نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 دانشجوی دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی ، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
2 مرکز تحقیقات بیماریهای دهان و فک و صورت، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
3 استادیار،گروه رادیولوژی دهان و فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
موضوعات
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Background: The sphenoid sinus is a common area for performing paranasal surgeries. This sinus and its adjacent vital structures show anatomical variation. awareness of existence of these variations can affect the complications of functional endoscopic sinus surgery.
Methods & Materials: 120 maxillofacial CBCT images belonging to 57 women (47.5%) and 63 men (52.5%) with an average age of 39.00±13.84 years were analyzed using Romexis viewer 3.8.0 software. For each sample, the following variables were evaluated and compared in two different sexes and ages: Posterior extension of sphenoid sinus pneumatization in relation to the sella turcica, Extension of pneumatization to the clinoid and pterygoid process and whether it is unilateral or bilateral, The presence or absence of protrusion, dehiscence or septa connected to the nerve in the case of the optic canal (OC), vidian canal (VC) and foramen rotundum (FR) and its unilateral or bilateral presence,The presence or absence of a protrusion, dehiscence or septa connected to the carotid canal (CC) and its unilateral or bilateral presence One-way ANOVA, independent t-test, chi-square, and Fisher's exact tests were used for statistical analysis.
Results: The most common pattern of sphenoid sinus pneumatization in relation to the sella turcica was post-sellar (69.1%) pattern.There was a significant relationship between the pattern of sphenoid sinus pneumatization in relation to sella turcica and protrusion/dehiscence/septa connected to CC (P=0.001, 0.032, 0.027) and VC(P=0.023) dehiscence. Pneumatization of the clinoid process was also significantly related to OC, FR and CC protrusion (P<0.05). Pneumatization of pterygoid process and greater wings of sphenoid had a significant relationship with protrusion of VC, FR and protrusion/dehiscence/septa connected to CC (P<0.05). The pattern of sphenoid sinus pneumatization was independent of gender.
Conclusion: The higher prevalence of high-risk anatomical variations in the population of northeastern Iran, indicate a high risk of serious complications in this area.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
سینوس اسفنوئید در عمق جمجمه قرار گرفته و دور از دسترس ترین سینوس پارانازال محسوب می شود. این سینوس توسط ساختارهای حیاتی نظیر شریان کاروتید داخلی، عصب اپتیک و سینوس کاورنوس احاطه شده است و بیشترین تنوع آناتومیک را در بین سینوسهای پارانازال داراست.(۱)
جراحی ترانس اسفنوئید، رویکرد استاندارد جهت جراحی آدنومای هیپوفیز است. مسیرهای متفاوتی که به سمت سلا تورسیکا وجود دارند، در نهایت از سینوس اسفنوئید عبور می کنند. بنابراین تنوعات آناتومیک سینوس اسفنوئید نقش مهمی در دسترسی به سینوس و عوارض جراحی ترانس اسفنوئید دارد. آسیب به شریان کاروتید داخلی یا عصب اپتیک از عوارض جدی جراحی ترانس اسفنوئید به حساب می آیند. دانش کافی از تنوعات آناتومیک سینوس اسفنوئید بدون شک عوارض جراحی ترانس اسفنوئید و فانکشنال اندوسکوپیک سینوس را کاهش می دهد.(3 و 2)
سینوسهای اسفنوئید حفرات نامنظمی هستند که ممکن است فاقد پنوماتیزاسیون بوده یا پنوماتیزاسیون گسترده ای داشته باشند. گاهی اوقات پنوماتیزاسیون به استخوانهای ومر، پالاتین، اتموئید، اکسی پیتال، زوائد کلینوئید قدامی و خلفی، بالهای کوچک و بزرگ اسفنوئید و زوائد پتریگوئید گسترش می یابد. بر اساس میزان گسترش پنوماتیزاسیون، استخوان پوشاننده شریانهای کاروتید، اعصاب اپتیک، اعصاب ماگزیلاری و ویدین ممکن است نازک شده یا فاقد پوشش باشند و این ساختارها را مستعد صدمات یاتروژنیک نماید.(7-4)
برخی مطالعات گزارش کرده اند که شیوع پروتروژن/ دهیسنس ساختارهای عصبی عروقی به طور معنی داری با نوع پنوماتیزاسیون سینوس اسفنوئید مرتبط است و با
افزایش میزان پنوماتیزاسیون افزایش می یابد. بنابراین رادیولوژیست ها باید در تصاویر سه بعدی، پروتروژن/ دهیسنس را تشخیص داده و جهت جلوگیری از بروز عوارض، در گزارش های خود به پزشکان هشدار دهند.(۶)
تصویر برداری CBCT روشی دقیق جهت نمایش سینوسهای پارانازال است. این روش تصویربرداری از مزایایی همچون نمایش دقیق جزئیات استخوانی برخوردار است. علاوه بر این، نماهای اگزیال و کرونال اطلاعات خوبی در مورد لندمارکهای آناتومیک سینوس به دست
می دهند.
با توجه به آناتومی پیچیده و مجاورات جراحی مهم سینوس اسفنوئید و نیز محدود بودن تعداد مطالعات انجام شده با استفاده از CBCT در این زمینه، این مطالعه با هدف بررسی تنوعات آناتومیک و مجاورات این سینوس در تصاویر CBCT در جمعیت شمال شرق ایران طرح ریزی شد.
مواد و روش ها
این پژوهش براساس طرح پژوهشی شماره ۴۰۱۱۷۶۶ و مجوز کمیته اخلاق شماره IR.MUMS.DENTISTRY.REC.1401.133 مورد تصویب دانشگاه علوم پزشکی مشهد قرار گرفته است. در این مطالعه که به صورت مقطعی و از نوع توصیفی ـ تحلیلی بود؛
تصاویر CBCT ناحیه ماگزیلوفاسیال بیمارانی که بنا به تجویز پزشک و به منظور بررسی سینوس های پارانازال یا استخوان تمپورال در فاصله آبان ماه ۱۴۰۰ تا آبان ماه ۱۴۰۱ در یک کلینیک خصوصی رادیولوژی در شهر مشهد تهیه شده بودند، مورد بررسی قرارگرفت. تصاویر CBCT متعلق به افراد بالاتر از ۱۸ سال که دارای کیفیت و وضوح قابل قبول بوده و تصویر سینوس اسفنوئید و ساختارهای مجاور آن به صورت کامل ثبت شده بود، وارد مطالعه شدند. وجود شکستگی یا تخریب، سابقه انجام عمل جراحی یا هر گونه پاتولوژی در ناحیه موجب حذف تصاویر بیماران از مطالعه گردید. تمام تصاویر CBCT توسط دستگاه (Planmeca, Mid, Helsinky, Finland) با FOV = 10 × 10 Inch2 و خروجی kVp ۵۴-۸۴ تهیه شدند. در نهایت تعداد 120تصویر CBCT به دست آمده، متعلق به 57 زن و 63 مرد، توسط نرم افزار Romexis viewer 3.8.0 مورد بررسی قرار گرفت. در مورد هر نمونه متغیرهای زیر در دو جنس و سنین مختلف مورد بررسی قرار گرفته و مقایسه شدند:
1) گسترش پنوماتیزاسیون سینوس اسفنوئید نسبت به سلّا تورسیکا ( در پلن ساجیتال) که خود به چهار دسته تقسیم می شد(تصویر1):
تصویر ۱: A. غیبت کامل سینوس اسفنوئید نوع I (Conchal)۱۵ B. پنوماتیزاسیون سینوس اسفنوئید نوع II (presellar) C. پنوماتیزاسیون سینوس اسفنوئید نوع III (sellar) D. پنوماتیزاسیون سینوس اسفنوئید نوع IV (postsellar)
2) گسترش یا عدم گسترش پنوماتیزاسیون (PN) به زوائد کلینوئید (CLN)، پتریگوئید (PT) و بال بزرگ اسفنوئید (GW) و یک طرفه (UL) یا دوطرفه بودن (BL) آن (در پلن کرونال) (تصویر۲)
جهت بررسی گسترش پنوماتیزاسیون سینوس به زوائد کلینوئید و بال بزرگ اسفنوئید در هر سمت، یک خط فرضی از مدیال فورامن روتوندوم به مدیال کانال ویدین متصل شد. در صورتی که پنوماتیزاسیون به لترال فورامن روتوندوم گسترش یافته بود، پنوماتیزاسیون بال بزرگ اسفنوئید مثبت تلقی شد. همچنین در صورتی که پنوماتیزاسیون به پایین تر از کانال ویدین و زوائد پتریگوئید گسترش یافته بود، پنوماتیزاسیون زوائد پتریگوئید مثبت تلقی شد.(8)
(تصویر ۲)
تصویر ۲: گسترش دوطرفه پنوماتیزاسیون سینوس اسفنوئید به بال بزرگ اسفنوئید سمت راست و چپ (فلشهای خطی توپر) و زوائد پتریگوئید سمت راست و چپ ( خط های نقطه چین) و گسترش یکطرفه پنوماتیزاسیون سینوس اسفنوئید به زائده کلینوئید سمت چپ (فلش منحنی)
۳) وجود یا عدم وجود پروتروژن (PRO)، دهیسنس (DH) یا سپتای متصل به عصب (SP) در مورد کانال اپتیک (OC)، کانال ویدین (VC) و فورامن روتوندوم (FR) و یک طرفه یا دوطرفه بودن آن(در پلن کرونال) (تصویر۳).
تصویر ۳: پروتروژن دو طرفه کانال های اپتیک (فلشهای خطی توپر)، ویدین (فلشهای زانویی) و روتوندوم (فلشهای خطی نقطه چین)، وجود یک طرفه سپتای متصل به کانال اپتیک سمت چپ (فلش منحنی توپر) و کانال ویدین سمت راست (فلش منحنی نقطه چین)، وجود دهیسنس یک طرفه در کانال اپتیک سمت راست (سرفلش)
تصویر ۴: پروتروژن دو طرفه کانال کاروتید (فلشهای خطی)، سپتای متصل به کانال کاروتید سمت چپ (فلش منحنی) و دهی سنس، دو طرفه کانال کاروتید (سرفلشها)
۴) وجود یا عدم وجود پروتروژن، دهیسنس یا سپتای متصل به عصب در مورد کانال کاروتید (CC) و یک طرفه یا دوطرفه بودن آن (در پلن اگزیال)(تصویر۴).
در این مطالعه، پروتروژن حالتی در نظر گرفته شد که قسمتی از محیط یک ساختار آناتومیک به هر میزان داخل حفره سینوس وارد شده باشد. همچنین دهی سنس، زمانی مثبت تلقی شد که یک نقص استخوانی، در حاشیه ی برجستگی یک ساختار به داخل سینوس وجود داشته باشد.
نرم افزار SPSS Version 21 جهت آنالیز آماری مورد استفاده قرار گرفت. جهت بررسی توزیع داده ها از آزمون shapirrowilck استفاده شد. جهت تعیین ارتباط سن با متغیرهای مورد مطالعه ازآزمون آنالیز واریانسی یک عاملی(F) و تی مستقل(T) و جهت تعیین ارتباط جنسیت با متغیرهای مورد مطالعه از آزمون chi-square استفاده شد. از آزمون دقیق فیشر نیز جهت بررسی ارتباط سایر متغیرها با یکدیگر استفاده شد. سطح معنی داری آزمونهای آماری برابر ۰۵/۰ در نظر گرفته شد.
یافته ها
تعداد 120 تصویر CBCT متعلق به 120 بیمار شامل 57 زن (5/47 درصد) و 63 مرد (5/52 درصد) با میانگین سنی 84/13±۰۰/۳۹ سال و دامنه سنی 1۸ تا 75 سال از نظر تنوعات آناتومیک سینوس اسفنوئید و ساختارهای مجاور آن مورد بررسی قرار گرفتند. نتایج بر اساس رابطه متغیرها با سن و جنسیت و همچنین رابطه بین سایر متغیرها در جداول ۱ تا ۵ ارائه شده اند.
سن
نتیجه آزمون T مستقل نشان داد، در زنان و مردان از نظر سن، اختلاف آماری معنی داری وجود ندارد (p=0.183). از طرفی با استفاده از آزمون آنالیز واریانس یک عاملی در میانگین سن، بین انواع یکطرفه، دوطرفه و موارد فاقد PN/GW اختلاف معنی داری مشاهده شد (P=0.018) که در مقایسه دو به دو مشخص گردید، میانگین سنی افراد بدون PN/GW نسبت به افراد دارای PN/GW یکطرفه بطور معنی داری بیشتر بوده است (۰۵/۰p<)، اما بین سایر سطوح اختلاف معنی داری دیده نشد. (۰۵/۰p>)
در میانگین سن بین انواع یکطرفه، دوطرفه و موارد فاقد OC(PRO) اختلاف آماری معنی داری مشاهده شد (۰۴۰/۰P=) که در مقایسه ی دو به دو مشخص گردید میانگین سنی افراد دارای OC(PRO) یکطرفه نسبت به افراد دارای OC(PRO) دوطرفه بطور معنی داری بیشتر است اما بین سایر سطوح، اختلاف معنی داری مشاهده نشد. میانگین سن بین انواع یکطرفه، دوطرفه و موارد فاقد OC(DH) دارای اختلاف آماری معنی دار بود (۰۱۳/۰P=) که در مقایسه دو به دو مشخص گردید میانگین سنی افراد فاقد OC(DH) نسبت به افراد دارای OC(DH) یکطرفه بطور معنی داری کمتر بوده (۰۵/۰p<) اما بین سایر سطوح اختلاف آماری معنی داری مشاهده نشد. (۰۵/۰p>)
میانگین سن بین انواع یکطرفه، دوطرفه و موارد فاقد VC(SP) دارای اختلاف معنی دار آماری بود (۰۰۱/۰P=) که در مقایسه دو به دو مشخص گردید میانگین سنی افراد بدون VC(SP) نسبت به افراد دارای VC(SP) یکطرفه بطور معنی داری بیشتر بوده (۰۵/۰p<) اما بین سایر سطوح اختلاف معنی داری مشاهده نشد.(۰۵/۰p>)
انواع یکطرفه، دوطرفه و موارد فاقد CC(SP) از نظر میانگین سنی دارای اختلاف معنی دار بودند (P=0.032) که در مقایسه دو به دو مشخص گردید میانگین سنی افراد بدون CC(SP) نسبت به افراد دارای CC(SP) یکطرفه بطور معنی داری بیشتر بوده (۰۵/۰p<) اما بین سایر سطوح اختلاف معنی داری مشاهده نشد.(۰۵/۰p>)
جنسیت
در جدول شماره ۱، تعداد و درصد هر یک از متغیرها به تفکیک جنسیت و نتیجه آزمون آماری آورده شده است. به طور کلی شایعترین وضعیت پنوماتیزاسیون سینوس اسفنوئید نسبت به سلا تورسیکا نوع post-sellar (1/69 درصد) بود. نوع conchal (نوع I) در جمعیت مورد بررسی مشاهده نشد. نتیجه آزمونهای کای اسکوئر و دقیق فیشر نشان داد که عدم وجود، یکطرفه یا دو طرفه بودن متغیرهای OC(PRO)، VC(DH) و FR(SP) از نظر آماری در زنان و مردان دارای تفاوت معنی دار بود (به ترتیب ۰۱۸/۰P=، ۰۴۱/۰P= و ۰۴۸/۰P=). همچنین زنان و مردان از نظر سایر متغیرهای ذکر شده در جدول شماره ۱، تفاوت آماری معنی داری نداشتند.(۰۵/۰p>)
جدول 1: توزیع فراوانی هر یک از متغیرها به تفکیک زن و مرد
|
متغیر |
زن |
مرد |
کل |
نتیجه آزمون کای اسکوئر |
|
|
PN/ST |
Type II |
13(22/8) |
6(9/5) |
19(15/8) |
χ2=۰۵/۵ p=۱۶۸/۰ |
|
Type III |
9(15/8) |
9(14/3) |
18(15) |
||
|
Type IV |
35(61/4) |
48(76/1) |
83(69/1) |
||
|
PN/CLN |
No |
47(82/5) |
44(69/8) |
91(75/8) |
χ2=۴۹/۴ p=۱۰۶/۰ |
|
Unilateral |
8(14) |
10(15/9) |
18(15) |
||
|
Bilateral |
2(3/5) |
9(14/3) |
11(9/2) |
||
|
PN/GW |
No |
49(86) |
47(74/6) |
96(80) |
χ2=۴۹/۲ p=۲۸۸/۰ |
|
Unilateral |
4(7) |
7(11/1) |
11(9/2) |
||
|
Bilateral |
4(7) |
9(14/3) |
13(10/8) |
||
|
PN/PT |
No |
36(63/2) |
41(65/1) |
77(64/2) |
χ2=۲۹/۰ p=۸۶۶/۰ |
|
Unilateral |
13(22/8) |
12(19) |
25(20/8) |
||
|
Bilateral |
8(14) |
10(15/9) |
18(15) |
||
|
OC(PRO) |
No |
15(26/3) |
14(22/2) |
29(24/2) |
χ2=۰۵/۸ p=۰۱۸/۰ |
|
Unilateral |
18(31/6) |
8(12/7) |
26(21/7) |
||
|
Bilateral |
24(42/1) |
41(65/1) |
65(54/2) |
||
|
OC(DH) |
No |
28(49/1) |
44(69/8) |
72(60) |
P*=۰۵۷/۰ |
|
Unilateral |
25(43/9) |
16(25/4) |
41(34/2) |
||
|
Bilateral |
4(7) |
3(4/8) |
7(5/8) |
||
|
OC(SP) |
No |
33(57/9) |
33(52/4) |
66(55) |
P*=۶۹۳/۰ |
|
Unilateral |
20(35/1) |
27(42/9) |
47(39/2) |
||
|
Bilateral |
4(0/7) |
3(4/8) |
7(5/8) |
||
|
VC(PRO) |
No |
10(17/5) |
15(23/8) |
25(20/8) |
χ2=۸۰/۰ p=۶۷۱/۰ |
|
Unilateral |
15(26/3) |
14(22/2) |
29(24/2) |
||
|
Bilateral |
32(56/1) |
34(54) |
66(55) |
||
|
VC(DH) |
No |
24(42/1) |
39(61/9) |
63(52/5) |
P*=۰۴۱/۰ |
|
Unilateral |
30(52/6) |
19(30/2) |
49(40/8) |
||
|
Bilateral |
3(5/3) |
5(7/9) |
8(6/7) |
||
|
VC(SP) |
No |
45(78/9) |
47(74/6) |
92(76/7) |
P*=۸۰۲/۰ |
|
Unilateral |
8(0/14) |
12(19) |
20(16/7) |
||
|
Bilateral |
4(0/7) |
4(6/3) |
8(6/7) |
||
|
FR(PRO) |
No |
27(47/4) |
27(42/9) |
54(45) |
χ2=0/49 p=0/763 |
|
Unilateral |
16(28/1) |
17(27) |
33(27/5) |
||
|
Bilateral |
14(24/6) |
19(30/2) |
33(27/5) |
||
|
FR(DH) |
No |
44(77/2) |
55(87/3) |
99(82/5) |
P*=0/169 |
|
Unilateral |
11(19/3) |
8(12/7) |
19(15/8) |
||
|
Bilateral |
2(3/5) |
0(0) |
2(1/7) |
||
|
FR(SP) |
No |
53(0/93) |
63(100) |
116(96/7) |
P*=۰۴۸/۰ |
|
Unilateral |
3(5/3) |
0(0) |
3(2/5) |
||
|
Bilateral |
1(1/8) |
0(0) |
1(0/8) |
||
|
CC(PRO) |
No |
17(29/8) |
13(20/6) |
30(25) |
χ2=۹۵/۱ p=۳۷۶/۰ |
|
Unilateral |
9(15/8) |
8(12/7) |
17(14/2) |
||
|
Bilateral |
31(54/4) |
42(66/7) |
73(60/8) |
||
|
CC(DH) |
No |
41(71/9) |
53(84/1) |
94(78/3) |
P*=۱۴۴/۰ |
|
Unilateral |
15(26/3) |
10(15/9) |
25(20/8) |
||
|
Bilateral |
1(1/8) |
0(0) |
1(0/8) |
||
|
CC(SP) |
No |
32(56/1) |
30(47/6) |
62(51/7) |
χ2=۴۶/۳ p=۱۷۸/۰ |
|
Unilateral |
23(40/4) |
25(39/7) |
48(40) |
||
|
Bilateral |
2(3/5) |
8(12/7) |
10(8/3) |
||
* نتیجه آزمون دقیق فیشر
Unilateral :یکطرفه، :Bilateral دو طرفه، :NO عدم وجود، :PN پنوماتیزاسیون، CLN :زوائد کلینوئید، GW :بالهای بزرگ اسفنوئید،
PT : صفحات پتریگوئید، OC :کانال اپتیک، VC :کانال ویدین، FR :فورامن روتوندوم، CC :کانال کاروتید، :PRO پروتروژن، DH :دهیسنس، SP :سپتیشن، :ST سلا تورسیکا
کانال اپتیک
جدول۲. توزیع فراوانی PN/ST به تفکیک وضعیتهای OC
|
PN/ST OC |
Type II |
Type III |
Type IV |
نتیجه آزمون دقیق فیشر |
|
|
PRO |
No |
4(1/21) |
6(3/33) |
19(8/22) |
P=۱۳۵/۰ |
|
Unilateral |
8(1/42) |
3(7/16) |
15(18) |
||
|
Bilateral |
7(8/36) |
9(50) |
49(59) |
||
|
کل |
19(0/100) |
18(100) |
83(100) |
||
|
DH |
No |
8(1/42) |
11(1/61) |
53(8/63) |
P=۱۲۷/۰ |
|
Unilateral |
10(6/52) |
4(2/22) |
27(5/32) |
||
|
Bilateral |
1(3/5) |
3(7/16) |
3(6/3) |
||
|
کل |
19(0/100) |
18(100) |
83(100) |
||
|
SP |
No |
10(6/52) |
8(4/44) |
48(8/57) |
P=۶۹۰/۰ |
|
Unilateral |
9(4/47) |
9(50) |
29(9/34) |
||
|
Bilateral |
0(0/0) |
1(6/5) |
6(2/7) |
||
|
کل |
19(0/100) |
18(100) |
83(100) |
||
|
Unilateral: یکطرفه، Bilateral: دو طرفه، NO: عدم وجود، OC: کانال اپتیک، PRO: پروتروژن، DH: دهیسنس، SP: سپتیشن |
|||||
جدول۳. توزیع فراوانی PN/ST به تفکیک وضعیتهای VC
|
PN/ST VC |
Type II |
Type III |
Type IV |
نتیجه آزمون دقیق فیشر |
|
|
PRO |
No |
4(1/21) |
6(3/33) |
15(1/18) |
P=۳۴۹/۰ |
|
Unilateral |
6(6/31) |
4(2/22) |
19(8/22) |
||
|
Bilateral |
9(4/47) |
8(4/44) |
49(59) |
||
|
کل |
19(0/100) |
18(100) |
83(100) |
||
|
DH |
No |
12(2/63) |
14(8/77) |
37(5/44) |
P=۰۲۳/۰ |
|
Unilateral |
7(8/36) |
2(1/11) |
40(1/48) |
||
|
Bilateral |
0(0/0) |
2(1/11) |
6(2/7) |
||
|
کل |
19(0/100) |
18(100) |
83(100) |
||
|
SP |
No |
13(4/68) |
15(3/83) |
64(1/77) |
P=۶۱۷/۰ |
|
Unilateral |
3(8/15) |
3(7/16) |
14(8/16) |
||
|
Bilateral |
3(8/15) |
0(0) |
5(6) |
||
|
کل |
19(0/100) |
18(100) |
83(100) |
||
|
UL: یکطرفه، BL: دو طرفه، NO: عدم وجود، PN: پنوماتیزاسیون،ST: سلا تورسیکا ، VC: کانال ویدین، PRO: پروتروژن، DH: دهیسنس، SP: سپتیشن |
|||||
جدول۴ :توزیع فراوانی انواع PN/ST به تفکیک انواع وضعیتهای FR
|
PN/ST FR |
Type II |
Type III |
Type IV |
نتیجه آزمون دقیق فیشر |
|
|
PRO |
No |
13(4/68) |
11(1/61) |
29(4/35) |
P=۰۶۲/۰ |
|
Unilateral |
4(1/21) |
4(2/22) |
25(5/30) |
||
|
Bilateral |
2(5/10) |
3(7/16) |
28(1/34) |
||
|
کل |
19(0/100) |
18(100) |
82(100) |
||
|
DH |
No |
19(0/100) |
15(3/83) |
64(78) |
P=۲۹۷/۰ |
|
Unilateral |
0(0/0) |
3(7/16) |
16(5/19) |
||
|
Bilateral |
0(0/0) |
0(0) |
2(4/2) |
||
|
کل |
19(0/100) |
18(100) |
82(100) |
||
|
SP |
No |
19(0/100) |
17(4/94) |
79(3/96) |
P=۶۳۳/۰ |
|
Unilateral |
0(0/0) |
1(6/5) |
2(4/2) |
||
|
Bilateral |
0(0/0) |
0(0) |
1(2/1) |
||
|
کل |
19(0/100) |
18(100) |
82(100) |
||
|
UL: یکطرفه، BL: دو طرفه، NO: عدم وجود، PN: پنوماتیزاسیون، ST: سلا تورسیکا، FR: فورامن روتوندوم، PRO: پروتروژن، DH: دهیسنس، SP: سپتیشن |
|||||
کانال کاروتید
جدول۵. توزیع فراوانی PN/ST با انواع وضعیتهای CC
|
PN/ST CC |
Type II |
Type III |
Type IV |
نتیجه آزمون دقیق فیشر |
|
|
PRO |
No |
12(2/63) |
6(3/33) |
12(4/14) |
P<۰۰۱/۰ |
|
Unilateral |
4(1/21) |
5(8/27) |
8(6/9) |
||
|
Bilateral |
3(8/15) |
7(9/38) |
63(9/75) |
||
|
کل |
19(0/100) |
18(100) |
83(100) |
||
|
DH |
No |
19(0/100) |
16(9/88) |
59(71) |
P=۰۳۲/۰ |
|
Unilateral |
0(0/0) |
2(1/11) |
23(7/27) |
||
|
Bilateral |
0(0/0) |
0(0) |
1(2/1) |
||
|
کل |
19(0/100) |
18(100) |
83(100) |
||
|
SP |
No |
16(2/84) |
10(6/55) |
36(3/43) |
P=۰۲۷/۰ |
|
Unilateral |
3(8/15) |
6(3/33) |
39(9/46) |
||
|
Bilateral |
0(0/0) |
2(1/11) |
8(6/9) |
||
|
کل |
19(0/100) |
18(100) |
83(100) |
||
|
NO: عدم وجود، PN: پنوماتیزاسیون، ST: سلا تورسیکا، CC: کانال کاروتید، PRO: پروتروژن، DH: دهیسنس، SP: سپتیشن |
|||||
بحث
ارزیابی تنوعات آناتومیکی سینوس اسفنوئید یکی از مهمترین ارزیابی های قبل از جراحی های ترانس اسفنوئید میباشد. این جراحی امروزه به طور گسترده برای دسترسی به کف سلا مورد استفاده قرار میگیرد. در سینوس های اسفنوئید بسیار پنوماتیزه ریسک آسیب به عروق کاروتید و عصب اپتیک وجود دارد.(9) در الگوهای Conchal نیز به دلیل پنوماتیزاسیون کم، جراحی بسیار سخت و زمان بری در انتظار درمانگر خواهد بود؛ چرا که در این الگوها نیاز به برداشت استخوان ضخیم کورتیکال بوده که زمان جراحی را بالاتر از حد انتظار می‌برد. (10)
در مطالعه حاضر، سن با پنوماتیزاسیون بالهای بزرگ اسفنوئید، ارتباط منفی و معنی داری داشت. پروتروژن یک طرفه و دو طرفه کانال اپتیک به ترتیب در زنان و مردان شیوع بیشتری داشت. دهیسنس یک طرفه کانال ویدین در زنان بیشتر بود و سپتیشن فورامن روتوندم تنها در زنان دیده
شد. شایعترین وضعیت پنوماتیزاسیون سینوس اسفنوئید نسبت به سلا تورسیکا نوع post-sellar (3/68 درصد) بود.
بین الگوی پنوماتیزاسیون سینوس اسفنوئید نسبت به سلا تورسیکا و پروتروژن/ دهیسنس/ سپتای متصل به CC و نیز دهیسنس VC ارتباط معنی داری وجود داشت. پنوماتیزاسیون زوائد کلینوئید نیز ارتباط معنی داری با پروتروژن OC، FR و CC داشت. پنوماتیزاسیون زوائد پتریگوئید و بال بزرگ اسفنوئید هم با پروتروژن VC، FR و پروتروژن/ دهیسنس/ سپتای متصل به CC ارتباط معنی داری داشتند.
پنوماتیزاسیون سینوس اسفنوئید نسبت به سلا تورسیکا
مطالعات پییشین که به بررسی جمعیت قزاق و آسیایی پرداخته بودند، شیوع الگوی conchal را بین یک تا دو درصد، الگوی presellar را 7/18 تا 6/20 درصد و الگوی sellar را 9/76 تا 9/79 درصد گزارش نمودند. (11-14) از طرفی در مطالعه ی حاضر شیوع الگوهای conchal، presellar، sellar و postsellar سینوس اسفنوئید به ترتیب ۰، 8/15، 15 و 3/68 درصد تخمین زده شد. در مورد شیوع دو الگوی conchal و presellar بین مطالعه حاضر و مطالعات پیشین تا حدی شباهت وجود دارد، اما در مورد الگوی Sellar تفاوت بیشتری وجود دارد. علت این تفاوت به تقسیم بندی متفاوت این مطالعات با مطالعه حاضر مرتبط است. چرا که در مطالعات مذکور نوع postsellar پنوماتیزاسیون در قالب نوع sellar تقسیم بندی شده است. در مطالعه ای که Abdalla و همکاران(15) انجام داده بودند، شایعترین الگوی پنوماتیزاسیون سینوس اسفنوئید، الگوی post sellar با شیوع 8/74 درصد گزارش شد. Hiremath و همکاران (10) و Al-zaidi و همکاران(16) همچون مطالعه حاضر، الگوی conchal را در جمعیت هندوستان و عراق مشاهده نکردند. Degaga و همکاران (17) نیز در مطالعه خود بر روی جمعیت اتیوپی، شیوع الگوهای conchal، presellar، sellar و postsellar را به ترتیب 2، 5/25، 5/22 و 50 درصد گزارش نمودند. با مقایسه این مطالعات میتوان دریافت که تفاوتهایی میان جمعیت های مختلف وجود دارد که می تواند ناشی از تفاوت های نژادی باشد.
کانال اپتیک
پروتروژن کانال اپتیک حین جراحی میتواند احتمال آسیب به عصب اپتیک و نابینایی را افزایش دهد.(18) در مطالعه حاضر پروتروژن کانال اپتیک در 8/75 درصد موارد دیده شد. Al-zaidi و همکاران(16) پروتروژن عصب اپتیک را در 2/35 درصد موارد مشاهده کرده بودند. در مطالعه ی Braggs (19) پروتروژن عصب اپتیک 1/26 درصد گزارش شده بود. همچنین Al-Tameemi (20) و Raseman (21) پروتروژن عصب اپتیک را در جمعیت عراق و امریکا به ترتیب 5/18 و ۱۷ درصد گزارش نمودند. در مطالعه حاضر دهیسنس کانال اپتیک در 40 درصد موارد مشاهده گردید. شیوع دهیسنس کانال اپتیک در جمعیت های مختلف، متفاوت میباشد. برای مثال در مطالعه Singh و همکاران (22) در جمعیت هندوستان این مقدار برابر 29 درصد گزارش شد. در مطالعه Fuji و همکاران (23) و Raseman و همکاران (5) هر دو در کشور امریکا این مقدار کمتر و به ترتیب در ۴ و ۶ درصد گزارش شد. در مقابل در جمعیت کانادایی در 65 درصد موارد دهیسنس کانال اپتیک گزارش شده است. (24) کانال کاروتید
پروتروژن کانال کاروتید حین جراحی میتواند منجر به خون ریزی غیرقابل کنترل گشته و حیات مریض را تهدید کند.(18) پروتروژن کانال کاروتید در مطالعه حاضر در 75 درصد موارد قابل مشاهده بود. این مقدار در مطالعه Al-zaidi و همکاران(16) در عراق برابر 2/35 درصد گزارش گردید. Hewaidi و Omami (2) در مطالعه خود درجمعیت لیبی این مقدار را 41 درصد گزارش کردند. Thakur و همکاران(18) در جمعیت هندوستان این مقدار را 88/12 درصد گزارش نمودند. وجود دهیسنس کانال کاروتید میتواند باعث آسیب پذیری عروق کاروتید شده و در صورت عدم توجه جراح خون ریزی وسیعی را در پی داشته باشد. دهیسنس کانال کاروتید در مطالعه حاضر در 7/21 درصد موارد دیده شد. در مطالعه Singh و همکاران(22) و Sareen و همکاران(23) در جمعیت هندوستان این مقدار به ترتیب برابر 9 و ۵ درصد بود. Tan و همکاران (25) در جمعیت آسیایی نیز این مقدار را 8 درصد گزارش کردند. مسئله تنوع شیوع، اهمیت ارزیابی دقیق را قبل از انجام جراحی آشکار میسازد. در مطالعات مشابه نیز همچون مطالعه حاضر شیوع پروتروژن کانال کاروتید بیش از دهیسنس آن گزارش شده است.(7و۲۳)
کانال ویدین
پروتروژن کانال ویدین در 2/79 درصد موارد دیده شد که بیشترین میزان پروتروژن مشاهده شده در این مطالعه میباشد. در مطالعه Al-zaidi و همکاران(16) در عراق نیز بیشترین پروتروژن مربوط به عصب ویدین بود اما مقدار پروتروژن برابر 8/46 درصد گزارش گردید. در مطالعه حاضر دهیسنس کانال ویدین در 5/47 درصد تصاویر دیده شد. دهیسنس کانال ویدین در Priyadarshini و همکاران(۲۶) در هند به ترتیب برابر 5/40 و ۶۰ درصد گزارش شد. دهیسنس کانال ویدین در مطالعه Hewaidi و Omami (1) در لیبی برابر 37 درصد گزارش شد. اهمیت دهیسنس کانال ویدین به ایجاد نورالژی در موارد عفونت سینوس و یا جراحی ترانس اسفنوئید میباشد.(18)
فورامن روتوندوم
یکی دیگر از ساختارهای آناتومیک مهم، فورامن روتوندوم میباشد که عصب ماگزیلاری در آن قرار دارد. فورامن روتوندوم یکی از مهمترین رفرنس های جراحی بوده که باعث ایجاد یک حدود اناتومیک جهت دسترسی به فیشر اوربیتال فوقانی، سینوس کاورنوس و حفره کرانیال میانی میگردد. در مطالعه حاضر دهیسنس فورامن روتوندوم در 5/17 درصد موارد دیده شد. در مطالعات مختلف که در جمعیتهای هند و لیبی انجام شده است، دهیسنس فورامن روتوندوم از 38/6 تا ۲۰ درصد گزارش شده است.(2۶و18و1) در صورت دهیسنس فورامن روتوندوم عصب ماگزیلاری اکسپوز بوده و امکان آسیب به آن حین جراحی بیشتر میباشد. همچنین در صورت وجود دهیسنس به دلیل اکسپوز بودن عصب، امکان ایجاد التهاب عصب در موارد سینوزیت بیشتر میباشد.(18)
همانطور که مشاهده می شود، شیوع پروتروژن و دهیسنس فورامن روتوندوم و کانالهای اپتیک، کاروتید و ویدین در مطالعه حاضر به طور قابل توجهی بیشتر از اکثر مطالعات مشابه است. تفاوت نژادی در جمعیت های مختلف می تواند به عنوان یکی از علل اساسی این تفاوت ها در نظر گرفته شود. علاوه بر این، بسیاری از این مطالعات تعریف متفاوتی از پروتروژن داشتند. بعضی مطالعات پروتروژن را به عنوان وضعیتی تعریف کرده بودند که بیش از نیمی از ساختار در تماس با حفره هوایی سینوس باشد و بنابراین میزان شیوع پایینتری را از پروتروژن گزارش نموده بودند. این در حالی است که بر اساس مطالعه Tesfaye و همکاران (7) تماس محیط ساختارهای مذکور با حفره سینوس به هر میزان، جهت تعریف پروتروژن ساختاری کفایت می کرد و توجه و بررسی دقیق پیش از عمل جراحی را می طلبید. با توجه به لزوم در نظر گرفتن این تنوع آناتومیکی مهم جهت احتراز از عوارض جدی و تهدید کننده حیات، در مطالعه حاضر، پروتروژن با رویکرد مطالعه Tesfaye و همکاران (7) تعریف شد و می تواند دلیل مهمی بر بیشتر بودن شیوع آن نسبت به بسیاری از مطالعات مشابه باشد. همچنین بر اساس مطالعه Tesfaye و همکاران (7) یکی از فاکتورهای کلیدی موثر بر شیوع این تنوعات آناتومیک، روش انجام مطالعه است. چنانکه مطالعاتی که از تصویربرداری سه بعدی و CT استفاده کرده بودند، شیوع بالاتر دهیسنس این ساختارها را نسبت به مطالعاتی که بر روی جمجمه انجام شده بود، (25 و 24) گزارش کردند. Tesfaye و همکاران (7) استفاده از CT را جهت ارزیابی پنوماتیزاسیون و دهیسنس، روش حساستری نسبت به بررسی مستقیم جمجمه می دانند.
پنوماتیزاسیون بالهای بزرگ اسفنوئید
پنوماتیزاسیون بال های بزرگ اسفنوئید میتواند باعث نزدیکی ساختارهای حیاتی به حفره سینوس و ایجاد
آسیب های عصبی-عروقی حین جراحی گردد. در مطالعه حاضر ارتباط معنی داری بین پنوماتیزاسیون بال های بزرگ اسفنوئید با پروتروژن فورامن روتوندوم، پروتروژن کانال ویدین و پروتروژن/ دهیسنس کانال کاروتید دیده شد. در مطالعه Hewaidi و Omami (1) و Singh و همکاران(22)، ارتباط معنی داری بین پروتروژن کاروتید و پنوماتیزاسیون بال های بزرگ اسفنوئید مشاهده شد. علاوه بر این، در مطالعه Hewaidi و Omami (1) بین پنوماتیزاسیون بال های بزرگ اسفوئید و پروتروژن کانال ویدین نیز ارتباط معنی داری دیده شد. این نتایج با نتایج مطالعه ما همسو می باشند. پنوماتیزاسیون بالهای بزرگ اسفنوئید ناشی از گسترش لترالی سینوس اسفنوئید است و طی این گسترش، ممکن است ساختارهای حیاتی که در لترال این سینوس واقع شده اند، در تماس با حفره هوایی سینوس قرار گیرند.
پنوماتیزاسیون زائده کلینوئید
در مطالعه حاضر، پنوماتیزاسیون زائده کلینوئید ارتباط معنی داری با پروتروژن کانال اپتیک و پروتروژن/ سپتای متصل به کانال کاروتید داشت. Tesfayeو همکاران(7) در اتیوپی، Al-zaidi و همکاران(16) در عراق و Rahmati و همکاران(3) در ایران نیز همچون مطالعه حاضر، ارتباط معنی داری بین پنوماتیزاسیون زائده کلینوئید و پروتروژن کانال اپتیک مشاهده کردند. در مقابل، Degaga و همکاران (17) ارتباط معنی داری بین پنوماتیزاسیون زائده کلینوئید و پروتروژن کانال اپتیک مشاهده نکردند؛ اما بین پنوماتیزیشن زائده کلینوئید و دهیسنس کانال اپتیک ارتباط معنی داری را گزارش نمودند. Tesfayeو همکاران(7) گزارش کردند که سینوسهای اسفنوئیدی که به سمت بالهای کوچک استخوان اسفنوئید پیشروی کرده بودند، گسترش بیشتری به سمت کانال اپتیک، توبرکلوم سلا و زائده کلینوئید قدامی نشان می دادند. Tesfayeو همکاران(7) به وجود ارتباط معنی دار بین پنوماتیزاسیون زوائد کلینوئید و پروتروژن کانال کاروتید نیز اشاره کردند که هم راستا با نتایج مطالعه ما است.
پنوماتیزاسیون زائده پتریگوئید
در مطالعه حاضر، پنوماتیزاسیون زائده پتریگوئید ارتباط معنی داری با پروتروژن/ دهیسنس فورامن روتوندوم، پروتروژن/ دهیسنس/ سپتای متصل به کانال کاروتید و پروتروژن کانال ویدین داشت. در مطالعه Rahmati و همکاران(3)، نیز بین پنوماتیزاسیون زوائد پتریگوئید و پروتروژن کانالهای ویدین، کاروتید و فورامن روتوندوم رابطه معنی داری وجود داشت. Hewaidi و Omami (1) نیز رابطه معنی داری بین پنوماتیزاسیون زائده پتریگوئید و پروتروژن فورامن روتوندوم و کانال ویدین یافتند. این نتایج با نتایج مطالعه ما همخوانی دارند.
جنسیت
در مطالعه ما پروتروژن یک طرفه و دو طرفه کانال اپتیک به ترتیب در زنان و مردان شیوع بیشتری داشت. دهیسنس یک طرفه کانال ویدین در زنان بیشتر بود و سپتیشن فورامن روتوندم تنها در زنان دیده شد. بر خلاف نتایج این مطالعه، در مطالعه Rahmati و همکاران(3)، به طور کلی تمام تنوعات در مردان شیوع بیشتری نسبت به زنان داشتند؛ اما پروتروژن کانال ویدین، فورامن روتوندوم و کانال کاروتید به طور معنی داری در مردان بیش از زنان مشاهده شد. در مطالعه Ominde و همکاران(2۷) در هیچ یک از الگوهای پنوماتیزاسیون سینوس اسفنوئید بین دو جنس تفاوت معنی داری دیده نشد. این نتایج با نتایج مطالعه حاضر تطابق دارد.
سن
در این مطالعه، سن با پنوماتیزاسیون بالهای بزرگ اسفنوئید، ارتباط منفی و معنی داری داشت. سن افراد دارای پروتروژن یک طرفه کانال اپتیک بیشتر از پروتروژن دو طرفه آن بود. همچنین میانگین سن افراد دارای دهیسنس کانال اپتیک بیشتر از افراد بدون دهیسنس بود. در مطالعه Şimşek و همکاران(۲۸) در ترکیه نیز پروتروژن کانال اپتیک به داخل سینوس اسفنوئید با افزایش سن، افزایش می یافت. بر اساس مطالعات، پس از سن 15-14 سالگی هم امکان گسترش خفیف سینوس اسفنوئید در تمام جهات وجود دارد.(۲۹) نتایج این مطالعه همچون مطالعه Şimşek و همکاران(2۸) ممکن است گویای این مطلب باشد که با افزایش سن، احتمال گسترش کرانیالی سینوس اسفنوئید بیش از گسترش لترالی آن خواهد بود.
منطقه جغرافیایی
ارتفاع از سطح دریا نیز یکی از مواردی است که می تواند بر ویژگی های آنتروپومتریک، اثرگذار باشد. Asirdizer و همکاران(۳۰) نشان دادند که طول، عرض و حجم سینوس های فرونتال در افرادی که در مناطق با ارتفاع بیشتر از سطح دریا و آب و هوای سردتر زندگی می کردند، بیشتر می بود. همچنین Guglielmino-Matessi و همکاران (۳۱)نیز مشاهده کردند که اقلیم از عوامل تاثیر گذار بر شکل گیری جمجمه و ویژگیهای آنتروپومتریک میباشد. به این ترتیب ممکن است تفاوت در محل جغرافیایی و ارتفاع از سطح دریا نیز یکی دیگر از علل پنوماتیزاسیون و گسترش بیشتر سینوس اسفنوئید در مطالعه حاضر نسبت به مطالعات مشابه باشد.
نتیجه گیری
چنین به نظر می رسید که در جمعیت شمال شرق ایران با افزایش سن، احتمال گسترش کرانیالی سینوس اسفنوئید بیش از گسترش لترالی آن باشد. همچنین تمام الگوهای پنوماتیزاسیون سینوس اسفنوئید مستقل از جنسیت بودند. ترتیب شیوع الگوی پنوماتیزاسیون سینوس اسفنوئید نسبت به سلا تورسیکا در جمعیت مورد مطالعه از زیاد به کم شامل انواع postsellar، sellar و presellar بود و نوع conchal پنوماتیزاسیون در این جمعیت مشاهده نشد. از طرفی شیوع پنوماتیزاسیون زوائد پتریگوئید بیشتر از پنوماتیزاسیون زوائد کلینوئید و بال بزرگ اسفنوئید بود.
پنوماتیزاسیون زائده پتریگوئید ارتباط معنی داری با پروتروژن/ دهیسنس فورامن روتوندوم، پروتروژن/ دهیسنس/ سپتای متصل به کانال کاروتید و پروتروژن کانال ویدین داشت. پنوماتیزاسیون زائده کلینوئید ارتباط معنی داری با پروتروژن کانال اپتیک و پروتروژن/ سپتای متصل
به کانال کاروتید داشت و همچنین پنوماتیزاسیون بال های بزرگ اسفنوئید ارتباط معنی داری با پروتروژن فورامن روتوندوم، پروتروژن کانال ویدین و پروتروژن/ دهی سنس کانال کاروتید داشت.
با توجه به شیوع الگوهای پرخطر پنوماتیزاسیون سینوس اسفنوئید و موقعیت ساختارهای مجاور در جمعیت ایرانی مورد مطالعه ما، ضرورت توجه متخصصین رادیولوژی و جراحان به این تنوعات آناتومیک پیش از جراحی های ترانس اسفنوئید در جمعیت شمال شرق ایران، بیش از پیش آشکار می شود.
تشکر و قدردانی
بدینوسیله از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد که حمایت مالی این طرح را بر عهده داشته اند، قدردانی می گردد. این مقاله حاصل پایان نامه دوره دکترای عمومی است که به شماره پایان نامه ۳۵۴۸ و شماره طرح پژوهشی ۴۰۱۱۷۶۶ در دانشکده دندانپزشکی مشهد به ثبت رسیده است.
تضاد منافع
هیچ تضاد و منافعی وجود ندارد.
)