ارزیابی هیستولوژیک و مورفومتریک اثرات Bio-oss و Cerasorb بر حفظ ریج باقیمانده به دنبال کشیدن دندان در سگ

رادور, مهرداد; قنبری, حبیب الله; ساغروانیان, نصرالله; شادمان, نیره; سرداری, کامران; برادران ناصری, احسان

doi:10.22038/jmds.2010.1187

ارزیابی هیستولوژیک و مورفومتریک اثرات Bio-oss و Cerasorb بر حفظ ریج باقیمانده به دنبال کشیدن دندان در سگ

نوع مقاله : مقاله پژوهشی

نویسندگان

¹ دانشیار پریودانتیکس، مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

² دانشیار گروه پریودانتیکس دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

³ استادیار گروه آسیب شناسی دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

⁴ متخصص پریودانتیکس

⁵ دانشیار گروه جراحی دانشکده دامپزشکی دانشگاه فردوسی مشهد

⁶ دستیار تخصصی گروه ترمیمی و زیبایی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی کرمان

10.22038/jmds.2010.1187

چکیده

مقدمه: به دنبال کشیدن دندان‏ها ریج آلوئولار تحلیل میرود وباعث عدم کفایت حجم استخوان برای کاشت ایمپلنت می شود.هدف این مطالعه ارزیابی هیستومورفومتریک تاثیر Bio-oss (یک زنوگرفت مشتق از استخوان گاو) و Cerasorb (یک فسفات کلسیم سنتتیک) در پیشگیری یا کاهش تحلیل ریج آلوئولار به دنبال کشیدن دندان و مقایسه آن با ساکت دندان بدون ماده به عنوان کنترل در یک مدل حیوانی (سگ) بود.
مواد و روش‏ها: در این مطالعه حیوانی از 5 قلاده سگ 3-2 ساله سالم و بالغ، با نژاد یکسان استفاده شد. دندان‏های پرمولر دوم و سوم فک پائین سگ‏ها پس از تهیه فلپ درآورده شد، 13 حفره به عنوان کنترل بدون قرار دادن ماده و بقیه حفرات با استقرار (n=10) Bio-oss یا (n=10)Cerasorb به عنوان مورد، در نظر گرفته شدند. قبل از استقرار مواد یک قالب آلژینات از حفرات خالی تهیه شد و کست حاصل از آن به عنوان یک ایندکس اولیه برای اندازه‏گیری‏های بعدی بکار رفت. پس از 6 ماه از جراحی تمام حفرات گروه کنترل و گروه‏های مورد بدون هیچ مشکلی، ترمیم شدند. بعد از گذشت 6 ماه سگ‏ها قربانی شدند و قالب گیری ثانویه از فک سگ‏ها به عمل آمد. نتایج مورفومتریک از نظر میزان تغییرات ارتفاع عمودی کرست باکال و لینگوال و تغییرات عرض ریج از روی کست‏ها به دست آمد و با آزمون‏های ANOVA و Kruskal-wallis به ترتیب مورد آنالیز قرار گرفتند. بررسی‏های هیستولوژیک شامل ارزیابی کیفیت استخوان بدست آمده و بررسی حضور بقایای بیومتریال جذب نشده بود.
یافته‏ها: میانگین تحلیل کرست باکال و میانگین تحلیل کرست لینگوال و تغییرات عرض ریج در گروه کنترل با گروه‏های مورد اختلاف آماری معنی داری نداشت. بررسی هیستولوژیک نشان داد در تمام سه گروه کورتکس استخوانی باکال نازک تر و دارای دانسیتی کمتری از سمت لینگوال بود. ارتشاح سلول‏های التهابی بسیار کم بود و در کل ظاهر هیستولوژیک در هر سه گروه استخوان لاملار نرمال بود.
نتیجه گیری: نتایج این مطالعه نشان داد که تحلیل افقی و عمودی ریج آلوئولار پس از کشیدن دندان در سه گروه حتی در محل‏های کنترل حداقل بود.

کلیدواژه‌ها

عنوان مقاله [English]

Histologic & Morphometric Evaluation of the Effects of Bio-oss and Cerasorb, on Residual Ridge Preservation Following Tooth Extraction in Dog

نویسندگان [English]

Mehrdad Radvar ¹
Habibollah Ghanbari ²
Nasrollah Saghravanian ³
Nayereh Shademan ⁴
Kamran Sardari ⁵
Ehsan BaradaranNaseri ⁶

¹ Associate Professor of Periodontology, Dental Research Center of Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran

² Associate Professor, Dept of Periodontology, Dental School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran

³ Assistant Professor, Dept of Oral & Maxillofacial Pathology, Dental School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran

⁴ Periodontist

⁵ Associate Professor, Dept of Surgery, School of Veterinary Medicine, Ferdowsi University, Mashhad, Iran

⁶ Postgraduate Student, Dept of Operative Dentistry, Dental School, Kerman University of Medical Sciences, Kerman, Iran

چکیده [English]

Introduction: Following extraction of teeth the alveolar ridge resorbs and may result in inadequate bone volume for dental implant placement. The aim of this study was to make a histologic and morphometric analysis of the effect of using Bio-oss (a bovine derived xenograft) and Cerasorb (a β tricalcium phosphate synthetic material) in preventing or reducing the alveolar bone resorption following tooth extraction in comparison with empty sockets as untreated control in a dog model.
Materials & Methods: In this interventional animal study, 5 healthy adult dogs were used. The 2^nd and 3^rd mandibular premolars were extracted after reflecting a surgical flap. Following random allocation, the available sockets either served as the untreated control (n=13) or received either Bio-oss (n=10) or Cerasorb (n=10) as test groups. An alginate impression was taken before the application of materials to fabricate a stone cast to serve as an index to make morphometric measurements. The healing events were uncomplicated and six months after the surgical procedures,the dogs were sacrificed and after removing the soft tissues ,another impression was taken from the mandibular hard tissues and the tissue blocks were prepared for histologic examination. Morphometric maesurments aimed to measure the changes in vertical dimentions of the buccal and lingual bony plates as well as the horizontal reduction of the ridge at the crest. The data were analyzed by ANOVA and Kruskal-Wallis test. The histologic evaluation included the examination of the quality of the harvested bone as well as the inspection for the presence of remnants of unresorbed biomaterials.
Results: The mean changes of buccal and lingual crests and mean ridge reduction were not significantly different between control and cases groups. Histologic examination revealed that in all three groups, the cortical bony plates were thinner and of lower density at the buccal side compared to the lingual side. No trace of inflammatory cell infiltration was observed in any groups. In general, the histologic appearance of the 3 types of specimens resembled to normal lamellar bone.
Conclusion: The results of this study showed that the vertical and horizontal resorbion of alveolar ridge following the extraction were minimal at three groups even at the untreated control sites.

کلیدواژه‌ها [English]

alveolar bone loss
bone regeneration
Healing

اصل مقاله

مقدمه

حفظ ریج به هر تکنیکی گویند که همزمان با کشیدن دندان یا پس از آن انجام می‏شود و هدف آن کاهش تحلیل خارجی ریج و افزایش تشکیل استخوان درون ساکت دندان می‏باشد.⁽¹⁾

امروزه، یک ماده پیوندی به دست آمده از استخوان (گاو) تحت نام تجاری Bio-OSS با موفقیت در درمان نقایص پریودنتال و کاشت ایمپلنت به کار می‏رود. این ماده که دارای خاصیت استئوکانداکتیواست، ماتریکس معدنی متخلخل مشتق از استخوان کورتیکال یا اسفنجی گاو می‏باشد. اجزاء ارگانیک استخوان حذف شده است اما ساختار ترابکولار و متخلخل باقی مانده است. خصوصیات فیزیکی آن اجازه ثبات لخته و بازسازی عروق جهت مهاجرت استئوبلاست‏ها را می‏دهد که این امر منجر به تشکیل استخوان می‏گردد. Bio-oss دارای سازگاری نسجی با بافت‏های اطراف است و منجر به ایجاد هیچ نوع پاسخ ایمنی سیستمیک نمی‏گردد.⁽²⁾

در مطالعه Artzi در سال 2003 معلوم شد که علی رغم سرعت پائین جذب، این ماده مانع تشکیل استخوان نمی‏گردد و برعکس تدریجاً باعث بهبود این روند می‏گردد.^(4و3)

ترکیب شیمیایی Bio-oss بسیار شبیه هیدروکسی آپاتیت استخوان انسان است زیرا این ماده محتوی نسبت کلسیم به فسفات در حد 1.67 مشابه هیدروکسی آپاتایت (HA) استخوان انسان است و ساختاری بسیار شبیه استخوان انسان دارد.⁽⁵⁾ Bio-oss یک ماده غیرقابل تحلیل در نظر گرفته می‏شود زیرا نیازمند چندین سال زمان (6-3 سال) از کاشت آن است تا به آهستگی کمی تحلیل از

طریق فعالیت استئوکلاستیک داشته باشد.⁽⁶⁾

در تحقیق Fickl در سال 2008 کاربرد این ماده همراه با ماتریکس 10% کلاژن با یا بدون گرفت آزاد لثه‏ای جهت حفظ ساکت به دنبال کشیدن دندان در سگ‏ها انجام شد. نتایج این مطالعه نشان داد که تکنیک‏های حفظ ساکت نسبت به گروه کنترل دارای کاهش کانتور کمتری بخصوص در بخش باکال بودند. به نظر می‏رسد، کاربرد این مواد توانایی محدود کردن انقباض بافتی پس از عمل را تا حد مشخصی دارد. این یافته‏ها همچنین نشان می‏دهد که تکنیک‏های حفظ ساکت مورد بررسی نمی‏تواند از تغییرات پس از کشیدن دندان کاملاً جلوگیری کند.⁽⁷⁾

در مورد نتایج قراردادن Bio-oss در ساکت‏های دندانی انسان، اطلاعات متضادی وجود دارد. Artziدر سال 2000 در ساکت‏های دندانی 15 بیمار Bio-oss قرار داد و ارزیابی هیستولوژیک این ساکت‏ها را پس از 9 ماه انجام داد. در این مطالعه محققین به این نتیجه رسیدند که
Bio-oss یک ماده مناسب جهت قراردادن در ساکت‏های دندانی به منظور حفظ ریج است.⁽⁸⁾

امروزه -TCPβ یک ماده گرانوله قابل گرفت کردن برای پر کردن و بازسازی نقایص استخوانی می‏باشند که اجازه بازسازی ساختار اصلی استخوان را می‏دهند.

از نظر فیزیکو شیمیایی β-TCP یک ماده قابل جذب است که دارای Phase purity (< 99 درصد) می‏باشد.⁽⁹⁾

ساختار سرامیک یکنواخت و میکروپوروزیتی کامل دارد. در نتیجه پس از قرار دادن این مادّه یک ماتریکس مناسب برای تشکیل استخوان جدید ایجاد می‏گردد. فضاهای بین گرانولی یک داربست برای رشد عروق خونی به درون این ماده ارائه می‏دهد که این عروق به نوبه خود استخوان جدید را تغذیه می‏کنند. طی 24 ماه این مادّه کاملاً متابولیزه می‏شود و استخوان آسیب دیده کاملاً ترمیم می‏شود. تحلیل قابل توجه β-TCP پس از 3 تا 6 ماه مورد انتظار است.⁽¹⁰⁾

β-TCP با نسبت کلسیم به فسفات 1.5 از نظر معدنی شبیه B-whitlokite است و قابل تحلیل می‏باشد. مواد سنتتیکی مثل -TCPβ امروزه مورد توجّه قرار گرفته‏اند زیرا ارزان هستند و مشکلات ایمونولوژیک و یا عفونت ایجاد نمی‏کنند.⁽¹¹⁾

-TCPβ میزان و سرعت تحلیل بیشتری در Invivo نسبت به HA دارد و اجازه تشکیل استخوان همزمان با تحلیل ماده را می‏دهد.⁽¹²⁾

Resorption کامل β-TCP پس از دوره 24 ماهه توسط Artzi در سال 2004 گزارش شد.⁽¹⁰⁾ مطالعاتی که به مقایسه مواد رایج در حفظ ریج پرداخته باشند اندک اند و نیاز به مطالعات بیشتری می‏باشد.

با این دیدگاه هدف از مطالعه حاضر:

1- ارزیابی تاثیر (Bovin-derived xenograft) Bio-oss و Cerasorbe (b-Tricalciumphosohate) در پیشگیری یا کاهش تحلیل ریج آلوئولار به دنبال کشیدن دندان و مقایسه آن با ساکت دندان بدون ماده به عنوان کنترل و
2- ارزیابی هیستولوژیک بافت استخوانی تشکیل شده در ساکت‏های دندانی 6 ماه پس از استقرار مواد، ‏بود.

مواد و روش‏ها

این مطالعه حیوانی در یک گروه از سگ‏ها انجام شد و میزان حفظ ریج پس از کاربرد Bio-0ss محصول شرکت Geiftlich سوئیس و Cerasorb محصول شرکت Curasan آلمان و در مقایسه با گروه کنترل که ساکت‏های بدون ماده بودند، اندازه‏گیری شد.

معیارهای ورودبه مطالعه؛

1- سگ‏ها سالم باشند.

2- از نظر سنی جوان و در محدوده سنی 2 تا 3 سال

باشند.

3- دارای دندان‏های سالم بوده و مبتلا به هیچ نوع بیماری لثه ای نباشند.

4- سگ‏ها واکسن زده شده و ابتلا به بیماری انگلی نداشته باشند.

معیارهای خروج از مطالعه:

1- ابتلا به هرگونه بیماری اعم از عفونی و غیرعفونی (هاری – انگلی و ویروسی)

2- ایجاد عفونت در محل کشیدن دندان

3- تحلیل وسیع محل کشیدن دندان

4- ایجاد تروما در محل کشیدن دندان

5- اکسپوز محل کشیدن دندان و خروج مواد پیوندی

در این مطالعه از 5 قلاده سگ سالم و مذکر که همگی از یک نژاد (Mixed-breed) بوده و تقریباً 3 سال سن داشتند با وزن (31+4)kg استفاده شد. این سگ‏ها مطابق با معیارهای ورود فوق الذکر انتخاب شدند و در سوله واقع در کلینیک دامپزشکی مشهد نگهداری شدند. سگ ها روزانه دوبار تغذیه می‏شدند. به علاوه به آنها واکسن هاری زده شد و داروهای ضدانگل (Praziquantel5mg/kg & Piperazine.P.O) داده شد. به تمام سگ‏ها اسپری Neguvon زده شد و به مدت 2 هفته قبل از جراحی در سوله نگهداری شدند.

جهت بررسی سلامت سگ‏ها، معاینات بالینی، CBC (Complete blood count) و آنالیزبیوشیمیایی سرم خون (شامل: Glucose، Alanine amino transferase،
Alkaline phosphatase، Cholesterol aspartate aminotransferase، Gammaglutamyl transferase، Creatinine و Blood urea nitrogen) انجام شد.

روش جراحی:

ابتدا بیهوشی با کاربرد عضلانی Nadonal15mg/kgIV,

ace promazine 0.05 mg/kg شروع شد و با کمک هالوتان ادامه یافت. طی عمل ابتدا با کمک فرز ریشه‏ها از محل فورکیشن از هم جدا شدند و سپس به وسیله الواتور و فور سپس‏های جراحی قوی سعی در بیرون کشیدن ریشه‏ها شد (تصویر 1).

پس از کنار زدن فلپ موکوپریوستیال
(Full thickness) تراش دندان‏ها و آماده سازی ساکت‏ها; یک قالب با کمک ماده آلژینات از استخوان اکسپوز شده محل ساکت‏های دندان‏های کشیده شده در هر نیم فک گرفته شد و کست آن تهیه شد.

این قالب اوّلیه به عنوان مرجع برای اندازه‏گیری‏های عرض و ارتفاع ریج در Base line به کار رفت
(تصویر 2).

پس از انجام قالب گیری، در ساکت‏های دندان‏های کشیده شده هر سمت فک یک ساکت به عنوان کنترل، بدون ماده در نظر گرفته شد و در ساکت‏های دیگر هر سمت Bio-oss و Cerasorb به کار رفت. نحوه استقرار مواد به این نحو بود که اگر در ساکت دیستال پرمولر دوم سمت راست فک Bio-oss گذاشته می‏شد در ساکت قرینه آن در سمت چپ فک همان سگ Cerasorb قرار می‏گرفت و بالعکس تا یکنواختی نمونه‏ها افزایش یابد (تصویر 3).

پس از استقرار مواد، فلپ‏ها به سمت کرونال آزاد شدند به طوری که پوشش کامل ایجاد شد و با کمک نخ بخیه قابل جذب Vicril 2-0 و با روش بخیه منقطع بسته شدند.

مراقبت‏های بعد از عمل: پس از عمل Flunexin meglumin 0.05 mg/kg 17 برای کنترل درد طی بازگشت از بیهوشی به کار رفت. پس از این مرحله، سگ‏ها به مدت 4 هفته تحت رژیم غذایی نرم قرار گرفتند تا ترمیم نسج نرم بهتر انجام شود و از آسیب به محل زخم جراحی و باز شدن بر اثر مصرف غذای سخت جلوگیری شود. بعد از گذشت 6 ماه از جراحی، سگ‏ها بیهوش شده و عمل قربانی کردن آنها با کمک فرمالین 10% انجام شد و فک پائین سگ‏ها جدا شد و به دو نیم فک برش خورد. با کنار زدن نسج نرم از روی محل جراحی، قالب آلژینات دوم از هر نیم فک تهیه شد و کست آن با کمک گچ استون ریخته شد.

برای اندازه‏گیری تغییرات عرض و ارتفاع ریج بر روی کست‏های به دست آمده پس از 6 ماه یک اسپلینت با کمک سیم و کامپاند سبز طوری ساخته شد که بر روی هر دو کست مرحله عمل (کست اولیه) و کست به دست آمده پس از 6 ماه، به طور یکسان روی دندان‏های مجاور عمل مستقر شود و به عنوان ایندکس ثابت برای اندازه‏گیری‏ها استفاده شد (تصاویر 4 و 5).

روی سیم با کمک علائم رنگی (به وسیله ماژیک) محل اندازه‏گیری هر ساکت مشخص شد و اندازه‏گیری تغییرات ارتفاع دیواره با کال و لینگوال و عرض ریج با تطابق به این نقاط با کمک ابزارهای اندازه‏گیری طول (کولیس، گیج، پروب دندانپزشکی و ...) انجام شد

اندازه‏گیری‏ها با دقت یک دهم میلیمتر انجام شد و از پروب برای اندازه‏گیری تغییرات ارتفاع و از کولیس دستی (جویا، ایران) و گیج جهت اندازه‏گیری تغییرات عرض استفاده شد. برای اندازه‏گیری عرض ریج یک سیم در محل هر ساکت بر روی کست اولیه، به شکل U تطبیق داده شد و سپس با کولیس عرض دهانه آن که نشان‏دهنده عرض ریج در آن محل بود اندازه شد (تصویر 6).

همین عمل در محل ساکت مورد نظر در کست دوم انجام شد و حاصل تفریق اندازه‏ها نشانه تغییرات عرض ریج در محل بود. اندازه گیرنده نسبت به نوع مواد مورد

استفاده بی اطلاع (Blind) بود.

نیم فک‏های راست و چپ در محل‏هایی که با تطابق از روی کست مرحله اول به دست آمده بود و معادل محل ساکت‏های ترمیم شده بود در جهت باکولینگوال برش زده شد (تصویر 7).

برای تشخیص سمت باکال از لینگوال، با کمک اره موئی یک برش مورب در بخش اپیکال ساکت طوری انجام شد که بخش باکال طویل‏تر از بخش لینگوال باشد تا همکار پاتولوژیست بتواند حین بررسی هیستولوژیک سمت باکال و لینگوال ساکت دندان کشیده را تشخیص دهد (تصویر 8).

برش‏ها در فرمالین 10% و در ظروف شیشه‏ای جداگانه که روی آن مشخصات هر برش از نظر محل، سمت راست یا چپ، شماره سگ، ماده به کار رفته یا کنترل بودن قید شده بود قرار گرفتند. در آزمایشگاه پاتولوژی پس از طی شدن دوره دکلسیفیکاسیون (2 ماه) با اسیدکلریدریک 8% و اسیدفرمیک در بلوک پارافین قرار گرفته و برش‏های 4 میکرونی در جهت باکولینگوال از محل ساکت ترمیم شده تهیه شد. مقاطع با کمک رنگ‏آمیزی H&E رنگ و از نظر هیستولوژیک بررسی شدند. برای انجام آنالیزهای آماری ابتدا با استفاده از تست
One-sample kolmogorov-Smirnov نرمال بودن داده‏ها بررسی شد. سپس در گروه‏هایی که توزیع نرمال داشتند تست پارامتریک ANOVA و در گروه‏های دارای توزیع غیرنرمال تست نان پارامتریک Kruskal-wallis استفاده شد.

تصویر 1 : ساکت‏های Extraction بعد از حذف ریشه‏های دندانی پرمولر دوم و سوم فک پائین سگ

تصویر 2 : کست اولیه حاصل قالب گیری حین عمل

تصویر 3 : استقرار مواد پیوندی Bio-oss و Cerasorb M در ساکت‏ دندان‏های کشیده شده

تصویر5 و 4 : استقرار ایندکس روی کست‏های اولیه و ثانویه

تصویر 6 : تطابق سیم به شکل U روی کست اولیه جهت اندازه

تصویر 7 : تعیین محل برش مقاطع روی نیم فک با کمک کست اولیه

تصویر 8 : برش مورب اپیکالی

یافته‏ها

نتایج تست ANOVA نشان داد تحلیل کرست باکال و لینگوال در سه گروه مطالعه از نظر آماری معنی‏دار نبود. همچنین نتایج تست Kruskal-wallis نشان داد تغییرات عرض ریج در سه گروه مورد مطالعه تفاوت معنی‏دار آماری نداشت (جدول 1).

در بررسی هیستولوژیک استخوان سازی، از نظر میزان ترابکولاسیون و فعالیت‏های ریمادلینگ اعم از استئوکلاستی و استئوبلاستی تفاوت محسوسی بین سه گروه، دیده نشد. در هر سه گروه، استخوان کورتکس باکال نسبت به لینگوال تراکم کمتری داشته و بیشتر دچار تحلیل شده بود، اما هنگام استفاده از بیومتریال‏ها به نظر می‏رسید که میزان تحلیل کاهش یافته و استخوان‏سازی لاملر و تا حدودی مشابه سمت لینگوال در برخی نمونه‏ها مشاهده می‏شد (تصاویر 9 و 10).

در نمونه‏های Bio-oss یکنواختی بیشتری در سمت باکال و لینگوال از نظر استخوان لاملر مشهود بود. در فضاهای لاکونر استئوسیت‏ها مشهود بودند. در بخش‏های اپیکال پارتیکل‏ها و استخوان‏سازی دیده می‏شود و در کل نمونه‏ها سلول التهابی کمی وجود داشت. در اطراف پارتیکل ابتدا بافت فیبروزه و در اطراف آن استخوان‏سازی مشهود بود (تصویر 11).

در مغز استخوان عروق خونی، کلاژن و استخوان‏سازی در زمینه بافت همبندی دیده می‏شد. در کل ترابکولاسیون‏ها در استفاده از بیومتریال نظم و تراکم بیشتری داشتند (تصویر 12). در هر سه گروه کورتکس باکال نسبت به لینگوال تحلیل بیشتر و تراکم کمتری داشت. ولی در کاربرد بیومتریال نسبت به گروه کنترل ترابکولاسیون ضخیم‏تر و نظم بهتری داشتند با این حال این اختلاف اندک بود.

جدول 1 : مقایسه تغییرات عرض ریج وتحلیل کرست باکال و لینگوال در سه گروه مورد مطالعه (با مقیاس میلی متر)

	کنترل	Bio-oss	Cerasorb	آزمون آماری
تحلیل کرست باکال انحراف معیار ± میانگین	884/0 ± 06/1	00/1 ± 01/2	00/1 ± 87/1	981/0 =ANOVA: P
تحلیل کرست لینگوال انحراف معیار ± میانگین	11/1 ± 38/1	75/0 ± 97/0	80/0 ± 40/1	575/0 =ANOVA: P
تغییرات عرض ریج (حداقل، حداکثر) میانه	(50/0و0/0)1154/0	(00/1و00/0)1500/0	(50/0و00/0)1000/0	981/0 = Kruskal-wallis: P

تصویر 9 : ترابوکول‏های ظریف در کورتکس باکال گروه کنترل رنگ‏آمیزی H&E (درشت نمائی40×)

تصویر 10 : ترابوکول‏های ضخیم لاملر در کورتکس لینگوال گروه کنترل رنگ‏آمیزی H&E (درشت نمائی40×)

تصویر 11 : ذرات Bio-oss در مجاورت بافت فیبرو اوسئوس رنگ‏آمیزی H&E (درشت نمائی40×)

تصویر 12 : بقایای b-TCP در لاکونای نامنظم بزرگ رنگ‏آمیزیH&E (درشت نمائی40×)

بحث

به نظر می‏رسد که حفظ ساکت، از دست رفتن بافت نرم و سخت را در محل ساکت دندانی کاهش می‏دهد و می‏تواند برای کاشت ایمپلنت مناسب باشد، حفظ طولانی مدت عرض و ارتفاع و موقعیت ریج نیازمند کاربرد روش‏های حفظ ریج می‏باشد.⁽¹⁾

به طور ایده‏آل یک تکنیک برای حفظ ساکت دندان باید دارای کاربردی آسان و بدون نیاز به جراحی باشد، هیچ پارتیکل استخوانی خارجی به جا نگذارد و باعث از دست رفتن استخوان نشود. البته به نظر می‏رسد که هیچ ماده یا تکنیکی کاملاً این معیارها را برآورده نمی‏کند. ولی یک انتخاب منطقی شامل یک روش جراحی جهت استقرار یک گرفت استخوانی استئوکانداکتیو با سرعت تحلیل پایین می‏باشد. (مثل Bio-oss یا مواد سنتتیک) که با یک غشاء قابل جذب پوشیده شده است.

این روش می‏تواند حجم و کانتور کافی از ریج را حفظ کند و اجازه کاشت ایمپلنت و نتایج زیبایی قابل قبول را می‏دهد. توصیه محققان این است که اگر قرار باشد یک ریج با تشکیل استخوان قابل پیش‏بینی حفظ گردد، باید یک ماده با خصوصیت استئوکانداکتیو و سرعت تحلیل پائین (مثل Bio-oss یا مواد سنتتیک دیگر) به کار رود. ساکت دندان باید با یک گرفت بافت همبندی یا تکنیک Bio-col جهت تاثیر در بستن بافت نرم سیل شود و ایمپلنت 4 تا 6 ماه بعد جهت ارائه زمان کافی برای بلوغ گرفت کاشته شود.⁽¹⁾

کاربرد غشاء برای حفظ ساکت می‏تواند دارای معایبی باشد از قبیل امکان اکسپوژر غشاء و کلونیزه شدن باکتری‏ها، امکان عدم پوشش کافی غشاء با بافت نرم و خطر کلاپس غشاء در ساکت، جائی که با ماده گرفتی پرکننده ساپورت نشده باشد.⁽¹³⁾ در این مطالعه به دلایل فوق و وجود مطالعات قبلی موفقیت‏آمیز بدون نیاز به کاربرد غشاء از هیچ غشاء قابل جذب یا غیر قابل جذبی استفاده نشد و سیل نسج نرم در همان جلسه کشیدن دندان‏ها از طریق کرونالی کردن فلپ‏ها بدون ایجاد انسیژن‏های آزادکننده به دست آمد. طی ترمیم ساکت‏ها هیچ کدام از محل‏های برش باز نشد و هیچ عفونت و تورمی در محل‏های کشیدن دندان‏ها رخ نداد. ترومای جراحی شامل برش‏های عمودی آزادکننده، بلند کردن فلپ و بخیه زدن به منظور کشیدن یک دندان به طور قابل توجهی انقباض باکولینگوال بیشتری را نسبت به حالتی که پریوست جدا نمی‏شود دارد. پرمولرهای دوم سگ‏ها دارای 2 ریشه هستند که این امر تمایل به تحلیل را به دلیل مجاورت ریشه‏ها بهم و ترومای جراحی به دلیل جدا کردن ریشه‏ها افزایش می‏دهد.⁽¹⁴⁾

بلند کردن فلپ باعث mm7/0 انقباض بیشتر در بخش

باکال در مقایسه با روش‏های بدون فلپ (Flap less) می‏گردد. زیرا جدا کردن پریوست از استخوان باعث ایجاد یک تحلیل استئوکلاستیک اضافی در بخش خارجی کورتکس استخوانی باکال می‏گردد. تکنیک‏های حفظ ساکت به نظر می‏رسد که انقباض باکولینگوال را محدود می‏کند، البته، حتی بدون بلند کردن فلپ موکوپریوستئال باز هم حفظ کامل ریج دیده نشده است.⁽²⁾ با بلند کردن پریوست خون‏رسانی سطح استخوانی اکسپوز شده مختل می‏گردد و باعث فعالیت استئوکلاستی تحلیل استخوان می‏گردد.⁽¹⁵⁾

مطالعات فعلی نشان می‏دهد که مدل‏های حیوانی به کار رفته جهت بررسی روندهای بیولوژیک که پس از تکنیک‏های حفظ ساکت رخ می‏دهند مناسب می‏باشند. ولی Power آماری به دلیل تعداد کم محل‏های دندانی ضعیف می‏باشد. بنابراین نتایج این مطالعات باید به عنوان یک زمینه ساز برای مطالعات آینده به کار رود. بنظر می‏رسد که به کار بردن بیومتریال‏ها، کورتکس استخوانی باکال را حفظ نمی‏کند. اما ممکن است روند تحلیل باکولینگوال پس از کشیدن دندان را تا حد مشخصی محدود کند.⁽¹⁶⁾ هر دو ماده b-TCP و Bio-oss برای پیشرفت تشکیل استخوان مناسب هستند.⁽¹⁷⁾

قرار دادن ماده گرفت در ساکت دندان باعث جلوگیری از ایجاد Invagination‏های سطحی می‏گردد که در صورت به کار نبردن گرفت طی انقباض زخم رخ می‏دهد.⁽¹⁸⁾ چندین دلیل برای در نظر گرفتن حفظ ساکت دندان بلافاصله پس از کشیدن دندان وجود دارد. یک دلیل برای استقرار یک گرفت از بیومتریال سنتتیک، ثبات لخته درون ساکت و اجتناب از کاهش احتمالی حجم بافت سخت مورد نیاز برای رژنراسیون می‏باشد. هر چند کاهش عمودی استخوان به عنوان بخشی از الگوی فیزیولوژیک ترمیم استخوان برای تشکیل استخوان جدید با کیفیت و کمیت قابل قبول می‏باشد.⁽¹⁹⁾

روند تحلیل پس از کشیدن دندان سبب تاثیر منفی در دندانپزشکی ایمپلنت مخصوصاً در مناطقی که از نظر زیبایی اهمیت دارد، می‏گردد. زیرا در این مناطق هیچ مقدار تحلیل بافتی قابل قبول نیست.

نتایج آنالیز مورفومتریک این تحقیق نشان داد که طی 6 ماه میزان از دست رفتن بعد افقی بین 0 تا mm 1 بود و یک کاهش اپیکوکرونال نیز همراه با تغییرات افقی وجود داشت. که با مقایسه بین گروه کنترل و گروه‏های Bio-oss و Cerasorb هیج تفاوت آماری معنی‏داری به دست نیامد. در بررسی‏های هیستولوژیک نیز تفاوت قابل توجه آماری بین سه گروه یافت نشد و تمام محل‏های کنترل و گرفت شده بدون هیچ مشکلی ترمیم شدند.

باید توضیح دهیم که با توجه به تعداد کم محل‏های ساکت دندانی، نتایج آماری باید با احتیاط ارزیابی گردد. در این تحقیق در هر سه گروه یک بریج استخوانی کورتیکال در بخش کرونال ساکت دندان کشیده شده قبلی ایجاد شده و در بخش مرکزی عمدتاً مغز استخوان موجود بود. این یافته در توافق با مطالعه Cardaropoli است که نشان داد پس از 180 روز از ترمیم یک حجم بزرگ زیر این بریج استخوانی کورتیکال با مغز استخوان اشغال می‏گردد. به نظر می‏رسد بافت (ریج) ترمیم یافته، بافتی باشد که قابلیت تحمل اعمال نیرو را نداشته باشد.⁽²⁰⁾

این مطالعه نشان داد که آگمنت کردن ساکت با
Bio-oss و یا Cerasorb تاثیری در روند تحلیل ندارد. البته در تفسیر این نتایج باید این نکته را در نظر بگیریم که دیواره‏های استخوانی باکال در فک پائین نسبت به فک بالا ضخیم‏تر و کورتیکال‏تر هستند در نتیجه فک پائین ممکن است پتانسیل رژنراسیون بیشتری داشته باشد. از طرفی از آنجا که دانسیتی استخوان فک سگ نسبت به انسان بیشتر است حین کشیدن دندان‏های سگ مجبور به جدا کردن ریشه‏ها و فرزاژ ریشه‏ها شدیم، تمام PDL به وسیله فرزاژ برداشته شد. تاثیر PDL در ساکت دندانی انسان عریض‏تر و دانسیتی استخوان کمتر می‏باشد و کشیدن دندان در انسان با ترومای جراحی کمتری همراه است. از طرفی تفاوت دانسیتی فک بالا و پایین را نیز نباید از نظر دور داشت. در این مطالعه چندین ساکت دندانی مجاور هم ایجاد شد که این امر نیز می‏تواند نسبت به حالتی که یک دندان تک ریشه کشیده و آگمنت می‏گردد در نتیجه تحلیل موثر باشد.

در این مطالعه در ساکت کنترل با کرونالی کردن فلپ فضای کشیده شده حفظ گردید و از کلاپس احتمالی بافت نرم به درون ساکت جلوگیری شده که این عمل می‏تواند خود نوعی حفظ ساکت محسوب گردد و در نتایج حاصل از این مطالعه موثر واقع شود.

پیشنهاد برای کارهای آتی

1- در تحقیقات آینده می‏توان گروه کنترل بدون فلپ در نظر گرفت تا تاثیر کرونالی کردن فلپ و بستن محل ساکت دندان کشیده شده در زمان کشیدن آن حذف گردد.

2- نژاد سگ‏های ایرانی Mixed breed قدرت ترمیم بالائی دارند در نتیجه بهتر است کارهای تحقیقاتی در این زمینه در نژاد میمون یا سگ‏های Beagle انجام شود.

نتیجه گیری

1- در صورت کرونالی شدن فلپ و ایجاد سیل بافت نرم روی ساکت تحلیل استخوان قابل توجهی در ساکت رخ نمی‏دهد. این موضوع چه در صورت استفاده از بیومتریال‏ها، چه در صورت خالی گذاشتن ساکت (در مدل سگ ایرانی Mixed breed) رخ داد.

2- این مطالعه نشان داد که تفاوت معنی‏داری از نظر

کاهش عرض ریج و تحلیل کرست باکال و لینگوال و خصوصیات هیستولوژیک پس از 6 ماه از کشیدن دندان بین سه گروه کنترل و Bio-oss و Cerasorb وجود نداشت.

تشکر و قدردانی

نویسندگان این طرح بر خود لازم می‏دانند تا از مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد و معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد به دلیل حمایت مالی تشکر نمایند.

مراجع

Darby I, Chen S, DePoi R. Ridge preservation: What is it and when should it be considered. Aust Dent 2008; 53(1): 11-21.
Mellonig JT. Human histologic evaluation of a bovin-derived bone xenograft in the treatment of periodontal osseous defects. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20(1): 19-29.
Artzi Z, Givol N, Rohrer MD, Nemcovsky CE, Prasad HS, Tal H. Qualitative and quantitative expression of bovine bone mineral in experimental bone defects. Part 1: Description of a dog model and histological observations. J Periodontol 2003; 74(8): 1143-52.
Artzi Z, Givol N, Rohrer MD, Nemcovsky CE, Prasad HS, Tal H. Qualitative and quantitative expression of bovine bone mineral in experimental bone defects: Part 2: Morphometric analysis. J Periodentol 2003: 74(8): 1153-60.
Suzuki T, Hukkanen M, Ohashi R, Yokogawa Y, Nishizawa K, Nagata F, et al. Growth and adhesion of osteoblast-like cells derived from neonatal rat calvaria on calcium phosphate ceramics. J Biosci Bioeng 2000; 89(1): 18-26.
Taylor JC, Cuff SE, Leger JP, Morra A, Anderson GI. In vitro osteoclast resorption of bone substitute biomaterials used for implant site augmentation: A pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17(3):
321-30.
Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, stappert CF, Stein JM, Hurzeler MB. Dimensional changes of the alveolar ridge contour after different socket preservation techniques. J Clin Periodontol 2008; 35(10): 906-13.
Artzi Z, Tal H, Dayan D.Porous bovin bone mineral in healing of human extraction sockets. Part I. Histomorphometric evaluation at 9 months. J Periodontol 2000; 71(6): 1015-23.
Tadic D, Epple M. A thorough physicochemical characterisation of 14 calcium phosphate-based bone substitution materials in comparison to natural bone. Biomaterials 2004; 25(6): 987-94.
Artzi Z, Weinreb M, Givol N, Rohrer MD, Nemcovsky CE, Prasad HS, et al. Biomaterial resorption rate and healing site morphology of inorganic bovine bone and beta-tricalcium phosphate in the canine: A 24-month longitudinal histologic study and morphometric analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19(3): 357-68.
Giannoudis PV, Dinopoulos H, Tsiridis E. Bonesubstitutes: An update. Injury 2005; 36 Supple 3: 20-7.
Trisi P, Rao W, Rebaudi A, Fiore P. Histologic effect of pure-phase beta-tricalcium phosphate on bone regeneration in human artificial jawbone defects. Int J Periodontics Restorative dent 2003; 23(1): 69-77.
Serino G, Biancu S, Iezzi G, Piattelli A. Ridge preservation following tooth extraction using a polylactide and polyglycolide sponge as space filler: A clinical and histological study in humans. Clin Oral Implants Res 2003; 14(5): 651-8.
Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler M. Tissue alterations after tooth extraction with and without surgical trauma: A volumetric study in the beagle dog. J Clin Periodontol 2008; 35(4): 356-63.
Wilderman MN. Repair after a periostal retention procedure. J Periodontol 1963; 34(3): 487-93.
Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler MB. Hard tissue alterations after socket preservation: An experimental study in the beagle dog. Clin Oral Implants Res 2008; 19(11): 111-8.
Artzi Z, Kozlovsky A, Nemcovsky CE, Weinreb M. The amount of newly formed bone in sinus grafting procedures depends on tissue depth as well as the type and residual amount of the grafted material. J Clin Periodontol 2005; 32(2): 193-9.
Santos FA, Pochapski MT, Martins MC, Zenobio EG, Spolidoro LC, Marcantonio EJr. Comparison of biomaterial implants in the dental socket: Histological analysis in dogs. Clin Implant Dent Relat Res 2010; 12(1): 1-8.
Brkovic BM, Prasad HS, Konandreas G, Milan R, Antunovic D, Sandor GK, et al. Simple preservation of a maxillary extraction socket using beta-tricalium phosphate with type 1 collagen: Preliminary clinical and histomorphometric observations. J Can Dent Assoc 2008; 74(6): 523-8.
Cardaropoli G, Araujo M, Lindhe J. Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol 2003; 30(9): 809-18.