نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 پریودنتیست، مشهد، ایران
2 استادیار گروه جراحی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، تحقیقات دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
3 دندانپزشک، کلینیک خصوصی، ایران
4 دانشیار گروه جراحی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
موضوعات
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: The mandibular and maxillary third molars are one of the most prevalent impacted teeth. Third molars grow last and it is probable that they face space insufficiency which leads to their impaction. Impacted third molar should be removed from oral cavity surgically due to various side effects which are periodontal problems of second molar and the possibility of root resorption, tumors and cysts, weakness of mandible bone, idiopathic pains. Hence, they should be surgically removed which diminishes further risks. However, the operation may lead to periodontal problems of adjacent second molar tooth and periodontal pocket. The aim of the present study was to evaluate the effect of maxillary third molar removal on the periodontal condition of second molar.
Materials and Methods: 30 patients who were undergoing oral surgery (Third molar extraction) in the Clinic of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences (Iran) in age group of 22 to 26 years enrolled in this study. Pocket depth, attachment loss, plaque index, bleeding on probing were evaluated in middistal, distobuccal, and distolingual sides of second molars pre and 6 months post operation.
Results: The pocket depth (P=0.187) and attachment loss (P=0.532) were insignificantly increased in two times (pre operation and 6 months post operation). Plaque (P<0.001), gingival index (P=0.006), and bleeding on probing (P=0.008) were significantly decreased in during time (plaque index=P<0.001).
Conclusion: The results indicated that maxillary third molar operation does not negatively affect the periodontal tissues of second molar and this operation does not have any effect on life teeth.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
دندان نهفته دندانی است که نمیتواند در زمان مورد انتظار در قوس دندانی قرار بگیرد. جلوگیری از رویش دندان توسط دندان های مجاور، تراکم و سفتی بیش از حد استخوان یا بافت نرم اضافی و یا کمبود فضا سبب نهفتگی می شود. شایع ترین دندان های نهفته، مولر های سوم فک بالا و فک پایین و بعد کانین های فک بالا و پرمولر های فک پایین می باشند.(1)
مولر های سوم آخرین دندان ها یی هستند که می رویند و بنابراین به احتمال زیاد فضای کافی برای رویش ندارند و نهفته باقی می مانند. زمان ایده آل برای کشیدن مولر سوم نهفته پس از تشکیل یک سوم ریشه ها و قبل از اینکه دو سوم ریشه تشکیل شده باشد و معمولاً بین سن 16 تا 18 سالگی است. نهفتگی دندان های عقل به صورت های گوناگون می باشد که به طور کلی می توان گفت به صورت کاملاً نهفته و یا نیمه نهفته است. جراحی دندان نهفته یکی از شایع ترین اعمال جراحی سرپایی در مراکز درمانی دندانپزشکی می باشد. دندان های نهفته به دلایل ایجاد عوارض مشکل ساز گوناگون باید جراحی و از محیط دهان خارج گردد. حضور مولر سوم، میزان استخوان در دیستال مولر دوم مجاور آن را کاهش می دهد و گاهی علاوه بر مشکلات پریودنتال سبب فشار از سوی مولر سوم نهفته روی ریشه ی دندان مجاور و تحلیل ریشه می شود. همچنین کیست و تومورهای خوش خیم می تواند اطراف آنها تشکیل شود. این کیست ها تدریجا بزرگ شده وسبب تخریب، تضعیف و حتی شکستگی استخوان می شوند. همچنین می توانند ایجاد دردهای با علت نامشخص و منتشر به نواحی سروگردن نمایند و اعتقادی وجود دارد که ممکن است فشار ناشی از این دندان ها سبب بی نظمی در ردیف دندان ها شود که از نظر علمی ثابت نشده است.(1) کشیدن به موقع علاوه بر اینکه از عوارض پس از عمل می کاهد، ترمیم را امکان پذیرتر و از مشکلاتی که نام برده شد، پیشگیری می کند. ازطرفی خارج کردن دندان عقل ممکن است عوارضی مانند نقص داخل استخوان در دیستال مولر و بروز مشکلات پریودنتال برای دندان های مجاور ناحیه ی جراحی را به دنبال داشته باشد. از دست رفتن چسبندگی لثه و بافت های پریودنشیوم و به دنبال آن ایجاد پاکت در دیستال این دندان ها و بروز پریودنتیت، نتیجه ی قابل پیش بینی به عنوان عارضه برای این جراحی، در نظر گرفته می شود. این مشکل بیشتر در افراد بالای 25 سال رخ می دهد. تحقیقات نشان داده است وسعت ضایعه داخل استخوان قبل از عمل و سن بیمار دو عامل مهم در زمان جراحی می باشد. مطالعات زیادی در مورد مشکلات بعد از جراحی دندان عقل در فک پایین انجام شده است ولی در فک بالا تعداد مطالعات کمتر بوده است. بنابراین هدف انجام این مطالعه، ارزیابی تاثیر جراحی دندان مولر سوم بر پلاک ایندکس، ایندکس خونریزی، ایندکس لثه ای، عمق پاکت و میزان از دست دادن چسبندگی لثه مولر دوم ماگزیلا قبل و ۶ ماه بعد از انجام جراحی مولر سوم نهفته بوده است.
مواد و روش ها
مطالعه ی حاضر نوعی بررسی مقطعی بود. شیوه ی گردآوری به صورت غیراحتمالی و مبتنی بر هدف بود. بیماران مراجعه کننده به بخش جراحی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد در محدوده سنی 23-18 سال که نیاز به جراحی دندان عقل دیستوانگولار کاملاً نهفته فک بالا داشتند وارد مطالعه شدند.
بیماران باسابقه عفونت حاد در محل، مصرف سیگار، بیماری پریودونتال یا هرگونه بیماری سیستمیک و دیابت از مطالعه خارج شدند.
برای هر بیمار شاخص های عمق پاکت (PD)، از دست دادن چسبندگی لثه (AL)، شاخص پلاک (PI)، شاخص لثه (GI)، شاخص خونریزی بعد از پروب کردن (BOP)، در سه ناحیه شامل میددیستال، دیستوباکال و دیستولینگوال از هر دندان، قبل و 6 ماه بعد از جراحی اندازه گیری و ثبت شدند.
تمام جراحی ها توسط متخصص جراحی و با یک متد صورت گرفت. ابتدا بی حسی موضعی در ناحیه ی جراحی به وسیله لیدوکائین ٢ درصد حاوی اپی نفرین ml/mg که کارپول در سمت باکال ناحیه ی جراحی و باقی مانده در سمت پالاتال تزریق شد، انجام گرفت. مرحله اول، کنار زدن فلپ برای دسترسی بود. فلپ پاکتی شایع ترین فلپ مورد استفاده جهت خارج کردن دندان نهفته فک بالا می باشد.
مرحله دوم، برداشت استخوان پوشاننده بود که معمولاً در فک بالا به برداشت استخوان نیازی نیست. اما در صورت لزوم، استخوان در سمت باکال دندان برداشته شد. مرحله سوم، قطع کردن دندان بود که در فک بالا به ندرت دندان قطع می شود زیرا استخوان پوشاننده معمولاً نازک و نسبتاً الاستیک است. مرحله چهارم، خارج کردن دندان بود.
تصویر 1 : بررسی دندان عقل نهفته از روی رادیوگرافی
تصویر 2 : کنار زدن فلپ (نوع فلپ (Envelope
تصویر 3 : دندان عقل خارج شده
در مرحله پنجم زخم با نرمال سالین جهت حذف دبری ها، شست و شو داده شد و دبریدمان مکانیکی با کورت انجام شد و سپس برش جراحی با نخ پلین گات
۰-۳ دوخته شد. دستورات بعد از عمل هم مطابق معمول به بیمار داده شد. دارودرمانی پس از جراحی شامل استفاده از آنتی بیوتیک آموکسی سیلین mg۵۰۰ هر ۸ ساعت یک عدد برای یک هفته، ژلوفن mg۴۰۰ هر ۶ ساعت یک عدد برای ٢۴ ساعت و پس از آن تکرار در صورت نیاز و دهان شویه ی کلرهگزیدین گلوکونات ٢/۰ درصد، ۳ بار در روز به مدت ۱۰ روز پس از مسواک زدن، تجویز گردید. به بیماران توضیح داده شد که روش های بهداشت دهان خود را در ناحیه ی جراحی، مطابق معمول ادامه دهند. ۶ ماه پس از جراحی، تمامی بیماران جهت ارزیابی مجدد فراخوانده شدند و پنج شاخص عمق پاکت، از دست دادن چسبندگی لثه، شاخص پلاک، خونریزی و شاخص لثه دوباره اندازه گیری و ثبت شدند.
در توصیف داده ها از معیارهای گرایش به مرکز و پراکندگی و جداول و نمودارهای مناسب بهره گرفته شد و در تحلیل داده ها از آزمون های تی زوجی و ویلکاکسون و مک نمار استفاده شد.
یافته ها
در این مطالعه تعداد 30 بیمار وارد مطالعه شدند که در آنها متغیرهای عمق پاکت، از دست دادن چسبندگی لثه، شاخص پلاک، خونریزی و شاخص لثه در دو زمان قبل و شش ماه بعد عمل اندازه گیری و مقایسه شدند که نتایج در جدول 1 آورده شده است.
عمق پاکت شش ماه بعد عمل نسبت به قبل عمل افزایش یافت، اما میزان افزایش معنی دار نبود (187/0P=)، میزان افزایش 3/4 درصد بوده است.
قبل از عمل کمترین مقدار پلاک برابر 1 و بیشترین مقدار پلاک برابر 3 بود که شش ماه بعد عمل هر کدام یک واحد کاهش را نشان دادند؛ همچنین میانگین شاخص پلاک با گذشت زمان پس از شش ماه نسبت به قبل عمل بطور معنی داری کاهش یافت. (001/0P<)
با گذشت زمان میانگین شاخص از دست دادن چسبندگی لثه شش ماه بعد عمل نسبت به قبل عمل افزایش یافت اما میزان افزایش معنی دار نبود (532/0P=).
دامنه و میانه تغییری نداشته است و مشخص است که با گذشت زمان میانگین نیز در شش ماه بعد عمل نسبت به قبل عمل بطور معنی داری کاهش یافته است (030/0P=).
جدول 1 : میانگین و انحراف معیار عمق پاکت، شاخص پلاک، از دست دادن چسبندگی لثه و شاخص لثه، قبل و شش ماه بعد از عمل
|
متغیر |
زمان |
میانگین |
انحراف معیار |
کمترین |
بیشترین |
میانه |
نتیجه آزمون t زوجی |
|
عمق پاکت |
قبل عمل |
89/2 |
62/0 |
66/1 |
4 |
4 |
187/0P†= |
|
شش ماه بعد عمل |
02/3 |
75/0 |
33/1 |
4/4 |
1/3 |
||
|
شاخص پلاک |
قبل عمل |
27/2 |
58/0 |
00/1 |
00/3 |
00/2 |
001/0 P₮< |
|
شش ماه بعد عمل |
53/1 |
63/0 |
00/0 |
00/2 |
00/2 |
||
|
از دست دادن چسبندگی لثه |
قبل عمل |
03/1 |
66/0 |
00/0 |
00/2 |
00/1 |
532/0 P₮< |
|
شش ماه بعد عمل |
13/1 |
73/0 |
00/0 |
00/2 |
00/1 |
||
|
شاخص لثه |
قبل عمل |
27/2 |
8/7 |
00/0 |
00/3 |
00/2 |
068/0 P₮< |
|
شش ماه بعد عمل |
901/0 |
88/0 |
00/0 |
00/3 |
00/2 |
جدول 2 : توزیع فراوانی وجود خونریزی قبل و شش ماه بعد از عمل
|
|
|
|
وجود خونریزی در شش ماه بعد عمل |
کل |
|
|
|
|
|
ندارد |
دارد |
|
|
وجود خونریزی در قبل عمل |
ندارد |
تعداد |
2 |
0 |
2 |
|
درصد |
(7/6) |
(0/0) |
(7/6) |
||
|
دارد |
تعداد |
8 |
20 |
28 |
|
|
درصد |
(7/26) |
(7/66) |
(3/93) |
||
|
|
کل |
تعداد |
10 |
20 |
30 |
|
درصد |
(3/33) |
(7/66) |
(0/100) |
||
|
نتیجه آزمون مک نمار 008/0P= |
|||||
داده ها به وسیله (درصد) تعداد بیان شده اند.
با توجه به ماهیت شاخص خونریزی، فراوانی خونریزی مشاهده شده در دو زمان اندازه گیری شده در جدول 2 آورده شده است.
همانطور که در جدول مشاهده می گردد، 8 نفر (7/26 درصد) از افرادی که قبلا خونریزی داشته اند بعد از 6 ماه خونریزی ندارند. این میزان کاهش معنی دار بوده است. (008/0P=)
بحث
به دلیل عوارض و مشکلاتی که نهفتگی دندان عقل ایجاد می کند، باید از محیط دهان خارج شود. از جمله این عوارض کاهش میزان استخوان در دیستال مولر دوم مجاور آن و فشار روی ریشه ی دندان مجاور و تحلیل ریشه می باشد. از طرفی ممکن است اطراف دندان های نهفته کیست و تومور تشکیل شود. این کیست ها به تدریج بزرگ می شوند و سبب تخریب، تضعیف و حتی شکستگی استخوان می گردند. با توجه به عوارض جراحی دندان های نهفته، همچون بروز مشکلات پریودنتال برای دندان های مجاور ناحیه ی جراحی، از دست رفتن چسبندگی لثه و بافت های پریودنشیوم و به دنبال آن ایجاد پاکت در دیستال این دندان ها و بروز پریودنتیت، برآن شدیم در این مطالعه به ارزیابی مشکلات پریودنتال به دنبال این نوع از جراحی ها بپردازیم.
این مطالعه به صورت مطالعه ای مقطعی بر روی 30 بیمار انجام گرفت. یافته های مطالعه ی ما نشان داد که شاخص های مورد بررسی وضعیت پریودنتال در زمان ۶ ماه بعد از عمل، نه تنها بدتر نشده بودند، بلکه اکثر آنها به طور معنی داری بهبود یافته بودند. براساس متغیرها و شاخص های مورد مطالعه ی ما، شاخص لثه، شاخص پلاک و شاخص خونریزی، بعد از گذشت ۶ ماه از انجام جراحی، به طور معنی داری کاهش یافتند.
هرچند که در مطالعه ی ما بعد از گذشت ۶ ماه از جراحی، شاخص های عمق پاکت (187/0P=) و از دست دادن چسبندگی (532/0P=) افزایش داشت اما این افزایش، معنی دار نبود. بااین حال می توان با رعایت بهداشت دهانی خوب، قبل از انجام جراحی و کنترل های دوره ای مرتب بعد از جراحی، امکان کاهش این دو شاخص را نیز فراهم کرد.
در مطالعه آینده نگری که Kugelberg و همکارانش(2) در مورد نواقص داخل استخوانی در سطح دیستال مولر دوم،بعد از حذف مولر سوم نهفته انجام دادند، دریافتند که حدود ۱/۳٢ درصد از بیماران مورد مطالعه، بعد از ٢ سال از انجام این جراحی، تحلیل استخوانی به میزان کمتر از mm۴ را در دیستال مولر دوم مجاور نشان دادند. آنها همچنین متغیر سن را در میزان بروز این نواقص مورد بررسی قرار دادند. در مطالعه آنها تقریبا ۵۰ درصد از افراد با حدود سنی زیر ٢۵ سال که تحلیل استخوان کمتر از mm۴ داشتند، پس از دو سال کاملاً بهبود یافتند؛ درحالی که تنها درصد کمی از افراد بالای ٢۶ سال، پس از این مدت، بهبودی مطلوبی نشان دادند. بنابراین اگر جراحی مولر سوم نهفته در سنین پایین تر صورت گیرد، نواقص بافت های پریودنتال، کمتر و روند بهبودی سریعتر خواهد بود. ما نیز در این مطالعه گروه سنی 23-18 سال را در نظر گرفتیم که تقریبا در محدوده ی گروهی که مشکلات ترمیم استخوان کمتری داشتند، قرار می گیرند.
همچنین در رابطه با تاثیر بهداشت بر ایجاد مشکلات پریودنتال بعد از انجام جراحی می توان به مطالعه ای اشاره کرد که Kanو همکارانش(4) انجام دادند. آن ها ضایعات باقیمانده در دیستال مولر دوم را، 36-6 ماه بعد از خارج کردن دندان مولر سوم نهفته بررسی کردند. در این مطالعه 3211 پرونده از بیماران دارای جراحی مولر سوم فک پایین در یک بیمارستان آموزشی در هنگ کنگ انتخاب شد. آنها در مطالعه ی خود کنترل ناکافی پلاک پس از انجام جراحی را ریسک فاکتور احتمال وجود نقص پریودنتال در دیستال مولر دوم بعد از گذشت ۶ ماه از جراحی دانستند.(4)
از آن جایی که تجمع پلاک، اولین عامل شروع تخریب پریودنتال است، هر عاملی که تجمع پلاک را تسهیل کند و یا از برداشت پلاک طی روش های بهداشت دهان ممانعت به عمل آورد، می تواند برای بیمار مضر باشد.(5)
طی مطالعهRichardson و همکارانش(5) بر روی نقص های پریودنتال بعد از جراحی مولر سوم، مشخص شد که در نمونه هایی که قبل از جراحی، بافت های پریودنتال سالم داشتند، عمق پاکت و از دست دادن چسبندگی لثه در دیستال مولر دوم بعد از خارج کردن مولر سوم، بدون تغییر باقی می ماند. اما برای نمونه هایی که قبل از جراحی مشکل پریودنتال داشتند، اندیکاسیون جراحی مولر سوم باید به دقت بررسی شود، چرا که این افراد ریسک بالایی برای بدتر شدن عمق پاکت و از دست دادن چسبندگی لثه در دیستال مولر دوم بعد از جراحی مولر سوم داشتند.
از همین رو ما نیز نمونه هایی را که از لحاظ بیماری پریودنتال سالم بودند را وارد مطالعه ی خود کردیم، چرا که وجود بیماری پریودنتال در محل، ریسک بالایی برای بدتر شدن عمق پاکت و از دست دادن چسبندگی لثه بعد از جراحی حذف مولر سوم، خواهد بود.
Peng و همکاران(7)در مطالعه ی خود تخریب پریودنتال بیشتری را که شامل عمق پروبینگ بیشتر، از دست رفتن چسبندگی و تحلیل استخوان در دیستال مولرهای دوم مجاور ناحیه ی تحت جراحی، در مقایسه با گروه کنترل بود، مشاهده نمودند و بدین ترتیب جراحی دندان مولر سوم نهفته را به عنوان یکی از عوامل تخریب پریودنتال در دیستال مولر دوم،معرفی کردند. با این حال در مطالعات متعدد دیگری که صورت گرفت و نیز مطالعه ی حاضر، روند بهبود در بافت های پریودنتال مجاور مولر دوم، مشاهده شده است.
مطالعه ی Carolyn و همکاران(8) و Blakey و همکاران(9) نیز کاهش عمق پاکت و سایر شاخص های پریودنتال را در دیستال مولر دوم، پس از جراحی مولر سوم، نشان دادند.
یکی از علل این نتیجه گیری های متناقض، توجه صرف پژوهشگران به داده های بعد از عمل و در نظر نگرفتن سایر متغیر های احتمالی است. سن بالا(11و10) و وجود پلاک در سطح دیستال مولر دوم(13و12) از جمله فاکتورهای احتمالی مرتبط با بدتر شدن وضعیت پریودنتال دیستال مولر دوم است که نقص های پریودنتال متعددی را در دیستال مولر دوم ایجاد می کند.(15و14) با این حال Socransky و همکاران(16) نتیجه گرفتند که عامل سن در مواقعی که بهداشت دهانی خوب برقرار می باشد، می تواند در پیشرفت پریودنتیت بی اهمیت در نظر گرفته شود.
نتیجه گیری
جراحی دندان مولر سوم ماگزیلا اثر منفی بر روی بافت های پریودنتال دندان مولر دوم مجاورش ندارد و سلامت این دندان را به خطر نمی اندازد.
تشکر و قدردانی
این مقاله برگرفته از پایان نامه عمومی شماره 2713 می باشد. بدینوسیله از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد جهت پرداخت هزینه های آن تقدیر و تشکر می گردد.
)