mg/kg200، 8/25 میلی گرم در لیتر mg/lبود.(21)
تحمل گوارشی عالی بود 216 بیمار در روز پنجم تولد مرخص شدند و در طی سه ماه پیگیری مراجعه نداشتند. هر چند کاربرد مقادیر بالا احتمال توکسیسیته را مطرح میسازد اما در این مطالعه توکسیسته بالینی دیده نشد و البته مطالعات کمی در مورد توکسیسته آموکسی سیلین نوزادان وجود دارد.(21)
در ضمن از مزایای کاربرد مقادیر بالای خوراکی: تسریع ترخیص از بیمارستان، تماس سریع تر با بیمار، هزینه کمتر درمان و مصرف دوره کوتاهتر نوع تزریقی (که درمانی تهاجمی است) می باشد که می توانند احتمالاً موجب کاهش ریسک عفونتهای بیمارستانی شوند.(21)
با توجه به آمار و نتایج بدست آمده از این تحقیق مشخص شد که در عفونت های حاد دندانی هنگامی که از آموکسی سیلین خوراکی با دوز بالا استفاده می گردد، در 9/92 درصد بهبودی دیده میشود و در هنگامی که از پنیسیلین تزریقی استفاده می شود در 3/89 درصد بهبودی مشاهده میگردد. اگر چه این اختلاف از نظر آماری معنیدار نیست ولی با توجه به مشکلات و عوارض ناشی از تزریق پنی سیلین همچون فراهم نبودن امکان تزریقهای مکرر برای همگان و هزینههای اضافی رفت و آمد جهت تزریق، باضافه درد و ناراحتی محل تزریق و احتمال خطیرتر بروز شوک آنافیلاکسی از یک طرف و عارضه کمتر مصرف مقدار بالای آموکسی سیلین خوراکی از طرفی دیگر، می توان گفت در عفونت های حاد دندانی بهتر است بجای پنی سیلین تزریقی از آموکسی سیلین خوراکی با مقدار بالا استفاده گردد. در این بررسی حتی در مواردی هم که ما نتیجه درمان با پنی سیلین و یا آموکسی سیلین خوراکی را عدم موفقیت گزارش کردیم، تب در تمام این بیماران قطع گردیده بود و علیرغم اینکه در شدت درد خودبخود و اندازه تورم تغییر چشمگیری مشاهده نشده بود اما به هرحال علائم عفونت در این بیماران بیشتر نشده بود و گسترش عفونت و عوارض آن بیماران را تهدید نمیکرد. در احساس بهبود بیماران نقش کاهش یا برطرف شدن تب و درد بارزتر بود و اکثر بیماران با برطرف شدن این علائم فعالیت های روزمره خود را از سر گرفتند هر چند که تورم هنوز به درجاتی باقی مانده بود.
علاوه بر این میتوان نتیجه گرفت که معمولاً پاسخدهی به درمان با کاهش اندازه تورم پس از 48 تا 72 ساعت مشخص می شود و چنانچه تب و درد حاد بیمار در این مدت از بین نرفته باشد پاسخدهی به درمان زیر سوال قرار می گیرد.
از 28 بیمار گروه کنترل درمان 3 نفر و از 28 بیمار گروه تجربی درمان 2 نفر با عدم موفقیت همراه بود که برای آنها بدون آنکه درناژ مجدد انجام شود کپسول کوآموکسیکلاو mg 625 به صورت هر 8 ساعت 1 عدد و به مدت 1 هفته تجویز گردید که نتیجه درمان در هر 5 نفر با موفقیت همراه بود. بنابراین در موارد عدم موفقیت چه با آموکسی سیلین و چه با پنی سیلین تزریقی می توان درمان با کوآموکسی کلاو را جایگزین کرد. البته باید به خاطر داشت که علیرغم موثر بودن کوآموکسیکلاو در عفونت های دندانی مقاوم به درمان های رایج هیچگاه نبایستی آنرا به عنوان داروی انتخابی اول مورد استفاده قرار داد تا مشکلی همانند مقاومت باسیل توبرکولوز به ریفامپین بواسطه مصرف بی رویه آن در عفونت های غیرتوبرکولوزی تکرار نگردد.
در این طرح، برش مخاط یا پوست و تخلیه چرک آنچنان که در قسمت روش اجرای طرح توضیح داده شد برای تمام بیماران بطور کامل انجام گردیده است و بیمارانی که به دلایل مختلف برش و تخلیه چرک برایشان انجام نگردید از مطالعه حذف شدند. بنابراین درناژ و تخلیه چرک برای تمام بیماران مورد مطالعه یکسان بوده است و درناژ نمی تواند به عنوان یک متغیر محسوب گردد.
پاسخدهی عفونت های حاد دندانی نسبت به آموکسیسیلین با مقدار بالا حتی در مواردی هم که عفونت به پوست صورت و یا کف دهان گسترش یافته بود نیز در مطالعه مقدماتی (Pilot study) مجریان طرح بخوبی مشاهده شده بود و مساله بررسی تاثیر آموکسیسیلین خوراکی با مقدار بالا در درمان این عفونتها به این چندین تجربه انجام شده در این مطالعه محدود نمیگردد. بنابراین با توجه به عدم مشاهده هیچگونه عوارضی بدنبال مصرف خوراکی مقادیر بالای آموکسی سیلین و با توجه به شناخت فارماکولوژی این دارو که محدودیتی برای چنین درمانی ایجاد نمی کند، بایستی آن را به عنوان درمان دارویی انتخابی برای
عفونتهای حاد دندانی مدنظر قرار داد.
اگر چه منابعی در صورت وجود دو یا بیش از دو تا از معیارهای زیر: درجه حرارت بالای 38 درجه سانتیگراد یا کمتر از 36 درجه سانتیگراد، ضربان قلب بیش از 90 در دقیه، تعداد تنفس بیش از 20 در دقیقه و لکوسیتوز بالای 12000 در میلیمتر مکعب یا کمتر از 4000 یا بیش از 10% اشکال نابالغ (سلولهای باند) در پاسخ به عفونت را ضمن مطرح کردن سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (Systemic inflammatory syndrome)SIRS نوع آنتیبیوتیک تجویز شده را تزریقی توصیه میکنند(22) ولی بر اساس این مطالعه نیاز به انجام CBC و روش تزریقی در بیماران دچار عفونت حاد دندانی وجود ندارد چرا که بر اساس این مطالعه تب بیماران با مصرف این رژیم خوراکی قطع شده بود.
نتیجه گیری
با توجه به تحقیق انجام شده و علیرغم مشابهت پاسخ به درمان عفونت حاد دندانی نسبت به «پنی سیلین تزریقی» و «آموکسی سیلین خوراکی به مقدار بالا»، نظر به نبود عوارضی همچون درد محل تزریق و کاهش کارآمدی بیمار و صرف هزینههای اضافی همچون هزینه رفت و آمد و تزریق و مهمتر از همه شوک آنافیلاکسی می توان گفت آموکسی سیلین خوراکی با مقدار بالا درمان دارویی انتخابی در عفونتهای حاد دندانی است که ضمن جلوگیری از بروز مشکلات و عوارض ناشی از تزریق پنیسیلین دارای اثرات درمانی حداقل معادل آن است. از طرفی با توجه به اینکه داروی انتخابی در موارد عدم موفقیت، آموکسیکلاو بود که پاسخ دهی مناسبی را به همراه داشت، می توان اظهارنظر نمود که در انتخاب آنتیبیوتیک برای درمان عفونت های حاد دندانی پنیسیلین تزریقی جایی ندارد مگر در بیمارانی که آموکسی سیلین خوراکی را نمیتوانند تحمل کنند که این عدم تحمل با علائمی مانند اسهال، تهوع، استفراغ و دلدرد همراه است.
)