خانواده ای با سندرم پاپیلان-لفور: رخدادی همزمان در چند خواهر و برادر

مقدمه

سندرم پاپیلان-لفور ،(PLS) یک اختلال اتوزومال مغلوب نادر است که  شیوع جهانی آن در سال حدود ۱ تا ۴ مورد در هر میلیون نفر است و بیشتر در جوامع با شیوع بالای ازدواج‌های فامیلی گزارش شده است، که یک عامل خطر مهم برای انتقال این اختلال محسوب می‌شود.⁽¹⁾  این اختلال به صورت علائم کلاسیک مشخص می شود که شامل علائم پوستی و دهانی می‌باشد.علائم پوستی شامل  هایپرکراتوز کف دست و پا است و علائم دهانی شامل پریودنتیت مهاجم می‌باشد که منجر به از دست دادن زودرس دندان‌های شیری و دائمی می‌گردد.⁽²⁾ اتیولوژی متعددی از جمله ایمنولوژیک، ژنتیک و عفونی برای این سندرم مطرح است.⁽³⁾ این بیماری به دلیل جهش در ژن CTSC رخ می‌دهد که کد کننده کاتپسین C است. این آنزیم نقش حیاتی در فعال‌سازی پروتئازهای نوتروفیلی و تنظیم پاسخ ایمنی ایفا می‌کند. الگوی وراثتی این بیماری، اتوزومال مغلوب است، به این معنی که هر دو نسخه ژن باید دارای جهش باشند تا بیماری بروز یابد.⁽⁴⁾

تظاهرات بالینی PLS، معمولاً در سال‌های اول زندگی بروز می‌کند و ضایعات هایپرکراتوتیک دست و پا، شایع‌ترین یافته پوستی است.⁽⁵⁾ تخریب شدید پریودنتال با رویش دندان‌های شیری آغاز شده و با دندان‌های دائمی پیشرفت می‌کند.⁽⁶⁾ این پریودنتیت اغلب با عفونت‌های میکروبی، به‌ویژه اکتینوباسیلوس اکتینومایسس کومیتانس تشدید می‌شود.⁽⁷⁾

PLS، تنوع بالینی قابل توجهی نشان می‌دهد. برخی بیماران علائم پوستی خفیف همراه با تظاهرات دندانی شدید دارند، در حالی که برخی دیگر عوارض سیستمیک شدید نشان می‌دهند.⁽⁸⁾ تشخیص PLS اساساً بر اساس یافته های بالینی نظیر هایپرکراتوز کف دست و پا همراه با پریودنتیت مهاجم در دندان های شیری و دائمی می باشد که معمولاً بین سنین 1 تا 5 سالگی رخ می دهد.⁽⁹⁾

از آنجایی که این سندرم نادر بوده، اکثر بررسی های انجام شده به صورت گزارش مورد است، بنابراین اهمیت تشخیص زودهنگام بیماری و جلوگیری از عوارض غیرقابل جبران آن، بسیار حائز اهمیت می باشد. از آنجایی که دندانپزشکان اغلب اولین افرادی هستند که با این بیماران روبرو می شوند، در شناسایی و درمان زودهنگام این بیماران، نقش بسزایی دارند.⁽¹⁰⁾ بیش از 250 مورد با سندرم پایپلون لفور گزارش شده که فقط تعداد اندکی از آن ها در اعضای یک خانواده بوده است.⁽³⁾ ضرورت انجام این مطالعه بررسی تمام اعضای خانواده فرد مبتلا به سندرم پاپیلون لفور و درگیری دیگر اعضای خانواده بخصوص در افرادی که سابقه ی ازدواج خویشاوندی داشتند، می باشد.در اینجا به گزارش چند مورد از اعضای یک خانواده که هرکدام درجاتی از سندرم را نشان می دادند، اشاره می شود.

گزارش مورد

این پروتکل توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد به تایید رسید. (IR.SSU.REC.1403.153) رضایت کتبی برای انتشار این اطلاعات از والدین گرفته شده است و مدرک رضایت برای انتشار در هر زمانی قابل درخواست است.

مورد اول:

بیمار، دختر ۱۲ ساله‌ای با شکایت اصلی لقی دندان‌ها به بخش بیماری های دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی یزد ارجاع داده شده بود. علائم دندانی از سه سالگی با لقی دندان‌های شیری آغاز شده بود و با رویش دندان‌های دائمی، به تدریج تشدید یافته بود.

والدین او نسبت خویشاوندی داشتند و سابقه خانوادگی ابتلای چند عضو دیگر خانواده به علائم مشابه، گزارش شده بود. بیمار، سابقه هیچ بیماری سیستمیک و هیچ  عادت خاص دهانی نداشت. روند رشدی وی متناسب با سن او بود. زمان رویش دندان‌های شیری و دائمی نیز در محدوده طبیعی بود. در معاینه ی اندام های وی، ضایعات پالموپلانتار کراتودرما در کف دست و پا به صورت پوسته‌ریزی‌ شونده و اریتماتوز مشاهده شد.(شکل 1)

معاینه خارج دهانی نشان داد که لنفادنوپاتی ساب‌مندیبولار دو طرفه با غدد لنفاوی بزرگ‌تر از ۱ سانتی‌متر وجود داشت که در لمس، سفت، متحرک و دردناک بودند.

در معاینه داخل دهانی، پریودنتیت شدید با تحلیل عمودی استخوان، ادم و لقی دندانهای 12،11،21،22،31،32،41،42و تحلیل استخوانی قابل توجه در تمامی دندان‌ها به ویژه در نواحی قدامی فک بالا و پایین، قابل مشاهده بود.

در بررسی تاریخچه ی پزشکی و دندان پزشکی بیمار، سابقه ای از عفونت های پوست،گوش، کبد و پنومونی درگذشته مشاهده نشد، اما بیمار از ضایعات پوسته ریزی شونده کف دست و پا شکایت داشت.خون ریزی و تورم لثه از حدود سه سالگی شروع شده و با افتادن سریع دندان های شیری برطرف شده بود؛ اما پس از رویش دندان های دائمی وضعیت پریودنتیت بیمار پیشرفت کرده بود.

بررسی‌های رادیوگرافی نشان داد که تحلیل گسترده استخوان آلوئول و گسترش فضای لیگامان پریودنتال وجود داشت. لامینا دورا در بسیاری از نواحی از بین رفته بود و نقایص استخوانی عمودی گسترده‌ای مشاهده شد. (شکل 2)

با توجه به علائم بیمار، تشخیص افتراقی سندرم پاپیلون لفور،آکرودینیا ،لانگرهانس هیستوسایتوزیس، سندرم

Haim-munk  برای بیمار مطرح شد. برای بررسی بیشتر درخواست آزمایش خون انجام شد.

در بررسی های آزمایشگاهی آنمی میکروسیتیک هایپوکروم مشاهده شد.درحالیکه کلسیم در محدوده ی نرمال گزارش شد و افزایش اندکی در میزان فسفر نشان داده شد.

براساس ویژگی های اثبات شده ی پاپیلون لفور که شامل هایپرکراتوز کف دست و پا، پریودنتیت مهاجم و پیشرونده است؛ با داشتن معیارهای فوق، تشخیص PLS  برای کودک گذاشته شد.⁽¹¹⁾

بیمار جهت بررسی های بیشتر و معاینات کامل بافت های پریودنتال به بخش بیماری های لثه دانشکده دندانپزشکی یزد ارجاع داده شد و طبق طرح درمان داده شده، کشیدن تمام دندان های دارای لقی مدنظر قرار گرفت و تا بهبودی بافت های لثه ای قالبگیری پروتز به تعویق افتاد.

مورد دوم:

در بررسی غربالگری به عمل آمده از برادر ۱۰ ساله بیمار فوق، درجات خفیفی از سندرم پاپیلان لفور مشخص شد. این تظاهرات شامل ضایعات هایپرکراتوتیک کف دست و پا و لقی خفیف دندان‌ها بود. نتایج آزمایشگاهی او نشان داد که سطوح کلسیم و فسفر در محدوده طبیعی قرار داشت. همچنین، شاخص‌های هماتولوژیک (MCV، MCH  و MCHC) نشان‌دهنده کم‌خونی میکروسیتیک خفیف بود که بیانگر شدت خفیف‌تر بیماری در مقایسه با خواهر ۱۲ ساله او بود.(شکل3 ) از آنجایی که این بیمار فاقد لقی دندان ها بود و فقط ضایعات پوستی داشت؛ جهت معاینات دوره ای بافت های پریودنتال، به بخش بیماری های لثه دانشکده دندانپزشکی یزد ارجاع داده شد.

مورد سوم:

خواهر ۹ ماهه بیمار نیز علائم اولیه ضایعات کراتوتیک را در کف دست و پا نشان داد، هیچ گونه علائم دندانی مشاهده نشد، که با توجه به عدم رویش دندان ها قابل توجیه بود. والدین بیمار گزارش دادند که خاله کودک نیز علائم مشابهی را نشان داده بود. این علائم شامل ضایعات هایپرکراتوتیک و درجاتی از پریودنتیت بود، در حالی که هر دو والد ظاهرا سالم بودند و هیچ تظاهری از بیماری نشان نداده بودند.(شکل 4)

 بحث

تشخیص سندرم پاپیلون-لوفور (PLS) در خانواده مذکور نشان‌دهنده اهمیت نقص ژنتیک و الگوی مغلوب در خانواده کودک مبتلاست. تفسیر سیستماتیک داده‌های بالینی و رد سایر بیماری ها برای رسیدن به یک تشخیص قطعی، ضروری است. PLS به دلیل تنوع فنوتیپی و شباهت ویژگی‌ها با سایر سندرم‌ها، اغلب چالش‌های تشخیصی را به همراه دارد.⁽¹²⁾ این علائم با ویژگی‌های بالینی شناخته‌شده PLS ( هایپرکراتوز کف دست و پا و بیماری پرودنتال پیشرفته) که در مقالات پیشین گزارش شده است،

همخوانی داشت.⁽¹³⁾ دربیماری آکروداینیا که به علت مسمومیت با جیوه می باشد، علائم بی خوابی، دردعضلانی، تاکیکاردی و تعریق زیاد بیمار درکنار علائم دندانی وجود داردکه در این بیمار به جز علائم دندانی، سایرعلائم یافت نشد.⁽¹⁴⁾

درسندرم Haim-munk  علاوه بر هایپرکراتوز کف دست و پا و از دست دادن دندانهای شیری و دائمی دارای arachnodactyly (انگشت های دست و پا در آن ها باریک و دراز میباشد ) acro-osteolysis (تحلیل فالانژهای استخوانی دیستال) نیز می باشد وازآنجایی که علائم arachnodactyly و acro-osteolysis وجود نداشت، این بیماری رد میشود.⁽⁴⁾

 درلانگرهانس سل هیستوسایتوزیس، علائم پریودنتال وجود دارد، اما از آنجایی که علائم پوستی وجود نداشت، این بیماری نیز رد می شود.⁽¹⁵⁾

بیماری پوستی دیگر مانند بیماری Mal de Meleda، همراه با ضایعات هایپرکراتوز کف دست و پا بوده اما ضایعات پریودنتالی وجود ندارد.⁽¹¹⁾ Mal de Meleda، یک اختلال پوستی نادر است که از اوایل دوران نوزادی شروع می شود. افراد مبتلا به بیماری به کراتودرمی پالموپلانتار مبتلا هستند، که در آن پوست کف دست ها و پاها ضخیم، سفت و پینه ای می شود.

خویشاوندی والدین و وجود علائم مشابه در خاله بیمار، الگوی وراثتی اتوزومال مغلوب PLS را تأیید می‌کند. خویشاوندی، یکی از عوامل خطر اصلی در PLS است و حدود ۲۰ تا ۴۰ درصد موارد به ازدواج‌های خویشاوندی مرتبط هستند.⁽¹⁰⁾

از منظر درمانی، این مطالعه بر اهمیت تشخیص زودهنگام و مداخله چندتخصصی تأکید دارد. تحلیل سریع پریودنتال مشاهده‌شده، از رویکردهای درمانی تهاجمی، شامل دبریدمان مکانیکی مکرر و درمان ضد میکروبی حمایت می‌کند.⁽¹⁰⁾ افزون بر این، اثرات روانی ناشی از بی‌دندانی زودرس و تظاهرات پوستی قابل مشاهده، ضرورت تدوین

یک برنامه جامع درمانی که جنبه‌های روانی-اجتماعی را نیز پوشش دهد، آشکار می‌کند.⁽¹⁰⁾

درمان‌های فعلی برای PLS بر کنترل تظاهرات پوستی و دندانی تمرکز دارند.بازسازی دندانی با استفاده از پروتزهای دندانی، به‌ویژه در مواردی که تحلیل شدید استخوان وجود دارد، به‌عنوان یک روش مهم در بهبود کیفیت زندگی بیماران شناخته می‌شود. بعلاوه به دلیل میزان ناکافی استخوان باقی مانده، منجر به اختلال در موفقیت پروتز های متکی بر ایمپلنت می شود.⁽¹⁶⁾

این گزارش، بر اهمیت رویکرد چندرشته ای به ویژه در مواردی که اعضای یک خانواده در مراحل مختلف درگیری بیماری هستند، تاکید دارد.بررسی منظم علائم دهانی و سیستمیک ودرصورت لزوم، انجام مشاوره ی ژنتیک مناسب برای خانواده های دارای خویشاوندی، در بهبود نتایج درمانی موثر است.تحقیقات آینده باید برشناسایی عوامل موثر و بررسی تغییرات متابولیک احتمالی در سندرم پاپیلان لفور متمرکز شود. فالوآپ طولانی مدت در موارد خانوادگی درخصوص پیشرفت بیماری و اثربخشی درمان، اطلاعات با ارزشی را ارائه می دهد.

نتیجه‌گیری

از آنجایی که یکی از تظاهرات اصلی PLS، لقی دندان ها و پریودنتیت شدید و پیشرونده می باشد، لذا دندانپزشکان در تشخیص به موقع اولین شواهد سندرم می توانند نقش بسزایی داشته باشند. اتخاذ رویکردی همه جانبه درمواجهه با لقی دندان ها درکودکان، می تواند در بهبود پروگنوز بیماری وتسهیل روند تشخیص موثر باشد.

تشکر وقدردانی

بدین وسیله از بیماران محترم و خانواده ی آن ها که نهایت همکاری را با تیم درمانی داشتند؛ تقدیر و تشکر می شود.

تضاد منافع

هیچ گونه تضاد منافعی وجود ندارد.