ساخت پروتز گوش متکی بر ایمپلنت (گزارش مورد)

مقدمه

ضایعات گوش می‏تواند ثانویه به ناهنجاری‏های مادرزادی، تروما و یا جراحی نئوپلاستیک باشد⁽¹⁾ از جمله ضایعات مادرزادی گوش می‏توان به  سندروم Treacher Collins و Hemifacial Microsomia اشاره کرد. ترمیم ضایعات گوش خارجی به روش‏های مختلفی انجام می‏شود که شامل: 1) بازسازی جراحی و 2) بازسازی پروتزی گوش است.⁽¹⁾

بازسازی جراحی با استفاده از بافت‏های بیمار صورت می‏گیرد ولی به دلیل شکل پیچیده گوش عموماً بازسازی توسط پیوند اتوژن کاری مشکل و چالش برانگیز
است.^(3-1) این امر بخصوص در افراد مسن که حاوی بافت‏های پیر با رنگدانه بالا هستند، مشکل‏تر است.⁽¹⁾

روش دوم، بازسازی پروتزی است. بطور معمول پروتزهای صورتی با چسب روی صورت قرار می‏گیرند و اغلب موفقیت متوسطی داشته و برای رعایت بهداشت باید این چسب بصورت روزانه تعویض شود.⁽⁴⁾ به دلیل وجود مو و فقدان ناهمواری آناتومیک استفاده از چسب نتیجه مطلوبی نمی‏دهد.⁽⁵⁾ از طرفی استفاده از ایمپلنت در نقایص مادرزادی و اکتسابی در پروتزهای صورتی موفق گزارش شده است.⁽⁴⁾ امروزه استفاده از ایمپلنت به منظور ایجاد گیر در پروتز صورتی بعنوان استاندارد درمان درنظر گرفته می‏شود.⁽⁶⁾ مزایای پروتزهای فکی صورتی متکی بر ایمپلنت شامل افزایش گیر و ثبات پروتز، فقدان واکنش پوستی ناشی از چسب‏ها، سهولت و دقت در نشاندن پروتز توسط بیمار، افزایش بهداشت پوست و راحتی بیمار،  افزایش دوام  و  طول عمر پروتز  و  امکان ساخت

پروتز با مارژین نازک و زیبا است.⁽⁷⁾

برای پروتزهای گوش، اغلب 2 عدد ایمپلنت کافی می‏باشد⁽⁸⁾ که موقعیت آنها در ساعت 1 و 4 برای گوش چپ و 11 و 8 برای گوش راست است.⁽²⁾ فاصله ایده‏آل بین دو ایمپلنت 20-15 میلی‏متر است^(8و5) و طول کانتی لور متصل به آنها نباید از 10 میلی‏متر بیشتر باشد. بار میانی متصل به ایمپلنت در زیر آنتی هلیکس و کانتی لور فوقانی در کرورا (Crura) و کانتی لور تحتانی زیر آنتی تراگوس پروتز گوش قرار می‏گیرد.⁽⁵⁾ گیر پروتز توسط یک زیرساختار آکریلی به همراه اجزاء گیر داخل آن که به ایمپلنت متصل می‏شود فراهم می‏گردد.⁽⁹⁾

از محدودیت‏های استفاده از ایمپلنت، ضخامت‏های مختلف استخوان صورت، تنوع در ضخامت بافت نرم اطراف ایمپلنت، تنوع در کیفیت استخوان و نیاز به دو مرحله جراحی است،⁽⁶⁾ همچنین حفظ بهداشت در اطراف ایمپلنت مشکل است و احتمال واکنش پوستی در اطراف ایمپلنت وجود دارد.⁽⁵⁾

هدف از این مقاله گزارش یک مورد ساخت پروتز گوش متکی بر ایمپلنت می‏باشد.

گزارش مورد

بیمار پسری 10 ساله بود که با سابقه از دست دادن لاله گوش راست به علت تروما به بخش پروتز متحرک دانشکده دندانپزشکی مشهد مراجعه نمود. وی از سلامت عمومی برخوردار بود و در ناحیه گوش راست هیچ گونه بافت اضافه، اسکار و یا فولیکول مو مشاهده نشد
(تصویر 1) و پوست ضخامت مناسبی داشت و با موافقت بیمار طرح  درمان پروتز گوش متکی  بر ایمپلنت،  در نظر

گرفته شد.

مراحل انجام درمان

1-      بررسی رادیوگرافیک

از ناحیه ماستوئید گوش راست سی تی اسکن تهیه شد و مشخص گردید که ضخامت استخوان جهت قرار دادن ایمپلنت ناکافی است و با رضایت بیمار قرار شد تا در حین جراحی ایمپلنت، از ناحیه کالواریا (جمجمه) بیمار گرفت استخوانی برداشته شده و در محل مورد نظر برای ایمپلنت قرار داده شد.

2-      قالب‏گیری اولیه از هر دو گوش

قالب‏گیری با هیدروکلوئید برگشت‏ناپذیر (آلژینات- ایرآلژین، شرکت گلچای، ایران) انجام شد، موی سر در موضع با وازلین تا حد امکان کنار زده شد و به وسیله یک تکه مقوا یک باکس به ارتفاع 8 سانتی‏متر اطراف گوش ساخته و درون سوراخ گوش پنبه مرطوب قرار داده شد. سپس به منظور افزایش زمان کارکرد، آلژینات با آب سرد مخلوط و درون باکس انباشه شد. و قبل از سخت شدن کامل آلژینات تکه‏هایی از گاز استریل در آلژینات گذاشته و گچ سریع سخت شونده (پارس دندان، تهران، ایران) روی آلژینات و درون باکس ریخته شد. پس از سخت شدن گچ، قالب برداشته شد و به این ترتیب دو قالب از گوش چپ (سالم) و گوش راست بیمار تهیه گردید.

3- تهیه کست‏ها

 قالب‏ها با گچ استون نوع سه (پارس دندان، تهران، ایران) ریخته شدند.

4- الگوی مومی

با توجه  به کانتورهای گوش  سالم  بیمار،  توسط موم

بیس پلیت بر روی کست سمت راست وکس آپ انجام شد.

5- امتحان الگوی مومی روی صورت بیمار

الگوی مومی روی صورت بیمار قرار داده شد و در سه پلن افقی و عمودی و فرونتال قرینه بودن آن با گوش سالم ارزیابی گردید.

6- تبدیل الگوی مومی به تمپلیت جراحی و تعیین محل ایمپلنت‏ها

الگوی  مومی مفل گذاری شده و توسط آکریل شفاف

(Orthocryl، Dentaurum، Springen، Germany) پختنی به نسبت پودر به مایع 3 به 1 به تمپلیت جراحی تبدیل شد. سپس تمپلیت روی صورت بیمار قرار گرفته و محل دو عدد ایمپلنت در ساعت 11 و 8 مشخص گردید و فاصله ایمپلنت‏ها از هم 15 میلی‏متر تعیین شد و محل ایمپلنت‏ها طوری درنظر گرفته شد که کانتی لور فوقانی متصل به ایمپلنت‏‏ها در کرورا و کانتی لور تحتانی در زیر آنتی تراگوس و بار میانی هم در آنتی هلیکس گوش قرار بگیرد.

7- تعیین طول و قطر ایمپلنت

با توجه به اینکه قرار بر گرفت استخوانی در ناحیه مذکور بود، مشکلی از لحاظ انتخاب طول ایمپلنت نداشتیم و ایمپلنت از نوع برنمارک (Branemark MKIII 3.75 ×7mm) انتخاب شد.

8- جراحی مرحله اول و قرارگیری گرفت و ایمپلنت

جـراحی تحت بیهوشی عمومی و شرایط بیمارستانـی

انجام شد. گرفت استخوانی تک کورتکس
(Mono cortical) از ناحیه جمجمه بیمار برداشته شد و در پشت سوراخ گوش روی استخوان ماستوئید قرار گرفت از تمپلیت جهت قرار دادن گرفت در محل ایمپلنت‏ها استفاده شد به این صورت که ابتدا محل ایمپلنت روی استخوان مشخص گردید و گرفت در روی این محل‏ها قرار داده شد. سپس دو عدد ایمپلنت در محل‏های مشخص شده در روی گرفت قرار گرفت (تصویر 2).

9- جراحی دوم و قرار دادن هیلینگ کپ

بعد از 6 ماه جراحی دوم انجام شد و هیلینگ کپ‏ها روی فیکسچرها بسته شدند و جهت ترمیم و بافت نرم و ادامه درمان 4 هفته زمان داده شد.⁽⁷⁾

10- قالب‏گیری نهایی

از روی  کست اولیه گوش  سمت راست  بیمار،  تری

اختصاصی با 3 عدد استاپ به همراه سوراخ‏های متعدد جهت کاهش فشار بر بافت حین قالب‏گیری ساخته شد و یک سوراخ بزرگ در مرکز تری هم برای کوپینگ‏های قالب‏گیری درنظر گرفته شد. در جلسه قالب‏گیری پلن‏های راهنما جهت وکس آپ نهایی گوش بیمار رسم گردید و برای این کار ابتدا یک خط فرضی از کانتوس خارجی چشم به تراگوس گوش سالم درنظر می‏گیریم و خط‏کش روی آن قرار می‏دهیم و در حالی که پرستار این خط‏کش را نگه می‏دارد روی همین نقاط در سمت ضایعه خط‏کش دوم را طوری که موازی با خط‏کش اول است، قرار داده و در سمت ضایعه خط افقی رسم گردید. یک خط عمودی دیگر هم طوری که خط‏کش فقط جلوی سوراخ گوش خارجی سمت چپ باشد درنظر گرفته و در سمت راست هم یک خط‏کش طوری که با خط‏کش اول موازی باشد قرار داده  شده و خط عمودی  در هر دو  سمت رسم شد

تا در کست نهایی بیمار این خطوط روی گچ نمایان گردد.

کوپینگ‏های قالب‏گیری بر روی فیکسچر ایمپلنت نصب و به وسیله آکریل دورالی (Duralay، Relience، ایلینویز، آمریکا) به هم وصل شدند. قالب‏گیری نهایی با تکنیک اپن تری (Open tray) توسط پلی اتر لایت بادی (Impregum، 3M، سنت پائولی، آلمان) در حالیکه بیمار بصورت مستقیم (Upright) و در موقعیت رست فیزیولوژیک و بدون تکیه گاه بود⁽¹⁰⁾ انجام شد. از گوش سمت سالم هم با آلژینات قالب‏گیری شد.

11- تهیه کست نهایی

پس از باز کردن پیچ‏های کوپینگ قالب‏گیری، قالب برداشته شد و آنالوگ‏های فیکسچر بسته شد و اطراف کوپینگ قالب‏گیری در قالب ماده شبیه سازی لثه گذاشته و سپس با گچ استون نوع سه (پارس دنتال- تهران- ایران) ریخته شد و از قالب سمت چپ بیمار هم کست تهیه شد. در نهایت دو کست که حاوی خطوط راهنمای رسم شده روی صورت است، از سمت چپ و راست بیمار تهیه شد.

12- انتقال موقعیت گوش به کست اصلی جهت وکس آپ نهایی

با استفاده از یک صفحه شفاف ترانسپارنت کانتورهای گوش سالم در حالی که ورقه ترانسپارنت روی کست قرار گرفته بود، روی آن رسم گردید و خطوط راهنمای کشیده شده هم منتقل شدند و سپس این صفحه شفاف به کست نهایی منتقل شده و در روی آن وارونه گردید تا تصویر آینه‏ای گوش حاصل آید، و کانتورهای گوش طوری رسم گردید که خطوط رسم شده روی صفحه شفاف با خطوط منتقل شده به کست نهایی بیمار از صورت، منطبق گردد (تصویر 3 و 4) و از این کانتورهای رسم شده جهت وکس آپ استفاده شد.⁽¹¹⁾

13- ساختار فلزی

2 عدد اباتمنت پلاستیکی UCLA با طول‏های مناسب و قطر مناسب به همراه بار میانی و بارهای کانتی لور متصل به آن طوری که با کانتورهای گوش رسم شده مطابق باشند طراحی  و سپس با آلیاژ Ni-Cr ریخته شد و سپس این ساختار جهت ارزیابی تطابق پاسیو با ایمپلنت‏‏های بیمار روی صورت ارزیابی گردیدند و مشخص شد که هیچگونه حرکت الاکلنگی یا نشستن بصورت فعال روی ایمپلنت‏ها ندارد.

14- موم گذاری نهایی گوش راست

روی ساختار فلزی با استفاده از آکریل خودپخت (Orthocryl، Dentaurum، Springen، Germany) یک بیس ساخته شده طوری که کلیپ‏های گیر در درون آن تعبیه گردید و سپس روی آن موم‏گذاری نهایی گوش انجام شد.

15- مفل گذاری

کست نهایی  حاوی ساختار فلزی و بیس آکریلی روی

آن به همراه الگوی مومی در قسمت تحتانی مفل قرار داده شد و قسمت فوقانی مفل روی قسمت تحتانی قرار گرفت و گچ در دو مرحله ریخته شد. یکی برای قسمت قدامی گوش و دیگری برای قسمت خلفی گوش که دارای آندرکات بود. این دو قسمت توسط یک لایه موم از هم جدا شدند و مفل زیر فشار Psi100 قرار داده شد.

16- حذف موم 

17- آماده‎‏سازی سیلیکون و تعیین رنگ قسمت‏های مختلف

از سیلیکون (Cosmesil، Perincipality، لندن، انگلیس) برای ساخت پروتز استفاده شد.

18- قرار دادن سیلیکون روی قسمت فوقانی مفل

واکنش سیلیکون شیمیایی است و قبل از قرار دادن هر لایه جهت شروع پلیمریزاسیون، منومرهای کاتالیست و Cross linker با نسبت حجمی توصیه شده توسط کارخانه سازنده به سیلیکون اضافه شد و برای اتصال آکریل به سیلیکون از مایع پرایمر سیلیکون- آکریل استفاده گردید.

19- بستن مفل و قرار دادن زیر پرس: به مدت 24 ساعت مفل زیر دستگاه پرس با فشار Psi100 قرار داده شد تا سخت شدن کامل سیلیکون انجام گردد.

20- پرداخت و رنگ آمیزی خارجی: رنگدانه‏های فلاکینگ و پیگمان‏‏های خشک حل شده در گزیلول با قلم مو بکار رفت تا رنگ مناسب ایجاد شود.

21- تثبیت رنگ: پروتز به مدت 15 دقیقه در فور در دمای 50 درجه سانتیگراد گذاشته شد.

22- ایجاد شیار: سه عدد شیار در قسمت خلفی پروتز روی سیلیکون ایجاد شد تا زیر پروتز تهویه هوا صورت گیرد.

23- ساختار فلزی روی ایمپلنت‏های ماستوئید با N/cm 15 پیچ شد.

24- آموزش بیمار: تمیز کردن ناحیه با نخ و گوش پاک کن آموزش داده شد.

25- تحویل: پروتز در محل خود روی  ساختار فلزی

قرار داده شد (تصویر 5 و 6).

تصویر 1 : نمای گوش سمت راست از دست رفته بیمار

تصویر 2 : ایمپلنت‏های قرار داده شده در گرفت در پشت

سوراخ گوش

تصویر 3 : انتقال کانتورها و خطوط رسم شده روی گوش سالم

به صفحه ترانسپارنت

تصویر 4 : انتقال کانتورهای رسم شده از صفحه ترانسپارنت به کست نهایی و طراحی بار متصل به ایمپلنت

تصویر 5 : نمای فرونتالی از پروتز گوش

تصویر 6 : نمای طرفی از پروتز گوش

بحث

میزان موفقیت ایمپلنت‏ها در خارج دهان به اندازه داخل دهان بالا است⁽¹²⁾ و موفقیت خیلی بالای ایمپلنت در ناحیه ماستوئید هم گزارش شده است.⁽⁸⁾

Jacobsson در سال 1992 میزان موفقیت ایمپلنت‏ها در یک دوره 40 ماهه در ناحیه تمپورال به منظور بازسازی پروتز گوش را 6/96 گزارش کرد.⁽¹²⁾ Westin و همکاران با بررسی 5 ساله 99 بیمار و 107 پروتز گوش که 309 ایمپلنت دریافت کرده بودند میزان موفقیت پروتزها را 95 درصد اعلام کردند و در مطالعه آنها واکنش‏های پوستی فقط در 3% موارد مشاهده شد.⁽³⁾ در مطالعه گذشته نگری که در سال 2008 بر روی 40 بیمار انجام شد میزان موفقیت پروتزهای گوش متکی بر ایمپلنت 100% ذکر شد و هیچ گونه واکنش پوستی مشاهده نگردید.⁽¹³⁾

در مورد پروتزهای سیلیکونی گوش شایع‏ترین دلیل ساخت مجدد آنها تغییر رنگ عنوان شده است و میزان متوسط زمان کارکرد آنها 5/14 ماه می‏باشد. از دیگر مشکلات پروتزهای گوش لقی پیچ در بار پروتز است که در 33% موارد دیده می‏شود. البته این میزان کمتر از پروتزهای چشم (50%) است و نیاز به کنترل تورک پیچ در جلسات کنترل دارد. همچنین از دست رفتن گیر بین ساب استراکچر آکریلی و سیلیکون در پروتزهای گوش بیش از پروتزهای چشم و بینی است⁽¹⁴⁾ و لازم است در جلسات کنترل به موارد ذکر شده بیشتر توجه شود.

در مقاله ارائه شده با توجه به اینکه به دلیل کمبود ضخامت استخوان نیاز به گرفت استخوانی بود و دیگر محدودیتی در طول ایمپلنت نداشتیم از طرفی به منظور کاهش هزینه بیمار از ایمپلنت‏های داخل دهانی با مشخصات (طول و قطر) 7 × 75/3 میلی‏متر استفاده شد و ایمپلنت هم از لحاظ استئواینتگریشن و هم از لحاظ عدم ایجاد واکنش پوستی موفقیت‏آمیز بود و شاید طول و قطر مناسب اینگونه ایمپلنت‏ها چنانچه استخوان اجازه قرار دادن آنها را بدهد فاکتوری مثبت جهت افزایش طول عمر و ثبات ایمپلنت باشد.

نتیجه گیری

درمان پروتز گوش متکی بر ایمپلنت روشی مناسب جهت بازسازی آسیب‏های گوش خارجی است.

تشکر و قدردانی

از جناب آقای دکتر امین راه‏پیما استادیار محترم بخش جراحی فک و صورت دانشکده دندانپزشکی مشهد که جراحی گرفت استخوان و ایمپلنت بیمار را تقبل نموده بودند، همچنین از زحمات پرسنل محترم بخش پروتز متحرک تقدیر و تشکر می‏گردد.