نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 استادیار گروه اندودانتیکس،دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان، رفسنجان، ایران
2 دندانپزشک، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان،رفسنجان،ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
موضوعات
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Due to the association of post- and pre-endodontic pain, using non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) before root canal therapy could interfere with the subsequent inflammatory process and reduce post-endodontic pain. The present study aimed to compare the effectiveness of prophylactic gelophen, Advil (two types of NSAIDs), and placebo in controlling the pain after root canal therapy.
Materials and Methods: This triple-blind clinical trial was conducted on 48 patients with a vital, single root canal anterior tooth. The teeth samples were divided into three groups. The patients in each group received one capsule as pre-treatment prophylaxis, which contained gelophen, Advil or placebo depending on the codes. Standard root canal therapy was performed by a general dental practitioner. Level of pain in each patient was recorded before the treatment and at 6, 12, 24, 48, and 72 hours after the treatment using the visual analog scale (VAS). After collecting the data, mean pain score was compared in the study groups. Data analysis was performed using Chi- square and repeated measures ANOVA.
Results: In the patients administered with Advil and gelophen, pain reduction was more significant than the placebo group at all the intervals after the treatment compared to the pre-treatment phase. However, no statistically significant difference was observed between the intervals in this regard (P>0.05).
Conclusion: According to the results, the prophylactic use of Advil and gelophen is effective in the reduction of post-endodontic pain, while there is no significant difference in their efficacy.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
درد به عنوان یک احساس ناخوشایند در طول زندگی افراد و به ویژه به همراه اضطراب برای بیمار در درمانهای دندانپزشکی ایجاد می‌شود و نیاز به توجه مناسب دارد.(2و1) درد و اضطراب مرتبط با استرس می‌توانند منجربه مشکلاتی از جمله سنکوپ شوند.(4و3)بنابراین کنترل درد یک وظیفه مهم در روند درمانی می باشد. درد ناشی از درمان کانال ریشه دندان می‌تواند در حین یا بعد از درمان رخ دهد.(6و5) از عوامل درد پس از درمان کانال ریشه، می‌توان به فاکتور‌های وابسته به درمان، وابسته به میزبان، فاکتور‌های سیستمیک، وجود محرکهایی در کانال ریشه و وضعیت بافت پری آپیکال اشاره کرد.(7و6) برخی دیگر از محققین عواملی از جمله میزان پرکردگی کانال، اکلوژن یا سیل تاجی را با درد پس از درمان مرتبط دانسته اند.(9و8) با این وجود درد پیش از درمان تنها عامل پیش‌بینی‌کننده اثبات شده درد پس از درمان کانال ریشه می‌باشد.(10)با توجه به میزان بالاتر آنزیم سیکلواکسیژنار-2 در پالپ ملتهب نسبت به پالپ سالم،(11) داروهای ضدالتهابی غیر‌استروئیدی (NSAIDs) به عنوان داروی ضددرد مکمل برای بیماران دچار درد دندانی تجویز می‌گردد.(13و12) با این حال مشکلات گوارشی ناشی از مهار ترشح پروستاگلاندین محافظت‌کننده مخاط از جمله عوارض جانبی ذکر شده برای NSAIDهای غیراختصاصی می باشد.(14)ژلوفن (Ibuprofen 400 میلی‌گرم) از مشتقات پروپیونیک اسید و از این خانواده دارویی می‌باشد که از آن برای تسکین درد‌های ضعیف تا متوسط، التهاب پس از جراحی و درد‌های دندانی استفاده می‌شود. عوارض گوارشی آن نسبت به بقیه NSAIDها کمتر می‌باشد ولی گاهی درد‌های شکمی، حالت تهوع، خونریزی و زخمهای روده کوچک به دنبال مصرف آن گزارش شده است. از دیگر مزایای آن اثربخشی بالا و سریع و همچنین برابری آن با Advil (Ibuprofen200 میلی‌گرم) در تست انحلال مقایسه‌ای می‌باشد.(16و15)مطالعات مختلفی به کاربرد مسکنها در کاهش درد‌های دندانی پس از درمان کانال ریشه پرداخته اند،(20-17) همچنین در برخی مطالعات و کتابها نیز به کاربرد پیش‌درمانی مسکنها جهت کاهش درد متعاقب درمان پرداخته شده است،(20و10) با این حال استفاده پیش‌درمانی از مسکنها همچنان مورد بحث و تناقض می‌باشد. مطالعه حاضر با هدف مقایسه و بررسی اثربخشی پیش‌درمانی دو داروی ژلوفن و ادویل در تسکین درد پس از درمان کانال ریشه دندان انجام گردید.
مواد و روشها
این مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده سه سوکور، در پایگاه کارآزمایی بالینی ایران (www.IRCT.ir) با کد 2 N138904152847 IRCT ثبت گردید. تعداد 48 بیمار با محدوده سنی 25 الی 50 سال که دارای دندانهای قدامی تک کانال وایتال و دارای پوسیدگی شدید اما بدون ضایعه، تورم، فیستول و با درد خود به خود کمتر از 30 درجه (بر مبنای صفر تا 100 درجه بندی VAS)، انتخاب شدند. میزان حجم نمونه بر اساس مطالعات انجام شده قبلی تعیین گردید.(21،20) سایر معیار‌های ورود بیماران به مطالعه شامل نداشتن بیماری سیستمیک، نداشتن حساسیت دارویی نسبت به داروهای مورد نظر، عدم بارداری یا شیردهی، عدم مصرف داروی مسکن 12 ساعت قبل از درمان و داشتن توانایی خواندن و نوشتن برای پرکردن رضایتنامه آگاهانه و پرسشنامه، بودند. ضمناً بیمارانی که پس از درمان ریشه دارای درد شدید و غیرقابل تحمل بوده و ناچار به دریافت مسکن بودند نیز از مطالعه خارج شدند.روش کار به این ترتیب بود که داروهای مورد مطالعه به شکل یکسانی درآمدند (کلمه ادویل نوشته شده روی این نوع کپسولها پاک شد) و به سه گروه A ، B و C تقسیم شدند. به بیماران هر سه گروه یک ساعت قبل از درمان دو عدد کپسول به عنوان پروفیلاکسی داده شد که این کپسولها بسته به گروهی که بیمار در آن قرار گرفته بود شامل: دارونما (کپسول خالی) یا ادویل 200 میلی‌گرم (Wyeth‚Canada‚Montreal) یا ژلوفن 200 میلی‌گرم (زهراوی، تبریز، ایران) بود. این مطالعه به صورت سه سوکور انجام شد. به این نحو که مجری طرح کدگذاری داروها را به سه کد A،B وC انجام داد، سپس از هر کد 16 برگه تهیه شد و برگه ها در پاکتهای سربسته قرار داده شدند. عمل‌کننده به ترتیب به اولین فردی که واجد شرایط ورود به مطالعه بود یک پاکت، که کد داروی مصرفی روی آن مشخص بود، می داد. از آنجایی که تمام داروها از نظر ظاهر شبیه یکدیگر بودند بنابراین بیمار نیز مانند عمل کننده، نسبت به نوع داروی دریافتی بی‌اطلاع بود. در آخر، پس از جمع‌آوری کلیه اطلاعات مربوط به بیماران، این داده‌ها در اختیار مشاور آماری (که وی نیز از نوع دارو بی‌اطلاع بود)، جهت تجزیه و تحلیل قرار گرفت. داده ها بر اساس کد اختصاص یافته، تجزیه و تحلیل شدند و پس از اتمام تجزیه و تحلیلها، کد هر دارو توسط مجری طرح مشخص گردید.در تمام گروههای آزمایشی، درمان به صورت یک جلسهای و توسط یک نفر (دندانپزشک عمومی) انجام شد. در بیماران حداکثر تعداد کارپول لیدوکائین به همراه اپینفرین تزریق شده دو کارپول بود که پس از برداشتن پوسیدگیها و تهیه حفره دسترسی و ایزولاسیون دندان بوسیله کلمپ و رابردم، درمان به روش استاندارد انجام شد. با توجه به رادیوگرافی اولیه، اندازه طول کانال توسط یک فایل با شماره مناسب که متناسب با اندازه کانال بوده و به کمک آن بتوان تعیین طول (با فاصله یک میلی‌متر کوتاهتر از آپکس رادیوگرافیک) را انجام داد، تعیین شد. پس از انجام رادیوگرافی برای اندازهگیری طول کانال، قسمت آپیکالی کانال تا سه شماره بالاتر از فایل اندازه گیری (در این مطالعه از K-file استفاده شد) آمادهسازی شد و شستشوی کانال به وسیله محلول نرمال سالین انجام شد، (بین هر دو شماره فایل استفاده شده 2 میلیلیتر از محلول به کار رفت). پس از انجام پاکسازی و شکل‌دهی به روش Step-back، کانالها توسط گوتاپرکا و سیلر AH26 (Dentsply detrey GmbH, Germany) به روش تراکم جانبی پر شد و با کویت (Cavit) ترمیم موقت انجام شد و در نهایت هم اکلوژن چک گردید. برای اندازهگیری شدت درد، در جلسه درمان پرسشنامهای به بیماران داده شد تا شدت درد احتمالی خود را با استفاده از معیار VAS) که به صورت پرسشنامه به آنها ارائه گردیده بود گزارش کنند. طبق این معیار، صفر بدون درد و 100 حداکثر درد تجربه شده بود.پس از پایان درمان، همه بیماران به مدت 72 ساعت تحت کنترل قرار گرفتند. همچنین به بیماران دو عدد قرص استامینوفن کدئین (300 میلی‌گرم استامینوفن و 10 میلی‌گرم کدئین) (فاخر، تهران، ایران) داده شد و از آنها خواسته شد که در صورت وجود درد، ضمن ذکر میزان درد تجربه شده در (VAS) ساعت مصرف آن را یادداشت کرده و هر 4 ساعت یکی از آنها را مصرف کنند و در صورت وجود درد شدید که با استامینوفن کدئین تسکین نیابد بیمار مجاز به استفاده از مسکن قویتر بود و از مطالعه خارج میگردید. پس از جمع‌آوری اطلاعات، داده ها با نرم افزار SPSS با ویرایش 00/15 مورد پردازش قرار گرفتند. برای مقایسه میانگین درد بین گروهها از آزمون Chi-Squere ، ANOVAو Repeated measurement استفاده شد و مقادیر 05/0>P معنیدار تلقی گردید.
یافته ها
در این مطالعه از لحاظ آماری تفاوت معنی‌داری در ارتباط با جنس بیماران وجود نداشت (جدول1)، همچنین محدوده سنی بیماران 50-25 سال بود که میانگین سنی در گروه دارونما، 96/7±33 ، در گروه ادویل 90/6±56/32 و در گروه ژلوفن 83/6±19/34 سال بود که از لحاظ آماری تفاوت معنیدار نبود (807/0=P).طبق جدول شماره 2، آزمون ANOVA نشان داد که میزان درد بین گروههای دارونما، ادویل و ژلوفن اختلاف معنی‌داری داشت (003/0= P). در مقایسه بین گروهها نیز از آزمون Tukey استفاده گردید، که نشان داد بین گروه دارونما با ژلوفن اختلاف معنیدار بود (001/0= P)، اما بین دارونما و ادویل (06/0= P) و نیز بین ادویل و ژلوفن ( 09/0= P) اختلاف معنی داری وجود نداشت.با بررسی میانگین تغییرات درد در زمان 6 ساعت پس از درمان نسبت به قبل از آن، آزمون ANOVA نشان داد که بین گروههای دارونما، ادویل و ژلوفن اختلاف معنیدار بود ( 004/0= P). آزمون Tukey نیز نشان داد که بین گروه دارونما و ادویل ( 005/0= P) و بین گروه دارونما و ژلوفن ( 02/0= P) اختلاف معنیدار بود، اما بین ادویل و ژلوفن (85/0= P) اختلاف معنی‌داری وجود نداشت.در بررسی میانگین تغییرات درد در زمان 12 ساعت پس از درمان نسبت به قبل از درمان، آزمون ANOVA نشان داد که بین گروههای دارونما، ادویل و ژلوفن اختلاف معنیدار بود (001/0>P). آزمون Tukey نیز نشان داد که بین گروه دارونما و ادویل (003/0= P) و بین دارونما و ژلوفن (001/0>P) اختلاف معنیدار بود، اما بین ادویل و ژلوفن اختلاف معنی داری وجود نداشت (71/0= P).در بررسی میانگین تغییرات درد در زمان 24 ساعت پس از درمان نسبت به قبل از درمان، آزمون ANOVA نشان داد که بین گروههای دارونما، ادویل و ژلوفن اختلاف معنیدار بود (001/0>P). آزمون Tukey نیز نشان داد که بین گروه دارونما و ادویل (01/0= P) و بین دارونما و ژلوفن (001/0>P) اختلاف معنیدار بود، اما بین ادویل و ژلوفن اختلاف معنی‌داری وجود نداشت (18/0= P).همچنین در بررسی میانگین تغییرات درد در زمان 48 ساعت پس از درمان نسبت به قبل از درمان، آزمون ANOVA نشان داد که بین گروههای دارونما، ادویل و ژلوفن اختلاف معنیدار بود (001/0>P). آزمون Tukey نیز نشان داد که بین گروه دارونما و ژلوفن اختلاف معنیدار بود (001/0>P)، اما بین دارونما و ادویل (06/0= P) و نیز بین ادویل و ژلوفن (15/0= P) اختلاف معنی‌داری وجود نداشت.با بررسی میانگین تغییرات درد در زمان 72 ساعت پس از درمان نیز نسبت به قبل از درمان، آزمون ANOVA نشان داد که بین گروههای دارونما، ادویل و ژلوفن اختلاف معنیدار بود (001/0>P). آزمون Tukey نیز نشان داد که بین گروه دارونما و ادویل(014/0= P) و بین دارونما و ژلوفن (001/0>P) اختلاف معنیدار بود، اما بین ادویل و ژلوفن اختلاف معنی‌داری وجود نداشت (196/0= P). بنابراین چنانچه مشاهده می شود، در تمامی زمانها بین میزان درد در گروه ژلوفن و ادویل اختلاف معنی‌داری مشاهده نمی شود (05/0< P)بر اساس جدول شماره 2، آزمون Repeated measurement نشان داد که در هر سه گروه دارونما، ادویل و ژلوفن میزان درد در زمانهای مختلف با هم اختلاف معنیدار داشتند (001/0>P). از طرفی بر اساس آنالیز Repeated measurement و ضمن کنترل درد قبل از مداخله در سه گروه بعنوان covariate، نتایج به این شکل بدست آمد که میزان درد در پنج زمان تحت بررسی پس از درمان، در سه گروه مورد مطالعه با هم اختلاف معنی دار داشت (2= df، 6/2= F و 04/0= P). اما تست تعقیبی LSD نشان داد که در گروه دارونما در مقایسه میزان درد قبل از درمان با زمان 12 ساعت پس از درمان (10/0= P) و 24 ساعت پس از درمان (49/0= P) اختلاف معنیدار نبوده و در سایر زمانها نسبت به هم اختلاف معنیدار وجود داشت (05/0>P). در گروه ادویل در مقایسه میزان درد در زمانهای مختلف، تمامی زمانها نسبت به هم اختلاف معنی دار داشتند (05/0>P). در گروه ژلوفن نیز در مقایسه میزان درد، تمامی زمانها نسبت به هم اختلاف معنیدار داشتند (05/0>P)، بجز زمانهای 48 ساعت و 72 ساعت پس از درمان که اختلاف معنی داری بین میزان درد در این دو زمان وجود نداشت (33/0= P).
جدول 1. توزیع فراوانی افراد شرکت کننده در مطالعه بر حسب نوع داروی دریافتی و جنسیت
|
گروه جنس |
دارونما (درصد)تعداد |
ادویل (درصد)تعداد |
ژلوفن (درصد)تعداد |
کل (درصد) تعداد |
|
مرد |
(3/56)9 |
(8/43)7 |
(0/50)8 |
(0/50)24 |
|
زن |
(8/43)7 |
(3/56)9 |
(0/50)8 |
(0/50)24 |
|
کل |
(0/100)16 |
(0/100)16 |
(0/100)16 |
(0/100)48 |
779/0=P-Value و 500/0=Chi-square
جدول 2. میانگین و انحراف معیار تغییرات درد نسبت به قبل مداخله برحسب زمان و گروه
|
گروه درد بر اساس زمان |
دارونما انحراف معیار±میانگین |
ادویل انحراف معیار±میانگین |
ژلوفن انحراف معیار±میانگین |
نتیجه آزمون ANOVA |
|
قبل از درمان |
06/8 ± 75/18 |
85/8 ± 75/23 |
03/4 ± 13/28 |
61/6= F 003/0=P |
|
تغییرات 6 ساعت بعد با قبل از درمان |
36/22± 5/12 |
92/15 ± 10- |
57/18 ± 25/6- |
35/6= F 004/0=P |
|
تغییرات 12 ساعت بعد با قبل از درمان |
44/21± 38/9 |
93/16 ± 5/12- |
90/13 ± 5/17- |
44/10= F 001/0>P |
|
تغییرات 24 ساعت بعد با قبل از درمان |
38/14 ± 5/2- |
55/14± 25/16- |
14/8 ± 38/24- |
11/12= F 001/0>P |
|
تغییرات 48 ساعت بعد با قبل از درمان |
89/13± 63/10- |
11/12± 20- |
77/5 ± 5/27- |
20/9= F 001/0>P |
|
تغییرات 72 ساعت بعد با قبل از درمان |
38/11 ± 13/13- |
0/10 ± 5/22- |
03/4± 13/28- |
21/11= F 001/0>P |
|
نتیجه آنالیز داده های تکراری |
001/0>P |
001/0>P |
001/0>P |
|
با توجه به شیب نمودار شماره یک و تغییرات روند درد ثبت شده، مشاهده می‌شود که در گروه دارونما، درد در ابتدا روند صعودی و سپس روند نزولی داشته است، اما در دو گروه ادویل و ژلوفن میانگین درد ثبت شده از ابتدا روند نزولی را طی کرده است. بنابراین در دو داروی ادویل و ژلوفن در تمام دوره‌های پس از مصرف دارو میزان کاهش درد نسبت به بیماران مصرف‌کننده دارونما به صورت معنیدار بیشتر گزارش شد. در مقایسه دو گروه ادویل و ژلوفن، بیشترین میزان کاهش درد در 6 ساعت اول پس از درمان در گروه مصرف کننده ادویل بود و در مابقی دوره‌های زمانی، ژلوفن تاثیر کاهش درد بیشتری داشت ولی این تغییرات از لحاظ آماری معنیدار نبود (05/0>P)
بحث
درد یکی از شایعترین علل مراجعه بیماران به مطبهای دندانپزشکی است. در بین رشته‌های دندانپزشکی رشته اندودانتیک ارتباط نزدیکی با تجربه درد و درمان آن دارد، خصوصاً این مسئله می‌تواند طی درمانهای اندودانتیک تشدید شود و بیمار حین درمان و نیز پس از آن درد را تجربه کند. بر همین اساس مطالعات زیادی بر روی داروهای ضد درد مختلف برای تسکین درد بعد از درمان بیماران انجام شده است. تحقیق حاضر یک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی سه سوکور است که به عنوان معتبرترین نوع از مطالعات اپیدمیولوژیک محسوب می‌گردد. در این نوع مطالعه تجربی که بر روی انسان انجام می‌گیرد، افراد مورد مطالعه، مشاهده‌گر و تحلیلگر هیچکدام، اطلاعی از افراد واقع شده در گروههای مورد مطالعه و شاهد را ندارند. این مطالعه به مقایسه و بررسی اثر تجویز پروفیلاکتیک دو داروی ژلوفن و ادویل که هر دو از یک دسته دارویی هستند(NSAID) جهت کاهش درد پس از درمان کانال ریشه دندان پرداخته است. کنترل درد پس از درمان کانال ریشه دندان همواره مورد توجه بوده است. عوامل مختلفی به عنوان عوامل پیش‌بینی‌کننده درد پس از درمان (Flare up) معرفی شده‌اند که می‌توان از جمله آنها به درد قبل از درمان، سن، جنس و درمان مجدد اشاره کرد.(10) برخی مطالعات رژیمهای دارویی خاصی برای کنترل درد پس از درمان پیشنهاد کرده‌اند، اگرچه نوع داروها و نحوه مصرف آنها در این مطالعات یکسان نبوده است.(21و 16)داروی ژلوفن و ادویل باعث کاهش درد به صورت متوالی در تمام دوره‌های زمانی 6، 12، 24، 48 و 72 ساعت پس از درمان شدند. در گروه دارونما کاهش درد متوالی در دوره های 12، 24، 48 و 72 ساعت پس از درمان مشاهده شد اما در این گروه در 6 ساعت پس از درمان، درد نسبت به درد قبل از درمان افزایش یافته بود که این موضوع ممکن است متعاقب از دست رفتن بی حسی بافت نرم باشد.گرچه در تمام بازه‌های زمانی و در گروههای مصرف‌کننده دارو شاهد کاهش میزان درد هستیم ولی تفاوتها از لحاظ آماری معنادار نبود که نتایج از این حیث مشابه نتایج مطالعه Salo و همکاران(22) بود که به بررسی اثر داروی سلکوکسیب (400 میلی‌گرم) و ایبوبروفن (600 میلی‌گرم) بر تسکین درد حاد پرداختند. مطالعات مشابه دیگر نیز نتایجی مشابه به دنبال داشت.(25- 23)قشلاقی آذر و همکارش(26) با هدف مقایسه اثر تسکینی ایبوپروفن و سلکوکسیب بر درد ناشی از پریودونتیت حاد آپیکال، مطالعه ای را انجام دادند و نتایج به دست آمده، نشان‌دهنده عدم وجود تفاوت معنادار بین این دو گروه تا مقطع زمانی 75 دقیقه بود. اما در مقطع زمانی 90 دقیقه، اثر سلکوکسیب به صورت معنی‌داری بهتر از ایبوپروفن بود.که با مطالعه ما در تضاد می باشد. که این امر می تواند به علت متفاوت بودن شرایط مطالعه از جمله طول دوره پیگیری باشد. دژکام و همکاران(27) در مطالعه خود بر روی 60 بیمار به بررسی اثر پیش‌درمانی نوافن و ژلوفن بر درد پس از درمان کانال ریشه پرداختند. آنها بیان داشتند که هر دو دارو به صورت معناداری بر کاهش درد پس از درمان موثر است. مطالعه آنها با برخی مطالعات دیگر همخوانی داشت و نشان از تاثیرگذاری معنادار مصرف مسکنها بر کاهش درد پس از درمان بود.(29و28) شاید این تفاوت در معناداری اثر داروهای مسکن، به علت حجم نمونه متفاوت مطالعات مختلف باشد. عطار و همکارانش(30) جهت بررسی اثر پیش‌درمانی داروهای مسکن از قرص ایبوپروفن و ژل ایبوپروفن به صورت تک دوز قبل از درمان استفاده کردند و بدین نتیجه رسیدند که کاهش درد ناشی از استفاده از تک دوز مسکن قبل از درمان، بیشتر از کاهش درد ناشی از انجام درمان نیست،که این نتیجه با نتایج مطالعه حاضر همخوانی دارد.
نتیجه گیری
با توجه به نتایج بدست آمده از این مطالعه، داروهای ژلوفن و ادویل کاهش درد بیشتر و مؤثرتری در تمام دوره‌های پیگیری نسبت به دارونما نشان داده اند. داروی ژلوفن به جز در دوره 6 ساعت پس از درمان، در بقیه دوره‌های پیگیری نسبت به ادویل، کاهش درد بیشتری را نشان داد اما تفاوت معنادار نبود. بنابراین، طبق نتایج مطالعه حاضر کاربرد پیش درمانی این داروها در کاهش درد پس از درمان ریشه دندان موثر بوده، اما مزیت خاصی بین دو دارو وجود ندارد.
تشکر و قدردانی
بدین وسیله از اعضای محترم شورای پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان و نیز جناب آقای دکتر علی روحبخش و جناب آقای دکتر محسن رضائیان که صمیمانه در انجام این تحقیق زحمات زیادی متقبل شدند، کمال قدردانی و تشکر را داریم.
)