نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 استادیار گروه آسیب شناسی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
2 دانشیار آسیب شناسی دهان، فک و صورت، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
3 استادیار آسیب شناسی دهان، فک و صورت، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
4 دانشیار آسیب شناسی دهان، فک و صورت، مرکز تحقیقات بیماریهای دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
5 کارشناس آمار، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
6 دندانپزشک
چکیده
کلیدواژهها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Many mucocutaneous lesions of the oral cavity have similar clinical features and therefore the histpathologic findings are very important in correct diagnosis and differential diagnosis of each lesion. The aim of this study was to assess the agreement between clinical and histopathologic diagnoses in mucocutaneous lesionsof the oral cavity during 30 years (1979-2009) in Mashhad dental School.
Materials & Methods: In this retrospective study, a total of 334 patients with mucocutaneus lesions were analyzed in Mashhad dental school from1979 to 2009. Patient's data including age, gender, location, clinical diagnosis and histopathologic diagnosis were recorded. Data were analyzed through SPSS 11.5 Software.
Results: In this study, there was an agreement between clinical and histopathologic diagnoses in 295 subjects (77.5%) with oral mucocutaneus lesions. All subjects with pemphigoid and white spongy nevus showed total agreement between clinical and histopathologic diagnoses. Atrophic and pigmenteted lichen planus also showed the highest percentage of agreement in lichen planus groups.
Conclusion: In mucocutaneous lesions, clinical, radiographic, and histopathologic findings are necessary for definitive diagnosis of mucocutaneous lesions.
کلیدواژهها [English]
مقدمه
ضایعات پوستی مخاطی دارای عوارض و تظاهرات متعددی هستند و تشخیص به موقع آنها در کاهش عوارض، درد، ناتوانی و تحمیل دوز دارویی کمتر به بیمار نقش مهمی دارد. با توجه به اینکه گاهی اولین علایم بیماری در دهان تظاهر مییابد شناسایی به موقع آنها توسط دندانپزشک بسیار تعیینکننده میباشد.(1)
Ramirez-Amador و همکارانش در یک مطالعه در مکزیک مشاهده نمودند که در 36% بیماران مبتلا به پمفیگوس ولگاریس اولین علامت بیماری در دهان بروز نمود.(2) وزیکول و بول نشانههای بالینی بسیاری از بیماریهای مختلف میباشد. لذا تشخیص صحیح جهت درمان و پیگیری بیماری ضروری است.(1) علم آسیبشناسی دهان، فک و صورت حلقه ارتباطی علوم پایه و علوم بالینی دندانپزشکی است. بنابراین بررسی هیستوپاتولوژیک این ضایعات میتواند در تشخیص آنها از دیگر بیماریهای مشابه کمککننده باشد. جهت به دست آوردن یک تشخیص صحیح مجموعه تاریخچه پزشکی و معاینه فیزیکی حفره دهان بیمار لازم است. در یک مطالعه ساغروانیان و همکارانش تشخیصهای بالینی و هیستوپاتولوژیک ضایعات غدد بزاقی، کیستها و تومورهای ادونتوژنیک را در طی 30 سال بررسی نمودند و در 3/69% موارد تطابق بین تشخیص بالینی و هیستوپاتولوژی مشاهده شد.(3) اگرچه تشخیص هیستوپاتولوژیک اساس درمان اکثر ضایعات میباشد ولی مجموع آزمایشات، نمای کلینیکی و رادیولوژیک جهت رسیدن به تشخیص قطعی مورد نیاز میباشد.(8-4) حفره دهان میتواند مکان شایعی برای بسیاری از بیماریها مثل ضایعات پوستی مخاطی باشد. تشخیص ضایعات پوستی مخاطی فقط براساس نمای بالینی دشوار است. شباهت در ویژگیهای بالینی بسیاری از ضایعات پوستی مخاطی موجب برخی از مشکلات در تشخیص مناسب ضایعه میشود؛ از این رو مطالعات هیستوپاتولوژیک و ایمنوفلورسنت در ضایعات تاولی اهمیت زیادی دارد.(10و9) هدف از این مطالعه بررسی میزان انطباق تشخیصهای بالینی و هیستوپاتولوژیک ضایعات پوستی- مخاطی در حفره دهان بود.
مواد و روش ها
در این مطالعه مقطعی-توصیفی، پرونده بیماران با ضایعات پوستی مخاطی مراجعهکننده به دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد طی 30 سال (از سال 1358 تا 1388) مورد ارزیابی قرار گرفتند. متخصصین جهت تشخیص افتراقی ضایعات از نمای بالینی و در صورت لزوم از تستهای آزمایشگاهی، آسپیراسیون و نمای رادیوگرافیک استفاده کرده بودند. پس از بیوپسی، نمونهها جهت بررسی هیستوپاتولوژیک به گروه پاتولوژی دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی مشهد ارسال شده بودند. لامهای مربوطه توسط متخصص پاتولوژی دهان، فک و صورت مورد بازبینی هیستولوژیک قرار گرفتند و در صورت هرگونه شک و شبههای اقدام به تهیه برشهای جدید از نمونه گردید و پس از بررسی مجدد نمونه، تشخیص قطعی داده شد. اگر در تشخیص مجدد، ضایعات پوستی مخاطی تأئید نمیشد، آنها از مطالعه خارج میشدند. ضایعات براساس یافتههای بافتشناسی و قواعد بینالمللی طبقهبندی شدند. در انتها میزان درستی تشخیص بالینی براساس تشخیص هیستوپاتولوژی (Gold standard) بررسی گردید. تجزیه و تحلیل آماری با استفاده از روشهای آماری توصیفی و به وسیله نرمافزار SPSS با ویرایش 5/11 انجام گردید.
یافته ها
در مطالعه حاضر 334 نفر دارای ضایعات پوستی مخاطی مورد بررسی قرار گرفتند (نمودار 1). در جدول 1 تعداد هر ضایعه و میانگین سنی آنان آمده است. 4/52 درصد بیماران دارای جنس مونث و 6/47 درصد آنان مذکر بودند. شایعترین مکان بروز تمام ضایعات مخاط گونه بود به جز شکاف زیر بازال که در مخاط لب و زبان شایعتر از سایر نواحی دهان بود. پس از بررسی گزارش پاتولوژی مشخص شدکه در 295 مورد (5/77%) تطابق بین تشخیص بالینی و هیستوپاتولوژی مشاهده شد. در پمفیگوئید و خال سفید اسفنجی در تمام موارد مورد مطالعه (100%) تطابق بین تشخیص بالینی اولیه و گزارش پاتولوژی نهایی وجود داشت و در ارتباط با ضایعه لیکن پلان هم این انطباق 9/90 درصد بود. بیشترین درصد عدم تطابق هم در رابطه با واکنش لیکنوئیدی در 85% موارد یافت شد. (جدول 2). همچنین تطابق بالینی و هیستوپاتولوژی در نماهای مختلف لیکن پلان در جدول 3 آمده است که در این میان 100 درصد موارد لیکن پلان آتروفیک و پیگمانته از لحاظ تشخیص بالینی با گزارش هیستوپاتولوژیک تطابق داشتند وبیشترین درصد عدم تطابق مربوط به لیکن پلان بولوز (30%) بود.
جدول 1 : انواع ضایعات مورد مطالعه بر حسب میانگین سنی
میانگین سنی ± انحراف معیار |
درصد |
تعداد |
نوع ضایعه |
37/14±48/43 |
6/62 |
209 |
لیکن پلان |
24/14±35/39 |
8/21 |
73 |
پمفیگوس |
97/19±16/44 |
5/1 |
5 |
پمفیگوئید |
02/7±33/45 |
9/0 |
3 |
لوپوس اریتماتوز |
94/4±50/24 |
6/0 |
2 |
خال سفید اسفنجی |
72/12±00/45 |
6/0 |
2 |
شکاف زیر بازال |
27/14±10/48 |
0/12 |
40 |
واکشن لیکنوئید |
52/17±07/43 |
0/100 |
334 |
کل |
جدول 2 : توزیع فراوانی ضایعات پوستی مخاطی به تفکیک انطباق تشخیص بالینی و آسیب شناسی
نام ضایعه |
تعداد |
انطباق تشخیص بالینی و آسیب شناسی |
|
دارد |
ندارد |
||
لیکن پلان |
209 |
190 (9/90) |
19 (1/9) |
پمفیگوس |
73 |
54 (0/74) |
19 (0/26) |
پمفیگوئید |
5 |
5 (0/100) |
0 (0/0) |
لوپوس اریتماتوز |
3 |
1 (3/33) |
2 (7/66) |
خال سفید اسفنجی |
2 |
2 (0/100) |
0 (0/0) |
شکاف زیر بازال |
2 |
1 (0/50) |
1 (0/50) |
واکشن لیکنوئید |
40 |
6 (0/15) |
34 (0/85) |
کل |
334 |
295 (5/77) |
75 (5/22) |
جدول 3 : توزیع فراوانی انواع لیکن پلان به تفکیک انطباق تشخیص بالینی و آسیب شناسی
نوع لیکن پلان |
تعداد |
درصد |
انطباق تشخیص بالینی و آسیب شناسی |
|
دارد |
ندارد |
|||
آتروفیک |
15 |
2/7 |
15 (0/100) |
0 (0/0) |
بولوز |
10 |
8/4 |
7 (0/70) |
3 (0/30) |
اروزیو |
18 |
6/8 |
17 (4/94) |
1 (6/5) |
پیگمانته |
9 |
3/4 |
9 (0/100) |
0 (0/0) |
رتیکولر |
125 |
8/59 |
113 (4/90) |
12 (6/9) |
آتروفیک و بولوز |
5 |
4/2 |
4 (0/80) |
1 (0/20) |
اروزیو و آتروفیک |
11 |
3/5 |
10 (9/90) |
1 (1/9) |
اروزیو و بولوز |
6 |
9/2 |
5 (3/83) |
1 (7/16) |
نامشخص |
10 |
8/4 |
10 (0/100) |
0 (0/0) |
کل |
209 |
100 |
190 (9/90) |
19 (1/9) |
بحث
علم آسیب شناسی دهان، فک و صورت حلقه ارتباطی علوم پایه و علوم بالینی دندانپزشکی است. پیشرفت در این علم باعث درک بهتر پاتوژنز بیماریها و در نتیجه شناخت راههای درمان موفق آنها میشود. یکی از مشکلات تشخیصی در علم آسیبشناسی دهان، فک و صورت ضایعات پوستی-مخاطی هستند. ضایعات پوستی مخاطی متعددی در مخاط دهان ایجاد میشوند و گاهی اولین علامت بیماری نیز در آنجا تظاهر مییابد مانند پمفیگوس ولگاریس که یکی از بیماریهای پوستی-مخاطی اتوایمیون مزمن با تظاهر اولیه دهانی میباشد.(12و11) نمای مورفولوژیک ضایعه، شامل محل جداشدگی بافت و تغییرات سلولی مثل وجود یا عدم وجود آکانتولیز که اولین بار توسط Lever توصیف شد، در ارزیابی میکروسکوپیک ضایعات وزیکولوبولوز نقش کلیدی دارد و با مطالعات ایمونوفلورسنت در تشخیص قطعی ضایعات تکمیل میگردد.(13) ضایعات پوستی-مخاطی وزیکول وبول بر اساس محل به دو نوع ساب اپیدرمال و اینترا اپیدرمال تقسیمبندی میشوند. نوع اپیدرمال به دو دسته سوپرا بازال یا ساب کورنئال تقسیم میشود. در برخی ضایعات بول زیر درمی به دلیل رشد مجدد اپیتلیوم از قاعده ضایعه تبدیل به بول اینترااپیتلیال میگردد. گاهی این اتفاق خیلی سریع رخ داده و در نتیجه باید یک بول داخل اپیتلیالی بزرگ بدون آکانتولیز به عنوان بول ساب اپیدرمال ترمیم شده در نظرگرفته شود. جهت حل این مشکل پیشنهاد میشود که بیوپسی در کمتر از 24 ساعت از پیدایش ضایعات صورت گیرد. بنابراین گاهی حتی به وسیله نمای میکروسکوپی، افتراق بین انواع بول ساب اپیدرمال امکانپذیر نمیباشد. اما در کل ارزیابی پارهای از معیارهای هیستوپاتولوژیک سبب افزایش میزان تطابق تشخیص بالینی میشود.(15و14) جهت ارزیابی دقیق ضایعات تاولی نیاز به مطالعات ایمنوفلورسنت میباشد.(18-16) در این مطالعه میزان تطابق بین تشخیص بالینی و هیستوپاتولوژی 5/77% بود. در مطالعه هاشمی پور و همکارانش در شیراز بین سالهای 1375 تا 1384 میزان تطابق تشخیص بالینی و هیستوپاتولوژیک ضایعات حفره دهان 65% بود(4) و در مطالعه دیهیمی و همکارانش در اصفهان طی نه سال (1370 تا 1379) این تطابق به میزان 57% بود.(5) در بررسی ساغروانیان و همکارانش که مشابه کار ما طی سی سال انجام شد تطابق به میزان 3/69% بود. (3) در بیماران مبتلا به پمفیگوس 74% (54 مورد از کل 73 مورد) و شکاف زیرمخاطی 50% یعنی نیمی از موارد دارای تطابق تشخیص بالینی اولیه و گزارش نهایی پاتولوژی بودند. از لحاظ بالینی در دهان پمفیگوس و پمفیگویید در تشخیص افتراقی با یکدیگر قرار میگیرند. این موضوع بیانگر اهمیت بررسی هیستوپاتولوژیک و مطالعات ایمنوفلورسنت در تشخیص نهایی ضایعات وزیکولوبولوز میباشد. هیچ تحقیق مشابهی تاکنون در این زمینه بر روی ضایعات پوستی مخاطی صورت نگرفته است. اما مطالعات مشابه بر روی ضایعات دیگر انجام شده است. سرآبادانی و همکارانش به مطالعه بر روی 73 بیمار دارای ضایعات اگزوفیتیک محیطی بافت نرم دهان پرداختند. آنها دریافتند که تنها در 62 مورد از بیماران (7/81%) تشخیص بالینی بر تشخیص هیستوپاتولوژیک منطبق بود.(19) در پمفیگوئید و خال سفید اسفنجی در تمام موارد مورد مطالعه تطابق بین تشخیص بالینی اولیه و گزارش پاتولوژی نهایی وجود داشت و به نظر میرسد نمای بالینی این ضایعات کاملاً واضح میباشد. در ارتباط با ضایعه لیکن پلان این انطباق 9/90% بود که این درصد بالا به دلیل نمای تیپیک آن خصوصاً در رابطه با وجود خطوط ویکهام میباشد. در بین انواع لیکن پلان بیشترین عدم تطابق مربوط به لیکن پلان بولوز (70%) بود که بدلیل ایجاد تاول در نمای بالینی تشخیص آن از دیگر ضایعات وزیکولوبولوز دشوار میباشد. در ارتباط با لیکن پلان نوع رتیکولر از بین 125 مورد در 12 مورد (6/9%) عدم تطابق بین تشخیص بالینی و هیستوپاتولوژی وجود داشت.
Sardella و همکارانش در ایتالیا به بررسی میزان دقت پزشکان و دندانپزشکان ارجاعکننده به بخش بیماریهای دهان پرداختند. این مطالعه به طور گذشته نگر انجام شد و به بررسی بیماران ارجاع شده بین سالهای 2005 تا 2009 پرداخت. پزشکان ارجاعدهنده شامل پزشکان خانواده، دندانپزشکان عمومی و سایر متخصصین رشتههای پزشکی بودند. از 678 مورد ارجاع شده، 305 مورد (45%) دارای تشخیص بالینی بودند و هیچ تشخیص رادیوگرافیک گذاشته نشده بود و نهایتاً نتیجه گرفتند که پزشکان و دندانپزشکان ایتالیایی اطلاعات محدودی در زمینه طب حفره دهان دارند.(20)
در مطالعه دیهیمی و همکارانش در اصفهان که به انواع تشخیص نادرست و دلایل آن پرداخت مشاهده شد که گاهی اوقات بین پاتولوژیستها در ارائه پاسخ صحیح اختلاف نظر وجود داشت که منجر به مشکل در ارائه طرح درمان می شود.(5)
Abbey و همکارانش به آزمایش 6 پاتولوژیست دهان و فک و صورت جهت تشخیص 120 ضایعه حفره دهان پرداختند و تشخیص آنان از یک هیپرکراتوز تا دیسپلازی شدید متغیر بود. در تشخیص دیسپلازی خفیف تا متوسط 5/50% پاتولوژیستها پاسخ صحیح داده بودند که در 20% موارد پاتولوژیستها قادر به تکرار نظر قبلی خود راجع به وجود دیسپلازی نبودند.(21)
Powsner و همکارانش نشان دادند که جراحان در 30% موارد از گزارش پاتولوژیست برداشت نادرست داشتند و افزایش تجربه جراح و ارتباط بیشتر با پاتولوژیست سبب کاهش این درصد میشود.(22)
گاهی اوقات برداشت بیوپسیها به طور سطحی سبب تشخیص نادرست توسط پاتولوژیست میشود. برای مثال به دلیل تشابهات نمای میکروسکوپی سودواپیتلیال هیپرپلازی و SCC ممکن است در مواردی که بیوپسی عمق کافی را نداشته باشد، SCC به جای سودواپیتلیال هیپرپلازی تشخیص داده شود.(23)
جهت بررسی بیماریهای وزیکولوبولوز گاهی علاوه بر نمای بالینی و بررسی هیستوپاتولوژیک، مطالعات ایمونوفلورسنت نیز مفید است.
نتیجه گیری
جهت رسیدن به یک تشخیص صحیح نیاز به بررسی نمای بالینی، رادیوگرافی و هیستوپاتولوژی ضایعه میباشد. در برخی ضایعات که نمای بالینی آنها اختصاصی نمیباشد تشخیص دقیق براساس تنها اطلاعات بالینی دشوار میباشد و در نظر گرفتن همزمان نمای بالینی و میکروسکوپی برای تشخیص ضایعات مفید میباشد.
تشکر و قدردانی
با تقدیر و تشکر فراوان از مساعدتهای معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد و دانشکده دندانپزشکی مشهد و کلیه همکارانی که ما را در انجام این تحقیق یاری نمودند. شایان ذکر است این مقاله از پایاننامه دوره دکترای عمومی به راهنمایی دکتر رضا زارع محمودآبادی، دکتر شادی ثقفی و دکتر صالحینژاد و نگارش دکتر شهره طاهری مقدم استخراج گردیده است و به شماره 2293 در کتابخانه دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد ثبت شده است.