نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 استاد گروه بیماری های دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
2 دانشیار گروه بیماری های دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
3 استادیار آمار زیستی گروه آمار و اپیدمیولوژی، دانشکده بهداشت، مرکز تحقیقات ارتقاء سلامت دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، زاهدان، ایران
4 دانشیار گروه بیماری های دهان، فک و صورت، مرکز تحقیقات بیماری های دهان و دندان، دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، دانشکده دندانپزشکی زاهدان، ایران
5 دندانپزشک، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، زاهدان، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Atypical Facial Pain (AFP) refers to the sensation of pain in oral mucosa without any visible mucosal lesions and can be diagnosed during a clinical examination. Doctors who are not aware of AFP do not take the symptoms seriously and consider it as an unrealistic feeling. The ignorance of doctors in this regard increases anxiety and the sense of pain in patients.
Materials and Methods: The present study was performed on 47 eligible patients with AFP who were similar to the control group regarding their age and gender. The Holmes-Rahe stress inventory and the complaint registration form were used to collect the required data which were used to compare the frequency of complaints and the type and severity of stressful events. The collected data were analyzed using t-test, chi-square, Mann–Whitney, multiple regression, and logistic tests. Moreover, a p-value of 0.05 was considered statistically significant.
Results: According to the findings, 80.9% of the patients complained of non-dental pain. The results of the Mann-Whitney test revealed no significant difference between the case and control groups regarding the severity of pain (P=0.251). Moreover, the results of the Chi-square test indicated that the duration of pain complaints had a significant difference in the two groups (P=0.004). Furthermore, a comparison of stressful life events revealed that the death of a spouse or a family member, changes in lifestyle (e.g., change of location, activities, diet, sleeping habits, and responsibilities), and changes in living conditions and financial status were the cause of stress in 12.7%, 17.02%, and 14.58% of cases in the control group. In addition, the results of the t-test showed that the level of stress was significantly higher in the case group, compared to the control group (P=0.032).
Conclusion: Based on the findings, there was a significant difference between the patients with AFP and other patients referring to the clinic of Zahedan dental school, regarding the frequency of complaints as well as the type and severity of stressful events.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
دردآتیپیک صورت (Atypical Facial Pain) یک وضعیت نادر ولی شدید است که ناحیه صورتی را درگیر می کند و می تواند تأثیرقابل توجهی بر کیفیت زندگی داشته باشد.(1) انجمن های بین المللی دردهای دهان و صورت به توصیف خصوصیات درد در AFP پرداخته اند. (International Classification of Headache Disorder).ICHD آن را درد نسبتاً شدیدی که غیرقابل تحمل نیست، ماهیت حمله ای دارد، توسط لمس ناحیه ای خاص (Trigger) یا فعالیت روزانه تشدید نمی شود و از ناحیه آناتومیک خاصی هم پیروی نمی کند توصیف می کند.(2) درد آتیپیک صورت یک اختلال است که معمولا با نورالژی تریژمینال (Trigeminal Neuralgia) مقایسه می شود. برخلاف نورالژی تریژمینال علائم درد آتیپیک بصورت مداوم است نه متناوب و درد معمولاً یکطرفه است و علائم و نشانه های خودمختار (Autonomic) وجود ندارد. بیماران معمولا درد را به عنوان یک احساس سوزش و یا یک درد شدید توصیف می کنند و در معاینات و آزمایشات کلینیکی اختلال و مشکلی دیده نمی شود.(3)
AFP یک وضعیت کمتر شناخته شده است که تشخیص و درمان آن برای درمانگرها چالش برانگیز است.(4) درد آتیپیک صورت می تواند موجب ناتوانی معیشتی و اختلال در سلامت هر فرد شود، به همین علت باید درمانگرها شکایت بیماران مبتلا به درد صورت را جدی بگیرند و لیست کاملی از تشخیص های افتراقی براساس تاریخچه و انجام معاینه کامل کلینیکی بیمار تهیه کنند. برخی مطالعات نشان داده اندکه تا 26 درصد از افراد جامعه در برخی اوقات از زندگیشان با درد آتیپیک صورت درگیر بوده اند.(5) درد مزمن صورت و دهان یک مشکل رایج و ناتوان کننده است که حداقل 10 درصد از جمعیت بزرگسالان و 50 درصد از جمعیت افراد مسن را تحت تأثیر قرار می دهد.(6) AFP شیوعی برابر با 1 مورد در هر 100000 نفر دارد و عمدتاً بزرگسالان را درگیر می کند.(7)
اتیولوژی AFP ناشناخته مانده است، زمانی اعتقاد بر این بود که عامل درد سایکوژنیک است. از جمله عوامل سایکولوژیک که می توانند موجب درد آتیپیک صورت شوند می توان افسردگی اندوژنوس (Endogenous Depression) افسردگی آتیپیکال (Atypical Depression) هیستریا (Hysteria)، وضعیت اضطرابی (Anxiety State) و نوروزیس وسواسی (Obsessional Neorosis) را نام برد.(8)
گزارشهای اخیر در مورد درد آتیپیک صورت نشان می دهد که دو سوم از افراد مبتلا به AFP یک اختلال روانپزشکی همراه دارند.(9)همچنین نقش هورمون های زنانه نیز در اتیولوژی AFP پیشنهاد شده است، همانطور که زنها بیشتر با این وضعیت مواجه می شود.(10)
تشخیص AFP به سختی صورت می گیرد و تنها با کنار گذاشتن بیماریهای ارگانیک می توان به تشخیص رسید. بیماریهای ارگانیک هم ممکن است دردهای مزمن اوروفیشیال مشابه ایجاد کنند که معمولا در نواحی موضعی باعث درد می شوند. اما ممکن است هرجایی در سروگردن و یا حتی سینه واقع شده باشند، از این رو تشخیص آن مشکل می باشد.(11)
ابراهیمی و همکاران(12) مطالعه ای را با عنوان بررسی دردهای دهانی - صورتی در دانشجویان دوره دکتری انجام دادند. نتایج نشان داد 9/24 درصد از افراد تحت مطالعه، دردهای دهانی - صورتی را گزارش کردند. بیشترین شیوع مربوط به درد در داخل یا اطراف چشمها (9/10 درصد) بود. فاکتورهای روحی، عامل درد در 8/30 درصد دانشجویان با دردهای دهانی-صورتی بوده است. جستجوی حرفه ای جهت درمان دردهای دهانی - صورتی در 85/87 درصد از دانشجویان وجود داشت.
به جهت گوناگونی تعاریف، معیارهای تشخیصی و علل مطرح شده برای اختلالاتی چون AFP و ... بر آن شدیم که ضمن شناخت و معرفی انواع شکایات دارای منشاء ذهنی با تشخیص های AFP و سایر مشکلات حسی آتیپیک، فراوانی اختلالات روانپزشکی، نوع و شدت حوادث استرس زا را در این دسته از بیماران که باعث اختلال در تفکر و روند با بیمارانی که با شکایتهای دارای منشاء ارگانیک به دانشکده دندانپزشکی زاهدان مراجعه نموده اند، مقایسه نمائیم تشخیص زودهنگام این اختلالات، از ادامه یافتن مشکل بیماران و آسیبهای اقتصادی، جسمانی، عاطفی و روانی، بررسی های پاراکلینیکی-درمانهای غیرضروری و بی حاصل جلوگیری نموده و کارآمدی افراد در جامعه را افزایش می دهد.
مواد و روش ها
تشخیص درد آتیپیک صورت براساس رد کردن تمام عواملی که می تواند باعث بروز آن شکایات در ناحیه گردند مطرح و با گرفتن تاریخچه و توصیف دقیق درد یا سوزش، خصوصیاتی همچون نبود درد یا سوزش در مسیر یک عصب یا شاخه های اصلی آن و حضور آن بصورت مداوم در تمام طول روز، اغلب دو طرفه بودن، سیر مزمن چندین ماهه و حتی چند ساله، داشتن مشاوره ها و درمانهای متعدد بی حاصل و افزایش شدت شکایات با فشارهای روحی و روانی اثبات شد. همچنین بیماران از شکایاتی چون افزایش ترشح بزاق، احساس حضور چرک در دهان، بی حسی در لب یا دهان، اختلال مزه و ... نیز نام می بردند. در مجموع 47 بیمار با تشخیص درد آتیپیک صورتبا منشأ ذهنی یا آتیپیک یا ناهمگون، به عنوان گروه مورد و 97 فرد مبتلا به درد با علت ارگانیک به عنوان گروه شاهد، مورد مطالعه قرار گرفتند، در صورت وجود بیماری سیستمیک و مصرف داروهای خاص به صورت مزمن افراد از مطالعه خارج شدند. پس از ورود به مطالعه و امضای رضایت نامه، نوع شکایات بیماران (براساس چک لیست طراحی شده توسط مجری)، مدت زمان شکایت تا هنگام مراجعه بیماران (کمتر از 6 ماه، بین 6 ماه تا 2سال، 2 تا 5 سال، بیشتر از 5 سال) نوع و شدت حوادث استرس زا طبق پرسشنامه هولمز راهه (Holmes-Rahe inventory) شماره و شدت شکایات آنان بر اساس معیار دیداری شکایت (Visual Analouge scale) ثبت شد. در صورتی که 1<VAS<9/3 شدت شکایت خفیف، 4<VAS<9/6 متوسط، 7<VAS
حجم نمونه با توجه به فراوانی شکایت و حوادث استرس زا با اطمینان 95 درصد و توان 80 درصد برای رسیدن به تفاوت 25/0 بین دو گروه تعیین گردید. لازم به ذکر است نسبت گروه شاهد به مورد 2 برابر در نظر گرفته شد. بر این اساس تعداد 48 بیمار در گروه مورد و 96 بیمار درگروه شاهد بدست آمد.
برای 97 نفر در گروه شاهد نیز بعد از پر نمودن فرم رضایت نامه پرسشنامه هولمزراهه(13) توسط روانشناس تجزیه و تحلیل شد. پرسشنامه استاندارد هولمز و راهه که اغلب در مطالعه های بررسی رابطه استرس و بیماری به کار می رود، در جوامع مختلف تست شده است. تمام 30 سؤال اول جدول هولمزراهه، بالاترین امتیاز استرس زایی را دارا می باشد. اگر جمع کل امتیازها بین 150 تا 200 باشد، 37 درصد احتمال دارد که فرد در مواجهه با رویدادهای آسیب زا دچار آسیب شود. اگر جمع کل امتیازها بین 200 تا 300 و بالاتر از 300 باشد، احتمال آسیب فرد به ترتیب 50 و 80 درصد خواهند بود نوع و شدت حوادث استرس زا (طبق جدول هولمز راهه) که در طی یک ماه اخیر برای افراد رخ داده بود نیز ثبت شد. پس از گردآوری داده های خام، اطلاعات وارد نرم افزار SPSS نسخه 22 شد. نخست، کیفیت دادهها از لحاظ دقت بررسی شدند. سپس با استفاده از رسم جداول توزیع فراوانی، رسم نمودارها و محاسبه شاخصهای آماری به توصیف داده ها اقدام شد. برای تعیین فراوانی از برآورد نسبت در نمونه برای دو گروه استفاده شد. برای مقایسه فراوانی‌ها بین دو گروه، از آزمون کای دو و برای مقایسه متغیرهای کمی بین دو گروه در صورت برقراری مفروضات آزمون های پارامتری مانند نرمال بودن توزیع داده ها، از آزمون های پارامتری تی برای نمونه های مستقل استفاده شد. در تمام تحقیق حاضر، سطح معنادار 05/0 تلقی گردید.
یافته ها
در این تحقیق، 144 بیمار وارد تحقیق شدند. 47 بیمار مبتلا به درد آتیپیک صورت (مورد) و 97 نفر به عنوان گروه شاهد مورد بررسی قرار گرفتند. جوان ترین فرد 12 سال و مسن ترین فرد 78 سال داشتند.
در گروه مورد، 9/31 درصد از بیماران مرد و 1/68 درصد زن و در گروه شاهد 1/36 درصد مرد و 9/63 درصد زن بودند. نتایج آزمون (کای-دو) نشان داد که دو گروه از نظر توزیع جنس همگن بودند (24/0= ، 1= ، 62/0=P). در گروه شاهد میانگین سنی کل بیماران 4/34 سال بود که در مردان8/11±5/32 سال و در زنان 6/11±5/35 سال بود. در گروه مورد میانگین سنی کل بیماران 45 سال بود که در مردان 4/12±6/42 سال و در زنان 9/14±1/46 سال بود.
بررسی نوع شکایت بیماران مطابق با جدول 1 در گروه مورد نشان می دهد که در 9/80 درصد انواع دردهای غیردندانی و در 1/19 درصد دردهای دندانی عامل بروز درد هستند.
در 11 نفر (4/23 درصد) از بیماران فقط درد غیردندانی بدون وجود هیچ مشکل دیگری وجود داشت، در 6 بیمار (8/12 درصد) دردهای غیردندانی و بوی بد دهان، در 6 بیمار (8/12 درصد) دردهای غیردندانی و تغییرات مخاط، در 4 بیمار (5/8 درصد) دردهای غیردندانی و احساس خشکی و بی حسی در زبان و دهان، در 4 بیمار (5/8 درصد) دردهای غیردندانی و احساس خشکی و مزه غیرطبیعی در دهان وجود داشت. همچنین 5 بیمار (6/10 درصد) درد در محل کشیدن دندان و 4 بیمار (5/8 درصد) درد دندان و احساس حضور چرک در دهان داشتند.
در گروه مورد، 7 نفر (9/14 درصد) از بیماران حدود 6 ماه تا دو سال دچار بیماری بودند، 19 نفر (4/40 درصد) 2 تا 5 سال و 21 نفر (7/44 درصد) بیش از 5 سال دچار مشکل بودند. در گروه شاهد 36 نفر (1/37 درصد) کمتر از شش ماه 18، نفر (6/18 درصد) 6 ماه تا دو سال، 21 نفر (6/21 درصد) 2 تا 5 سال و 22 نفر (7/22 درصد) بیش از 5 سال دچار مشکل بودند. نتایج مدل رگرسیون لوجستیک نشان داد که دو گروه از نظر میانگین مدت زمان شکایت ها تفاوت آماری معنی داری داشتند (001/0=P).
نتایج جدول 2 نشان می دهد که در گروه مورد در 6 بیمار (7/12 درصد) فوت همسر یا اعضای خانواده عامل استرس بود. در 8 بیمار (0/17 درصد) تغییر سبک زندگی (تغییر محل سکونت، تغییر در فعالیت ها، تغییر عادات غذایی، تغییر ساعات خواب، تغییر مسئولیت ها)، و در 12 بیمار (5/25 درصد) تغییر شرایط زندگی و مباحث مالی بیشترین فراوانی را در ایجاد استرس داشت.
در گروه شاهد تغییر شرایط زندگی و وضعیت اقتصادی 14 بیمار (58/14 درصد) و تغییر سبک زندگی 12 بیمار (5/12 درصد) بیشترین فراوانی ر در ایجاد استرس داشت.
نتایج نشان داد که شدت حوادث استرس زا در گروه بیماران مورد برابر با 55/21±43/80 و در گروه شاهد برابر با 77/37±64/70 بود. نتایج مدل رگرسیون خطی چندگانه نشان داد که با کنترل اثر سن دو گروه از نظر شدت حوادث استرس زا با هم تفاوت آماری معناداری نداشتند. (09/0=P)
جدول 1 : توزیع فراوانی انواع شکایت های بیماران در گروه مورد
|
نوع شکایت |
شکایات شایع |
تعداد |
درصد |
|
دردهای غیردندانی |
درد |
11 |
4/23 |
|
درد و تغییرات مخاط |
7 |
9/14 |
|
|
درد و احساس زخم و یا تورم زبان |
6 |
8/12 |
|
|
درد و بوی بد دهان |
6 |
8/12 |
|
|
درد و احساس خشکی و بی حسی مخاط |
4 |
5/8 |
|
|
درد و احساس خشکی و مزه غیر طبیعی |
4 |
5/8 |
|
|
دردهای دندانی |
درد محل کشیدن دندان |
5 |
6/10 |
|
درد دندان و احساس حضور چرک در دهان |
4 |
5/8 |
|
|
کل |
47 |
0/100 |
|
جدول 2 : توزیع فراوانی انواع حوادث استرس زا در بیماران دوگروه
|
انواع حوادث استرس زا |
گروه |
|||
|
مورد |
شاهد |
|||
|
تعداد |
درصد |
تعداد |
درصد |
|
|
تغییر شرایط زندگی و وضعیت اقتصادی |
12 |
5/25 |
14 |
5/14 |
|
تغییر سبک زندگی |
8 |
0/17 |
12 |
5/12 |
|
تغییر در ساعات و شرایط کاری |
3 |
3/6 |
8 |
3/8 |
|
وام و ناتوانی در پرداخت وام |
- |
- |
7 |
2/7 |
|
ارتکاب جرم |
2 |
2/4 |
7 |
2/7 |
|
فوت همسر یا اعضای خانوده |
6 |
7/12 |
7 |
2/7 |
|
بیماری خود یا اعضا خانواده |
0 |
0/0 |
6 |
2/6 |
|
حاملگی |
1 |
1/2 |
6 |
2/6 |
|
اختلافات خانوادگی (اختلاف یا آشتی با همسر، اختلاف با خانواده همسر) |
0 |
0/0 |
6 |
2/6 |
|
ازدواج |
0 |
0/0 |
4 |
1/4 |
|
بازنشستگی |
1 |
1/2 |
3 |
1/3 |
|
مشکل با والدین و خانواده و تغییر شرایط زندگی |
3 |
3/6 |
5 |
2/5 |
|
مسایل جنسی |
2 |
2/4 |
4 |
1/4 |
|
ورود عضو جدید به خانه |
2 |
2/4 |
4 |
1/4 |
|
رفتن فرزند از خانه |
1 |
1/2 |
3 |
1/3 |
|
کل |
41 |
0/100 |
96 |
0/100 |
بحث
یکی از مهمترین چالش های تشخیصی و درمانی، مربوط به بیمارانی است که با شکایات مختلف و گوناگون به دندانپزشکان و پزشکان مراجعه می کنند. گرچه اکثر این شکایات از تغییرات فیزیکی در دندان ها، مخاط، لثه، عضلات و ... ناشی می شوند و در طی معاینه عینی یا فیزیکی مشخص می گردند ولی در بسیاری از موارد شکایت های بیماران، منشأ ذهنی و فکری داشته و حکایت از بروز اختلال روانی در بیماران دارد. برای اینگونه از شکایات هیچ شواهد فیزیکی قانع کننده ای یافت نمی شود. متأسفانه در بسیاری از مواقع درد و سوزش بیماران به غلط به حضور دندانهای عفونی، پوسیدگی، سینوزیت و حتی به تغییرات طبیعی مخاط دهان (که گاه بیماران به غلط آن را به عنوان سرطان مطرح می کنند) و ... نسبت داده می شود. در این مدت ممکن است روشهای تشخیصی غیرضروری مانند MRI و CT-scan صورت گیرد و حتی تحت درمان های غیرضروری (خارج نمودن دندان ها، معالجه ریشه دندان ها، جراحی و ...) و نادرست قرار گیرند که نه تنها سبب تخفیف مشکل آنها نمی گردد بلکه موجب اتلاف وقت بیماران و صرف هزینه و انرژی بی ثمر می شود که تأخیر در تشخیص صحیح و درمان به موقع و موفقیت آمیز، عدم اعتماد بیمار به پزشک و عدم پذیرش درمان اصلی و درست را به دنبال خواهد داشت. بنابر عقیده و تجربه ما لازمه ی منشأ ذهنی داشتن شکایات، سابقه ابتلا به اختلال روانپزشکی نمی باشد، چرا که گاهی شکایات بیماران و رفتار آنها و مصاحبه و تکمیل پرسشنامه است که منجر به آشکارسازی حضور یک اختلال روانپزشکی در بیماران می شود. بنابراین حضور یک اختلال روانپزشکی در بیمارانی که به دندانپزشکان مراجعه می کنند می تواند هم در بیماران دارای شکایت های با منشأ ذهنی و هم در بیماران دارای شکایت های با منشأ ارگانیک (عضوی) مثل بیماریهای دندانی و مخاط ولثه وجود داشته باشد. به عنوان مثال درد دندان، درد صورت، سوزش لثه یا زبان، خشکی دهان، تغییر مزه و ... می تواند هم منشأ ذهنی و هم منشأ ارگانیک (عضوی) داشته باشد.
در همه این موارد، در بسیاری از اوقات می توان زمینه ای برای بروز شکایت ها، تغییر رفتارها، پریشان شدن و به هم ریختن روحیه و ... پیدا نمود که بسته به جوامع گوناگون و فرهنگ های آن ممکن است قدری متفاوت باشد. بنابراین اطلاع از انواع شکایات با منشأ ذهنی بیمارانی که به دندانپزشکان مراجعه می کنند بسیار مهم است.
شکایتهای با منشأ ذهنی بر حسب نوع، با تشخیصهای گوناگونی که گویای منشأ ذهنی یا روانپزشکی آنهاست مطرح می شوند از قبیل درد آتیپیک صورت، سندرم سوزش دهان، درد آتیپیک دندانی، خشکی دهان ذهنی، افزایش جریان بزاق ذهنی، عدم احساس یا احساس طعم های غیرطبیعی در دهان و سایر موارد نظیر بی حسی و احساس مورمور شدن، خارش، احساس حضور چرک و ... همچنین می توان تشخیص کلی اختلالات حسی مزمن با منشأ ذهنی یا آتیپیک یا نا همگون (ناهمگون با علل ارگانیک یا نورولوژیک شناخته شده) را عنوان نمود. در برخورد با این بیماران باید سایر علل ایجاد کننده شکایات رد شوند.
هنوز هم برای بسیاری محققین باور کردن ذهنی بودن این تشخیص ها قطعی نشده است و این باعث آسیب دیدن بیماران می شود. پزشکان بارها و بارها آنها را ویزیت می کنند و حق ویزیتشان را می گیرند، آزمایش می دهند، اقدامات تهاجمی و آسیب های جسمانی که گاهی غیرقابل جبران است وارد می کنند، در حالی که به اعتقاد ما تشخیص هایی همچون AFP، Burning Mouth Syndrome) BMS) و (Atypical Odontalgia) AO تنها باید وقتی مطرح گردند که بیش از هر چیز با تاریخچه دقیق گرفتن و یک معاینه کامل به منشأ ذهنی آنها رسیده باشیم نه اینکه هنوز شبهه هایی در تشخیص منشأ ذهنی آنها وجود داشته باشد. در این مطالعه ما به مقایسه فراوانی شکایت ها و شدت حوادث استرس زا و همچنین میانگین شدت شکایت ها و فراوانی انواع حوادث استرس زا در افراد مبتلا به درد آتیپیک صورت با افرادی که علت شکایتشان ارگانیک و قابل توجیه است پرداختیم.
در مطالعه حاضر شدت درد در گروه مورد (60/1±38/7) مشابه با گروه شاهد (7/1±73/7) بود. ولی بررسی شدت حوادث استرس زا در دو گروه نشان داد که در گروه مورد شدت حوادث استرس زا (35/39±68/85) بطور معنی داری بیشتر از گروه شاهد (77/37±64/70) بود.
مطالعات بسیاری، ارتباط قوی بین فاکتورهای سایکولوژیک و دردهای دهانی- صورتی را گزارش کردهاند.(15و14)
در مطالعه حاضر علی رغم شدت درد مشابه در دو گروه مورد و شاهد، شدت حوادث استرس زا در گروه مورد بیشتر بود. که نشان می دهد افراد مورد، شرایط روحی نامساعدتری داشتند.
در دو مطالعه مجزا که در ایالات متحده و بریتانیا انجام شدند مشاهده شد که ارتباطی بین دیسترس سایکولوژیک و درد وجود دارد. همچنین در این مطالعات مشاهده شد که سطوح بالای دیسترس سایکولوژیک در ابتدا فاکتور پیشبینی کنندهای برای بروز درد در آینده بوده و بالعکس، وجود درد در ابتدا با دیسترس سایکولوژیک در آینده همراه بوده است.(17و16)
با وجود مطالب مذکور هنوز ارتباط بین اختلالات حسی مزمن و افسردگی به روشنی مشخص نیست. بعبارتی هنوز روشن نشده است که آیا حضور افسردگی در بیماران دچار اختلال حسی مزمن، ناشی از وجود یک حس ناخوشایند است یا این که افسردگی دارای نقش اتیولوژیک در ایجاد اختلالات حسی مزمن می باشد.
با این وجود اکثر محققین بر لزوم درمانهای روانپزشکی برای بیماران مبتلا به اختلالات حسی غیرقابل توجیه ناحیه دهان، فک و صورت تأکید کرده اند.(19و18) اما مطالعات زیادی درخصوص چگونگی انجام این درمان ها صورت نگرفته است که شاید علت آن عدم پذیرش این طرح درمانها از سوی بیماران باشد.
در همین راستا خلیقی و همکاران)20) نشان دادند که رابطه مثبتی میان درمان های روانپزشکی و کاهش شدت اختلالات حسی در ناحیه دهان، فک و صورت بیمار وجود دارد. بطوریکه بیماران بعد از اتمام دوره درمان که بطور غالب همراه با تجویز یک داروی ضدافسردگی به همراه یک آرامبخش بود، به طور معنی داری با کاهش شدت شکایت اولیه خود مواجه گردیدند. میانگین شدت اختلالات حسی قبل از شروع درمان 4 واحد و بعد از درمان به 1/1 واحد رسید.(20)
راه های نازل درد که از کورتکس مغز، هیپوتالاموس و سیستم لیمبیک آغاز شده و به تالاموس، تشکیلات رتیکولر و هسته های رافه نخاع ختم می گردند، واسطه های شیمیایی آزاد می کنند که می توانند سبب تشدید یا مهار امواج عصبی وارد شده به نخاع یا تالاموس گردند. از واسطه های شیمیایی مهم انتهایی سیستم حسی نازل سروتونین (5- هیدروکسی تریپتامین 5HT) و نور اپی نفرین (NE) می باشد که در جریان بیماری های روحی روانی این نوروترانسمیترها دستخوش تغییر می گردند و در نتیجه اثر سیستم حسی نازل در متعادل ساختن اطلاعات حسی وارد به تالاموس و نخاع تغییر پیدا کرده و نتیجه آن معمولاً به صورت درد یا سوزش که محرک فیزیکی واضحی ندارد و یا درد و سوزش آنها تناسبی با حضور عامل محرک احتمالی ندارد، ظاهر می شود. از طرفی اضطراب سبب اختلال در گیرنده های گاماآمینوبوتیریک اسید (GABA) در CNS شده و از طرف دیگر، ترشح آندروفین ها در CNS موجب کاهش پدیده تعادل نورون (Modulation) احساسهای ورودی به نخاع یا تالاموس گشته و در نهایت درد با شدت بیشتری احساس می گردد. با این وجود عده ای عوامل دیگری با منشأ عروق و سیستم عصبی مرکزی را به عنوان عامل ایجادکننده این شکایات می دانند.(21)
در مطالعه حاضر بررسی نوع درد نشان داد که در گروه آتیپیک در 9/80 درصد از بیماران انواع دردهای غیردندانی و در 1/19 درصد، دردهای دندانی عامل بروز درد بودند. همچنین در 1/23 درصد فقط احساس درد (غیر دندانی) بدون هیچ عارضه دیگری وجود داشت. در سایر بیماران درد به همراه عارضه هایی چون احساس بوی بد، احساس زخم و یا تورم زبان، احساس خشکی و بی حسی، مزه غیرطبیعی و احساس تغییرات مخاط وجود داشت.
خلیقی و همکاران(20) در بیماران با اختلالات حسی غیرقابل توجیه دهان، شایعترین ناحیه شکایت از اختلال حسی را صورت، زبان و لثه گزارش کردند. به نظر میرسد که نمیتوان نوع خاصی از دردهای دهانی- صورتی را به عنوان شایعترین انتخاب کرد و در هر مطالعهای نتایج متفاوتی نسبت به مطالعات دیگر به دست آمده است.
در مطالعه حاضر فراوانی زنان در گروه آتیپیک 68 درصد و میانگین سنی در بیماران آتیپیک 45 سال بود.
براساس مطالعه خلیقی و همکاران(20) میانگین سنی بیماران با اختلالات حسی غیر قابل توجیه دهان، فک و صورت حدود 52 سال بود و 80 درصد از بیماران را زنان تشکیل می دادند. که نتایج مطالعه این محققین همسو با مطالعه حاضر است. اختلالات حسی غیرقابل توجیه ناحیه دهان، فک و صورت اغلب در سنین بزرگسالی رخ می دهند، بطوری که بیشتر موارد گزارش شده دردهه چهارم تا ششم بوده است.(23و22)
از لحاظ شیوع جنسی، این مشکلات بیشتر در زنان دیده می شود. چرا که زنان در این محدوده سنی اغلب دچار کاهش ترشح استروژن و به دنبال آن بروز ناپایداریهای وازوموتور می شوند که دوره هایی از افسردگی و اضطراب را به همراه دارد. ضمناً تحمل کمتر زنان نسبت به مشکلات روزمره و در معرض استرس قرار گرفتن بیشتر طی دوران زندگی نسبت به مردان از دلایل دیگری است که می تواند توجیه کننده بروز بیشتر اختلالات حسی غیرقابل توجیه در آنها باشد.(25و24)
مطالعه Locker نشان داد که میزان تاثیر درد دهانی- صورتی بر زندگی روزمره با مشخصات درد و خصوصیات اجتماعی- دموگرافیک فرد از جمله سن رابطه دارد.(26)
در مطالعه حاضر اختلاف معنی داری در مدت زمان بروز شکایت و ناراحتی بیمار وجود داشت. بطوریکه در گروه آتیپیک 1/85 درصد از بیماران بیش از دو سال دچار ناراحتی بودند در حالی که در بیماران گروه شاهد 3/44 درصد بیش از دو سال دچار مشکل بودند. همچنین بررسی عوامل استرس زا در دو گروه نشان داد که مشکلات و مسایل مالی بیشترین فراوانی را در بروز استرس دارند. در گروه مورد فوت همسر و یا بستگان و تغییر سبک زندگی افراد از عوامل دیگر ایجاد استرس بودند.
مطالعه Von Korff و همکارانش(27) نشان داد که درد عمدتاً برای مدت طولانی، راجعه، با شدتهای خفیف تا متوسط و معمولاً بدون ایجاد محدودیت در فعالیتهای فرد بودند.
مطالعهGarro و همکارانشان(28) داد که عواملی همچون مصرف دارو، اختلال خواب ناتوانی شغلی، توسط برخی افراد مبتلا به درد دهانی- صورتی گزارش شده است.
با این وجود، بسته به شرایط درد، 40-9 درصد عنوان کردند که در شش ماه گذشته به دلیل مشکل درد قادر به انجام فعالیتهای معمول خود به مدت یک یا چند روز نبودهاند. مطالعات متعددی بر روی درد دهانی- صورتی نشاندهنده بیکاری و کاهش کارآیی شغلی در بین افراد مبتلا بودهاند.(30و29)
هر چند قبلاً مطالعاتی در ارتباط با همراهی اختلالات حسی مزمن دارای منشأ ذهنی در ناحیه دهان و فک و صورت با اختلالات سایکولوژیک صورت گرفته است امّا در مطالعه ما بر اساس سایر مطالعات گذشته و تجربیات کلینیکی در برخورد با این گونه بیماران چک لیستی طراحی شده بود که بسیار جامعتر و کاملتر از مطالعات گذشته بود. حوادث استرس زایی که باعث ایجاد اختلالات سایکولوژیک می شوند در جوامع و فرهنگ های مختلف، متفاوت می باشند و شناسایی آنها در جوامع گوناگون می تواند محور های فعالیت های سازمان های ذیربط همچون وزارت بهداشت را مشخص نماید. اگرچه پرسشنامه مورد استفاده در طرح، پرسشنامه هولمزراهه بود که براساس جامعه ما طراحی نشده است و استرس ها و فشارهای روانی را به صورت کلی طبقه بندی کرده است لذا پیشنهاد می شود پرسشنامه دیگری متناسب با جامعه ما با جزئیات دقیق تر طراحی و مورد ارزیابی قرار گیرد. به هر حال در این تحقیق، تغییر در شرایط زندگی و تغییر در وضعیت اقتصادی بیشترین حوادث استرس زای بیماران بودند.
با توجه به مطالب فوق میزان حوادث استرس زا و میانگین شدت آن در افراد مبتلا به درد آتیپیک صورت بیشتر از افراد گروه کنترل بود. همچنین شدت شکایت هم در این افراد بیشتر بود. این شکایات حکایت از فشار روانی در افراد هستند، بنابراین باید بیماران دارای این نوع شکایات را تشخیص داد و آنها را جهت مشاوره و درمان به روانپزشک معرفی نمود. هدف ما عینیت بخشیدن به منشأ ذهنی داشتن بسیاری از شکایات بیماران است و اینکه چگونه آنها را تشخیص دهیم و یا حداقل به آنها مشکوک گردیم زیرا گر چه تشخیص دقیق آنها مستلزم اطلاعات و دانش کافی و گرفتن یک تاریخچه ی دقیق و طولانی است. برای همه پزشکان و دندانپزشکان امکان پذیر می باشد تا با تشخیص و یا مشکوک شدن به چنین تشخیص هایی، از انجام رادیوگرافی، آزمایشات و درمان های غیرضروری و گاهی تهاجمی و غیرقابل جبران جلوگیری کنند. این تحقیق نشان داد که گروه پزشکی درگیر با درمان AFP نباید تشخیص این بیماری را تنها منوط به رد سایر دردهای سر و صورت بدانند. با توجه به طبیعت درد آتیپیک صورتی و اینکه درمان رایجی برای رفع آن وجود ندارد و نیز با توجه به مشخص شدن رایطه این بیماری با اختلالات روانی، درمان روانپزشکی این بیماران برای بهبود درد آنها توصیه می شود.
نتیجه گیری
براساس یافته های این مطالعه، فراوانی شکایت‌ها، و نیز نوع و شدت حوادث استرس‌زا در بیماران مبتلا به درد آتیپیک صورت با افراد سالم مراجعه کننده به کلینیک دانشکده دندانپزشکی زاهدان تفاوت معناداری داشت. بررسی دقیق ارتباط شدت اضطراب، شدت افسردگی و شدت استرس دریافتی با میزان شکایت و درد بیماران آتیپیک صورت پیشنهاد می شود.از آنجا که AFP یک اختلال بسیار آزاردهنده می باشد و نیز با توجه به این نکته که تشخیص و درمان این بیماران در حال حاضر در هیچ مرکز درمانی صورت نمی پذیرد، به نظر می رسد تأسیس و تقویت کلینیک های درد چندتخصصی گامی موثر در درمان این بیماران باشد.
تشکر و قدردانی
این پژوهش حاصل پایان نامه دانشجوی دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان با شماره پایان نامه 9043 می باشد. نویسندگان این مقاله از معاونت پژوهشی دانشکده دندانپزشکی و معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان تقدیر و تشکر می نمایند.
)