نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 استادیار گروه دندانپزشکی کودکان، مرکز تحقیقات بیماریهای دهان و دندان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، زاهدان، ایران
2 استادیار گروه بیماریهای خون کودکان، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، زاهدان، ایران
3 دندانپزشک، چابهار، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
موضوعات
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Oral mucositis is one of the common side effects in patients under chemotherapy, which can cause pain, discomfort, and infection. This study aimed to compare the effect of topical honey and chamomile[Zamen1] on preventing chemotherapy-induced mucositis in children with leukemia.
Materials and Methods: This single-blinded, randomized clinical trial was performed on 40 patients who aged 1-14 years and were under chemotherapy. The patients were assigned into four groups of positive control (chlorhexidine mouthwash), negative control (normal saline), intervention one (honey mouthwash), and intervention two (MC). All the groups were matched regarding the number, age, and gender of the participants. In each group, sterile gauzes dipped in the desired mouthwash were rubbed on the mucosal surface of cheek, palate, and tongue. During the first, seventh, and fourteenth day’s post-chemotherapy the oral cavities of children were examined in terms of oral mucositis according to the criteria issued by the World Health Organization. All the data were analyzed by Kruskal-Wallis and Mann-Whitney tests using SPSS. PResults: The findings demonstrated that no developed on the first day of examination in patients of all the groups. On the seventh day, mucositis was not observed except in the normal saline group (30% mild, 30% moderate). Moreover, mucusitis did not develop even on the fourteenth day except in the normal saline group (100% mild).
Conclusion: According to the results of the present study, topical application of honey might be effective in preventing chemotherapy-induced mucositis in children with leukemia.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
یکی از عوارض جانبی جدی بیمارانی که تحت رادیوتراپی یا شیمی درمانی قرار می‌گیرند موکوزیت دهانی است.(1)
موکوزیت در مخاط کراتینیزه و معمولاً تا قبل از هفته دوم شیمی درمانی آغاز می‌گردد. درد ناشی از موکوزیت در بلع و سایر عملکردهای طبیعی دهان اختلال ایجاد می‌کند. این عارضه در کنار خشکی دهان عفونتهای فرصت طلب دهانی را افزایش می دهد.(2)
با توجه به مشکلات و عوارض موکوزیت، پیشگیری از ایجاد این عارضه در بیماران تحت شیمی‌درمانی اهمیت بسزایی دارد. امروزه دهان‌شویه‌های متعددی جهت پیشگیری از موکوزیت در بازار موجود است. متاسفانه برخی از آنها بافت هدف خاصی (اپیتلیوم و موکوس) دارند و برخی دیگر خود دارای عوارض متعددی می‌باشند. در برخی بیماران به دلیل ضعف سیستم ایمنی تحمل سوزش ناشی از این دهان‌شویه‌ها دشوار است و حتی گاهی خود این دهان‌شویه‌ها منجربه زخم می شوند. ایجاد رنگ قهوه ای روی دندانها و تغییر در حس چشایی از سایر عوارض این دهان‌شویه‌ها از جمله دهانشویه کلرهگزیدین است. در دهه‌های اخیر استفاده از این دهان‌شویه‌ها کمتر توصیه و تاکید ویژه ای به استفاده از دهان‌شویه‌های گیاهی شده است (3)
بین گیاهان دارویی، گل بابونه به علت داشتن اثرات درمانی متعدد در برخی بیماریها به عنوان گیاه استاندارد معرفی شده است. بر اساس اطلاعات اثبات شده عصاره بابونه دارای خاصیت آنتی باکتریال، آنتی‌ویروسی و ضدقارچ است. در عصاره بابونه ترکیباتی وجود دارد که علیه استافیلوکوکوس و کاندیدا مؤثر است. دهانشویه بابونه از ایجاد پلاکهای دندانی و ژنژیویت جلوگیری
می‌کند و در کاهش شدت استوماتیت، شدت درد و میزان بقای استوماتیت موثر است.(4(
عسل در حدود 2000 سال قبل از کشف باکتری، در ترمیم زخمها مورد استفاده قرار می گرفته است.(5)
عسل توان ضدمیکروبی بالایی بر روی گونه های گرم مثبت و گرم منفی دارد.(6)
خواص ضدمیکروبی عسل اساساً مربوط به آب اکسیژنه موجود در آن است که مستمراً به وسیله آنزیم گلوکزاکسیداز در آن تولید می شود.(7) که با رقیق کردن عسل این اثر را افزایش می‌دهد؛ چرا که مکانیسم تولید آب اکسیژنه با کمک آنزیم گلوکز اکسیداز موجود در عسل در رطوبت بیشتر، فعالتر خواهد بود.(8) همچنین عسل به دلیل ماهیت و مکانیزم فعالیتش مانند سایر
آنتی سپتیکها دارای اثر تخریبی بر روی بافت های سالم نیست.(9)
Rashad و همکاران(10) با انجام پژوهشی تحت عنوان «استفاده از عسل موضعی جهت پیشگیری از موکوزیت ناشی از پرتودرمانی سر و گردن» نشان دادند در بیماران گروه آزمون، موکوزیت درجه 4 وجود نداشت و تنها 15 درصد از بیماران به موکوزیت درجه 3 مبتلا شدند. در حالی که 65 درصد از بیماران گروه کنترل موکوزیت درجه 3 و 4 داشتند.
Motallebnejad و همکاران(11) پژوهشی را با هدف بررسی اثر موضعی عسل بر موکوزیت دهانی در بیماران تحت رادیوتراپی در بابلسر انجام دادند. طبق نتایج آنها، عسل اثر قابل توجهی بر پیشگیری از ابتلا به موکوزیت در بیماران تحت رادیوتراپی داشت.
با توجه به اهمیت موکوزیت و محدود بودن مطالعات در زمینه تاثیر عسل بر موکوزیت در کودکان، این مطالعه جهت تاثیر استفاده موضعی از عسل در پیشگیری از موکوزیت ناشی از شیمی درمانی در کودکان مبتلا به لوسمی صورت گرفت.
مواد و روشها
این مطالعه با تایید کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی زاهدان، به شماره 6257 در مرکز ثبت کارآزمایی بالینی ایران، به شماره IRCT201409133549N7 ثبت گردیده است. در این مطالعه تصادفی شده یک سوکور، 40 بیمار (دختر و پسر) در دامنه سنی 14-1 سال از بین بیماران مبتلا به لوسمی بستری در بخش هماتولوژی اطفال بیمارستان امام علی(ع) شهرستان زاهدان انتخاب شدند. تعیین حجم نمونه بر اساس مطالعات قبلی و با استفاده از فرمول استاندارد حجم نمونه انجام گردید. از آنجا که سرطان، علت اصلی مرگ و میر در کودکان 0 تا 14 ساله
می‌باشد و لوسمی لنفویید حادALL) ) شایعترین بدخیمی در کودکان است(12) این رده سنی و بیماران مبتلا به لوسمی جهت مطالعه انتخاب گردیده اند.
کودکانی وارد مطالعه می شدند که والدین آنها فرم رضایت‌نامه کتبی را بعد از دریافت اطلاعات درباره مطالعه امضا نموده بودند. روش صحیح کنترل بهداشت و مسواک زدن و نحوه صحیح استفاده از ماده مورد بررسی به این والدین آموزش داده شد.
کودکانی که علاوه بر شیمی درمانی تحت رادیوتراپی و جراحی قرار گرفته بودند و کودکانی که علاوه بر لوسمی دچار مشکل سیستمیک یا بدخیمی دیگری نیز بودند، از مطالعه خارج شدند.
کلیه بیماران قبل از شیمی‌درمانی بطور کامل از لحاظ سلامت دهان، با استفاده از سوند و آینه یکبار مصرف دندانپزشکی زیر نور چراغ سری مورد معاینه قرار گرفتند. برای همه این بیماران فلورایدتراپی (جهت جلوگیری از اثرات احتمالی پوسیدگی عسل) انجام گرفت و نیز برای افزایش همکاری جوایزی به آنها داده شد.
بیماران به صورت تصادفی انتخاب شده و به چهار گروه مورد (عسل رقیق شده با غلظت 12/5 %، مهرام، تهران، ایران)، مداخله (بابونه، باریج اسانس، کرمان، ایران)، کنترل مثبت(کلرهگزیدین، شهر دارو، تهران،ایران) و کنترل منفی (نرمال سالین، ثامن، مشهد، ایران) به تعداد مساوی از نظر سن و جنس تقسیم شدند. در هر گروه پد گازی آغشته به ماده مورد نظر (عسل، بابونه، کلرهگزدین و یا نرمال سالین) به مخاط کام، گونه و زبان مالیده شد.(13) این کار قبل و بعد از خوردن و یا نوشیدن و هر 2 ساعت یکبار در زمان بیداری از همان روز اول شیمی‌درمانی انجام گرفت و به مدت 14 روز تکرار شد.(13) مسؤلیت درست کردن دارو و تحویل آن به والدین بیمار بر عهده یکی از پرسنل بخش آنکولوژی بود که اطلاعات کافی را در این زمینه دریافت کرده بود.
بیماران در روزهای اول، هفتم و چهاردهماز لحاظ وجود موکوزیت، میزان و شدت آن بر اساس درجه بندی استاندارد موکوزیت(14) توسط دندانپزشک کودکان که اطلاعی نسبت به گروه مورد بررسی نداشت، معاینه شدند.(جدول 1)
جدول1. علائم و نشانه های بالینی موکوزیت دهانی
بر اساس درجه بندیWHO
|
درجه |
علائم |
|
0 |
بدون موکوزیت |
|
1 |
اریتم بدون زخم |
|
2 |
اریتم/ زخم/ قادر به خوردن جامدات است |
|
3 |
زخم/ تنها قادر به خوردن رژیم مایعات |
|
4 |
عدم امکان تغذیه خوراکی |
جهت بررسی متغیرهای کیفی از آزمون کای اسکوئیر و جهت بررسی متغیر کمی از آزمون آنالیز واریانس
استفاده شد. در این مطالعه 05/0= Pبه عنوان سطح معنی‌دار در نظر گرفته شد.
یافته ها
در این تحقیق 40 بیمار شرکت نمودند که در هر یک از گروهها 10 بیمار مورد بررسی قرار گرفت.
آنالیز واریانس نشان داد که اختلاف معنی‌داری در میانگین سنی بیماران در گروه های مورد مطالعه وجود نداشت. (05/0<( P
در روز اول هر چهار گروه عسل، بابونه، نرمال سالین و کلرهگزیدین فاقد موکوزیت بودند. در روز هفتم اندازه‌گیری، گروه عسل، بابونه و کلرهگزیدین فاقد موکوزیت بودند در حالیکه در گروه نرمال سالین 4 نفر (40 درصد) فاقد موکوزیت، 3 نفر (30درصد) موکوزیت خفیف و 3 نفر (30 درصد) موکوزیت متوسط گزارش شد. مقایسه چهار گروه با کمک آزمون کروسکال والیس نشان داد که تفاوت معنی‌داری بین چهار گروه از نظر میزان موکوزیت وجود داشت(001/0>p) (جدول2). مقایسه‌های دو به دو با استفاده از آزمون من-ویتنی انجام گرفت و نتایج نشان داد که تفاوت بین گروههای عسل- نرمال سالین (001/0=p)، بابونه- نرمال سالین(001/0=p) و کلرهگزیدین-نرمالالین (001/0=p) معنی‌دار بود.
جدول 2. توزیع فراوانی میزان موکوزیت در چهار گروه مورد بررسی در روز هفتم
|
میزان موکوزیت |
|
گروه |
|||
|
عسل |
بابونه |
نرمال سالین |
کلرهگزیدین |
||
|
فاقد |
تعداد (درصد) |
(0/100) 10 |
(0/100) 10 |
(0/40) 4 |
(0/100) 10 |
|
خفیف |
تعداد (درصد) |
(0/0) 0 |
(0/0) 0 |
(0/30) 3 |
(0/0) 0 |
|
متوسط |
تعداد (درصد) |
(0/0) 0 |
(0/0) 0 |
(0/30) 3 |
(0/0) 0 |
|
نتیجه آزمون کروسکال والیس 001/0 P< و 51/20x2= |
|||||
در روز چهاردهم سه گروه عسل، بابونه و کلرهگزیدین فاقد موکوزیت بودند در حالیکه همه افراد حاضر در گروه نرمال سالین موکوزیت خفیف داشتند. نتایج آزمون کروسکال والیس نشان داد که تفاوت معنی‌داری بین چهار گروه وجود داشت (001/0>p). مقایسه‌های دو به دو با استفاده از آزمون من-ویتنی
نشان داد که تفاوت بین گروههای عسل-نرمال سالین (001/0>p)، بابونه-نرمال سالین (0001/0>p) و کلروهگزیدین-نرمال سالین (001/0>p) معنی‌دار بود. (جدول3)
جدول 2. توزیع فراوانی میزان موکوزیت در چهار گروه مورد بررسی در روز چهاردهم
|
میزان موکوزیت |
|
گروه |
|||
|
عسل |
بابونه |
نرمال سالین |
کلروهگزیدین |
||
|
فاقد |
تعداد (درصد) |
(0/100) 10 |
(0/100) 10 |
(0/0) 0 |
(0/100) 10 |
|
خفیف |
تعداد (درصد) |
(0/0) 0 |
(0/0) 0 |
(0/100) 10 |
(0/0) 0 |
|
نتیجه آزمون کروسکال والیس 001/0 P< و 00/39x2= |
|||||
بحث
لوسمی لنفوئید حاد شایعترین سرطان دوران کودکی در کشورهای در حال توسعه است.(12) موکوزیت دهانی یکی از عوارض شایع شیمی‌درمانی در این کودکان
می‌باشد که منجربه ناخوشیهای متعدد از جمله درد، اختلال در جویدن و بلع، خونریزی، عفونت و ضعف سیستمیک می‌گردد.
در مطالعه حاضر، میانگین سنی افراد مورد بررسی در حدود 7-6 سال بود. هرگونه ناراحتی در ناحیه دهان کودکان می‌تواند باعث اختلال در تغذیه آنان گردد و با توجه به این که کودکان ذخایر کالری کمتر و پایه متابولیسم بالاتری نسبت به بالغین دارند(15) سبب می شود که آنها قادر به تحمل تغذیه ناکافی برای مدت طولانی نباشند. لذا پیشگیری و درمان موکوزیت دهانی کودکان از اهمیت ویژه ای برخوردار است.
همچنین در بعضی از مطالعات نشان داده شده که کودکان ریسک بالاتری برای موکوزیت نسبت به بزرگسالان دارند.(15،16)
بر اساس یافته های پژوهش حاضر استفاده موضعی از عسل و بابونه و کلرهگزیدین به یک اندازه در پیشگیری از موکوزیت دهانی در کودکان مبتلا به لوسمی تحت شیمی‌درمانی موثر بوده‌اند، اما از آنجا که عسل طعم و مزه خوشایندی دارد و سبب رنگ‌پذیری دندانها
نمی‌گردد، باعث پذیرش بهتر توسط کودکان شده و لذا جایگزین مناسبی برای دیگر دهان‌شویه‌ها محسوب
می شود.
این نتایج با نتایج برخی مطالعات دیگر(19-17و 11و 10) که تاثیر عسل را بر موکوزیت ناشی از پرتودرمانی بررسی کرده بودند، همخوانی دارد. هر چند که مطالعات ذکر شده بر روی بزرگسالان صورت گرفته و موکوزیت ناشی از پرتودرمانی بررسی شده بود.
در مطالعه قدیری و همکاران(20) تاثیر دهانشویه عسل در پیشگیری از بروز و کاهش شدت موکوزیت در کودکان تحت شیمی درمانی مورد بررسی قرار گرفت که نتایج آنان اختلاف آماری معناداری در کاهش بروز و شدت موکوزیت در گروه استفاده‌کننده از عسل نسبت به سایر گروهها نشان داد که در موافقت با نتایج مطالعه کنونی می باشد.
در مطالعه اخوان کرباسی و همکاران(21) تاثیر دهانشویه بره موم (که از موم زنبور عسل تهیه
می‌شود)(22) بر روی 40 بیمار بالغ تحت شیمی‌درمانی بررسی گردید. نتایج آنان نشان داد که دهانشویه بره موم در درمان موکوزیت نقش موثری داردکه با نتایج مطالعه حاضر مطابقت دارد. هرچند که مطالعه فوق در درمان موکوزیت بزرگسالان بررسی شده بود.
در مطالعهMazokopakis و همکاران(23) که تاثیر دهانشویه گیاه بابونه وحشی بر موکوزیت ناشی از مصرف متوتروکسات بررسی شده بود نشان داده شد بین شدت موکوزیت در دو گروه شاهد و آزمون تفاوت معناداری وجود داشت و دهانشویه بابونه توانایی پیشگیری و کاهش شدت موکوزیت را دارد که با نتایج مطالعه حاضر همسو می باشد.
بر اساس تحقیقات، ترکیبات فلاونوییدی، بیزابولول، کاموزولن و آلفابیسول موجود در گیاه بابونه خاصیت ضدالتهابی و ضداسپاسمودیکی دارند.(24) کامازولن موجود در این گیاه ضد باکتری است و به همراه بیسبول به حفظ بافت اپی تلیوم دهان کمک می کند.(25)
دهانشویه بابونه از ایجاد پلاکهای دندانی و ژنژیویت جلوگیری می‌کند و نیز در کاهش شدت استوماتیت، شدت درد و میزان بقای استوماتیت موثر است.(4) گیاه بابونه نقش موثری در حفظ بافت دهان دارد.
اثر بخشی کلرهگزیدین در پیشگیری از موکوزیت ناشی از شیمی‌درمانی در کودکان دچار ALL در مطالعات مختلفی مورد تایید قرار گرفته است که با مطالعه حاضر همخوانی دارد. کلرهگزیدین گلوکونات دارویی است که به صورت وسیع در دندانپزشکی مورد استفاده قرار می‌گیرد و بر روی مخاط آسیب دیده به وسیله تشکیل یک سد محافظ شامل غشای نسبتاً سفید رنگی که نتیجه انعقاد سرم و پروتئینهای بزاقی است عمل می‌کند و در نتیجه منجربه کاهش شدت زخمهای دهانی می‌گردد.(30) به علاوه کلرهگزیدین دارای خواص ضدباکتری و ضدقارچی نیز می‌باشد(29). اما کلرهگزیدین به دلیل عوارض متعدد از جمله تغییر رنگ دندانها، ایجاد مزه تلخ در دهان، جراحات مخاطی( وابسته به غلظت) و فراهم آوردن زمینه لازم جهت تشکیل جرم فوق لثه ای به علت تغییر اسیدیته دهان و همچنین تشدید تجمع باکتریها پس از خاتمه درمان، منجربه عدم تمایل و رضایت بیماران در استفاده از این دهانشویه گردیده است.(15)
در مطالعه حاضر، عسل به دلیل طعم و مزه خوب و عدم رنگ پذیری دندانها از مقبولیت زیادی در کودکان برخوردار بود. عسل به علت دارا بودن خاصیت نمگیری، اسیدی بودن PH که مانع رشد باکتریها روی مخاط
می‌شود، تولید پراکسیدهیدروژن از گلوکزاکسیداز و گلوکنیک اسید به علت وجود آنزیم و مینرالها و وجود ویتامینهای مغذی می‌تواند به طور مستقیم باعث بهبود و ترمیم بافت آسیب دیده گردد. همچنین استفاده از عسل به علت جلوگیری از رسیدن هوا به بافتها باعث تاخیر در اکسیداسیون بافتی شده و موجب کاهش درد در زخم پوشیده از عسل می‌گردد. از سوی دیگر نتایج برخی مطالعات نشان داده که عسل رشد بیشتر باکتریها و قارچهای موثر در ایجاد زخم را مهار می‌کند. لذا
می‌تواند به عنوان یک پانسمان زخم در جلوگیری از عفونتهای ناشی از زخم جراحی و سوختگی مناسب باشد.(31)
در این پژوهش فلورایدتراپی قبل از آغاز شیمی‌درمانی در کودکان انجام گرفت، هدف ما از انجام فلورایدتراپی مقاوم کردن ساختمان دندانها نسبت به پوسیدگی به خصوص در کودکان استفاده‌کننده از عسل بود. شاید یکی از دلایل کاهش موکوزیت در این بیماران، خصوصاً در روز اول، حتی در گروه استفاده‌کننده از نرمال سالین، استفاده از فلوراید موضعی به دلیل تاثیر بر روی میکروارگانیزمهای دهان و خاصیت ضدعفونی‌کنندگی آن باشد. خوب است که در تحقیقات آتی بر روی استفاده از فلوراید به صورت دهانشویه و استفاده موضعی و تاثیر آن بر موکوزیت دهانی توجه گردد. در انجام پژوهش حاضر، تاکید فراوانی به رعایت بهداشت دهان و دندان کودکان هم به صورت حضوری و هم تلفنی در روزهای متعدد صورت گرفت. طریقه صحیح مسواک زدن، نخ دندان کشیدن و استفاده از مواد مورد بررسی، قبل از شیمی درمانی به والدین و کودکان توضیح داده شد و مرتب بر رعایت این مورد تاکید گردید.
در مطالعه ما، به دلیل سن کم کودکان، امکان استفاده از دهانشویه وجود نداشت. لذا از پد گازی آغشته به مواد استفاده گردید. از محدودیتهای مطالعه حاضر، می‌توان به مقطعی بودن مطالعه، عدم بررسی وضعیت تغذیه ای و وضعیت سلامت دندانها و عدم نظارت بر نحوه صحیح استفاده از مواد، اشاره نمود. از موارد قوت مطالعه
می توان به یکسان بودن بیماری و نوع داروی دریافتی در گروههای مورد بررسی اشاره نمود.
در مطالعه حاضر موکوزیت دهانی فقط در کودکان استفاده‌کننده از نرمال سالین مشاهده گردید. این یافته نشان می‌دهد که با استفاده از مواد مناسب چون کلرهگزیدین، بابونه و عسل و نیز رعایت بهداشت دهان می‌توان از بروز موکوزیت جلوگیری نمود و با توجه به کارایی یکسان عسل با کلرهگزیدین و بابونه در پیشگیری از موکوزیت ناشی از شیمی‌درمانی و نیز طعم و مزه بهتر، عدم رنگ پذیری دندانها و در دسترس بودن آن، می‌توان از آن به عنوان جایگزین مناسبی برای کلرهگزیدین استفاده کرد.
نتیجه گیری
بر اساس مطالعه حاضر استفاده موضعی از عسل
می‌تواند بصورت مشابه با کلرهگزیدین و بابونه در پیشگیری از موکوزیت در کودکان دچار لوسمی موثر باشد.
تشکر و قدردانی
از معاونت محترم تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی زاهدان به دلیل حمایت مالی از این طرح تحقیقاتی تشکر می‌گردد. این مقاله حاصل پایان نامه و مصوبه شورای دندانپزشکی عمومی با شماره ثبت 6257 در دانشکده دندانپزشکی زاهدان می باشد.
)