نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 دانشیار گروه رادیولوژی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان
2 استادیار گروه اندودانتیکس، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان
3 استادیار گروه آمار، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان
4 دندانپزشک
5 استادیار گروه رادیولوژی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Panoramic radiography is used extensively in the field of dentistry as a screening method. In endodontic treatment , the diagnosis and evaluation of periapical area is very important. However, using advanced imaging such as cone beam computed tomography (CBCT) has increased diagnostic ability, but it must be used precisely and in special condition. The aim of this study was to compare diagnostic value of digital panoramic view and CBCT in diagnosis of apical lucent lesion.
Materials & Methods: In this cross-sectional study, digital panoramic view and CBCT of 47 patients (573 apical portions of root) who had referred to maxillofacial radiology clinic for maxillary and or mandibular CBCT procedures were assessed. All of the selected patients needed these images as their treatment protocol. According to order of CBCT (maxilla, mandible and both), the teeth of the same jaw in digital panoramic radiography by a maxillofacial radiologist were evaluated.
After data enterance, agreement, Sensitivity, specificity and likelihood ratio (positive and negative) were assessed totally and for each jaw separately with 95 percent confidence interval. 0.05 was established as a level of significant.
Results: Periapical radiolucency in 15.9% of apical areas in CBCT and in digital panoramic view in 4.2% of them was detected. Overall, sensitivity and specificity of digital panoramic view were 26.4% and 100% respectively. Sensitivity of panoramic view in diagnosis of periapical lucency in mandible was higher than maxilla. According to kappa analysis, the agreement level between panoramic and CBCT was assigned low (kappa=0.374).
Conclusion: Although panoramic is a routine screening method in field of dentistry, it is not accurate in diagnosis of the presence of periapical lesions. This limitation in maxilla is more than mandible.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
برای مدت طولانی رادیوگرافیهای پری‌آپیکال و پانورامیک برای تشخیص ضایعات آپیکالی مورد استفاده قرار گرفته اند. تصویربرداری پانورامیک اغلب به عنوان تصویر اولیه در ارزیابیها مورد استفاده قرار میگیرد و میتواند دید لازم را فراهم آورد، یا در تعیین نیاز به پرتونگاریهای دیگر کمک نماید.
عیب اصلی رادیوگرافی پانورامیک این است که جزئیات ظریف آناتومیک قابل دسترس در رادیوگرافیهای پری آپیکال داخل دهانی را بخوبی نمایش نمیدهند.(1)
نکته قابل تأمل این است که این رادیوگرافی‌ها دارای محدودیتهای خاص خود میباشند. به عنوان مثال این تکنیکها نمای دو بعدی از یک ساختار سه بعدی به ما میدهد؛ از سویی در صورت وجود ضایعه در استخوان اسفنجی این ضایعه قابل تشخیص نخواهد بود.(2)
ضمناً در صورتی که ضایعه با کورتکس نازک پوشیدهشده باشد، میتواند تشخیص داده شود و در صورت پوشش با کورتکس ضخیم تشخیص ضایعه ممکن نیست. از سویی در تصاویر پری آپیکال به علت تداخل سایر بخشهای استخوان با ساختارهای پری آپیکال تشخیص برای مشاهده گر مشکل خواهد بود.(3)
در مجموع علیرغم بعضی از محدودیتهای تصویربرداری پانورامیک بجز در مورد پوسیدگی دندانی، روش پانورامیک میتواند به عنوان یک رادیوگرافی غربالگر برای ارزیابی در مطالعات سلامت دهان و بررسی مشکلات اندودنتیک مورد استفاده قرار گیرد.(1) نکته قابل تعمل این است که تشخیص ندادن ضایعه پری‌آپیکال در رادیوگرافی پری‌آپیکال یا پانورامیک تضمین کننده سلامت ناحیه پری آپیکال نیست و شاید بکارگیری روشهای تشخیصی پیشرفته در سه بعد راهکار تشخیصی بهتری ارائه دهد.
Lofthag-Hansen و هـمکاران به مـطالعهای با هدف مقایسه رادیوگرافی داخل دهانی پری‌آپیکال با تصویربرداری سه بعدی برای تشخیص ضایعات پری‌آپیکال پرداختند. در این مطالعه دندانهای مولر و پرمولر فک بالا و مولر فک پایین که دارای مشکلات اندودنتیک بودند، را با استفاده از روشهای تصویربرداری پری‌آپیکال و تکنیک سه بعدی مورد بررسی قرار گرفتند. در 32 دندان، هر دو روش رادیوگرافی پری‌آپیکال و سه بعدی توانسته بودند ضایعه پری‌آپیکال را تشخیص بدهند، در روش سه بعدی، در 10 دندان بیشتر ضایعه پری‌آپیکال یافت شد.)4)
Farman به بررسی دقت دو روش تصویربرداری CBCT و رادیوگرافی پری‌آپیکال در تشخیص پریودنتیت ناحیه آپیکال پرداخت. در این مطالعه از یافتههای هیستولوژیک به عنوان استاندارد طلایی استفاده شده است.(1) پریودنتیت آپیکال در 71% ریشهها در تصویربرداری پری‌آپیکال قابل تشخیص بود. همچنین در 84% و 93% ریشهها در روش های CBCT و هیستولوژیک قابل تشخیص بود. ارزش اخباری منفی در این مطالعه برای CBCT تقریباً دو برابر بیشتر از رادیوگرافی پری‌آپیکال بود، این نشان میدهد CBCT در تشخیص پری آپکس سالم دقت بیشتری دارد. مشاهدات در این تحقیق نشان میداد که ارزش رادیوگرافی پری‌آپیکال برای تشخیص عدم وجود پریودنتیت آپیکال محدود است.(3)
Estrela و همکارانش به مطالعه بر روی تصاویر پری‌آپیکال، پانورامیک و CBCT دندانهایی که دچار عفونت اندودنتیک بودند، پرداختند. حساسیت روش تصویربرداری پری‌آپیکال 55/0 و پانورامیک 28/0 بود، ضایعات در تصاویر پری‌آپیکال 5/54% و در تصاویر پانورامیک 8/27% درست تشخیص داده شدند. ارزش اخباری 1 تا 96% نشان داد که دقت تشخیصی برای پری‌آپیکال و پانورامیک به ترتیب 54/0 و 7/0بود و دقت تشخیصی پری‌آپیکال به طور قابل ملاحظهای بالاتر از روش پانورامیک بود.(5)
تصاویر پانورامیک دیجیتال دارای کنتراست و رزلوشن بالاتری از تصاویر پانورامیک عادی می‌باشد که میتواند سبب بهبود تشیخص ضایعات آپیکال شود. با در نظر گرفتن این نکته که امروزه رادیوگرافی پانورامیک دیجیتال به عنوان تکنیک غربالگر استفاده گسترده‌ای در کلینیکهای دندانپزشکی دارد لذا بر آن شدیم که ارزش تشخیصی و توافق آن را در ارزیابی ضایعات پری آپیکال با تکنیک پیشرفته CBCT مورد بررسی قرار دهیم. همچنین به این سوال پاسخ دهیم که چقدر از تشخیصهای رادیولوسنسی آپیکال در تصاویر پانورامیک، حقیقی یا کاذب میتواند باشد و میتوان به آن اعتماد کرد.
مواد و روشها
در این مطالعه مقطعی، ناحیه آپیکالی ریشههای دندانهای اندو نشده و اندو شده بیمارانی که به کلینیک تخصصی رادیولوژی فک- صورت مراجعه نموده بودند، مورد بررسی قرار گرفت. ابتدا رادیوگرافیهای پانورامیک دیجیتال کلیه بیمارانی که جهت انجام CBCT فک بالا و پایین یا هر دو، به دلایل مختلف نظیر گذاشتن ایمپلنت به کلینیک مراجعه کرده بودند، انتخاب شدند. لازم به ذکر است که همه این بیماران نیاز به تهیه تصاویر به عنوان پروسه درمانی خود داشتند و رادیوگرافی جدید از آنها تهیه نشد. بیماران سندرمیک و ترومایی از مطالعه حذف شدند. سپس بر حسب این که CBCT مربوط به کدام فک بیمار بود، سیستم دندانی همان فک در رادیوگرافی پانورامیک توسط یک نفر متخصص رادیولوژی فک و صورت مورد بررسی قرار گرفت و در مورد وجود یا عدم وجود ضایعه آپیکالی اظهار نظر شد. همه تصاویر پانورامیک توسط دستگاه (Sordex, Finland, Helsinki) Cranex D و تصاویر CBCT توسط دستگاه New Tome VG (QR SRL Company, Verona,Italy) تهیه شده بودند. معیار ورود به مطالعه داشتن رادیوگرافی پانورامیک با کیفیت مناسب بود (تصویر 1).
بعد از دو هفته همان نواحی آپیکال در CBCT در تصاویر Multiplaner که شامل تصاویر اگزیال و کراسسکشنال بود، بررسی و باز در مورد وجود یا عدم وجود ضایعه اظهار نظر شد. در فرم مخصوصی شامل نام و سن بیمار اطلاعات مربوط به رادیوگرافی پانورامیک و CBCT ثبت شد. در ستونهای اطلاعات مربوط به پانورامیک و CBCT، دندانها موجود در دهان بیمار براساس سیستم Universal شمارهگذاری شد و بعد از بررسی تصاویر در زمان معین، برای مواردی که ضایعه لوسنت آپیکال وجود داشت، بر روی دندان مورد نظر علامت مثبت و در غیر این صورت علامت منفی در نظر گرفته شد. به علاوه، گشادی فضای لیگامان پریودنتال (PDL) مدنظر قرار گرفت. در مورد دندانهای پرمولر فک بالا و پایین در صورت عدم تفکیک ریشه در رادیوگرافی پانورامیک، به صورت یک ناحیه پرهآپیکال قضاوت صورت پذیرفت. اگرچه اندازه ضایعه متغیر مهم نبود، اما به عنوان یک بررسی فرعی اندازهگیری شد و سایز همه ضایعات 5/0 گزارش شد.
در مورد ناحیه آپیکال دندانهای مولر فک بالا به تفکیک ریشههای مزیوباکال، دیستوباکال و پالاتال و در مورد مولرهای فک پایین به تفکیک ریشه های مزیال و دیستال اظهار نظر شد. بیتردید در این مطالعه استاندارد طلایی، اطلاعات موجود در رادیوگرافی CBCT در نظر گرفته شد.
اطـلاعات به دست آمـده در فرمهای مخصوص وارد نرم افزار SPSS با ویرایش نسخه 16 شد تا آنالیز مربوط به دادهها توسط این نرمافزار صورت گیرد. در تجزیه تحلیل دادهها از ضریب توافق Kappa استفاده شد، که سطح توافق ابزار را نشان میدهد و عددی بین 0£Kappa£1 می‌باشد. عدد یک، نشاندهنده توافق کامل و عدد صفر نشاندهنده استقلال دو ابزار است که عدم همبستگی و توافق دو روش را بازگو میکند. همین طور میزان حساسیت پانورامیک هم محاسبه گردید؛ که عبارت است از احتمال مثبت نشان دادن تکنیک پانورامیک دیجیتال در تشخیص ضایعه پریآپیکالی یا به عبارت دیگر مقدار توان روش پانورامیک در نشان دادن ضایعات پری‌آپیکال. شاخص دیگری که مورد بررسی قرار گرفت، میزان ویژگی روش پانورامیک بود؛ که عبارت است از احتمال منفی بودن نتیجه پانورامیک در عدم تشخیص ضایعه در نواحی آپیکالی. به عبارت دیگر نشانگر مقدار توان روش پانورامیک در کنار گذاشتن موارد بدون ضایعه در ناحیه آپیکالی می‌باشد.
از موارد دیگر مورد نیاز برای آنالیز، ارزش اخباری مثبت و منفی بود. ارزش اخباری مثبت در این مطالعه عبارت است از احتمال مثبت بودن نتیجه پانورامیک در افرادی که از لحاظ CBCT نیز مثبت بودند و ارزش اخباری منفی نیز عبارت از احتمال منفی بودن نتیجه پانورامیک در افرادی که از لحاظ CBCT نیز منفی بودند.
لازم به ذکر است که فک بالا و پایین به طور مجزا مورد بررسی قرار گرفتند.
یافته ها
در این مطالعه مقطعی، 573 ناحیه آپیکالی ریشه بررسی شد. وضعیت تشخیص ضایعه رادیولوسنت پری‌آپیکال و گشادی فضای PPL در دو روش تشخیصی CBCT و پانورامیک دیجیتال در جداول 1 و 2 آمده است.
در طول مطالعه اندازه هیچ کدام از ضایعات آپیکال مورد مطالعه بیشتر از 5/0 سانتیمتر نبود.
توافق تشخیصی دو تکنیک در تشخیص ضایعات رادیولوسنت آپیکالی (بدون در نظر گرفتن موارد گشادی فضای PDL) به صورت کلی (جدول 3) و به تفکیک فکین (جداول 4 و 5) مورد ارزیابی قرار گرفت. ضریب توافق کاپا برای دو روش تصویربرداری برای فک بالا 347/0 (توافق ضعیف)، برای فک پایین 421/0 (خوب تا متوسط) و در کل 374/0 (ضعیف) با 01/0P< گزارش شد.
ضمناً حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت (PPV) و ارزش اخباری منفی (NPV) با ذکر ضریب اطمینان در هر کدام از ارزیابیهای فوق مورد محاسبه قرار گرفت (جدول 6).
جدول 1 : وضعیت تشخیص ضایعات رادیولوسنت آپیکالی و گشادی فضای لیگامان پریودنتال با استفاده از روش تشخیصی CBCT
|
تشخیص ضایعات آپیکالی |
تعداد |
درصد |
|
نرمال |
459 |
1/80 |
|
ضایعات رادیولوسنت آپیکالی |
91 |
9/15 |
|
گشادی فضای PPL |
23 |
0/4 |
|
کل |
573 |
0/100 |
جدول 2 : وضعیت تشخیص ضایعات رادیولوسنت آپیکالی و گشادی فضای PDL با استفاده از روش تشخیصی پانورامیک دیجیتال (OPG)
|
تشخیص ضایعات آپیکالی |
تعداد |
درصد |
|
نرمال |
549 |
8/95 |
|
ضایعات رادیولوسنت آپیکالی |
24 |
2/4 |
|
گشادی فضای PPL |
0 |
0/0 |
|
کل |
573 |
0/100 |
جدول 4 : بررسی توافق تشخیصی ضایعات آپیکالی در دو روش پانورامیک دیجیتال و CBCT در دندانهای فک بالا
|
CBCT |
OPG |
|||||
|
جمع |
منفی |
مثبت |
||||
|
درصد |
تعداد |
درصد |
تعداد |
درصد |
تعداد |
|
|
0/4 |
14 |
0/0 |
0 |
0/4 |
14 |
مثبت |
|
0/96 |
335 |
4/83 |
291 |
6/12 |
44 |
منفی |
|
0/100 |
349 |
4/83 |
291 |
6/16 |
58 |
کل |
جدول 3 : بررسی توافق تشخیصی ضایعات آپیکالی در دو روش پانورامیک دیجیتال و CBCT
|
CBCT |
OPG |
|||||
|
جمع |
منفی |
مثبت |
||||
|
درصد |
تعداد |
درصد |
تعداد |
درصد |
تعداد |
|
|
4/4 |
24 |
0/0 |
0 |
4/4 |
24 |
مثبت |
|
6/95 |
526 |
4/83 |
459 |
2/12 |
67 |
منفی |
|
0/100 |
550 |
4/83 |
459 |
6/16 |
91 |
کل |
جدول 5 : بررسی توافق تشخیصی ضایعات آپیکالی در دو روش پانورامیک دیجیتال و CBCT در دندانهای فک پایین
|
CBCT |
OPG |
|||||
|
جمع |
منفی |
مثبت |
||||
|
درصد |
تعداد |
درصد |
تعداد |
درصد |
تعداد |
|
|
0/5 |
10 |
0/0 |
0 |
0/5 |
10 |
مثبت |
|
0/95 |
191 |
6/83 |
168 |
4/11 |
23 |
منفی |
|
0/100 |
201 |
6/83 |
168 |
4/16 |
33 |
کل |
جدول 6 : شاخصهای ارزش تشخیصی ضایعات رادیولوسنت آپیکالی پانورامیک دیجیتال در مقایسه باCBCT
|
فک |
حساسیت (فاصله اطمینان95%) |
ویژگی (فاصله اطمینان95%) |
ارزش اخباری مثبت (فاصله اطمینان95%) |
ارزش اخباری منفی (فاصله اطمینان95%) |
|
فک بالا |
(37-15) 6/24 |
(100-98) 0/100 |
(99-75) 0/97 |
(90-83) 0/8/86 |
|
فک پایین |
(48-18) 0/31 |
(100-97) 0/99 |
(100-99) 0/96 |
(92-82) 0/88 |
|
کل |
(36-18) 4/26 |
(100-99) 0/100 |
(100-99) 0/100 |
(90-84) 0/3/87 |
بحث
مطالعات اپیدمیولوژیک در جمعیتهای مختلف میزان شیوع 20 تا 52 درصد را برای ضایعات پری‌آپیکال برای درمانهای اندودنتیک با استفاده از روشهای تصویربرداری معمول نشان دادند. (7و6) این تفاوت درصد دلایل گوناگونی دارد از جمله یک دست نبودن جمعیت مورد مطالعه، کمبود استاندارد برای تهیه روشهای گوناگون رادیوگرافی، تفاوت درمان اندودنتیک در دندانپزشکان عمومی یا متخصصین اندو، تفاوت سطح تجربه افرادی که به انجام درمان اندو میپردازند و همین طور کنترل عفونت در جوامع مختلف. فاکتورهای متعددی در ارزیابی رادیوگرافیکی ضایعات استخوانی تأثیرگذار است که شامل ضخامت متغیر لایه کورتیکال، ساختار بافتهای مینرالیزه، موقعیت ضایعه و نحوه پروسسینگ تصویر رادیوگرافی می‌باشد.(8)
برای قـابل مشاهده شـدن یک ضایعه پری‌آپیکال باید تقریباً 50-30 درصد از بخش استخوانی از بین برود تا ضایعه قابل رویت گردد. تنوع مورفولوژیک ناحیه آپیکال، دانسیته استخوانی، زاویه اشعه، کنتراست رادیوگرافی و موقعیت ضایعه پری‌آپیکال روی قدرت تمیز رادیوگرافی ضایعه اثرگذار خواهد بود.(9)
Lofthag-Hanseon و همکاران(4) نشان دادند که 32 مورد از 46 مورد ضایعه پری‌آپیکال در رادیوگرافی پری‌آپیکال تشخیص داده شد و CBCT توانست 42 مورد از 46 مورد را تشخیص دهد. مطالعات نشان میدهد که ضایعات کوچک موجود در بخش مدولاری فقط میتواند توسط CT تشخیص داده شود.(10)
در مطالعه Estrela و همکاران(5) فراوانی ضایعات آپیکال پریودنتیت دردندانهای اندو شده 6/17 درصد در رادیوگرافی پانورامیک و 3/63 درصد در CBCT بود که تقریباً در رادیوگرافی پانورامیک یک سوم ضایعات قابل تشخیص بود. در مطالعه ما نیز چنین نسبتی (2/4 در برابر 9/15) برقرار بود. بنابراین تفاوت در فراوانی تشخیص ضایعات آپیکالی در تکنیک CBCT نسبت به تکنیک پانورامیک میتواند ناشی از میزان بالای تشخیص منفی کاذب در رادیوگرافی کانونشنال پانورامیک باشد که این یافته درتوافق با مطالعه Estrela و همکاران(5) می‌باشد.
توافق در تکنیک در تشخیص ضایعات پری‌آپیکال 37/0 بود که این میزان توافق ضعیف بود.
در مطالعه ما با در نظر گرفتن CBCT به عنوان مرجع استاندارد برای رادیوگرافی پانورامیک، حساسیت 4/26 درصد، ویژگی 100 درصد و ارزش اخباری مثبت (100 درصد) گزارش شد که این مقادیر با مقادیر محاسبه شده توسط Estrela و همکاران(5) (به ترتیب 8/27، 100 و 99 درصد) در توافق است. اما ارزش اخباری منفی در مطالعه ما از مطالعه Esterla و همکاران بیشتر بود.
Stavropoulous و Wenzel(11) نشان دادند CBCT دارای حساسیت و ارزش اخباری مثبت بالاتری از رادیوگرافی داخل دهانی دیجیتال و رادیوگرافی داخل دهانی در تشخیص ضایعات پری‌آپیکال مصنوعی است.
میزان حساسیت 4/26% برای رادیوگرافی پانورامیک در مطالعه ما معرف آن است که احتمال تشخیص ضایعات آپیکالی در 4/26% از مواردی که در نواحی آپیکال ریشه ضایعه وجود داشت به درستی امکان پذیر بود و این میزان در فک بالا از فک پایین، پایینتر بود.
توافق دو تکنیک در مورد تشخیص ضایعات آپیکالی در فک بالا نسبت به فک پایین ضعیفتر بود و توافق از متوسط تا خوب در فک پایین به توافق ضعیف در فک بالا تقلیل یافت. ضمناً حساسیت تکنیک پانورامیک دیجیتال در تشخیص ضایعات آپیکالی در فک بالا از فک پایین کمتر بود. اما سایر مقادیر ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی پانورامیک دیجیتال در دو فک متفاوت نبود.
در تصویر پانورامیک کل حجم فک بالا و پایین در یک تصویر دو بعدی فشرده می‌شود و لذا احتمال سوپرایمپوزیشن ساختارهای غیرمرتبط بر روی ناحیه مورد نظر افزایش مییابد که به ویژه این موضوع در فک بالا بیش از فک پایین است. به همین جهت حساسیت در فک پایین از فک بالا بیشتر بود. در حالی که در CBCT این امکان وجود دارد که هر ریشه در ابعاد مختلف و به صورت مجزا بررسی می‌شود.
ارزش اخباری مثبت صددرصد معرف آن است که با احتمال بسیار بالا، ضایعاتی که به عنوان ضایعات پری‌آپیکال نشان داده شده است واقعاً ضایعه پری‌آپیکال بوده است. لذا در صورت دیدن ضایعه در کلیشه پانورامیک میتوان آنرا قطعی در نظر گرفت.
ضـمناً در تـکنیک کانونشنال پـانورامیک میزان مـنفی کاذب در مطالعه ما بالا بوده که این نتیجه منطبق بر نتایج Estrela و همکاران(5) است.
در هر حال، علیرغم فاکتورهای مثبت استفاده از CBCT نظیر تصاویر با رزولوشن بالا و رزولوشن تصویری کمتر از میلی متر، زمان اسکن نسبتاً کوتاه و دوز رادیاسیون حدود 15-4 برابر پانورامیک(5) باید در نظر گرفته شود.
البته علیرغم امکاناتی که CBCT فراهم میکند وجود آرتیفکت ناشی از پست فلزی در کانال ریشه دندانی و تأثیر آن بر روی ناحیه آپیکال میتواند مشکلاتی در تشخیص و بررسی ناحیه آپیکال فراهم نماید که
Lofthag-Hansen و همکاران(4) نیز بدان اشاره داشتهاند. یکی از محدودیتهای این تحقیق امکان تهیه تصاویر CBCT از دندانهای با مشکلات اندودنتیک در تعداد کافی نمونهها بود. در مجموع در طراحی طرح درمان، به ویژه جراحی آپیکال داشتن تصاویر CBCT حائز اهمیت است و بهتر است در بیماران اندو به ویژه زمانی که پاتولوژی خاص در ناحیه آپیکال یافت نمیشود، اما یافتههای کلینیکی معرف آن هستند و یا در جراحیهای دندانهای با ریشه های متعدد، از تکنیک سه بعدی CBCT استفاده شود و تنها به روتینهای رادیوگرافی بسنده نشود.
نتیجه گیری
تصاویر کانونشنال پانورامیک در تشخیص ضایعات رادیولوسنت پری‌آپیکال دارای محدودیت است و در مجموع این اشکال و محدودیت در فک بالا به خاطر آناتومی ناحیه و احتمال سوپرایمپوزشن بیشتر از فک پایین می‌باشد.
تشکر و قدردانی
این مقاله منتج از پایان نامه دانشجویی به شماره 1327 است که در کتابخانه دانشکده دندانپزشکی مشهد به ثبت رسیده است. بدینوسیله از معاونت پژوهشی این دانشکده، تقدیر و تشکر میگردد.
)