Document Type : original article
Authors
1 Assistant Professor, Department of Oral & Maxillofacial Radiology, School of Dentistry, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran.
2 Undergraduate Student, Student Research Committee, School of Dentistry, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran.
3 Instructor of Dental Public Health, School of Dentistry, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran.
4 Professor, Department of Oral & Maxillofacial Radiology, School of Dentistry, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran.
Abstract
Keywords
مقدمه
مفصل گیجگاهی فکی یا Temporomandibular joint (TMJ)، یکی از پرکارترین و مهمترین مفاصل در بدن انسان میباشد که از کندیل، حفره مندیبولار، برجستگی مفصلی (Articular eminence) و دیسک بینابینی تشکیل شده است.(1)
در هنگام باز کردن مندیبل، کندیل متحمل حرکتی پیچیده میشود. این حرکت شامل دو بخش حرکت چرخشی و حرکت انتقالی میباشد(3و2) که در حرکت چرخشی، کندیل معمولاً 5-2 میلیمتر به سمت خلف و در حرکت انتقالی، 8-5 میلیمتربه سمت قدام میرود.(2) در حرکت چرخشی، سطح فوقانی کندیل در مقابل سطح تحتانی دیسک چرخش نموده و در حرکت انتقالی، کندیل به سمت پایین و جلو حرکت میکند و همزمان دیسک را هم با خود به طرف جلو حرکت میدهد به شکلی که بخش نازک میانی دیسک بین تحدب سر کندیل و برجستگی مفصلی قرارمیگیرد.(3) در اکثر افراد، در حالت حداکثر بازشدگی دهان، کندیل به سمت پایین و جلو تا حدود قله برجستگی پیش میرود و در زمان بسته شدن مندیبل، دیسک با کندیل به داخل حفره مندیبولار برمیگردد.(4)
احتمال بروز ناهنجاریهای گوناگونی در مفصل گیجگاهی فکی از جمله آنومالیهای تکاملی TMJ، ساب لوکساسیون (Subluxation)، اختلالات نسج نرم، ریمودلینگ، آرتریت، تروما و تومورها وجود دارد. این ناهنجاریها عوارضی همچون ایجاد آسیمتری در صورت، درد و تورم، اشکال در جفت کردن دندانها، گرفتگی و اسپاسم عضلانی را به همراه دارند که نهایتاً منجر به بروز مشکلاتی در زندگی روزمره فرد میشود و حتی با تداوم این وضعیت احتمال درگیریهای روانی همچون افسردگی یا تداخل در روند طبیعی زندگی شخص وجود دارد.(2)
Subluxationعبارت است از جابجایی بیشتر از حد کندیل نسبت به گلنوئید فوسا در هنگام باز شدن دهان، به این معنی که کندیل در زمان باز شدن کامل دهان مسافتی بیش از 5 میلیمتر جلوی برجستگی مفصلی قرار میگیرد. این موقعیت به تفاوتهای آناتومیک شکل حفره مفصلی ارتباط دارد و یک پاتولوژی خاص محسوب نمیشود. احتمال ایجاد Subluxation در فردی که برجستگی مفصلی وی شیب خلفی تند و کوتاهی داشته باشد و قسمت قدامی دارای یک شیب مسطح طولانی باشد بیشتر است. علت بروز Subluxation این است که دیسک حداکثر چرخش خود را روی کندیل، قبل از آن که حرکت انتقالی کامل مجموعه کندیل- دیسک صورت گرفته باشد، انجام داده(5) و حرکت آخر کندیل موجب پرش سریع ناگهانی آن از روی دیسک به سمت جلو میگردد(6و5) خالی شدن گلنوئید فوسا در نتیجه خروج کامل کندیل باعث ایجاد یک فرورفتگی چشمگیر و قابل توجه در ناحیه اطراف گوش میشود. این حرکت ناگهانی کندیل معمولاً با احساس یک ضربه خفیف و ایجاد یک صدای خفه که دقیقاً به عنوان یک صدای مفصلی (Click) شناخته نمیشود همراه است. همچنین فرد نوعی احساس قفل شدگی در زمان حداکثر باز شدن دهان را گزارش میدهد. هرچند که این افراد غالباً قادرند فک خود را به حالت قبلی باز گردانند، اما اکثراً از وجود درد و ناراحتی در زمان وقوع این حالت شکایت دارند.(5)
در مطالعه Ogren و همکاران(7) و Kavuncu و همکاران(8) نشان داده شد که حرکت بیش از حد مفاصل در بدن، چه به صورت جنرالیزه و چه به صورت لوکالیزه در TMJ، میتواند عاملی برای اختلال دیسک و بروز بیماریهای گیجگاهی فکی یا Temporomandibular disease (TMD) باشد. مطالعهAdair و Hechf(9) نشان داد کودکانی که مبتلا به حرکت بیش از حد مفاصل به صورت جنرالیزه بودند، تمایل بیشتری برای بروز TMD نسبت به افراد سالم داشتند. این روند همچنین به عنوان یک فاکتور کمکی در ایجاد استئوآرتریت یا التهاب مفصل در نظر گرفته میشود.(10) Huddleston(6) با بررسی Subluxation علامتدار در جمعیت کودکان و نوجوانان هلند اعلام کرد شیوع آن در دختران این ردههای سنی 8/13 درصد و در پسران معادل 2/8 درصد میباشد. وی هم چنین به تاثیر نژاد و میزان باز شدن دهان بر ایجاد علائم در این افراد تاکید کرده است.
تنها درمان قطعی Subluxation ها جراحی و تغییر فرممفصل میباشد به نحوی که سراشیبی و تندی خلفی برجستگی مفصلی را متعادل نموده و موجب کاهش میزان چرخش خلفی دیسک بر روی کندیل طی حرکت انتقالی کامل میگردد.(11و5) اخیراً تکنیکهای پیوند استخوانی نیز مورد بررسی قرار گرفته که طی آن نتایج خوبی حاصل شده است.(11)Prolotherapy یا اصلاح تکثیر سلولی به وسیله دکستروز 10 درصد به تازگی مورد بررسی قرار گرفته است که علاوه بر سادگی تکنیک، کم خطر بودن و عوارض جانبی محدود، اثرات درمانی مفیدی داشته است و تکنیک تزریق آن مورد پذیرش بیماران میباشد.(12) در اکثر موارد عمل جراحی نسبت به علائم محدود تجربه شده توسط بیمار روشی تهاجمی به نظر میآید، بنابراین بیشتر تلاشها باید به سمت درمانهای حمایتی برای محدود کردن مشکل یا حداقل کاهش علائم تا حد قابل تحمل برای بیمار، پیش رود.(5)
با توجه به احتمال تاثیر قابل توجه Subluxation در بروز انواع Tmd(5و4) توانایی تشخیص و امکان کنترل عوارض احتمالی آن توسط پزشکان در کاهش مشکلات مفصل گیجگاهی فکی موثر خواهد بود.(13) از آنجا که ساز و کارهای موثر بر پدیده Subluxation به درستی شناخته نشده(6) و در عین حال شیوع آن در جوامع مختلف معین نگردیده است، در این تحقیق سعی شد که ضمن تعیین میزان شیوع این پدیده در جمعیت مورد مطالعه تاثیر احتمالی عواملی نظیر سن و جنسیت در ایجاد علائم کلینیکی آن بررسی گردد.
مواد وروشها
در این مطالعه مقطعی، جامعه دانشآموزان 18-7 ساله شهر شیراز مورد بررسی قرار گرفتند. مجموعاً 800 دانشآموز دختر و پسر، از هر مقطع به تعداد مساوی، از 4 ناحیه آموزشی (از هر ناحیه 6 مدرسه) به صورت تصادفی انتخاب شدند. جمع آوری اطلاعات از طریق تکمیل فرم معاینهای مشتمل بر اطلاعات دموگرافیک، 5 سوال در مورد تاریخچه و 6 سوال در مورد معاینه مفصل گیجگاهی-فکی صورت گرفت که در صورت مثبت بودن ابتلای فرد به سابلوکساسیون؛ 9 سوال دیگر فرم معاینه تکمیل میگردید. فرم معاینه مذکور با تکیه بر فرم استاندارد مورد استفاده در معاینات دندانپزشکی دانشآموزان و با استفاده از مطالب مندرج در منابع موجود توسط مجریان طرح تدوین شده و سپس جهت رفع نواقص در اختیار پنج تن از اساتید دانشگاه صاحب نظر در زمینه مشکلات مفصل گیجگاهی فکی قرار داده شد. پس از اعمال نظرات اصلاحی، فرم معاینه نهایی معین و مورد استفاده قرار گرفت.
معیار ورود به مطالعه، تمایل به همکاری دانشآموزان دختر و پسر مشغول به تحصیل در مقاطع مختلف تحصیلی (اول ابتدایی تا پیش دانشگاهی) بود و افرادی که سابقه ناهنجاریهای تکاملی و بیماریهای استخوانی داشتند و یا تحت عمل جراحی فکین قرار گرفته بودند و همچنین دانشآموزانی که تمایل به همکاری نداشتند از مطالعه خارج شدند. این فرمها با مراجعه مستقیم مجری طرح به مدارس مربوطه به همراهی تیم معاینات دندانپزشکی دانشآموزی و به صورت رو در رو و انجام معاینات لازم تکمیل شد. قبل از معاینه توضیح مختصری راجع به روند کار به افراد ارائه میشد و در صورت ابتلای فرد به این پدیده صرف نظر از یک طرفه یا دو طرفه بودن، نکات لازمه جهت درمان و آگاهی بیشتر به آنان ارائه میشد.
تشخیص وجود سابلوکساسیون بر اساس معاینات کلینیکی (بدون استفاده از رادیوگرافی) انجام میپذیرفت. یک دانشجوی سال آخر دندانپزشکی به عنوان معاینهکننده به مدت یک ماه در زمینه مشکلات مفصل گیجگاهی فکی و معاینات مربوطه آموزش دیده و تسلط وی در تشخیص موارد سابلوکساسیون توسط اساتید مربوطه تایید گردید. تشخیص سابلوکساسیون به صورت معاینه مستقیم و با استفاده از دست و گوشی پزشکی بر اساس معیارهای سه گانه میزان حداکثر باز شدن دهان به میلیمتر، رویت و لمس حرکت ناگهانی و خروج کندیل از فوسای گلنوئید و شنیدن صدای مفصلی صورت میگرفت. حداقل معیار اصلی در یک فرد به عنوان ابتلا در این تشخیص، خروج کندیل از گلنوئید فوسا در هنگام باز شدن دهان بود. همچنین مسیر حرکتی باز شدن مندیبل به سه گروه مستقیم، دارای انحراف به یک سمت و S مانند تقسیم بندی میشد. لازم به توضیح است که در مورد دانشآموزان دوره ابتدایی حضور مادران در هنگام معاینه جهت افزایش دقت و صحت معاینات و تاریخچه اخذ شده الزامی بود. جهت رعایت اخلاق و حفظ اطلاعات شخصی نیازی به نوشتن نام نبود و اطلاعات به صورت محرمانه جمع آوری و حفظ گردید.
در نهایت دادههای مربوط مندرج در فرم معاینه وارد برنامه SPSS با ویرایش 17 وارد شدند. به منظور بررسی رابطه بین متغیرهای کیفی و رخداد سابلوکساسیون از آزمون Chi-Square و نسبت شانس (OR) Odds ratio همراه با فاصله اطمینان 95 درصد بر اساس تحلیل تک متغیره و همچنین رگرسیون لوجستیک استفاده شد. به منظور توصیف متغیرهای کیفی از فراوانی و درصد و برای متغیرهای کمی از شاخصهای میانگین و انحراف استفاده شد. مقدار 05/0>P در این مطالعه از لحاظ آماری معنیدار در نظر گرفته شد.
یافتهها
در این مطالعه، 800 دانشآموز شامل 400 دانشآموز دختر و 400 دانشآموز پسر، با حداقل سن 7 سال و حداکثر 18 سال و میانگین سنی 5/12 سال شرکت داشتند. یافتههای حاصل از بررسی شیوع و عوامل مرتبط با سابلوکساسیون مفصل گیجگاهی فکی در کودکان و نوجوانان شهر شیراز نشان داد که شیوع این پدیده در افراد مورد مطالعه 265 نفر یا 1/33 درصد بود که در این میان شیوع آن در دختران 7/38 درصد و در پسران 5/27 درصد بود که نشان میدهد که شانس زنان برای ابتلا به سابلوکساسیون 67/1 برابر مردان میباشد (001/0=P و 67/1=OR).
بین سن (بر اساس سه گروه سنی) و رخداد سابلوکساسیون رابطه معنیداری وجود نداشت و شانس گروههای سنی 15-13 سال و 18-16 سال نسبت به گروه سنی 12-7 سال برای داشتن سابلوکساسیون مشابه بود (658/0=P، 01/1=1OR و 18/1=2OR). شیوع سابلوکساسیون در جمعیت مورد مطالعه با توجه به گروههای سنی در جدول 1 خلاصه شده است.
براساس مدل رگرسیون لجستیک، به طور مشابهی متغیر جنس (001/0=P و 70/1=OR)، رابطه معنیداری با بروز سابلوکساسیون داشت و سایر متغیرها همچون سن 15-13 سال (770/0=P و 94/0=OR) و 18-16 سال (127/0=P و 37/1=OR)، بیماری سیستمیک (649/0=P و 85/0=OR)، سابقه تصادفات (157/1=P و 15/1=OR) و وجود عادات دهانی در فرد (939/0=P و 93/0=OR) نیز رابطه معنیداری با بروز پدیده سابلوکساسیون نداشتند (جدول 2).
جدول 1 : توزیع فراوانی افراد تحت مطالعه بر حسب برخی از متغیرهای مورد بررسی به تفکیک وجود یا عدم وجود سابلوکساسیون
|
تعداد کل |
سابلوکساسیون |
(CI 95%)OR |
P*
|
|||
|
ندارد |
دارد |
|
||||
|
جنس |
مرد |
(6/49)397 |
(5/72)288 |
(5/27)109 |
1 |
001/0 |
|
زن |
(4/50)403 |
(3/61)247 |
(7/38)156 |
(24/2-23/1)67/1 |
||
|
سن |
12-7 سال |
(8/51)414 |
(6/69)288 |
(4/30)126 |
1 |
658/0 |
|
15-13 سال |
(0/24)192 |
(3/69)133 |
(7/30)59 |
(47/1-70/0)01/1 |
||
|
18-16 سال |
(2/24)194 |
(0/66)128 |
(0/34)66 |
(70/1-82/0)18/1 |
||
|
بیماری سیستمیک |
ندارد |
(1/94)753 |
(9/66)504 |
(1/33)249 |
1 |
890/0 |
|
دارد |
(87/5)47 |
(0/66)31 |
(0/34)16 |
(94/1-56/0)04/1 |
||
|
سابقه تصادفات رانندگی |
ندارد |
(0/28)224 |
(7/27)62 |
(3/72)162 |
1 |
663/0 |
|
دارد |
(12/5)41 |
(4/24)10 |
(6/75)31 |
(56/2-54/0)18/1 |
||
|
عادات دهانی |
ندارد |
(7/35)286 |
(8/66)191 |
(2/33)95 |
1 |
785/0 |
|
دارد |
(1/40)321 |
(7/65)211 |
(3/34)110 |
(46/1-74/0)04/1 |
||
|
کلیک |
ندارد |
(6/61)493 |
(6/69)343 |
(4/30)150 |
1 |
001/0 |
|
دارد |
(8/13)111 |
(2/53)59 |
(8/46)52 |
(06/3-32/1)01/2 |
||
در جدول فوق مقادیر تعداد (درصد) ارائه شده اند.
*آزمون Chi-Square
جدول 2 : نتایج رگرسیون لجیستیک برای بررسی رابطه متغیرها با رخداد سابلوکساسیون
|
β |
خطای استاندارد(SE) |
(CI 95%)OR |
P |
||
|
جنس |
مرد |
553/0 |
157/0 |
1 |
001/0 |
|
زن |
(31/2-25/1)70/1 |
||||
|
سن |
12-7 سال |
|
|
1 |
|
|
15-13 سال |
059/0- |
201/0 |
(39/1-63/0)94/0 |
770/0 |
|
|
18-16 سال |
317/0 |
207/0 |
(06/2-91/0)37/1 |
127/0 |
|
|
بیماری سیستمیک |
ندارد |
158/0- |
346/0 |
1 |
649/0 |
|
دارد |
(68/1-43/0)85/0 |
||||
|
سابقه تصادفات رانندگی |
ندارد |
146/0 |
219/0 |
1 |
505/0 |
|
دارد |
(77/1-75/0)15/1 |
||||
|
عادات دهانی |
ندارد |
063/0- |
174/0 |
1 |
719/0 |
|
دارد |
(32/1-66/0)93/0 |
||||
|
کلیک |
ندارد |
542/0 |
196/0 |
1 |
006/0 |
|
دارد |
(52/2-17/1)72/1 |
||||
8/72 درصد افراد مبتلا به سابلوکساسیون حداقل یک علامت کلینیکی مربوطه را نشان میدادند. علائم همراه با سابلوکساسیون شامل صدای مفصلی، درد در هنگام باز کردن دهان، درد در لمس مفصل گیجگاهی فکی، درد در لمس عضلات و سردرد مکرر بود که پراکنش این علائم در بیماران در جدول 3 ثبت گردیده است.
جدول 3 : شیوع عوارض سابلوکساسیون
|
درصد |
تعداد |
عوارض |
|
3/34 |
91 |
درد در لمس عضله تمپورالیس |
|
8/32 |
87 |
درد در لمس مفصل گیجگاهی فکی |
|
5/32 |
86 |
سردرد مکرر |
|
8/23 |
63 |
درد در لمس عضله SCM |
|
4/23 |
62 |
درد در لمس گوش |
|
3/22 |
59 |
درد در هنگام باز کردن دهان |
|
0/20 |
53 |
درد در لمس عضله ماستر |
شیوع سابلوکساسیون با وجود بیماریهای سیستمیک (890/0=P و 04/1=OR) و یا سابقه تصادفات (663/0=P و 18/1=OR) و یا وجود عادات دهانی در فرد (785/0=P و 04/1=OR) رابطه معنیداری نشان نداد.
میانگین میزان حداکثر باز شدن دهان در افراد با سابلوکساسیون (62/0±8/44 میلیمتر) به طور معنیداری از این مقدار در گروه بدون سابلوکساسیون (59/0±9/40 میلیمتر) بیشتر بود (001/0>P).
14 درصد از افراد مبتلا به سابلوکساسیون صدای مفصلی در سایر مفاصل بدن داشتند و 2/13 درصد درد در سایر مفاصل بدن را گزارش دادند.
بروز علائم در مبتلایان به سابلوکساسیون با وجود عادات دهانی (001/0>P و 32/3=OR) و سن (001/0>P، 74/2=1OR و 71/14=2OR) رابطه معناداری داشت اما با جنسیت فرد (195/0=P و 69/0=OR) ارتباطی نداشت و با افزایش سن، شیوع علائم گسترش پیدا کرد به طوری که میزان آن در دسته بندی سنی 12-7 سال 3/56 درصد، 15-13 سال 78 درصد و 18-16 سال 95 درصد گزارش شد (جدول 4).
بر اساس مدل رگرسیون لجستیک، متغیر سن (053/0=1P، 001/0>2P، 26/2=1OR و 49/11=2OR) به طور مشابهی رابطه معنیداری با بروز علائم داشت؛ اما متغیر عادات دهانی با کنترل سایر متغیرها رابطه معنیداری را برخلاف حالت تک متغیره نشان نداد (094/0=P و 74/1=OR). متغیر جنس نیز همچون حالت تک متغیره (175/0=P و 65/0=OR) رابطه معنیداری داشت (جدول 5).
شیوع علائم در کسانی که عادات دهانی داشتند، به طور معنیداری بیشتر بود، بدین معنی که شانس علامتدار بودن سابلوکساسیون افراد با حداقل یک عادت دهانی 32/3 برابر افراد بدون سابقه عادت دهانی بود. عمده این عادات دهانی عبارت بودند از جویدن آدامس (7/49 درصد)، مکیدن لب (6/31 درصد)، دندان قروچه (1/18 درصد) و مکیدن انگشت (7/4 درصد).
جدول 4 : توزیع فراوانی افراد دارای سابلوکساسیون بر حسب برخی از متغیرهای مورد بررسی به تفکیک وجود یا عدم وجود علائم
|
تعدادکل |
علائم |
(CI 95%)OR |
P* |
|||
|
ندارد |
دارد |
|||||
|
جنس |
مرد |
(1/41)109 |
(9/22)25 |
(1/77)84 |
1 |
195/0 |
|
زن |
(8/58)156 |
(1/30)47 |
(9/69)109 |
(21/1-39/0)69/0 |
||
|
سن |
12-7 سال |
(5/47)126 |
(7/43)55 |
(3/56)71 |
1 |
001/0> |
|
15-13 سال |
(2/22)59 |
(0/22)13 |
(0/78)46 |
(57/5-34/1)74/2 |
||
|
18-16 سال |
(1/30)80 |
(0/5)4 |
(0/95)76 |
(7/42-07/5)71/14 |
||
|
عادات دهانی |
ندارد |
(0/40)106 |
(5/41)44 |
(5/58)62 |
1 |
001/0>
|
|
دارد |
(0/60)159 |
(6/17)28 |
(4/82)131 |
(82/5-89/1)32/3 |
||
در جدول فوق مقادیر تعداد (درصد) ارائه شده اند.
*آزمون Chi-Square
جدول 5 : نتایج مدل رگرسیون لجستیک برای بررسی رابطه متغیرها با علائم سابلوکساسیون
|
|
β |
خطای استاندارد(SE) |
(CI 95%)OR |
P |
||||
|
جنس |
مرد |
423/0- |
312/0 |
1 |
175/0 |
|||
|
زن |
(20/1-35/0)65/0 |
|||||||
|
سن |
12-7 سال |
|
|
1 |
|
|||
|
15-13 سال |
764/0 |
395/0 |
(65/4-09/1)26/2 |
048/0 |
||||
|
18-16 سال |
44/2 |
566/0 |
(82/34-79/3)49/11 |
001/0> |
||||
|
عادات دهانی |
ندارد |
559/0 |
334/0 |
1 |
094/0 |
|||
|
دارد |
(36/3-90/0)74/1 |
|||||||
بحث
مفصل گیجگاهی فکی به عنوان یکی از پرکارترین و پیچیدهترین مفاصل بدن شناخته میشود که احتمال ایجاد عوارض و ناهنجاریهای گوناگونی درآن وجود دارد. از جمله این مشکلات میتوان به Hypermobility joint یا بیشحرکتی مفصلی اشاره کرد که در این عارضه اجزای تشکیلدهنده مفصل در مقیاسی بیشتر از حد استاندارد جابجایی دارند. سابلوکساسیون به نوعی از بیش حرکتی مفصل گیجگاهی فکی اطلاق میشود که در آن کندیل حین باز شدن دهان از حفره مفصلی خارج شده و به طور موقت در جلوی برجستگی مفصلی گیر میافتد. در این حالت به خاطر افزایش میزان حرکت مفصل، میزان باز شدن دهان فرد بیشتر از حد طبیعی میباشد.(14) برخی از محققین معتقدند که این افزایش میزان حرکت در تمام حرکات فکی غیر از پیشگرایی (Protrusion) قابل مشاهده است.(15) سابلوکساسیون مفصل گیجگاهی فکی میتواند بدون علامت و یا با علائمی از جمله درد در مفصل و عضلات جونده، صدای مفصلی و قفل شدگی دهان همراه باشد.(16و7) شاید سابلوکساسیون مفصل گیجگاهی فکی به خودی خود و در صورتی که تنها محدود به افزایش دامنه حرکتی مفصل فکی و فک باشد مشکل ساز نگردد اما متاسفانه این عارضه غیر از درد ممکن است عواقبی همچون ایجاد ناهنجاریهای مفصل گیجگاهی فکی (TMD) را در پی داشته باشد. امروزه سابلوکساسیون مفاصل به عنوان یک عامل زمینهای برای TMD و ایجاد صدای مفصلی و قفل شدگی مزمن دهان در نظر گرفته میشود(15و7) شیوع این پدیده در جمعیت به علت بیعلامت بودن برخی از موارد یا عدم آگاهی افراد از علائم آن مشخص نشده است و این وضعیت ممکن است باعث ایجاد عوارض جدی در افراد به علت شناسایی نشدن این پدیده و از دست رفتن زمان گردد. لذا این مطالعه در جمعیت دانشآموزان شهر شیراز به منظور تعیین شیوع پدیده سابلوکساسیون و علائم همراه انجام گردید. بر اساس یافتههای این پژوهش، شیوع سابلوکساسیون در جمعیت دانشآموزی مونث مورد مطالعه 7/38 درصد و در جمعیت دانشآموزی مذکر 5/27 درصد بوده است که در کل میتوان رقم شیوع این پدیده در جمعیت دانشآموزی مورد مطالعه را حدود 1/33 درصد برآورد نمود. از آنجا که هیچ مطالعه منتشر شده مشابهی جهت بررسی شیوع این پدیده در جمعیتهای دیگر یافت نشد، امکان مقایسه نتایج این مطالعه وجود ندارد. Huddleston(6) شیوع سابلوکساسیون علامتدار را در کودکان و نوجوانان مونث هلندی 8/13 درصد و در کودکان و نوجوانان مذکر هلندی 2/8 درصد اعلام کرد. این رقم در جمعیت مونث مورد مطالعه ایرانی 27 درصد و در پسران 2/21 درصد بوده است. این اختلاف قابل توجه غیر از مسائل نژادی و فرهنگی و بهداشتی ممکن است به تلقی افراد شرکتکننده از تعریف علائم و شدت آن بستگی داشته باشد. در مطالعه حاضر میانگین حداکثر میزان باز شدن دهان در افراد سالم 59/0±9/40 میلیمتر و در افراد دارای سابلوکساسیون 62/0±8/44 میلیمتر بوده است. برخی کتب مرجع میزان باز شدن دهان را حداقل 40 میلیمتر ذکر نموده و مقادیر کمتر آن را به عنوان محدودیت در باز کردن دهان در نظر میگیرند.(5) با توجه به این که تحقیقات حاضر در کودکان و نوجوانان صورت پذیرفته است و نیز با توجه به اختلافات نژادی و آناتومیک، میتوان مقادیر به دست آمده را به عنوان مقادیر نرمال جامعه مورد مطالعه در نظر گرفت.
شایعترین علائمی که در جمعیت مورد مطالعه مشاهده شد، درد عضلات تمپورالیس در هنگام لمس بود. بسیاری از بیماران مبتلا در زمان مراجعه به پزشک درد عضلات را به عنوان شکایت اصلی خود مطرح میکنند در حالی که به وجود صدا در مفصل خود، قبل از شروع درد اذعان دارند، بدین معنی که صدای کلیک در مفصل را که به تدریج متوجه آن شدهاند عادی یا به خاطر استفاده از غذاهای سفت میدانند. در کتب مرجع دندانپزشکی صدای مفصلی حاصل از سابلوکساسیون را به عنوان یک کلیک مفصلی ندانستهاند.(5) کلیک به عنوان یک علامت عمومی در ناراحتیهای مفصلی در نظر گرفته میشود و وجود آن صرفاً منحصر به سابلوکساسیون نیست. در این مطالعه صدای کلیک تقریباً در نیمی از افراد معاینه شده مشاهده یا سابقه ای از وجود آن ذکر شد که نشان دهنده ارتباط معنیداری بین وجود صدای مفصلی و وجود سابلوکساسیون در افراد میباشد (001/0=P).
بروز پدیده سابلوکساسیون در مفصل گیجگاهی فکی، با سن ارتباطی ندارد. این عدم ارتباط میتواند دال بر این واقعیت باشد که ابتلا به سابلوکساسیون مفصل گیجگاهی فکی احتمالا زمینههای ارثی و تکاملی داشته و ارتباطی با اثرات محیطی و گذر زمان ندارد. به بیان دیگر در صورتی که فرد زمینه ارثی و تکاملی برای سابلوکساسیون مفصل گیجگاهی فکی داشته باشد، از اوایل زندگی میتوان زمینههای این عارضه را در وی مشاهده کرد و تعداد مبتلایان به سابلوکساسیون در افراد مسنتر جامعه افزایش یا کاهش خاصی را نشان نمیدهد. اما آنچه که تحت تاثیر گذشت زمان قرار میگیرد بروز علائم ناشی از سابلوکساسیون در افراد مبتلا میباشد. با گذشت زمان و تحت تاثیر عوامل محیطی به تدریج افراد بیشتری از این مبتلایان درگیر علائم ناخوشایند سابلوکساسیون میشوند. وجود استرسها، ضربات فیزیکی و عواملی از این قبیل میتواند در بروز علائم موثر باشد و افرادی که خود را از این پارامترها دور نگه دارند، علیرغم ابتلا به سابلوکساسیون مفصلی با احتمال بالاتری از تحمل درد و دیگر علائم این عارضه در امان خواهند بود. بر اساس جدول 4، 95 درصد افراد بالای 15 سال مبتلا به سابلوکساسیون حداقل یکی از علائم آن را تجربه کردهاند؛ در حالی که این رقم در مبتلایان زیر 12 سال معادل 3/56 درصد بوده است. آگاهی از این روند میتواند به کنترل مشکلات مفصلی حاصل از سابلوکساسیون کمک کند. در صورت شناسایی نوجوانان مبتلا به سابلوکساسیون از طریق پایشهای بهداشتی در مدارس و ارائه آموزشهای لازم در جهت کنترل استرس و حفاظت فیزیکی و کاهش بار کاری مفصل فکی (مانند عدم استفاده از آدامس) تا حدود زیادی از بروز علائم آزاردهنده سابلوکساسیون در افراد در آینده جلوگیری خواهد شد.
در این مطالعه حداکثر سن افراد شرکتکننده 18 سال بود و سنین بالاتر مورد بررسی قرار نگرفته است. با در نظر گرفتن روند افزایش علائم در سنین بالاتر، انتظار میرود که افراد مبتلا به سابلوکساسیون در دوران جوانی و میانسالی تقریباً همگی حداقل در دورههایی درد یا دیگر علائم آن را تجربه کنند.
بنا به تجربیات نویسندگان و با توجه به سن بیماران مراجعهکننده جهت درمان این مشکلات به نظر میرسد این مشکلات در دهه بعد از بلوغ که با استرسها و اختصاصات روحی و فیزیکی همراه است به اوج میرسند. با گذر از دوره بحرانی پس از بلوغ احتمالاً بیماران به طور نسبی از این علائم رهایی مییابند و در صورت بررسی افراد در سنین بعد از میانسالی احتمالاً با شیوع کمتری از علائم سابلوکساسیون مفصل گیجگاهی فکی مواجه خواهیم شد.
در حالت تک متغیره داشتن عادات دهانی رابطه مستقیمی با بروز علائم سابلوکساسیون داشت. اما در مدل رگرسیون لجستیک رابطه معنیداری مشاهده نشد. این امر احتمالا به دلیل اثر مداخلهگرایانه سن میباشد زیرا شیوع عادات دهانی با افزایش سن، افزایش مییافت که در مدل رگرسیون لجستیک با کنترل اثر سن، این اثر حذف گردید و عادات دهانی دیگر رابطه معنیداری نداشت.
نتیجه گیری
سابلوکساسیون در جمعیت مورد مطالعه معادل یافت شایعی میباشد و دختران شانس بالاتری جهت ابتلا به این عارضه دارند. هرچند بروز این عارضه با سن افراد ارتباطی نداشت، اما با بالا رفتن سن، شیوع علائم مربوط به آن افزایش مییابد)
تشکر و قدردانی
این مقاله از پایان نامه دوره دکترای عمومی دندانپزشکی خانم مهرنوش تدین دانشجوی دانشکده دندانپزشکی واحد بینالملل دانشگاه علوم پزشکی شیراز به شماره 8794107 استخراج گردیده است و مراحل آماری آن توسط دکتر مهرداد وثوق در مرکز توسعه پژوهش دانشکده دندانپزشکی انجام گرفته که بدین وسیله قدردانی میگردد. هزینههای مربوط به طرح از سوی واحد بینالملل دانشگاه علوم پزشکی شیراز پرداخت گردیده است.
فرم ضمیمه 1
الف: بیوگرافی:
کد نمونه:
سن: ........ جنس: ........... مقطع تحصیلی:..................
قد: ......... وزن: ............
ب: تاریخچه:
1- تاریخچه بیماریهای سیستمیک: ................................
2- سابقه صدمات تصادفات رانندگی و ورزشی: ..............
3- سابقه شرکت در ورزشهای خشن و رزمی: .............
4- سابقه وجود عادات دهانی شامل:
جویدن آدامس یا ناخن ¨دندان قروچه ¨
مکیدن لب ¨ مکیدن انگشت ¨
دیگر عادات ....................................
5- سابقه درد در ناحیه مفصل گیجگاهی یا گوش:
خیر ¨ بلی ¨
ج: معاینه مفصل گیجگاهی فکی:
1- میزان حداکثر باز شدن دهان به میلیمتر: ..................
2- نحوه باز شدن دهان: مستقیم ¨
دارای انحراف ¨ ¨ S Shape
3- آیا در حین باز کردن دهان، صدای مفصلی شنیده میشود؟
خیر¨ بلی ¨
4-آیا در حین باز کردن دهان صدای مفصلی قابل شنیدن توسط گوشی وجود دارد؟خیر¨ بلی ¨
5- آیا در حین باز کردن دهان حرکت ناگهانی و پرشی کندیل در جلوی گوش قابل رویت است؟
خیر¨ بلی ¨
6- آیا بیمار مشکوک به Subluxation مفصل گیجگاهی فکی میباشد؟ خیر¨ بلی ¨
د: بقیه فرم معاینه در صورت مثبت بودن سوال شماره 6 تکمیل گردد:
1- آیا باز شدن دهان با احساس درد همراه است؟
خیر¨ بلی ¨
2- وجود درد در لمس، در ناحیه مفصل گیجگاهی؟
خیر¨ بلی ¨
3- وجود درد در لمس ناحیه سوراخ گوش؟
خیر¨ بلی ¨
4- دردناک بودن عضله تمپورالیس در لمس؟
خیر¨ بلی ¨
5- دردناک بودن عضلات ماستر در لمس؟
خیر¨ بلی ¨
6- دردناک بودن عضلات SCM در لمس؟
خیر¨ بلی ¨
7- آیا بیمار سابقه سردردهای مکرر دارد (بیش از یک بار در هفته)؟
خیر¨ بلی ¨
8- آیا مفاصل دیگر بیمار هم دچار صدای مفصلی میباشند (مانند زانو) ؟ خیر¨ بلی ¨
9- آیا مفاصل دیگر بیمار هم دچار درد میباشند؟
خیر¨ بلی ¨
)