نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 دانشیار گروه رادیولوژی دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی شیراز
2 دانشیار ارتودانتیکس، مرکز تحقیقات ارتودنسی و دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی شیراز
3 استاد ارتودانتیکس، مرکز تحقیقات ارتودنسی و دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی شیراز
4 دندانپزشک
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Several studies have been done on the effect of Thalassemia Major on craniofacial skeleton. Its effect on dental development however, has rarely been studied. The aim of this study was to evaluate dental development as well as prevalence of dental anomalies in patients with beta Talassemia Major in comparison with control group.
Materials & Methods: In this case control study, apprived by ethical committee of Shiraz University of Medical Sciences, panoramic radiographs of 120 Talassemic patients were assessed. The case group consisted of 68 males and 52 females ranging in age from 8-19 with mean age of 12.98±2.66 years. 120 control individuals matched for age and sex. Radiographs were assessed for prevalence of dental anomalies and dental age. Fisher's exact test was used to compare prevalence of dental anomalies between case and control groups. Dental and chronological ages were compared using paired t-test. Independent t-test was used to compare dental ages between case and control groups.
Results: Microdontia, missing, tarudontism and short spiky roots were more prevalent in Talassemic patients. There was not either a significant difference between the mean of dental and chronological ages in Talassemic patients or between mean of dental age of Talassemia and control individuals.
Conclusion: According to the present study, dental anomalies are more common in Thalassemic patients in comparison with normal individuals. Dental developments as well as time of eruption however, were not affected by Thalassemia.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
تالاسمی از دسته بیماری های هموگلوبینوپاتی همولیتیک و شایعترین بیماری تک ژنی در سراسر جهان است،(1) که با عدم تولید و یا کاهش تولید یکی از زنجیرههای پروتئین گلوبولین (α یا β) مشخص میشود. شرایط این بیماری را Colley and Lee در سال 1925 شرح دادند اما اصطلاح تالاسمی اولین بار توسط Wipple و Bradford در سال 1932 استفاده شد که از کلمه یونانی Thalas به معنی دریا برگرفته شده است. براساس یافتههای ژنتیکی و کلینیکی تالاسمی به دستههای هموزیگوت، هتروزیگوت و هتروزیگوت ترکیبی طبقهبندی میشود. نوع هموزیگوت بتا تالاسمی (تالاسمی ماژور) شدیدترین نشانههای کلینیکی به همراه بدشکلیهای واضح در ناحیه صورت را شامل می شود.(2)
بالاترین شیوع تالاسمی در نواحی مدیترانهای، قسمتهایی از شمال و غرب آفریقا، شرق دور و شبه قاره هند و جنوب شرقی آسیا می باشد و این نواحی به عنوان کمربند تالاسمی شناخته شده اند.(4و3) در حدود 150 میلیون نفر در جهان ناقل ژن بتا تالاسمی هستند. در ایران تعداد ناقلین ژن بتا تالاسمی در کناره دریای خزر و خلیج فارس به حداکثر خود یعنی بیش از 10% میرسد.(7-5)
از علائم بالینی بیماری تالاسمی می توان به کاهش رشد، کم خونی مزمن، مشکلات تغذیهای، بزرگی طحال و کبد، عفونتهای مکرر و همچنین مشکلات قلبی
(Cardiac failure) ناشی از رسوب آهن اشاره نمود.(1)
در مورد تاثیر تالاسمی بر نمای رادیوگرافی در ناحیه فکها و جمجمه می توان از کم شدن دانسیته عمومی استخوان ناشی از رشد بیش از حد مغز استخوان، کورتکس نازک استخوانی و نامشخص بودن کانال آلوئولار تحتانی و کوچکی سینوس فک بالا یاد نمود.(2)
تأثیر اکسپنشن فضاهای استخوانی در بیماری تالاسمی ماژور بر اسکلت ناحیه کرانیوفاشیال با ایجاد تغییراتی چون رشد بیش از حد استخوانهای جمجمه و فک بالا، برجستگی بیش از حد پیشانی (Frontal Bossing)، مالاکلوژن کلاس دو، جلوزدگی پری ماگزیلا، افزایش فاصله بین دندانهای فک بالا، افزایش اورجت، مالاکلوژن، برجسته شدن استخوان گونه
(Malar Process)، فرو رفتگی پل بینی، نوماتیزاسیون ناقص و یا با تأخیر سینوس فک بالا و ایجاد چهره شبیه به موش خرما (Rodent face) (ChipMunk) بخوبی شناخته شده است.(9-7) بروز این ناهنجاری های ظاهری افزون بر مشکلات سیستمیک ناشی از کم خونی، زندگی توأم با سلامت این بیماران را به مخاطره میاندازد.
علی رغم مطالعات زیادی که در زمینه تأثیر تالاسمی ماژور بر استخوانهای ناحیه کرانیو فاشیال انجام شده، بر اساس مروری بر مقالات انجام شده، تحقیقات بسیار کمی در زمینه تأثیر این بیماری بر ایجاد تغییرات تکاملی دندانها انجام یافته است.(10و2) Hazza's و همکاران تأخیر قابل ملاحظهای در رویش دندانها در بیماران دارای تالاسمی یافتند و میزان تأخیر در رویش با افزایش سن بیماران، نسبت مستقیم داشت. به عبارت دیگر، با افزایش سن، میزان تأخیر در رویش بیشتر بود.(10) همچنین بر اساس مطالعهای دیگر از این محققین، دو آنومالی تارودونتیسم و ریشههای کوتاه و میخی شکل به صورت چشمگیر و قابل ملاحظهای در گروه بیماران دارای تالاسمی بیشتر بود.(2)
این تحقیق با هدف بررسی میزان تکامل دندانها و همچنین شیوع آنومالی های دندانی در بیماران بتا تالاسمی ماژور و مقاسیه آن با گروه شاهد انجام پذیرفت.
مواد و روش ها
این مطالعه مورد و شاهد که مسائل اخلاقی آن مورد تایید و تصویب کمیته اخلاق معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شیراز رسیده است، بر روی رادیوگرافی های پانورامیک 120 بیمار تالاسمی ماژور شامل 68 پسر و 52 دختر با میانگین سنی 66/2±98/12 سال و در محدوده سنی 19-8 سال انجام شد.
این رادیوگرافیها مربوط به مطالعه قبلی انجام شده توسط دکتر پاکشیر و همکاران(11) بر روی بیماران مراجعهکننده به مرکز کولیز بیمارستان شهید دستغیب بود.
در گروه شاهد از 120 رادیوگرافی پانورامیک مربوط به پرونده مراجعین سالم (فاقد هرگونه بیماری سیستمیک و ژنتیکی) به بخش ارتودنسی دانشکده دندانپزشکی شیراز با Cl I malocclusion که مشکل اسکلتال نداشته و فقط دچار کرادینگ بودند استفاده شد.
رادیوگرافیها از نظر وقوع موارد آنومالی و همچنین تعیین سن دندانی توسط یک متخصص رادیولوژی و یک متخصص ارتودنسی بررسی شدند. برای حصول اطمینان از اطلاعات به دست آمده، رادیوگرافیها در شرایط مناسب از نظر نور محیط و View box مورد مطالعه قرار گرفتند. همچنین برای تعیین ضریب توافق بین مشاهدهگرها و برای هر مشاهدهگر، رادیوگرافیها دو بار توسط هر کدام از مشاهدهگرها به فاصله دو هفته بررسی شدند.
سن دندانی بر اساس مراحل تکاملی ریشه دندانها، حضور دندانهای رویش یافته در داخل دهان و میزان تکامل ریشه دندانهای رویش یافته و نیافته
(Nolla Developmental Stage) تعیین شد.(12)
وجود آنومالی ها، بدون در نظر گرفتن دندانهای عقل بررسی شد.
روش های آماری
ضریب توافق بین مشاهدهگرها و برای هر مشاهدهگر با کاپا ایندکس (Kappa index) محاسبه شد. مقایسه شیوع آنومالیها بین دو گروه مورد و شاهد با در نظرگرفتن میزان فراوانی هر آنومالی، توسط آزمون Chi-square و Fisher's Exact انجام پذیرفت. سن دندانی و سن تقویمی در هر دو گروه مورد و شاهد به طور جداگانه توسط آزمون Paired t-test با یکدیگر مقایسه شدند. همچنین میانگین سن دندانی دو گروه به کمک Independent t-test مورد بررسی قرار گرفت.
یافته ها
ضریب توافق کاپا (Kappa index) بین مشاهدهگرها و برای هر مشاهدهگر، به ترتیب 95%-98% بود. جدول 1، توزیع فراوانی وقوع آنومالیهای دندانی مشاهده شده را در گروه بیماران تالاسمی و شاهد نشان می دهد. همان طور که مشاهده می شود فراوانی وقوع میکرودونشیا، دندانهای با ریشه کوتاه و میخی شکل، تارودونتیسم و دندانهای غایب، در بیماران تالاسمی به طور قابل ملاحظهای (05/0(P< بیشتر از گروه شاهد بود. همچنین اگرچه وقوع دندانهای اضافی در بیماران تالاسمی بیشتر از گروه شاهد بود اما این اختلاف از نظر آماری معنیدار نبود. در یکی از بیماران تالاسمی دندانهای نیش شیری فک بالایی به صورت دوطرفه دو ریشهای بود. دندان مولر دوم فک پایین در بیماران شایعترین دندان غایب بود. همچنین تارودونتیسم در مولر دوم فک پایین شایعتر بود. ریشه های کوتاه و میخی شکل (Spiky and short root) در دندانهای پره مولار دوم فک بالا شیوع بالاتری داشت. اما با توجه به تعداد بیماران مورد بررسی نمی توان در این ارتباط بین نواحی مختلف فک بیماران تمایزی از نظر آماری در نظر گرفت.
جدول 2 میانگین و انحراف معیار سن دندانی و تقویمی بیماران و گروه شاهد را نشان میدهد. در هر دو گروه، میانگین سن دندانی بالاتر از سن تقویمی بوده اما این اختلاف در گروه شاهد از نظر آماری قابل ملاحظه بود (021/0P=). همچنین بین میانگین سن دندانی بیماران تالاسمی و افراد گروه شاهد، اختلاف آماری قابل ملاحظهای مشاهده نشد (149/0P=).
جدول 1 : توزیع فراوانی وقوع آنومالی های دندانی در بیماران تالاسمی ماژور و گروه شاهد
|
علائم رادیوگرافی |
بیماران تالاسمی (120 نفر) |
گروه شاهد (120 نفر) |
P-value |
|
ریشه های کوتاه و میخی |
(5/7%)9 |
(0/0%)0 |
*006/0 |
|
تارودونتیسم |
(8/10%)13 |
(5/2%)3 |
*03/0 |
|
دندانهای غایب |
(8/10%)13 |
(3/8%)10 |
*041/0 |
|
دندانهای اضافه |
(5/7%)9 |
(5/2%)3 |
084/0 |
|
میکرودونشیا |
(0/10%)12 |
(6/1%)2 |
*011/0 |
|
دندانهای مالپوز |
(6/6%)8 |
(5/2%)3 |
216/0 |
|
فیوژن |
(8/0%)1 |
(0/0%)0 |
1 |
|
تغییرات آناتومیک |
(8/0%)1 |
(0/0%)0 |
1 |
جدول 2 : میانگین و انحراف معیار سن دندانی و سن تقویمی در بیماران تالاسمی و گروه شاهد
|
|
انحراف معیار ± میانگین سن تقویمی |
انحراف معیار ± میانگین سن دندانی |
P-value |
|
تالاسمی |
66/2±98/12 |
91/2±00/13 |
876/0 |
|
گروه شاهد |
66/2±98/12 |
56/2±26/13 |
021/0 |
بحث
اختلال رشد یک عارضه شایع در بتا تالاسمی ماژور میباشد.(15-13) پروسه رویش دندانها تحت تأثیر عوامل سیستمیک قرار میگیرد. به عنوان مثال در کم کاری غده هیپوفیز و یا در بیماری راشیتیسم، تأخیر در رویش دندانها، وجود دارد.(16) لذا از آنجا که تأخیر در رشد جسمانی جزء علائم کلینیکی و تظاهرات بالینی بیماران تالاسمی ماژور برشمرده میشود، بررسی تأثیر این بیماری بر روی پروسه تکامل و رویش دندانها معقول خواهد بود. از طرف دیگر در ارتباط با تغییرات اسکلتی، اکلوژن، نماهای رادیوگرافیک و حتی میزان پوسیدگی، وضعیت پریودنتال و شاخص DMFT در بیماران تالاسمی مطالعات چندی وجود دارد، اما در زمینه تأثیر احتمالی این بیماری بر روی تکامل دندانها مطالعات اندکی موجود است.(10و2)
تأثیر تالاسمی بر روی تکامل دندانها را میتوان از دو بُعد بروز آنومالیها و زمان رویش (سن دندانی) مورد مطالعه قرار داد.
براساس نتایج مطالعه حاضر که تعداد بیماران مورد بررسی در آن تقریباً حدود 5/2 برابر مطالعات Hazza'a و همکاران(10و2) میباشد، تفاوتی بین سن دندانی و سن تقویمی در گروه بیماران دارای تالاسمی مشاهده نشد. درحالیکه بر اساس نتایج مطالعه Hazza'a و همکاران که در سال 2006 بر روی سن دندانی و تقویمی 44 بیمار تالاسمی با میانگین سنی 9/2±8/10 سال انجام گرفت، تأخیر قابل ملاحظه در رویش دندانها به اندازه 01/1 سال در 39 مورد از بیماران وجود داشت. میزان تأخیر در رویش با افزایش سن بیماران، نسبت مستقیم داشت به عبارت دیگر، با افزایش سن، میزان تأخیر در رویش بیشتر بود.
بنابراین، نتایج تحقیق حاضر با تحقیق Hazza'aو همکاران(2) همخوانی ندارد که علل احتمالی آن را میتوان در موارد زیر جستجو نمود:
1. تفاوت در تکنیک مورد استفاده جهت تعیین سن دندانی. (آنها از روش Demirjian(17) و همکاران جهت تعیین سن دندانی استفاده نمودند)
2. تعداد بیشتر افراد مورد مطالعه (120 نفر در مقابل 44 نفر) و همچنین متفاوت بودن میانگین سنی آنها. زیرا در مـطالعه حاضـر، میانـگین سن بیمـاران حدود 2 سال
بیشتر از مطالعه Hazza'aو همکاران بود.
3. فاکتورهای موضعی مانند زود از دست دادن دندانهای شیری، انکیلوز و شلوغی دندانها (کمبود فضا) که می توانند بر روی رویش دندانها تأثیر گذاشته و تفاوت در نتایج تحقیقات ایجاد نمایند.(18)
4. کیفیت درمانهای انجام شده که ممکن است در مواردی رعایت نشده باشد.
5. از طرف دیگر بر اساس مطالعه حاضر، میانگین سن دندانی در گروه شاهد به صورت معنیداری از سن تقویمی بیشتر است و از آنجا که گروه شاهد با گروه بیماران تالاسمی هم نژاد بوده و به یک منطقه جغرافیایی تعلق داشتند، بالاتر بودن سن دندانی از سن تقویمی در گروه شاهد، روندی است که احتمالاً به همسالان یک منطقه مربوط میباشد که مسلماً بر نتایج تحقیق بی تأثیر نیست. به عبارت دیگر به نظر میرسد که رویش و تکامل دندانها بیشتر از آنکه تحت تاثیر فاکتور بیماری (در اینجا تالاسمی) قرار بگیرد تحت کنترل فاکتورهای نژادی و ژنتیکی میباشد.
در زمینه تغییرات تکامل دندانی منبع قابل دسترسی دیگر، مطالعهای است که توسط Hazza'a و همکاران صورت گرفت و پژوهشگران در آن، با مطالعه رادیوگرافی پانورامیک 50 بیمار تالاسمی و 50 مورد نرمال در کشور اردن، بروز تارودونتیسم و ریشه های کوتاه و میخی شکل را مطالعه نمودند که براساس مطالعه ایشان این دو آنومالی به صورت چشمگیر و قابل ملاحظهای در گروه بیماران بیشتر بود.(2)
اما در تحقیق حاضر با فراهم بودن تعداد بیشتر موارد بیمـاری (تقریـباً 5/2 برابر تحقیق یاد شده) امکان بررسی
بروز سایر آنومالیها نیز فراهم آمد.
نتایج تحقیق حاضر از بابت میزان موارد تارودونتیسم و ریشههای کوتاه، با تحقیق یاد شده همخوانی دارد.
همچنین تحقیق حاضر نشان داد که میزان وقوع آنومالی های دندانی دیگر، مانند دندانهای غایب و اضافی و میکرودونشیا نیز در بیماران تالاسمی شایعتر از گروه شاهد می باشد. درصد وقوع این آنومالیها در بیماران تالاسمی بیشتراز اکثر آمارهای گزارش شده آنها در جوامع دیگر است. به عنوان مثال براساس کتب مرجع، شیوع دندانهای اضافی بین 1 تا 4% و شیوع کمبود دندانی بین 10-3% گزارش شده است.(18) این در حالی است که درصد وقوع این دو آنومالی در گروه بیماران، در مطالعه حاضر به ترتیب 5/7% و 8/10% بود. همچنین بر اساس جدیدترین تحقیق که در این زمینه بر روی 1260 کودک 5-2 ساله برزیلی انجام یافته، میکرودونشیا و دندانهای اضافه هر کدام شیوع 3/0% را نشان دادند.(19) در مورد میزان شیوع تارودونتیسم رقم 2/3- 5/2% گزارش شده است.(20) این میزان در تمایز با وقوع 8/10% درصدی تارودنتیسم در گروه بیماران مطالعه حاضر میباشد. بعلاوه پدیده تارودنتیسم در دندانهای مولار شایع تر است.(18) بر اساس نتایج این تحقیق نیز دندانهای مبتلا به تارودونتیسم در هر 13 مورد دندانهای مولار بودند که با تحقیقات قبلی همخوانی دارد.
نتیجه گیری
بر اساس نتایج این مطالعه، میکرودونشیا، غیبت دندانها، تارودونتیسم و ریشههای کوتاه و میخی شکل در بیماران تالاسمی شایعتر از افراد نرمال است. همچنین سیر تکاملی دندانها و زمان رویش آنها تحت تاثیر بیماری تالاسمی قرار نمیگیرد. به عبارت دیگر به نظر میرسد که رویش و تکامل دندانها بیشتر از آنکه تحت تاثیر فاکتور بیماری (در اینجا تالاسمی) قرار بگیرد تحت کنترل فاکتورهای نژادی و ژنتیکی میباشد.
تشکر و قدردانی
از مرکز تحقیقات ارتودنسی دانشکده دندانپزشکی شیراز که امکان انجام این تحقیق را فراهم نمود و همچنین سرکار خانم فرشته بقایی که مشاوره آماری این تحقیق را به پایان رساندند صمیمانه سپاسگزارم.
)