Document Type : original article
Authors
1 Assistant Professor, Department of Prosthodontics, Dental School, Isfahan (Khorasgan) Branch, Islamic Azad University, Isfahan, Iran
2 Postgraduate Student, Department of Prosthodontics, Dental School, Isfahan (Khorasgan) Branch, Islamic Azad University, Isfahan, Iran
3 Dentist
Abstract
Keywords
Main Subjects
مقدمه
استفاده موفق از ایمپلنت های دندانی جهت جایگزینی دندان های از دست رفته، در مطالعات آینده نگر ثابت شده است.(1) پروتزهای متکی بر ایمپلنت، به دو دسته پیچ شونده و سمان شونده تقسیم می شوند.(2) استفاده از پروتزهای متکی بر ایمپلنت با گیر سمان، به دلیل شباهت به روش های ساخت رستوریشن برای دندان طبیعی(3)، تطابق مطلوب اکلوزالی، افزایش زیبایی، ایجاد تطابق غیرفعال، راحتی کار، هزینه کم، ریختگی مناسب غیرفعال، احتمال کمتر شکستگی پرسلن، بارگذاری تدریجی، کاهش تحلیل استخوان کرستال(8-4) و ایفای نقش به عنوان جاذب شوک(9) افزایش یافته است.
بزرگترین ایراد تکنیک روکش با گیر سمان، نبود یک میانگین قابل اعتماد برای گیر است.(10) اشکال دیگر، احتمال مشکلات حاصل از عدم توانایی در برداشتن سمان اضافی از مارژین ایمپلنت است که موجب بیماری پریودنتال شدید در 80 درصد موارد می شود.(11و3) فاکتورهای موثر روی گیر رستوریشن های سمان شونده متکی بر ایمپلنت شامل؛ میزان تیپر اباتمنت (ایده آل:°6)، ایجاد خشونت سطحی با فرز(14-12)، سایز و طول اباتمنت، تکنیک سمان کردن و نوع سمان مورد استفاده می باشد.(5)
شرایط انتخاب سمان شامل، ویژگی های اباتمنت و کراون، ویژگی های سطحی متفاوت، خصوصیات برتر هر یک از سمان ها نسبت به یکدیگر، آسانی برداشت سماناضافه و در نهایت مقدار گیر مورد نیاز می باشد.(16و15) دوسمان اصلی برای استفاده در دندانپزشکی ترمیمی، سمان های موقت و دائم هستند.(17)
سمان زینک اکساید اوژنول، سیل عالی فراهم می کند(8) اما کمترین استحکام فشاری و بیشترین حلالیت را دارد. این سمان اغلب به عنوان سمان موقتی در تحویل اولیه پروتز به کار می رود.(18) سمان های فاقد اوژنول با مواد موقت رزینی و سمان های دائم رزینی سازگارند.(19) اگرچه سمان دائم گیر بیشتری نسبت به سمان موقت ایجاد می کند(22-20و8و6و1) اما در صورتی که به دلایلی مانند بررسی نیروی اکلوژنی، بررسی پاسخ بافتی و شل شدن پیچ ها نیاز به خارج ساختن کراون باشد، استفاده از سمان موقت توصیه می گردد.(24-22)
یکی از روش های مورد استفاده جهت جلوگیری از پرشدن حفره دسترسی پیچ اباتمنت توسط سمان، پرکردن ناقص یا کامل آن با مواد قالبگیری سیلیکونی قبل از سمان کردن است. در نتیجه دسترسی بعدی کلینیکی امکان پذیر می گردد. محققان بیان کرده اند که پر کردن ناقص کانال دسترسی به پیچ اباتمنت ایمپلنت، می تواند گیر رستوریشن های کرونالی که با تمپ باند اوژنول دار سمان شده اند را افزایش دهد(5و1) اما زمانی که از تمپ باند بدون اوژنول و زینک فسفات برای سمان کردن استفاده شود، گیر رستوریشن افزایش نمی یابد.(1)
در رابطه با تأثیر پرکردن حفره دسترسی اباتمنت ایمپلنت، تحقیقات محدودی انجام شده است و نیاز به بررسی بیشتر وجود دارد.(5) همچنین در مورد انتخاب بهترین سمان جهت سمان کردن رستوریشن های روی ایمپلنت به لحاظ گیر رستوریشن، اختلاف نظر زیادی وجود دارد.(25و10و6و5) هدف از این مطالعه، ارزیابی تأثیر روش پرکردن فضای داخلی اباتمنت و نوع سمان، بر گیر رستوریشن های ثابت متکی بر ایمپلنت بود.
مواد و روش ها
در این مطالعه آزمایشگاهی- تجربی، 40 عدد اباتمنت سیستم Dentis (Dentis Implant,Dentis Co,Korea) با قطر 5/4 میلیمتر و Collar 5/1 میلیمتر به همراه پیچ مربوطه و 40 آنالوگ ایمپلنت سیستم Dentis (Dentis Implant,Dentis Co,Korea) به قطر 5/4 میلی متر تهیه شد. هر یک از آنالوگ ها در بلوک رزینی تهیه شده با آکریل شفاف سلف کیور (Acropars200,Marlic Medical Industries,Co.Tehran,Iran) به ابعاد 2 سانتی متر مکعب قرار داده شد. برای اینکه آنالوگ کاملا عمودی در بلوک قرار داده شود و امکان اعمال نیروی Tensile در جهت محور طولی اباتمنت فراهم آید، از کوپینگ قالب گیری به همراه سورویور دندانی (Marathon 103, SAE YANG Machinery Co, Daegu, Korea) استفاده گردید. هریک از اباتمنت ها توسط پیچ خود با تورک 30 نیوتن سانتی متر به آنالوگ بسته شدند.
در مرحله تهیه کوپینگ فلزی بر روی هر یک از اباتمنت ها از 3 لایه فضاساز Aldent Pico- Fit (Renfer Gmbh. Industriegebiet.78247 Hilzingen/ Germany) برای ایجاد 21 میکرون فضای سمان تا یک میلیمتری مارژین استفاده شد. سطح Spacer و مارژین اباتمنت، با ماده جداکنندهPicosept (Renfer Gmbh. Industriegebiet.78247 Hilzingen/ Germany) چرب شد و کوپینگ با ضخامت 1 میلی متر با استفاده از رزین سلف کیور Duralay، (Duralay Reliance Dental Mfg Co,Worth, Illinois, USA) فرم داده شد. روی مارجین با موم اینله Kerr co, Orange, California, USA)) وکس آپ شد و یک حلقه مومی به سطح اکلوزال Coping های مومی متصل شد تا برای اتصال به دستگاه Universal testing machine (Hounsfield, H25ks, England) به کار رود. الگوهای مومی اسپروگذاری شده و با استفاده از اینوستمنت فسفات باندد (Deguvest, Degudent, Dentsply,Tokyo,Japan)، Investing انجام شد و Coping با آلیاژ نیکل-کروم (Sankin, non-beryllium, Dentsply, Tokyo, Japan) تهیه گردید.
سطح داخل اباتمنت ها به دو روش کامل و ناقص به وسیله سیلیکونِ Poly Vinil Siloxane (Speedex, Coltene, Asia Chemi Teb Mgf Co, Tehran, Iran) با قوام پوتی پر شد (شکل 1). در 20 نمونه اول، حفره دسترسی به صورت ناقص پر شد. توسط پروب فاصله یک میلیمتری از سطح اباتمنت تا سطح فوقانی داخلی سیلیکون اندازه گیری و تأیید شد. در 20 نمونه بعدی، حفره دسترسی کاملاً توسط سیلیکون پر شد. سپس در هر کدام از دو گروه فوق، 10 نمونه توسط سمان اوژنول دار Temp-Bond eugenol ( Kerr Co, Orange, California, USA ) و 10 نمونه توسط سمان بدون اوژنول Temp-Bond noneugenol (Kerr Co, Orange, California, USA) سمان گردید. قبل از سمان کردن، سطح اباتمنت با استفاده از الکل اتیلیک تمیز گردید. کلیه مراحل سمان کردن توسط یک نفر انجام شد. بدین صورت که سمان توسط میکرو اپلیکاتور به تمام سطح داخلی کوپینگ آغشته شد. بعد از سمان کردن، کوپینگ ابتدا با فشار انگشت به مدت 10 ثانیه نگه داشته شد. سپس بلوک آکریلی ایمپلنت، در دستگاهی که به منظور یکسان سازی اعمال نیرو تعبیه شده بود، قرار گرفته و تحت نیروی 5 کیلوگرم به مدت 10 دقیقه، قرار گرفت. 24 ساعت پس از سمان کردن، نمونه ها قبل از تست، به مدت 24 ساعت در دستگاه ترموسیکلینک ( Delta Tpo2, Iran) Thermocycling Machine به صورت 1000 سیکل و هر سیکل، 30 ثانیه در حمام آب سرد 5 درجه و30 ثانیه در حمام آب گرم 55 درجه قرار گرفتند. تست کشش در جهت محور طولی کوپینگ فلزی توسط دستگاه تست کشش یونیورسال، با نیروی 5000 نیوتن و با سرعت 5 میلی متر در دقیقه، انجام شد. بدین صورت که بلوک آکریلی، در جایگاه مناسب خود در دستگاه قرار داده شد و سپس کوپینگ، توسط میله باریکی که از وسط حلقه آن می گذشت، به دستگاه متصل گردید (شکل 2). نیروی کشش وارده بر کوپینگ فلزی، پیوسته افزایش پیدا کرد تا زمانی که شکست باند رخ داد. نیرویی که در آن شکست باند اتفاق افتاد، برای هر نمونه، بر حسب نیوتن مشاهده و ثبت گردید. داده های بدست آمده با آزمون های آماری Two way ANOVA و نرم افزار SPSS نسخه 23 تجزیه و تحلیل شدند و سطح معنی داری 05/0=α در نظر گرفته شد.
شکل 1 : الف) پرکردن ناقص حفره دسترسی اباتمنت
ب) پرکردن کامل حفره دسترسی اباتمنت
شکل 2 : انجام تست کشش توسط دستگاه یونیورسال
یافته ها
نتایج نشان داد که هم روش پرکردگی حفره دسترسی (01/0P=) و هم نوع سمان (001/0P=) بر مقدار گیر رستوریشن های ثابت متکی بر ایمپلنت، مؤثرند. میانگین مقدار گیر، در پرکردگی ناقص حفره دسترسی بیشتر از پرکردگی کامل بوده و همچنین در سمان اوژنول دار بیشتر از سمان بدون اوژنول بود (نمودار 1). میزان گیر در گروه پرکردگی ناقص با سمان اوژنول دار به طور معنی داری بیش از پرکردگی کامل با سمان بدون اوژنول بود (001/0P=). هم چنین بین نوع سمان و پر کردن اثر متقابل معنی داری وجود نداشت (27/0P=) (جدول 1).
بیشترین میزان گیر برای رستوریشن های با پرکردگی ناقص حفره دسترسی اباتمنت و سمان اوژنول دار و کمترین میزان گیر برای رستوریشن های با پرکردگی کامل حفره دسترسی اباتمنت و سمان بدون اوژنول به دست آمد.
نمودار 1 : میانگین مقدار گیر رستوریشن ثابت متکی بر ایمپلنت، به تفکیک نوع سمان و پرکردگی حفره دسترسی
جدول 1 : میانگین و انحراف معیار مقدار گیر رستوریشن ثابت متکی بر ایمپلنت بر حسب نیوتن، به تفکیک نحوه پرکردن حفره دسترسی و نوع سمان
|
نوع سمان |
|
نحوه پر کردن |
اوژنول دار انحراف معیار±میانگین |
بدون اوژنول انحراف معیار±میانگین |
کامل |
9/13±1/45 |
7/26±6/35 |
ناقص |
7/16±5/55 |
4/26±1/42 |
|
001/0 P=و 5/18 F= : نوع سمان 01/0 P= و 5/9 F= : نحوه پر کردن 27/0 P= و1 F= : اثر متقابل |
بحث
در این مطالعه، تأثیر نوع پرکردگی حفره دسترسی اباتمنت و نوع سمان، بر میزان گیر روکش های متکی بر ایمپلنت مورد بررسی قرار گرفت. در این مطالعه میانگین گیر گروه با پرکردگی ناقص حفره دسترسی اباتمنت نسبت به گروه با پرکردگی کامل حفره دسترسی اباتمنت بالاتر بود. این نتیجه در تعداد دیگری از مطالعات(26و5) نیز بدست آمده است.
Emms و همکاران(5) افزایش گیر روکش های سمان شونده با Temp Bond را روی اباتمنت Esthetic ایمپلنت Nobel Biocare Replace Select در هنگام پرکردن ناقص حفره دسترسی پیچ با Memosil در مقایسه با پرکردگی کامل حفره دسترسی همان ماده گزارش نمودند.
Kent و همکاران(1) بیان کردند پرکردن کامل حفره دسترسی اباتمنت با رزین اتوپلیمریزه نسبت به عدم پرکردگی حفره دسترسی، در استفاده از سمان تمپ باند اوژنول دار، موجب بیشترین میزان افزایش گیر رستوریشن شده بود. در حالی که؛ استفاده از سمان تمپ باند بدون اوژنول، روی گیر رستوریشن تأثیرگذار نبود. به دلیل تاثیر ناچیز پرکردن حفره دسترسی، آنها استفاده از دورالی را به دلیل رنگ قرمز و مشخص آن که می تواند هنگام دسترسی مجدد به عنوان راهنما عمل نماید، توصیه نمودند. تضاد در نتیجه این تحقیق با مطالعه حاضر می تواند به این دلیل باشد که آنها حفره دسترسی اباتمنت را یا به صورت کامل پر کرده و یا کاملاً پر نکرده بودند. در حالی که در مطالعه حاضر یک میلی متر از حفره دسترسی اباتمنت در موارد پر کردگی ناقص، خالی باقی گذاشته شده بود.
نتیجه مطالعه حاضر با نتیجه مطالعه Wadhwani(26) هم خوانی بیشتری دارد. آنها رستوریشن را بر روی 3 نوع اباتمنت که اولی به طور کامل با رزین پر شده بود، دومی اصلا پر نشده بود و گروه سوم با قرار دادن سوراخ های داخلی به عمق 3 میلی متر به طور ناقص با رزین پرشده بود، با سمان تمپ باند بدون اوژنول سمان کردند و آن را تحت نیروی کششی قرار دادند تا جدا شود. نتیجه مطالعه آنها نشان داد پرکردگی ناقص حفره دسترسی در گروه سوم گیر بیشتری نسبت به دو گروه دیگر داشت. آنها دلیل احتمالی گیر بیشتر در گروه پرکردگی ناقص را به افزایش سطح تماس سمان و اباتمنت نسبت دادند. این دلیل می تواند توضیحی برای نتیجه به دست آمده در مطالعه حاضر هم باشد که میانگین گیر گروه با پرکردگی ناقص حفره دسترسی اباتمنت نسبت به گروه با پرکردگی کامل حفره دسترسی اباتمنت بالاتر بود.
یکی از چالش های بزرگ رستوریشن های سمان شونده ایمپلنت، سختی برداشتن آن ها حتی در صورت استفاده از سمان های موقت به هنگام بروز مشکلاتی مانند شل شدن پیچ اباتمنت می باشد و گاهی باید رستوریشن بریده شود که در آن صورت غیرقابل استفاده مجدد خواهد بود. همچنین چنانچه رستوریشن برداشته نشود، یافتن سوراخ دسترسی پیچ اباتمنت بدون ثبت قبلی محل آن مشکل است. بنابراین پیشنهاد می شود در صورتی که ریسک شل شدن پیچ زیاد و گیر اباتمنت خوب باشد، بهتر است حفره دسترسی اباتمنت به صورت کامل پر شود. اگر گیر اباتمنت جهت نگهداری رستوریشن به دلایلی چون کوتاه بودن ،دیواره های متقارب و غیره مورد تردید است، پر کردن ناقص حفره دسترسی به افزایش گیر کمک خواهد کرد.
در مطالعه حاضر میانگین گیر در گروه های سمان شده با سمان اوژنول دار بیش از سمان بدون اوژنول بود که این نتیجه در تعدادی از مطالعات دیگر(20و6و1) نیز به دست آمده است. لذا این مطالعه پیشنهاد می کند در صورتی که گیر اباتمنت جهت نگهداری رستوریشن مورد تردید است از سمان موقت اوژنول دار جهت کمک به افزایش گیر استفاده گردد. همچنین در صورتی که ریسک شل شدن پیچ اباتمنت زیاد باشد، می توان از سمان اوژنول دار جهت تسهیل خارج کردن رستوریشن استفاده کرد.
Mannsour و همکاران(27) مقدار گیر کپینگ های فلزی پیش ساخته را بر روی اباتمنت های تیتانیومی با استفاده از 6 نوع سمان مختلف شامل سمان موقت اوژنول دار و بدون اوژنول، زینک فسفات، رزین مدیفاید گلاس آینومر، پلی کربوکسیلات و یک نوع سمان رزینی (Panavia 21) با یکدیگر بررسی کردند. نتایج این مطالعه نشان داد برخلاف رستوریشن های متکی بر دندان طبیعی که ترتیب مشخصی در مقدار گیر سمان های مورد مطالعه وجود دارد، در رستوریشن های متکی بر ایمپلنت، هیچ کدام بر دیگری برتری ندارد. آنها دلیل این موضوع را تفاوت در خصوصیات سطحی اباتمنت ایمپلنت با دندان طبیعی دانسته اند. ایشان همچنین عنوان کردند که دندانپزشک می تواند بر اساس توانایی و بررسی شرایط کلینیکی از هر کدام از این سمان ها استفاده نماید. نتایج تقریبا مشابهی در مطالعه دیگری نیز بدست آمد.(10) تفاوت در نتایج به دست آمده در این مطالعات با مطالعه حاضر را می توان به تفاوت در مواد و روش ها نسبت داد. برای مثال در این مطالعات از دستگاه ترموسیکلینگ برای بازسازی شرایط دهان استفاده نشده بود. هم چنین قطر و مارک اباتمنت مورد استفاده متفاوت بود.
در انتخاب سمان برای رستوریشن های متکی بر ایمپلنت، ایده آل آن است که از سمانی استفاده گردد که گیر رستوریشن تحت تاثیر نیروهای وارده در داخل دهان قرار نگیرد ولی از طرف دیگر برداشتن رستوریشن را در صورت لزوم توسط دندانپزشک تسهیل کند. سمان های موقت در اکثر موارد جهت تامین نیازهای رستوریشن متکی بر ایمپلنت مناسب می باشند. مطالعات پیشنهاد نموده اند که سمان موقت تمپ باند، گیر کافی برای رستوریشن های تکی متکی بر ایمپلنت را فراهم می کند.(27و17و10)
با اینکه در این مطالعه نشان داده شد که روش پرکردن حفره دسترسی و نیز نوع سمان بر گیر رستوریشن های متکی بر ایمپلنت موثر است اما محدودیت های این مطالعه را نیز باید مد نظر داشت. در این مطالعه تست کشش تنها در محور طولی انجام شد بنابراین گیر تنها در یک جهت بررسی شد، در حالی که در شرایط داخل دهان نیروها از جهات مختلف وارد می شوند. بنابراین در تعمیم دادن نتیجه این مطالعه به شرایط داخل دهان باید دقت کرد. همچنین وارد کردن نیرو از جهات مختلف در مطالعات بعدی پیشنهاد می گردد. از آنجا که روش های پرکردن حفره دسترسی اباتمنت با روش های مختلف و با مواد گوناگون می تواند در میزان گیر تاثیرگذار باشد(28) استفاده از روش های دیگر و مواد دیگر برای پر کردن حفره دسترسی اباتمنت پیشنهاد می گردد. سمان های موقت مختلف میزان گیر متفاوتی دارند. استفاده از سمان های موقت متنوع تر با بیس رزینی یا گلاس آینومر و یا کامپومر می تواند زمینه ای برای بررسی های بیشتر باشد.
نتیجه گیری
براساس نتایج این مطالعه، پرکردگی ناقص حفره دسترسی اباتمنت ایمپلنت نسبت به پرکردن کامل آن، میزان گیر را افزایش می دهد. استفاده از سمان موقت اوژنول دار نسبت به سمان موقت فاقد اوژنول گیر رستوریشن متکی بر ایمپلنت را افزایش می دهد. بیشترین میزان گیر هنگام پرکردن ناقص حفره دسترسی اباتمنت و استفاده از سمان اوژنول دار و کمترین میزان گیر هنگام پر کردن کامل حفره دسترسی اباتمنت و استفاده از سمان فاقد اوژنول به دست آمد.
تشکر و قدردانی
این مقاله برگرفته از پایان نامه شماره 720 از دانشکده دندانپزشکی دانشگاه آزاد اسلامی اصفهان می باشد. بدین وسیله از مشاور محترم آمار جناب آقای دکتر نصرالله بشردوست و مسئول محترم کتابخانه دانشکده دندانپزشکی سرکار خانم راشین یغمایی تقدیر و تشکر به عمل می آید.