Document Type : original article
Authors
1 Assistant Professor, Dept of Pediatric Dentistry, School of Dentistry Rafsanjan University of Medical Sciences, Rafsanjan, Iran
2 Dentist
3 Assistant Professor, Dept of Endodontics, School of Dentistry Rafsanjan University of Medical Sciences, Rafsanjan, Iran
4 Assistant Professor of Epidemiology and Biostatistics and Occupational Environment Research Center, School of Medicine, Rafsanjan University of Medical Sciences, Rafsanjan, Iran
Abstract
Keywords
مقدمه
یکی از مهم ترین جنبه های کنترل رفتاری در دندانپزشکی کودکان کنترل درد است. بدین منظور ایجاد بی حسی مناسب به ویژه در موارد درمان پالپ ضرورت می‌یابد. عدم موفقیت در ایجاد بی حسی مناسب، سبب تجربه درد حین کار شده که خود باعث تکرار تزریق و افزایش ترس کودک می شود و زمینه عدم همکاری وی را فراهم می‌کند.(1)
به منظور دستیابی به یک بی حسی موفق دو عامل نوع داروی بی حس کننده موضعی و تکنیک تزریق باید مورد توجه قرار گیرد. انواع داروهای بی حس کننده موضعی شامل لیدوکایین، بوپیواکایین، اتیدوکایین، آرتیکایین، مپیواکایین و غیره هستند.(2) لیدوکایین که در سال 1942 کشف شد، ایمن ترین و شایع ترین ماده بی‌حسی مورد استفاده است.(3،4) اخیراً استفاده از آرتیکایین که جزء داروهای بی‌حسی آمیدی می‌باشد در دندانپزشکی کودکان مورد توجه قرار گرفته است.(2)خصوصیات فارماکولوژیک این ماده بی حسی، مسبب مزایای اصلی این ماده هستند. جانشینی حلقه آروماتیک با حلقه تیوفن، حلالیت در چربی این دارو را به موازات قدرت آن (یک و نیم برابر بیشتر از لیدوکایین) افزایش داده است که باعث انتشار سریع تر آن در اطراف عصب می‌شود.(5،6) آرتیکایین انتشار بافتی خوبی دارد و می‌تواند از نسج نرم و سخت به طور قابل اعتماد تری نسبت به بقیه داروهای بی‌حسی انتشار یابد.(2،7)
علاوه بر نوع داروی بی حس کننده موضعی، تکنیک تزریق نیز به منظور دستیابی به بی حسی مناسب و متناسب با زمان کار دارای اهمیت است. تکنیک معمول تزریق بی‌حسی برای ایجاد بی‌حسی پالپی در مولرهای شیری فک پایین، بلاک عصب اینفراآلوئولار است که دارای معایبی همچون، احتمال تزریق داخل عروقی در صورت عدم آسپیراسیون و در نتیجه افزایش احتمال over dose ماده بی‌حسی، تریسموس و هماتوم می باشد.(2،8) تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار مشکل بوده و احتمال عدم موفقیت آن نیز زیاد است.(29) تکنیک انفیلتراسیون که در فک پایین معمولاً در قدام استفاده می‌شود، نسبت به تکنیک بلاک عصب اینفراآلوئولار آسان تر بوده، محل عمل آن در دسترس تر است و درد کمتری دارد.(9،1)
در این مطالعه با توجه به معایب تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار، سعی شد تا کارایی تکنیک انفیلتراسیون در مقایسه با تکنیک بلاک عصب اینفراآلوئولار بررسی شود تا در صورت بروز نتایج بهتر یا برابر در تکنیک انفیلتراسیون نسبت به بلاک عصب اینفراآلوئولار، تزریق انفیلتراسیون جایگزین تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار شود. هم چنین از آن جا که استخوان کورتیکال متراکم و ضخیم مندیبل می تواند مانعی برای انتشار ماده بی حسی در تکنیک انفیلتراسیون باشد.(11) از داروی بی حس کننده موضعی آرتیکایین که نسبت به سایر داروها، انتشار بهتری به داخل نسج نرم و سخت دارد، استفاده شد.(2)
مواد و روش ها
بر اساس مطالعه Monterio و همکاران(12) در سال 2015 در کشور برزیل، حجم نمونه مورد نیاز، 64 نفر تعیین گردید. این مقاله دارای ثبت در IRCT با کد IRCT2016102830448N2 می باشد و دارای مجوز کمیته اخلاق با کد IR.Rums.REC.1395.76 است. همچنین از والدین کودک برای شرکت در مطالعه رضایت نامه کتبی گرفته شد و بیمار هر زمان به خواست خود می توانست از مطالعه خارج شود.
در این کارآزمایی بالینی تصادفی شده متقاطع (Randomized Cross Over Clinical trial)، تعداد 64 کودک(12) سالم چهار تا ده ساله که نیاز به درمان پالپ مولرهای شیری فک پایین در هر دو سمت داشتند، وارد مطالعه شدند. این کودکان از نظر همکاری در جلسه اول با انجام فلوراید تراپی و پروفیلاکسی در دسته مثبت یا کاملاً مثبت طبقه بندی فرانکل(13) قرار گرفته بودند و در سابقه پزشکی، مشکلی جهت انجام تزریق بی حسی نداشتند. کودکانی که در جلسات درمان در وستیبول باکال دارای هر گونه زخم یا ضایعه مخاطی بودند یا برای جلسه دوم درمان مراجعه نکردند، از مطالعه خارج و با کودک دیگری جایگزین شدند.
به منظور جلوگیری از تأثیرات ناشی از تعداد دفعات درمان بر واکنش رفتاری کودک، شرکت کنندگان در مطالعه به طور تصادفی و بر اساس دستور تقسیم تصادفی در نرم افزار SPSS به دو گروه مساوی تقسیم شدند. در نیمی از نمونه ها (32 کودک) جلسه اول تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین و جلسه دوم تزریق انفیلتراسیون آرتیکایین (گروه A) و در نیم دیگر
(32 کودک) جلسه اول تزریق انفیلتراسیون آرتیکایین و جلسه دوم تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین (گروه B) انجام شد.
در گروه A، به منظور درمان پالپ مولرهای شیری فک پایین در یک جلسه، بعد از تهیه رادیوگرافی و انجام مراحل اولیه جهت انجام درمان، تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار با کاربرد کارپول لیدوکایین 2% همراه با اپی‌نفرین 1:100000 (شرکت ایران هورمون، تهران، ایران)، برای کودک در زمان یک دقیقه انجام شد. کودکانی که پس از تزریق همکار نبودند، یا پس از گذشت 10 دقیقه(2)، بی حسی لب و زبان در آنها ایجاد نشد، از مطالعه کنار گذاشته شدند.
پس از گذشت زمان مناسب (10 دقیقه) و اطمینان از بی حسی کامل با استفاده از شاخص بی حسی لب، مراحل برداشت پوسیدگی و تهیه حفره اکسس آغاز شد و واکنش کودک در لحظه اکسپوز پالپ سنجیده شد.
بدین صورت که دستیار قبل از آزمایش، نمودار VAS(Visual Analogue Scale) و نحوه نمایش میزان ناراحتی بر روی آن را برای کودک توضیح می داد و بی درنگ در حین تراش حفره در عاج یا در موارد نیاز به درمان پالپ در لحظه اکسپوز پالپ از کودک می خواست تا بر روی نمودار VAS بسته به میزان درد یا ناراحتی خود، صورتک مناسب را علامت گذاری کند.(شکل 1) ( 14،15)
نمودار VAS به صورت خطی به طول 100 میلی متر است، که صورتکی خندان در صفر میلی متری آن و در جایگاه عدد صفر و صورتکی گریان در پایان خط
(100 میلی متر) و در جایگاه عدد ده قرار دارد و فرد برای بیان درد خود به فاصله میان این دو عدد اشاره می کند.(16)
شکل 1: نمودار Visual analogue scale
همان کودک در جلسه بعد که به فاصله یک هفته از جلسه اول بود، تحت درمان پالپ مولر شیری سمت مقابل فک پایین قرار می گرفت. بعد از تهیه رادیوگرافی و انجام مراحل اولیه جهت انجام درمان، تزریق انفیلتراسیون در مجاورت دندان مورد نظر با کاربرد کارپول آرتیکایین چهار درصد همراه با اپی‌نفرین 1:100000 (شرکت ایران هورمون، تهران، ایران)، برای کودک در زمان یک دقیقه انجام می گرفت.
پس از گذشت زمان مناسب (10دقیقه)، مراحل برداشت پوسیدگی و تهیه حفره اکسس آغاز شد و مجدداً واکنش کودک در لحظه اکسپوز پالپ، به روش توضیح داده شده، سنجیده شد.
در گروهB تمامی مراحل مانند گروه A بود با این تفاوت که در این گروه در جلسه اول تزریق انفیلتراسیون آرتیکایین و در جلسه دوم تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین صورت گرفت. هم چنین تکنیک بی حسی مکمل در هر دو گروه، تزریق داخل پالپی بود که در صورت نیاز، با تزریق یک یا دو قطره از ماده بی حسی در داخل بافت پالپی میسر گشت.
به منظور کورسازی مطالعه، کودک و شخصی که نمودار VAS را برای کودک توضیح می داد و ثبت
می کرد، از نوع تکنیک تزریقی انتخابی آگاهی نداشتند و شخصی که آنالیز آماری را انجام می داد نیز از این که افراد هر گروه با کدام تکنیک تزریق درمان شده‌اند، اطلاعی نداشت. بنایراین این مطالعه، یک مطالعه سه سوکور بود.
در پایان، اطلاعات چک لیست ها پس از جمع آوری توسط نرم افزار آماری SPSS نسخه 21 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. داده های کمی به صورت "انحراف معیار ± میانگین" و داده های کیفی به صورت" (درصد) تعداد" گزارش گردید.
به منظور مقایسه میانگین شدت درد (بر اساس مقیاس VAS) در لحظه اکسپوز پالپ با کاربرد تزریق انفیلتراسیون آرتیکایین و یا بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین در درمان پالپ مولرهای شیری فک پایین در گروه A و B، از آزمونt دو نمونه مستقل
(Independent two-sample t test) استفاده شد. هم چنین به منظور مقایسه میانگین درد در لحظه اکسپوز پالپ با کاربرد تزریق انفیلتراسیون آرتیکایین و یا با کاربرد بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین در درمان پالپ مولرهای شیری فک پایین در جلسه اول و دوم، از آزمون t زوجی (Paired t test) استفاده شد.
به منظور مقایسه میانگین درد در لحظه اکسپوز پالپ با کاربرد تزریق انفیلتراسیون آرتیکایین و بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین در درمان پالپ مولرهای شیری فک پایین، در طول دوره مطالعه از Crossover Analysis استفاده شد. هم چنین به منظور ارزیابی اثرات باقی مانده (Residual effects) تکنیک های تزریق بر روی شدت درد (بر اساس مقیاس VAS)، از جلسه اول به جلسه دوم، مقدار Carry-over effect محاسبه گردید. سطح معنی داری در آزمون ها 05/0 در نظر گرفته شد.
یافته ها
در این مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی شده متقاطع (Randomized Crossover Clinical trial)تعداد 64 کودک سالم چهار تا ده ساله شامل 38 دختر (4/59%) و 26 پسر (6/40%) مورد بررسی قرار گرفتند. حداقل سن کودکان مورد بررسی 4 سال و حداکثر 10 سال و میانگین و انحراف معیار سنی کودکان 37/1 ± 09/6 سال بود.
در 32 کودک چهار تا ده ساله ای که در گروه A قرار داشتند، تعداد 22 نفر (8/68%) دختر و 10 نفر (3/31%) پسر بودند و در 32 کودکی که در گروه B قرار گرفتند، 16 نفر (50%) دختر و 16 نفر نیز (50%) پسر بودند. آزمون آماری مجذور کای (chi-square test)، تفاوت آماری معناداری در توزیع فراوانی جنسیت در گروه A و B نشان نداد (127/0=p).
هم چنین میانگین و انحراف معیار سنی کودکان در گروه A، 42/1 ± 03/6 سال و در گروه B، 33/1 ± 14/6 سال بود. آزمون آماری t دو نمونه مستقل (Independent two-sample t test) تفاوت آماری معناداری در میانگین سنی کودکان گروه A و B نشان نداد (752/0=p).
جدول 1: مقایسه میانگین درد در جلسه اول و دوم در هر یک از گروه های مورد بررسی، در کودکان چهار تا ده ساله تحت درمان پالپ مولرهای شیری فک پایین
|
جلسه گروه |
جلسه اول انحراف معیار ± میانگین |
جلسه دوم انحراف معیار ± میانگین |
مقدار p
|
|
A (32=n) |
09/1 ± 69/2 |
02/2 ± 25/3 |
163/0 |
|
B (32=n) |
90/1 ± 00/3 |
29/1 ± 38/2 |
096/0 |
A: گروهی از کودکان که در جلسه اول تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین و در جلسه دوم تزریق انفیلتراسیون آرتیکایین را دریافت کردند.
B: گروهی از کودکان که در جلسه اول تزریق انفیلتراسیون آرتیکایین و در جلسه دوم تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین را دریافت کردند.
همان گونه که در جدول 1 مشاهده می شود، آزمون آماری t زوجی (paired t test) نشان داد که در هریک از گروه های مورد بررسی تفاوت آماری معناداری در میانگین شدت درد (بر اساس مقیاس VAS) در جلسه اول و دوم وجود نداشت (05/0<p).
جدول 2: مقایسه میانگین درد در گروه A و B بر حسب تکنیک تزریق، در کودکان چهار تا ده ساله تحت درمان پالپ مولرهای شیری فک پایین
|
گروه تکنیک تزریق |
A (32=n) انحراف معیار ± میانگین |
B (32=n) انحراف معیار ± میانگین |
مقدار p |
|
بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین |
09/1 ± 69/2 |
29/1 ± 38/2 |
299/0 |
|
انفیلتراسیون آرتیکایین |
02/2 ± 25/3 |
90/1 ± 00/3 |
612/0 |
A: گروهی از کودکان که در جلسه اول تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین و در جلسه دوم تزریق انفیلتراسیون آرتیکایین را دریافت کردند.
B: گروهی از کودکان که در جلسه اول تزریق انفیلتراسیون آرتیکایین و در جلسه دوم تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین را دریافت کردند.
همان گونه که در جدول 2 مشاهده می شود، آزمون آماریt دو نمونه مستقل (Independent two-sample t test) تفاوت آماری معناداری در میانگین شدت درد
(بر اساس مقیاس VAS) در گروه A و B بر حسب تکنیک تزریق نشان نداد (05/0<p).
جدول 3: مقایسه میانگین درد در گروه A و B در طول دوره مطالعه در کودکان چهار تا ده ساله تحت درمان پالپ مولرهای شیری فک پایین
|
جلسه گروه |
جلسه اول انحراف معیار ± میانگین |
جلسه دوم انحراف معیار ± میانگین |
مقدار t |
مقدار p |
|
A (32=n) |
09/1 ± 69/2 |
02/2 ± 25/3 |
219/2
|
05/0>p>02/0 |
|
B (32=n) |
90/1± 00/3 |
29/1 ± 38/2 |
A: گروهی از کودکان که در جلسه اول تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین و در جلسه دوم تزریق انفیلتراسیون آرتیکایین را دریافت کردند.
B: گروهی از کودکان که در جلسه اول تزریق انفیلتراسیون آرتیکایین و در جلسه دوم تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین را دریافت کردند.
همان گونه که یافته های جدول 3 نشان می دهد، بر اساس آنالیز crossover، میانگین شدت درد (براساس مقیاس VAS) در طول دوره مطالعه در تکنیک تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین به طور معناداری کمتر از تکنیک تزریق انفیلتراسیون آرتیکایین بود (05/0>p>02/0).
هم چنین یک فاصله اطمینان 95% برای میانگین تغییرات (کاهش) شدت درد (بر اساس مقیاس VAS) در تکنیک تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین نسبت به انفیلتراسیون آرتیکایین در طول دوره مطالعه به صورت )961/0-229/0) محاسبه شد. این نتیجه حاکی از آن است که میانگین کاهش درد در تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین نسبت به تزریق انفیلتراسیون آرتیکایین با 95% اطمینان از )961/0-229/0) می باشد.
در مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی شده متقاطع (Randomized Crossover Clinical trial) حاضر، به منظور ارزیابی اثرات carry over، مقدار 019/1=t با درجه آزادی 62(Degree of freedom; df) به دست آمد که با 100/0<p اثر carry over معنادار نبود. بدین معنی که اثر تکنیک های تزریق بر روی شدت درد (بر اساس مقیاس VAS) از جلسه اول به جلسه دوم (Residual effect) باقی نمانده بود. همچنین مدت یک هفته فاصله بین جلسه اول و دوم (wash out) برای حذف اثر جلسات درمان بر روی شدت درد (بر اساس مقیاس VAS) کافی بوده است.
جدول 4: مقایسه میانگین درد در گروه A و B بر حسب جنسیت در طول دوره مطالعه، در کودکان چهار تا ده ساله
تحت درمان پالپ مولرهای شیری فک پایین
|
جلسه جنسیت |
گروه |
جلسه اول انحراف معیار ± میانگین |
جلسه دوم انحراف معیار ± میانگین |
مقدار t |
مقدار p |
|
دختر |
A (22=n) |
16/1 ± 73/2 |
02/2 ± 09/3 |
304/1 |
200/0< |
|
B (16=n) |
77/1 ±75/2 |
00/1 ± 25/2 |
|||
|
پسر |
A (10=n) |
97/0 ± 60/2 |
07/2 ± 60/3 |
817/1 |
100/0>p>050/0 |
|
B (16=n) |
05/2 ± 25/3 |
55/1 ± 50/2 |
A: گروهی از کودکان که در جلسه اول تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین و در جلسه دوم تزریق انفیلتراسیون آرتیکایین را دریافت کردند.
B: گروهی از کودکان که در جلسه اول تزریق انفیلتراسیون آرتیکایین و در جلسه دوم تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین را دریافت کردند.
همان گونه که یافته های جدول 4 نشان می دهد، بر اساس آنالیز crossover، تفاوت آماری معناداری در میانگین شدت درد (بر اساس مقیاس VAS) در گروه A و B بر حسب جنس در طول دوره مطالعه وجود نداشت (200/0<p و 100/0>p>050/0).
جدول 5: مقایسه میانگین درد در گروه A و B برحسب سن در طول دوره مطالعه، در کودکان چهار تا ده ساله تحت درمان پالپ مولرهای شیری فک پایین
|
سن |
گروه |
جلسه اول انحراف معیار ± میانگین |
جلسه دوم انحراف معیار ± میانگین |
مقدار t |
مقدار p |
|
6-4 |
A (22=n) |
16/1 ± 73/2 |
28/1 ± 27/2 |
215/1-
|
200/0< |
|
B (22=n) |
42/1 ± 27/2 |
33/1 ± 36/2 |
|||
|
10-5/6 |
A (10=n) |
97/0 ± 60/2 |
65/1 ± 40/5 |
139/5 |
001/0> |
|
B (10=n) |
90/1 ± 60/4 |
27/1 ± 40/2 |
A گروهی از کودکان که در جلسه اول تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین و در جلسه دوم تزریق انفیلتراسیون آرتیکایین را دریافت کردند.
B: گروهی از کودکان که در جلسه اول تزریق انفیلتراسیون آرتیکایین و در جلسه دوم تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین را دریافت کردند.
همان گونه که یافته های جدول 5 نشان می دهد، بر اساس آنالیز crossover میانگین شدت درد (بر اساس مقیاس VAS) در کودکان چهار تا شش ساله، در طول دوره مطالعه تفاوت آماری معناداری با یکدیگر نداشت (200/0<p) اما میانگین شدت درد (براساس مقیاس VAS) در کودکان شش و نیم تا ده سال، در تکنیک تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین به طور معناداری کم تر از تکنیک تزریق انفیلتراسیون آرتیکایین بود(001/0>p).
|
دندان فک پایین |
گروه |
جلسه اول انحراف معیار ± میانگین |
جلسه دوم انحراف معیار ± میانگین |
مقدار t |
مقدار p |
|
مولر اول شیری درهر دو سمت |
A (5=n) |
79/1 ±80/2 |
10/1 ± 80/2 |
0 |
000/1 |
|
B (7=n) |
90/1 ± 57/2 |
90/1 ± 57/2 |
|||
|
مولر دوم شیری در هر دو سمت |
A (17=n) |
94/0 ± 59/2 |
18/2 ± 12/4 |
920/2 |
001/0> |
|
B (13=n) |
22/2 ± 38/3 |
20/1 ± 46/2 |
|||
|
یک سمت مولر اول و سمت دیگر مولر دوم |
A (7=n) |
07/1 ± 86/2 |
38/1 ± 71/1 |
661/1- |
200/0>p>100/0 |
|
B (8=n) |
41/1 ± 50/2 |
93/0 ± 50/2 |
جدول 6: مقایسه میانگین درد در گروه A و B بر حسب نوع دندان درمان شده در طول دوره مطالعه در کودکان چهار تا ده ساله تحت درمان پالپ مولرهای شیری فک پایین
A: گروهی از کودکان که در جلسه اول تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین و در جلسه دوم تزریق انفیلتراسیون آرتیکایین را دریافت کردند.
B: گروهی از کودکان که در جلسه اول تزریق انفیلتراسیون آرتیکایین و در جلسه دوم تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین را دریافت کردند.
همان گونه که یافته های جدول 6 نشان می دهد، بر اساس آنالیز crossover میانگین شدت درد (بر اساس مقیاس VAS) در دندان های مولر اول پایین درمان شده در هر دو سمت در طول دوره مطالعه، هیچ گونه تفاوتی با یکدیگر نداشت (1=p). اما میانگین شدت درد (بر اساس مقیاس VAS) در دندان های E پایین درمان شده در هر دو سمت در تکنیک تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین به طور معناداری کم تر از تکنیک تزریق انفیلتراسیون آرتیکایین بود (001/0>p). هم چنین میانگین شدت درد (بر اساس مقیاس VAS) در کودکانی که در یک سمت دندان مولر اول و در سمت دیگر دندان مولر دوم خود را درمان کرده بودند تفاوت آماری معناداری با یکدیگر نداشت(200/0>p>100/0).
بحث
یکی از مهم ترین جنبه های کنترل رفتاری در دندانپزشکی کودکان کنترل درد است. بدین منظور ایجاد بی حسی مناسب به ویژه در موارد درمان پالپ ضرورت می‌یابد. عدم موفقیت در ایجاد بی حسی مناسب، سبب تجربه درد حین کار شده که خود باعث تکرار تزریق و افزایش ترس کودک می شود و زمینه عدم همکاری وی را فراهم می‌کند. از این رو تکنیک خوب در به دست آوردن بی حسی موضعی مناسب، ضرورت می‌یابد.(1) در این مطالعه سعی بر آن بوده تا تکنیک مناسبی جهت به دست آوردن بی حسی موضعی مطلوب معرفی گردد.
گروه مورد بررسی در این مطالعه، کودکان سالم چهار تا ده ساله که به درمان پالپ مولرهای شیری فک پایین در هر دو سمت نیاز داشتند، بودند. معیار انتخاب بیماران، همکار بودن آن ها بر اساس طبقه بندی فرانکل در جلسه اول درمان بوده است.
بر اساس این طبقه بندی درمانگر می تواند کودکانی را که رفتار همکارانه مثبتی از خود نشان می دهند، با علامت + یا ++ و رفتارهای غیر همکارانه را با نشانه های – یا –– یادداشت نماید. نقص این روش، کافی نبودن اطلاعات بالینی درباره کودکان غیر همکار است. برای مثال اگر کودکی به عنوان منفی تلقی شد، به کاربرنده این روش طیقه بندی مجبور است که کیفیت واکنش را تعریف و درجه بندی کند. با ثبت " -، گریان " توصیف بهتری از مشکل بالینی حاصل می شود.(17) از آن جا که در مطالعه حاضر تنها کودکان + یا ++ یعنی همکار یا کاملاً همکار جهت شرکت در مطالعه انتخاب می شدند، نقص ذاتی این روش طبقه بندی مشکل ساز نبود.
در این مطالعه برای سنجش همکاری بیمار از مقیاس Frankl و جهت سنجش میزان درد از مقیاس VAS استفاده شد. نمودار VAS به صورت خطی به طول 100 میلی متر است، که صورتکی خندان در صفر میلی متری آن و در جایگاه عدد صفر و صورتکی گریان در پایان خط
(100 میلی متر) و در جایگاه عدد ده قرار دارد و فرد برای بیان درد خود به فاصله میان این دو عدد اشاره
می کند.(16)
جهت جلوگیری از خطای ناشی از شمارش خطوط توسط کودکان از نمودار VAS بدون درجه بندی استفاده شد و به منظور فهم بیشتر نمودار و راهنمایی بیشتر کودک برای علامت گذاری محل دقیق، چهار صورتک دیگر، در نمودار رسم گردید به طوری که از عدد صفر تا ده، صورتک ها به تدریج گریان می شدند . نمای هر صورتک متناسب با جایگاه آن در نمودار است و صورتک ها به ترتیب در جایگاه اعداد دو، چهار، شش و هشت نمودار قرار می گیرند.(18)
جهت ثبت داده ها باید فاصله محل علامت گذاری شده توسط کودک تا عدد صفر (صورتک خندان) توسط خط کش مدرج اندازه گیری شود. اما چون صورتک ها ملاک علامت گذاری کودک هستند، از عدد مربوط به آن ها برای ثبت داده ها استفاده شد. بنابراین داده های این مطالعه تنها اعداد صفر، دو، چهار، شش، هشت و ده را شامل می شدند که از معایب و محدودیت های استفاده از این نمودار بود.
به منظور دستیابی به یک بی حسی موفق دو عامل نوع داروی بی حس کننده موضعی و تکنیک تزریق باید مورد توجه قرار گیرد. در این مطالعه با توجه به معایب تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار که به طور معمول برای ایجاد بی حسی پالپی در مولرهای شیری فک پایین استفاده می شود، سعی شد تا کارایی تکنیک انفیلتراسیون در مقایسه با تکنیک بلاک عصب اینفراآلوئولار بررسی شود تا در صورت بروز نتایج بهتر یا برابر در تکنیک انفیلتراسیون نسبت به بلاک عصب اینفراآلوئولار، تزریق انفیلتراسیون جایگزین تزریق بلاک عصب اینفراآلوئولار شود. هم چنین از آن جا که استخوان کورتیکال متراکم و ضخیم مندیبل می تواند مانعی برای انتشار ماده بی حسی در تکنیک انفیلتراسیون باشد، از داروی بی حس کننده موضعی آرتیکایین که نسبت به سایر داروها، انتشار بهتری به داخل نسج نرم و سخت دارد، استفاده شد.(2،11)
نتایج مطالعه نشان داد که در کل دوره مطالعه درد در تکنیک بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین به طور معناداری کمتر از تکنیک انفیلتراسیون آرتیکایین بود که علت آن، این است که در تکنیک بلاک عصب اینفراآلوئولار، بی حسی تنه اصلی عصب باعث بی حسی عمیق در مولرهای شیری فک پایین می شود اما در تکنیک انفیلتراسیون، بی حسی شاخه های انتهایی عصب دندان باید پس از عبور ماده بی حسی از استخوان کورتیکال صورت بگیرد که ممکن است همیشه موفق نباشد.(2) مطالعه Oulis و همکاران(8) نیز نشان داد که تکنیک انفیلتراسیون نسبت به تکنیک بلاک عصب اینفراآلوئولار برای کشیدن و پالپوتومی دندان های مولر شیری فک پایین اثر بی حس کنندگی کم تری دارد. اما این نتایج با نتایج مطالعات Corbett(19)و Jung (20) که اثر بی حس کنندگی دو تکنیک را مشابه می دانند، مخالف است. در این دو مطالعه دندان های مولر اول مندیبل مورد بررسی قرار گرفتند و سن افراد مورد مطالعه بین 20 تا 35 سال بود. سن افراد شرکت کننده در مطالعه، تفاوت درآستانه درد و ساختارهای فیزیولوژیک بین کودکان و بزرگسالان و همچنین تفاوت در نوع دندان مورد بررسی، مارک داروی بی حسی و غلظت اپی نفرین مورد استفاده در داروهای بی حسی می تواند از علل تفاوت نتایج بین مطالعه حاضر و این دو مطالعه باشد. هم چنین در مطالعه Jung و همکاران(20) دندان های مورد بررسی دارای پالپ نرمال بودند و هیچ گونه التهابی نداشتند و این موضوع که آیا نتایج مشابهی در بیماران با التهاب غیر قابل برگشت پالپ به دست می آید یا نه، نامشخص است.
در مطالعه حاضر هم چنین نشان داده شد که در بچه های شش و نیم تا ده سال، کارایی تکنیک بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین از تکنیک انفیلتراسیون آرتیکایین بیشتر است، اما در بچه های چهار تا شش سال، نتایج حاکی از بهتر بودن کارایی تکنیک انفیلتراسیون داشت، گرچه این برتری از لحاظ آماری معنادار نبود. به علاوه کارایی دو تکنیک در دندان مولر اول شیری کاملاً برابر بود اما در دندان مولر دوم شیری ، تکنیک بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین به طور معناداری بهتر از تکنیک انفیلتراسیون آرتیکایین بود. این مسئله به این دلیل است که در بچه های کم سن و سال ضخامت استخوان کورتیکال کم تر بوده و بنابراین در تکنیک انفیلتراسیون ماده بی حسی بهتر می تواند به سمت عصب انتشار پیدا کند. مطالعه Sharaf (10) نیز این نتیجه را تایید می کند و نشان می دهد که در دندان های مولر دوم شیری و هم چنین با افزایش سن کودک، میزان موفقیت تکنیک انفیلتراسیون کاهش می یابد.
هم چنین در مطالعه حاضر، تفاوت آماری معناداری بین دو تکنیک در ارتباط با جنسیت نشان داده نشد. دلیلی که می توان برای آن تصور نمود این است که با گسترش فرهنگ امروزی و تشابه تربیتی دختران و پسران، فرهنگ قدیمی که پسران را از ابراز درد و ناراحتی به بهانه جنسیت و نشان دادن مردانگی و شجاعت منع می کرد، دیگر کارایی ندارد و با توجه به تشابه شرایط آناتومیک و فیزیولوژیک اعصاب دندان، ابراز درد و ناراحتی مشابه است(21)
نتیجه گیری
با توجه به مطالعه انجام شده می توان نتیجه گرفت که در کودکان، تکنیک بلاک عصب اینفراآلوئولار لیدوکایین از تکنیک انفیلتراسیون آرتیکایین بی حسی بهتری را فراهم می کند ولی در کودکان چهار تا شش ساله و در دندان های مولر اول شیری ، دو تکنیک کارایی برابری دارند.
تقدیر و تشکر
از دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان که حمایت مالی این تحقیق را بر عهده داشت، تقدیر و تشکر میگردد.
کد تاییدیه کمیته اخلاق این مقاله به شماره IR.Rums.REC.1395.76 می باشد.
شماره ثبت IRCT این مقاله IRCT2016102830448N2 می باشد.
)