Evaluating the Effectiveness of Overmucosal Plating in Management of Maxillary Palatal Fracture

Document Type : original article

Authors

1 Postgraduate Student of Oral & Maxillofacial Surgery, Dental Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran

2 Associate Professor of Oral & Maxillofacial Surgery, Dental Materials Research, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran

3 Assistant Professor of Oral & Maxillofacial Pathology, Oral & Maxillofacial Diseases Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran

Abstract

Introduction: Palatal fractures are frequently associated with maxillary fractures in midfacial trauma. These fractures may cause diagnostic and therapeutic challenges. If treated improperly, results would be malunion, malocclusion, and oronasal fistula formation. Herein, we aimed to evaluate the effectiveness of the conventional miniplates used overmucosaly in the management of maxillary palatal fracture.
Materials & Methods: Under general anesthesia, arch bar was fixed to the existing teeth. After fixation of palatal fractures, appropriate occlusion was obtained by transpalatal wiring. Fixation of palatal fractures was performed with a conventional four-hole, straight-bar miniplate with 2 mm thickness and four 8-mm-long screws on both fracture sides. The patients remained with intermaxillary fixation for seven days and elastic therapy for two weeks. Miniplate and screws were removed about 8-12 weeks after their application. Follow-up was performed every three months for one year.
Results: This technique was applied for 10 trauma patients with maxillary palatal fracture. Palatal overmucosal plate and screws remained rigid in their position until their removal. None of the patients suffered from oronasal fistula, bone exposure, or mucosal necrosis. Interference with speech and swallowing, as well as tongue irritation and difficulty in oral hygiene maintenance were not reported by any of the patients. Palatoalveolar segments remained in proper position, and pretraumatic occlusal patterns and facial width were restored except in one case.
Conclusion: Fixation of the palatal fractures with the conventional miniplates without elevation of mucoperiosteal flap helps with stability and preventing palatal width problems. In so doing, complications including fistula formation and interference with oral cavity functions are avoided.

Keywords

Main Subjects

Full Text

مقدمه

شکستگی‌های ناحیه کام و آلوئول به علت نیروی زیاد رخ می دهد، از این رو، شکستگی کام عمدتاً با سایر شکستگی‌های سروصورت همراه می‌باشد.(2و1) 8 درصد تا  20 درصد شکستگی‌های پان فاسیال همراه با شکستگی کامی ماگزیلا می‌باشد.(4و3) البته شیوع بالاتری از آن نیز گزارش‌شده است (4/46 درصد).(5) در میدلاین، تیغه کام سخت ضخیم‌تر بوده و نواحی پاراساژیتال نسبتاً نازک‌تر است، که اغلب شکستگی‌های کام در این ناحیه رخ می‌دهند، و به‌تدریج به سمت آلوئول ها ضخیم‌تر می‌شود.)7و6) شکستگی کام و چرخش قطعات کامی آلوئولی به سمت باکال، سبب عدم ثبات 3/1 تحتانی صورت شده که به همراه سایر شکستگی‌های موجود چالش‌هایی در تشخیص و درمان جراحی به وجود می‌آورد.(8)  این شکستگی‌ها در مقایسه با سایر شکستگی‌های صورت، ترمیم کندتر و عدم ثبات طولانی‌تری دارند.(9)  عدم درمان صحیح این شکستگی عوارضی از قبیل بدجوش خوردگی استخوان، افزایش عرض صورت، مشکلات اکلوژنی به‌صورت خارج شدن کاسپ های باکال ماگزیلا از اکلوژن و ایجاد فیستول در ناحیه کام را ایجاد می‌کند.(11و10)

Le Fort(12) اولین فردی بود که به شرح شکستگی کام پرداخت. پس از آن نویسندگان متعددی به طبقه‌بندی انواع شکستگی کام و معرفی روش‌های مختلف تشخیص و درمان آن ها پرداختند.

روش‌های درمانی مختلف این شکستگی به خصوص بعد از جنگ جهانی اول و دوم گسترش و عمومیت یافت، به طور مثال می توان به اسپیلینت داخل دهانی، آرچ بار، بار کامی، سیم بندی بین کامی، تکنیک‌های ثابت سازی سخت با جااندازی باز از طریق بلند کردن وسیع فلپ موکوپریوستئوم کام و استفاده از پلیت های کوچک مستقیم، X یا Y یا جعبه مانند و نیز اخیراً استفاده از رزین لایت کیور به ‌عنوان اسپلینت اشاره کرد.(15-13)

بلند کردن فلپ موکوپریوستئوم کام وقت‌گیر بوده و احتمال مختل شدن جریان خون قطعات استخوانی شکسته و نیز بیرون زدن پیچ و پلیت و فیستول ناشی از آن وجود دارد.(15)

Pollock(16) و پس از آن Cienfuegos(17) به معرفی روش جدید فیکساسیون سخت شکستگی کام با استفاده از پلیت های مینی قفل شونده از روی مخاط کام بدون بلند کردن فلپ کامی پرداخته‌اند. ثابت شد استفاده از این روش در بازسازی عرض کام ثبات داشته و امکان جویدن زودهنگام برای بیمار را فراهم می‌کند.

سایر مزایا شامل تثبیت اکلوژن، عدم نکروز مخاط و فقدان فیستول در تمامی بیماران، سهولت بلع، تکلم و رعایت بهداشت دهانی بیمار را نیز برشمرده‌اند.

با توجه به آمار بالای تصادفات وسیله نقلیه و شیوع ترومای شدید ناحیه فک و صورت و لازم است که در تشخیص و درمان این نوع شکستگی توجه ویژه‌ای اتخاذ گردد تا از عوارض بعدی پیشگیری شود. این مطالعه با هدف بررسی کارایی مینی پلیت های معمولی با روش کارگذاری از روی مخاط در درمان شکستگی‌های تیغه کامی در بیمارستان شهید کامیاب مشهدانجام گردید.

مواد و روش‌ها

از بیماران مشکوک به شکستگی تیغه کامی معاینات کلینیکی و CT اسکن به عمل آمد. مشاهده، لمس، وجود پارگی یا پله استخوانی در کام، بررسی اکلوژن، تحرک قطعات کامی، وجود فاصله بین دندان‌های ثنایای ماگزیلا به عنوان علامت احتمالی و تشخیص شکستگی با CT اسکن قطعی شد. به بیمار در مورد شکستگی استخوان سقف دهان و امکان استفاده از روش پلیت روی مخاطی در درمان آن به‌عنوان روش جدید آگاهی لازم داده شد و فرم رضایت‌نامه از وی اخذ گردید.

جراحی بیمار در اتاق عمل تحت بیهوشی عمومی انجام شد.آرچ بار فکین بسته شدو سپس اکلوژن بیمار به‌عنوان راهنمای درمان در نظر گرفته شد. قبل از پلیت گذاری، سیم ‌بین کامی از دو سمت باکالی قطعات شکسته کام رد شده و در سمت باکال در اکلوژن مناسب و فیکساسیون بین ‌فکی محکم گردید. سپس فیکساسیون بین‌فکی باز شد و لبه‌های زخم‌های بافت نرم مخاط بخیه شد. در حضور سیم بین کامی، یک مینی پلیت مستقیم 4 سوراخ با فاصله و قطر 2 میلی‌متر به فرم انحنای کام در آورده شد. سپس دو عدد پیچ 8 میلی‌مترجهت بی‌حرکت سازی در طرفین خط شکستگی قرار گرفتند. در نهایت سیم بین کامی باز شده و سایر شکستگی‌های بالاتر از خط شکستگی کام با پلیت مناسب ثابت شدند. بیمار مجدداً در اکلوژن مناسب فیکساسیون بین‌فکی گردید (تصویر 1).


 

 

 

تصویر 1 : الف) نمای بالینی شکستگی کام: دیاستم بین ثنایا ها که قبل از تروما وجود نداشته و نشان دهنده شکستگی کام می باشد.

ب) نمای ساژیتال سی تی اسکن شکسنگی کام به همراه شکستگی های دیگر ناحیه صورت. ج) مینی پلیت تیتانیومی کارگذاشته شده از روی مخاط.

د) نمای رادیوگرافیک درمان شکستگی کام بوسیله پلیت روی مخاطی



بسته به نوع شکستگی‌های همراه (بدنه مندیبل، لفورت، کندیل) و سن، دندان ها به مدت 10-7 روز در اکلوژن بسته نگه داشته شدند. پس از باز کردن فیکساسیون بین‌فکی، به‌منظور کنترل اکلوژن الاستیک تراپی سبک به مدت 2 هفته انجام شد. بعد از 8 تا 10 هفته پلیت ها تحت بی‌حسی موضعی همزمان با خارج کردن آرچ بار، برداشته شدند. عفونت موضعی، تشکیل فیستول، ترمیم پارگی بافت نرم کام، ثبات و یا شل شدگی پلیت و پیچ‌ها، وجود نکروز مخاطی - استخوانی زیر پلیت و اکلوژن مطلوب بررسی شد. پیگیری بیماران در فواصل 3 ماه به مدت 1 سال انجام گرفت.

یافته ها

این روش جراحی در 10 بیمار به‌کاربرده شد. بیماران در محدوده سنی 32-16 سال و همگی مرد بودند. عامل ایجاد تروما در همه آن‌ها تصادف با وسیله نقلیه ذکر شد. شکستگی‌ها شامل 9 مورد شکستگی پاراساژیتال و یک مورد شکستگی ساژیتال (میدلاین) بود.

در هیچ‌کدام از بیماران نکروز ایسکمیک مخاط و یا اکسپوژراستخوان زیر پلیت، عفونت موضعی یا فقدان ترمیم استخوانی مشاهده نشد. پلیت ها در هنگام خارج کردن تحت بی‌حسی موضعی، ثبات اولیه را داشته و هیچ موردی از اکستروژن پلیت و شلی پیچ‌ها مشاهده نشد. (تصویر1) محل زخم بخیه شده پارگی‌های طولی کام و نیز محل سوراخ‌های پیچ تمام بیماران ترمیم شده بود. هیچ موردی از فیستول دهانی – بینی دیده نشد. بیماران در بلع، تکلم و جویدن مشکلی ذکر نکردند. اکلوژن قابل قبول در تمام بیماران به‌جز یک مورد حاصل شد.

بحث

مطالعات نشان داده‌اند که استخوانی شدن درز میدپالاتال کام بین دهه دوم و سوم کامل می‌شود و قسمت پارامدین کام نازک باقی می‌ماند که علت‌ شیوع بیشتر شکستگی ساژیتال قبل از دهه دوم و شکستگی پاراساژیتال بعد از این دهه می‌باشد.(19و18)

تکنیک‌های متفاوتی جهت درمان شکستگی کام اخیراً ارائه شده است. جدول 1 انواع روش‌های درمانی شکستگی کامی به همراه مزایا و معایب آن‌ها را ذکر می‌کند.(25-20و16)

عروق تغذیه‌کننده موکوپریوستئوم کام شامل شریان‌های کامی بزرگ، کامی صعودی شاخه شریان فاسیال و شاخه قدامی حلقی صعودی و یک شبکه غنی عروقی بوده و حتی اختلال عروق بزرگ کام، تغذیه خونی آن را به مخاطره نمی‌اندازد.(26) این مسئله می‌تواند علت عدم وجود ایسکمی و فقدان نکروز فشاری مخاط و استخوان زیر پلیت‌ و نیز عدم شل شدن مینی پلیت در بیماران مطالعه حاضر را توجیه کرده و علت موفقیت بالای استفاده از مینی پلیت معمولی روی مخاط کامی باشد.


 

 

 

 

 

جدول 1 : انواع روش‌های درمانی برای شکستگی کامی ماگزیلا به همراه مزایا و معایب آن‌ها

معایب

مزایا

منبع

نویسنده

روش مورد استفاده
  • ·                      عدم ایجاد نیروی کافی برای جااندازی و حفظ ثبات قطعات جااندازی شده
  • ·                      احتمال اختلال اکلوزالی
  • ·                      احتمال عفونت سیم و درناژ اطراف آن
  • ·                      احتمال تشکیل فیستول ناشی از جابجایی قطعات در محل پارگی مخاط کام
  • ·                      عدم استفاده در موارد شکستگی شدید خرد شده یا عفونی
  • ·                      ساده و راحت
  • ·                      کم‌هزینه
  

20

Brown

(1952)

تکنیک استئوسنتز با سیم
  • ·                      قادر به ایجاد ثبات در بعد عمودی نمی‌باشد.
  • ·                      فضا گیر و تداخل با حرکت زبان
  • ·                      سختی در بلع و تکلم بیمار
  • ·                      مشکل در رعایت بهداشت دهانی
  • ·                      احتمال جوش نخوردن قطعات متحرک
  • ·                      احتمال ایجاد فیستول و عفونت
  • ·                      نیاز به خارج کردن سیم با جراحی مجدد
  • ·                      ایجاد ثبات در بعد عرضی
  • ·                      ساده
  • ·                      کم‌هزینه

 

21

Quinn

(1968)

 

تکنیک سیم بندی بین کامی

معایب

مزایا

منبع

نویسنده

روش مورد استفاده
  • ·                      نیاز به قالب‌گیری و وسایل لابراتواری و تنظیم قبل از عمل
  • ·                      زمان‌بر
  • ·                      در نگهداری قطعات نقش غیرفعال داشته و در کاهش فاصله بین قطعات مؤثر نیست.
  • ·                      فضا گیر در حفره دهان و تداخل با حرکات زبان
  • ·                      مشکل در رعایت بهداشت دهان
  • ·                      نیاز به وجود دندان‌های سالم در هر کوادرانت فکی
  • ·                      به‌عنوان راهنما برای تنظیم و پیش‌بینی نهایی اکلوژن
  • ·                      قابلیت بررسی اکلوژن از سمت کامی و چرخش پالاتوآلوئولی قطعات
  • ·                      قابل استفاده در کودکان با محدودیت فیکساسیون داخلی
  • ·                      قابل استفاده در موارد خردشدگی شدید با جابجایی و عفونت
  • ·                      ایجاد تکیه‌گاه کلوزالی قدامی در غیاب ثنایا
  • ·                      گسترش آکریلی بین ثنایا در جلوگیری از اکستروژن آن‌ها
  

22

Manson

(1983)

 

تکنیک اسپلینت کامی آکریلیک
  • ·                      معایب تکنیک سیم بندی بین کامی راشامل می شود.
  • ·                      مزایای تکنیک سیم بندی بین کامی را داراست.
  

23

Mintz

(1988)

تکنیک کشش با پیچ های داخل کامی
  • ·                      مشکل و وقت‌گیربه دلیل اتصال محکم پریوست
  • ·                      احتمال آسیب بافت نرم و شریان کامی بزرگ
  • ·                      نیاز به آزاد کردن بیش ازحد فلپ جهت بستن زخم بدون کشش
  • ·                      دید و دسترسی مستقیم به خط شکستگی
  • ·                      بستن دولایه زخم و پارگی
  

24

Manson

(1990)

تکنیک پلیت گذاری روی استخوان کام از طریق بلند کردن مخاط
  • ·                      خونریزی تأخیری از بینی
  • ·                      اختلال در خون‌رسانی فلپ
  • ·                      اکسپوژر و خارج شدن پلیت
  • ·                      در صورت نیاز به خارج کردن پلیت لزوم عمل مجدد
  • ·                      تداخل با ترمیم زیرپریوستی
  • ·                      عدم وجود فیکساسیون بین‌فکی حین کارگذاری پلیت
  • ·                      عدم امکان استفاده در شکستگی‌های خرد شده

 

 

 

 
  • ·                      هزینه بالاتر پلیت های قفل شونده
  • ·                      عدم امکان دسترسی همیشگی به پلیت قفل شونده
  • ·                      سختی خم کردن این پلیتها جهت تطابق با کام خصوصاًدر موارد کام عمیق
  • ·                      عدم نیاز به بلند کردن فلپ مخاطی-پریوستی
  • ·                      عدم ایجاد فیستول و عفونت
  • ·                      قابل استفاده در موارد بی دندانی
  • ·                      به‌راحتی تحت بی‌حسی موضعی می‌توان خارج کرد.
  • ·                      در ثبات و نگهداری قطعات و کنترل اکلوژن مؤثر است.
  

16

Pollock

(2008)

تکنیک فیکساسیون با پلیت روی مخاطی با مینی پلیت قفل شونده
  • ·                      به‌جز مراحل لابراتواری سایر معایب اسپلینت آکریلی کام را شامل می شود.
  • ·                      نیاز به وسایل لابراتواری
  • ·                      امکان قالب‌گیری و ساخت همزمان اسپلینت در اتاق عمل
  • ·                      سایر مزایای اسپلینت آکریلی کام را داراست.
  

25

Waldrop

(2015)

تکنیک اسپلینت رزینی لایت کیور

 


 


مطالعات پیشینه‌ این تحقیق شامل مطالعه Pollock(16)و Cienfuegos(17) می‌باشد.آنان استفاده از مینی پلیت های قفل شونده روی مخاطی را به دلیل تماس اندک این سیستم با استخوان کورتیکال، اجتناب از آسیب عروقی وثبات زاویه ای در برابر نیروی آگزیال توصیه نموده‌و نتیجه قابل قبولی ازمینی پلیت های قفل شونده ذکر کرده اند. همانند مطالعه حاضر هیچ موردی از تشکیل فیستول اورونازال، عدم جوش خوردگی استخوان یا عفونت موضعی مشاهده نشده بود. علت آن می‌تواند درجه ثبات بالای مجموعه توسط فیکساسیون با پیچ و پلیت در هر دو سیستم قفل شونده و معمولی باشد. تکنیک کارگذاری پلیت روی مخاطی در بیماران بی دندانی فک بالا نیز قابل استفاده می باشد و حفظ بهداشت دهانی در این بیماران به سهولت انجام می‌پذیرد. مشابه دو مطالعه مذکور، در بیماران ما نیز مشکلات تداخل با تکلم، بلع و جویدن ذکر نشد. بازسازی عرض کام و جااندازی صحیح قطعات که منجر به اعاده عرض صورت و تثبیت اکلوژن گردید در 9 بیماراز 10 مورد مطالعه حاصل شد.

در مقایسه با روش مینی پلیت قفل شونده، روش پیشنهادی ما که استفاده از مینی پلیت معمولی با روش کارگذاری از روی مخاط جهت درمان شکستگی‌های کام می باشد، دارای مزایای هزینه کمتر، در دسترس بودن و تطابق دادن آسان مینی پلیت با آناتومی ناحیه کام می‌باشد.

نتیجه‌گیری

استفاده از مینی پلیت تیتانیومی معمولی روی مخاطی جهت درمان شکستگی کام از لحاظ روش کار آسان بوده و با عوارض کمی برای بیماران همراه است. از مزایای مهم این تکنیک ثبات و جااندازی دقیق شکستگی و کسب اکلوژن مناسب می باشد. کاهش ریسک عوارض بالقوه درمان نامناسب شکستگی کام مانند تشکیل فیستول دهانی-بینی، بد جوش خوردگی استخوانی، عفونت موضعی و مشکلات ظاهری صورت بیمار، از دیگر مزایای این روش درمانی می‌باشد.

تشکر و قدردانی

این مقاله برگرفته از پایان نامه دانشجویی به شماره 922807 از دانشکده دندانپزشکی مشهد می باشد. بدین وسیله از همکاری معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد که حمایت مالی را برای انجام این پژوهش فراهم نمودند، تقدیر و تشکر می گردد.

References

  1. Denny AD, Celik N. A management strategy for palatal fractures: A 12-year review. J CraniofacSurg1999; 10(1): 49-57.
  2. Gruss JS, Mackinnon SE.Complex maxillary fractures: Role of buttress reconstruction and immediate bone grafts. PlastReconstrSurg 1986; 78(1): 9-22.
  3. Park S, Ock JJ.A new classification of palatal fracture and an algorithm to establish a treatment plan. PlastReconstrSurg 2001; 107(7): 1669-76.
  4. Hendrickson M, Clark N, Manson PN, Yaremchuk M, Robertson B, Slezak S, et al.Palatal fractures: Classification, patterns, and treatment with rigid internal fixation.PlastReconstrSurg 1998; 101(2): 319-32.
  5. Chen CH, Wang TY, Tsay PK, Lai JB, Chen CT, Liao HT, et al.A 162-case review of palatal fracture: Management strategy from a 10-year experience. PlastReconstrSurg 2008; 121(6): 2065-73.
  6. Prein J. Manual of internal fixation in the Cranio-Facial Skeleton: Techniques Recommended by the AO/ASIF Maxillofacial Group. 2012: Springer Berlin Heidelberg. P. 95-154.
  7. Thomas MV, Daniel TL, Kluemper T. Implant anchorage in orthodontic practice: The StraumannOrthosystem. Dent Clin North Am 2006; 50(3): 425-37.
  8. Rowe NL, Williams JL.Maxillofacial Injuries. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994. P. 642-63.
  9. Manson PN, Crawley WA, Yaremchuk MJ, Rochman GM, Hoopes JE, French JH Jr.Midface fractures: Advantages of immediate extended open reduction and bone grafting. PlastReconstrSurg 1985; 76(1): 1-12.
  10. Rimell F, MarentetteLJ.Injuries of the hard palate and the horizontal buttress of the midface. Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 109(3):499-505.
  11. WertherJR.Fixation of sagittal fractures of the maxilla. PlastReconstrSurg 1991; 87(1): 198-9.
  12. Rowe NL. The history of the treatment of maxillo-facial trauma. Ann R Coll Surg Engl 1971; 49(5): 329-49.
  13. Davis DG, Constant E. Transverse palatal wire for the treatment of vertical maxillary fractures. Plast Reconstr Surg 1971; 48(2): 191-3.
  14. Kumaravelu C, Thirukonda GJ, Kannabiran P. A novel adjuvant to treat palatal fractures. J Oral Maxillofac Surg 2011; 69(6): 152-4.
  15. Ma D, Guo X, Yao H, Chen J. Transpalatal screw traction: A simple technique for the management of sagittal fractures of the maxilla and palate. Int J Oral Maxillofac Surg 2014; 43(12): 1465-7.
  16. Pollock RA. The search for the ideal fixation of palatal fractures: Innovative experience with a mini-locking plate. Craniomaxillofac Trauma Reconstr 2008; 1(1): 15-24.
  17. Cienfuegos R, Sierra E, Ortiz B, Fernández G. Treatment of palatal fractures by osteosynthesis with 2.0-mm locking plates as external fixator. Craniomaxillofac Trauma Reconstr 2010; 3(4): 223-30.
  18. Melsen B. Palatal growth studied on human autopsy material. A histologic microradiographic study. Am J Orthod 1975; 68(1): 42-54.
  19. Persson M, Thilander B. Palatal suture closure in man from 15 to 35 years of age. Am J Orthod 1977; 72(1): 42-52.
  20. Brown Jb, Fryer Mp, Mcdowell F. Internal wire-pin fixation for fractures of upper jaw, orbit, zygoma and severe facial crushes. Plast Reconstr Surg (1946)1952: 9(3): 276-83.
  21. Quinn JH. Open reduction and internal fixation of vertical maxillary fractures.J Oral Surg 1968; 26(3): 167-71.
  22. Manson PN, Shack RB, Leonard LG, Su CT, Hoopes JE. Sagittal fractures of the maxilla and palate. Plast Reconstr Surg 1983; 72(4): 484-9.
  23. Mintz SM, Frey MS. Screw technique for fixation of palatal fractures. J Oral Maxillofac Surg 1988; 46(8): 711-2.
  24. Manson PN, Glassman D, Vanderkolk C, Petty P, Crawley WA.Rigid stabilization of sagittal fractures of the maxilla and palate. Plast Reconstr Surg 1990; 85(5): 711-7.
  25. Waldrop J, Dale EL, Halsey J, Sargent LA. Palate fracture repair with light-cured resin splint: Technical note. J Oral Maxillofac Surg 2015; 73(10): 1977-80.
  26. Siebert JW, Angrigiani C, McCarthy JG, Longaker MT. Blood supply of the Le Fort I maxillary segment: An anatomic study. Plastic and Reconstructive Surgery 1997; 100(4): 843-50.

Files

History

  • Receive Date: 05 October 2016
  • Accept Date: 05 October 2016

Share

How to cite

Statistics