Document Type : original article
Authors
1 Professor, Department of Endodontics, Dental Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Assistant Professor, Dental Material Research Center, Department of Endodontics, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
3 Master of Student Biostatistics, School of Health, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences, Yazd, Iran
Abstract
Keywords
مقدمه
مطالعات کلینیکی، درصد موفقیت درمانهای اندودنتیک را بین 84 تا 90 درصد گزارش نمودهاند. اطلاعات این مطالعات از کلینیکهای دانشگاهی و متخصصین درمان ریشه جمعآوری شده است. میزان موفقیت درمان ریشهای که توسط دندان پزشکان عمومی انجام شده باشد، 60 تا 75 درصد گزارش شده است.(1) در ضمن در مطالعات مختلف به اهمیت کیفیت تکنیکی درمان ریشه برروی پروگنوز آن تاکید شده است.(5-2)
متأسفانه مراحل تمیزسازی و شکلدهی کانال خصوصاً در موارد کانالهای خمیده، همیشه بدون مشکل نیست. مشکلترین ناحیه به منظور تمیزسازی در سیستم کانال، ناحیه آپیکال میباشد. اینسترومنتها تمایل به صاف نمودن کانالهای کرودار داشته و موجب ایجاد لج و جابجایی میگردند که یکی از شایعترین اتفاقات نامطلوب حین کار درمان ریشه میباشد.(6) ایجاد مسیر جدید نسبت به کانال اصلی توسط فایلهای ریجید، موجب میشود که اینسترومنت کردن، ضدعفونی نمودن و پرکردن کانال در ناحیه آپیکال به طور ناقص انجام شود که در اغلب موارد موجب ایجاد پاتوز پری آپیکال و نیز شکست درمان میگردد.(7)
علاوه بر انحراف از مسیر کانال، وقوع پرفوراسیون آپیکال، استریپ پرفوراسیون، پرفوره شدن حفره دسترسی و شکستن وسیله درون کانال، در مطالعات مختلف گزارش شده است،(8) به این خطاها، میتوان خطاهای پرکردن کانال نظیر Over یا Under شدن و وجود حباب را اضافه نمود.
Smith و همکاران(9) نشان دادند که طول پرکردگی کانال به طور چشمگیری برروی نتیجه درمان ریشه تأثیر میگذارد. در صورتی که حد پرکردگی کوتاهتر از 2 میلی متری آپکس باشد، میزان موفقیت به 68 تا 77 درصد میرسد و پرکردگی فراتر از اپکس، 75 درصد موفقیت دارد. علاوه بر این در صورتی که پرکردگی هموژن و فاقد حباب باشد، ریسک شکست درمان ریشه را کمتر مینماید.(11و10)
پرفوریشنهای ریشه نیز موجب عفونت لیگامان پریودنتال و استخوان آلوئول گردیده و میتواند موجب شکست درمان ریشه شود،(12) همچنین در بعضی مطالعات ارتباطاتی بین وسیله شکسته در کانال و نتیجه نامناسب درمان ریشه، دیده شده است.(13)
تاکنون مطالعهای در زمینه کیفیت درمان ریشه و نیز خطاهای تکنیکی درمان ریشه در جامعه ایران انجام نشده است. ضرورت انجام چنین مطالعاتی میتواند ارزیابی کارآیی وضعیت آموزش درمان ریشه و نیز کمک به طراحی برنامههای آموزشی آینده باشد.
هدف از انجام این مطالعه بررسی خطاهای تکنیکی در درمان ریشههای انجام شده توسط دانشجویان دندان پزشکی مشهد در سال تحصیلی 1390-1391 بود.
مواد و روشها
در این مطالعه مقطعی و گذشته نگر، 895 پرونده درمان ریشه انجام شده توسط دانشجویان دندانپزشکی در بخش اندودانتیکس دانشکده دندانپزشکی مشهد مورد ارزیابی قرار گرفت که از این بین 630 پرونده دارای شرایط لازم برای ورود به مطالعه بودند. این پروندهها بایستی دارای رادیوگرافی اولیه، اندازه گیری، MC (Master cone) و پرکردگی بوده و اطلاعات روشنی در مورد دندان مربوطه، شکل ریشهها، نحوه شکلدهی، پاکسازی و پرکردن نشان میدادند. پروندههایی که کیفیت رادیوگرافی نامطلوب داشتند یا درمان ریشه ناقص بود از مطالعه خارج شدند. حداقل حجم نمونه برای برآورد نسبت موارد حفظ انحنای کانال با دقت 05/0 در سطح اطمینان 95 درصد، برابر با 400 نمونه بود. نحوه انتخاب این تعداد پرونده از بین 630 پرونده موجود، به صورت تصادفی سیستماتیک بود. از بین 400 پرونده، 207 مورد مربوط به فک بالا و 193 مورد مربوط به فک پائین بود. همچنین 186 مورد آنها دندان مولر، 104 مورد دندان پرمولر و 110 مورد دندانهای قدامی بودند. همچنین پروندهها، بایستی از استراتژی استاندارد درمان در بخش درمان ریشه دانشکده دندانپزشکی مشهد تبعیت مینمودند. به این ترتیب که تکنیک ایزولاسیون دندانها با استفاده از رابردم، تعیین طول کارکرد با استفاده از رادیوگرافی، آماده سازی کانالها با فایلهای K-file استینلس استیل با تقارب 02/0 و روش Passive step back، شستشو با نرمال سالین و هیپوکلریت سدیم و پرکردن کانال با روش تراکم کناری با استفاده از گوتاپرکا و سیلر AH-26 انجام شده باشد. و دندانها با کویت (Cavit) ترمیم موقت میشدند. همچنین لازم به ذکر است که تمام رادیوگرافیها با تکنیک نیم ساز تهیه میشدند. نظارت کلینیکی عملکرد دانشجویان توسط اساتید بخش (با میانگین نسبت استاد به دانشجو 1 به 5) و یک دانشجوی تخصصی انجام میشد.
رادیوگرافیهای پروندهها توسط دو نفر از اساتید بخش با استفاده از ذره بین با بزرگنمایی (2×) و نگاتوسکوپ بررسی گردید. نتایج با همدیگر مقایسه میشد و در صورتی که توافق بین دو بررس وجود نداشت، از نفر سوم درخواست میشد که رادیوگرافی را بررسی نماید.
رادیوگرافیها از لحاظ وجود خطاهای تکنیکی حین انجام درمان ریشه بررسی شدند. اطلاعات ثبت شده شامل نوع دندان، Gouging در حفره دسترسی، لج، پرفوریشن آپیکال، زیپ آپیکالی ریشه، استریپ پرفوریشن، طول پرکردگی، وجود حباب، وسیله شکسته، و کانال پیدا نشده بودند.
معیارهای ارزیابی رادیوگرافیها و تعیین خطاهای تکنیکی به صورت زیر بود(14):
طول پرکردگی:
طول مناسب: 0 تا 2 میلی متری از آپکس ریشه
طول پرکردگی کوتاه: فاصله بیشتر از 2 میلی متر از آپکس ریشه
طول پرکردگی بلند: گسترش پرکردگی فراتر از اپکس ریشه
وجود حباب:
وجود یک حباب یا بیشتر در بین مواد پرکردگی یا بین ماده پرکردگی و دیواره کانال
Gouging در حفره دسترسی:
زمانی که در رادیوگرافی به علت گسترش بیش از حد حفره دسترسی، Undermine شدن دیوارههای مینا و عاج مشاهده گردد.
لج:
هنگامی که پرکردگی ریشه حداقل یک میلی متر کوتاهتر از طول اندازه گیری اولیه باشد یا انحراف از مسیر اولیه کانال، در کانالهای انحنادار دیده شود.
Zipping:
هنگامی که انتهای آپیکالی کانال پر شده، به صورت ترنسپورت بیضی شکل در دیواره خارجی دیده شود.
پرفوریشن آپیکال:
هنگامی که انتهای آپیکالی کانال پر شده متفاوت با انتهای آپیکالی کانال اولیه باشد و یا گوتاپرکا و سیلر از ناحیه آپیکال فورامن خارج شده باشند.
استریپ پرفوریشن:
هنگامی که اکستروژن مواد پرکردگی (سیلر یا گوتا) از دیواره رو به فورکیشن (داخلی)ریشه در دندانهای چند ریشه دیده شود.
وسیله شکسته:
وجود قطعه شکسته از وسیله در فضای کانال یا در
ناحیه پری آپیکال
کانال پیدا نشده (Missed canal):
وقتی که (در رادیوگرافیهایی که با زاویه مزیالی یا دیستالی گرفته شده باشند) پرکردگی کانال در مرکز ریشه نباشد و فضای رادیولوسنسی که نشان دهنده وجود کانالی دیگر باشد، در رادیوگرافی دیده شود.
پس از جمع آوری دادهها برای تجزیه و تحلیل آنها از نرم افزار SPSS استفاده شد و آنالیز آماری توسط آزمون Chi-Squre، کروسکال والیس، من ویتنی، و آزمون دقیق فیشر انجام گردید.
یافته ها
7/79 درصد موارد دارای پرکردگی با طول مناسب بودند. همچنین 8/9 درصد موارد پرکردگی کوتاه و 5/10 درصد موارد طول بلندتر از استاندارد داشتند. طول پرکردگی با موقعیت دندان در قوس فکی ارتباط معنیداری نداشت (093/0=P) (جدول 1). طول پرکردگی ارتباط معنیداری با نوع قوس فکی نداشت (جدول 2) اما بین دانشجویان سال پنجم و ششم این ارتباط معنیدار بود. (001/0>P) (جدول 3).
در 3/34 درصد پرکردگیها حباب دیده شد. ارتباط معنیداری بین موقعیت دندان درقوس فکی با وجود حباب در پرکردگی دیده شد (001/0=P). به طوری که وجود آن از قدام به خلف بیشتر میشد (جدول 1). تفاوتی بین دانشجویان سال پنجم و ششم در تراکم پرکردگیها وجود نداشت (جدول 3).
از لحاظ خطاهای تکنیکی، لج در 3/24 درصد، زیپ آپیکالی در 18 درصد، پرفوریشن آپیکال در 19 درصد، Gouging حفره دسترسی در 8/12 درصد، استریپ پرفوریشن در 5/0 درصد، کانال پیدا نشده در 8/0 درصد و وسیله شکسته در 3/2 درصد دیده شد.
پرفوریشن آپیکال (041/0=P) و زیپ شدن آپیکال (019/0=P) ارتباط معنیداری با سال تحصیلی دانشجویان داشتند به طوری که هر دو خطای مذکور در دانشجویان سال پنجم بیشتر از ششم بودند. سایر خطاهای تکنیکی ارتباط معنیداری با سطح تحصیلی دانشجویان نداشتند (جدول 4).
Gouging حفره دسترسی (005/0=P) و زیپ شدن آپیکال ریشه (003/0=P) در ارتباط معنیدار با قوس فکی بودند به طوری که هر دو خطا در دندانهای مندیبول بیشتر از دندانهای ماگزیلا بود (جدول 5).
همچنین مشاهده گردید که زیپ شدن ناحیه آپیکال ریشه (000/0=P)، و Gouging حفره دسترسی (000/0=P) در ارتباط معنیدار با موقعیت دندان در قوس فکی بود. به طوری که هر دوی این خطاها از قدام به خلف بیشتر بود (جدول 6).
جدول 1 : طول و تراکم پرکردگی در ارتباط با موقعیت دندان ها در فک
|
قوس فکی |
تعداد دندان |
طول پرکردگی |
|
تراکم پرکردگی |
|||
|
مناسب |
کوتاه |
بلند |
|
مناسب |
نامناسب |
||
|
قدامی |
110(5/27) |
96(3/87) |
4(6/3) |
10(1/9) |
|
79(8/71) |
31(2/28) |
|
پرمولر |
104(0/26) |
78(0/75) |
16(2/10) |
10(6/9) |
|
79(0/76) |
25(0/24) |
|
مولر |
186(5/46) |
145(0/78) |
19(4/15) |
22(8/11) |
|
105(5/56) |
81(5/43) |
|
کل |
400(0/100) |
319(7/79) |
39(8/9) |
42(5/10) |
|
263(8/65) |
137(3/34) |
|
P-value |
|
093/0=P 75/4=2X |
|
001/0= P 76/13=2X |
|||
جدول 2 : طول و تراکم پرکردگی در ارتباط با توزیع دندانها در ماگزیلا و مندیبول
|
قوس فکی |
تعداد دندان |
طول پرکردگی |
|
تراکم پرکردگی |
|||
|
مناسب |
کوتاه |
بلند |
|
مناسب |
نامناسب |
||
|
دندانهای ماگزیلا |
207(7/51) |
171(6/82) |
18(7/8) |
18(7/8) |
|
145(70) |
62(0/30) |
|
دندانهای ماندیبول |
193(3/48) |
148(7/76) |
21(9/10) |
24(4/12) |
|
118(1/61) |
75(9/38) |
|
کل |
400(0/100) |
319(7/79) |
39(8/9) |
42(5/10) |
|
263(8/65) |
137(3/34) |
|
P-value |
|
*135/0=P 49/1=Z |
|
061/0=P 52/3=2X |
|||
* من ویتنی
جدول 3 : طول و تراکم پرکردگی در ارتباط سال تحصیلی دانشجو
|
سال تحصیلی دانشجو |
تعداد دندان |
طول |
|
تراکم پرکردگی |
|||
|
مناسب |
کوتاه |
بلند |
|
مناسب |
نامناسب |
||
|
سال پنجم |
200(0/50) |
178(0/89) |
15(5/7) |
7(5/3) |
|
131(5/65) |
69(5/34) |
|
سال ششم |
200(0/50) |
141(5/70) |
24(0/12) |
35(5/17) |
|
132(66) |
68(0/34) |
|
کل |
400(0/100) |
319(7/79) |
39(8/9) |
42(5/10) |
|
263(8/65) |
137(3/34) |
|
P-value |
|
*001/0>P 78/4=Z |
|
916/0=P 011/0=2X |
|||
* من ویتنی
جدول 4 : خطاهای تکنیکی در ارتباط با سال تحصیلی دانشجو
|
خطاهای تکنیکی |
سال پنجم |
سال ششم |
کل |
P-value |
X2 |
|
Gouging حفره دسترسی |
26(9/50) |
25(1/49) |
51(0/100) |
881/0P= |
022/0 |
|
لج |
48(4/49) |
49(6/50) |
97(0/100) |
907/0P= |
014/0 |
|
زیپ آپیکالی |
45(5/62) |
27(5/37) |
72(0/100) |
019/0P= |
49/5 |
|
پرفوریشن آپیکال |
46(5/60) |
30(5/ 39) |
76(0/100) |
041/0P= |
16/4 |
|
استریپ پرفوریشن a |
2(0/100) |
0(0/0) |
2(0/100) |
499/0P= |
-- |
|
وسیله شکسته a |
2(2/22) |
7(8/77) |
9(0/100) |
105/0=P |
-- |
|
کانال پیدا نشده a |
0(0/0) |
3(0/100) |
3(0/100) |
248/0=P |
-- |
(a آزمون دقیق فیشر
جدول 5 : خطاهای تکنیکی در ارتباط با توزیع دندانها در ماگزیلا و مندیبول
|
خطاهای تکنیکی |
دندانهای ماگزیلا |
دندانهای مندیبول |
کل |
P-value |
X2 |
|
Gouging حفره دسترسی |
17(3/33) |
34(7/66) |
51(0/100) |
005/0P= |
94/7 |
|
لج |
52(6/53) |
45(4/46) |
97(0/100) |
674/0P= |
18/0 |
|
زیپ شدن آپیکال |
26(1/36) |
46(9/63) |
72(0/100) |
003/0P= |
6/8 |
|
پرفوریشن آپیکال |
35(0/46) |
41(0/54) |
76(0/100) |
269/0P= |
22/1 |
|
استریپ پرفوریشن a |
0(0/0) |
2(0/100) |
2(0/100) |
232/0P= |
|
|
وسیله شکسته a |
6(6/66) |
3(4/33) |
9(0/100) |
506/0=P |
|
|
کانال پیدا نشده a |
0(0/0) |
3(0/100) |
3(0/100) |
111/0 P= |
|
(a آزمون دقیق فیشر
جدول 6 : خطاهای تکنیکی در ارتباط با موقعیت دندانها در فک
|
خطاهای تکنیکی |
قدامی |
پرمولر |
مولر |
کل |
P-value |
X2 |
|
Gouging حفره دسترسی |
7(7/13) |
6(8/11) |
38(5/74) |
51(0/100) |
000/0P= |
45/18 |
|
لج |
12(4/12) |
16(5/16) |
69(1/71) |
97(0/100) |
996/0P= |
008/0 |
|
زیپ شدن آپیکال |
8(1/11) |
10(9/13) |
54(0/75) |
72(0/100) |
000/0P= |
867/28 |
|
پرفوریشن آپیکال |
18(7/23) |
22(0/29) |
36(3/47) |
76(0/100) |
869/0P= |
280/0 |
|
استریپ پرفوریشن a |
0(0/0) |
0(0/0) |
2(0/100) |
2(0/100) |
501/0P= |
- |
|
وسیله شکسته a |
1(1/11) |
2(2/22) |
6(7/66) |
9(0/100) |
687/0=P |
|
|
کانال پیدا نشده a |
0(0/0) |
1(3/33) |
2(7/66) |
3(0/100) |
246/0=P |
|
(a آزمون دقیق فیشر
بحث
براساس مطالعه موجود، خطاهای تکنیکی بیشتر در دندانهای مولر رخ دادند و لج بیشترین خطای رخ داده بود. همچنین تفاوت اندکی بین دانشجویان سال پنجم و ششم از لحاظ وقوع خطاهای تکنیکی درمان ریشه وجود داشت.
حد آپیکالی پرکردگی ریشه موضوعی قابل بحث در بین محققین بوده است. اما اکثر مطالعات نشان دادهاند که پرکردگی کانال باید در ناحیه تنگه آپیکالی کانال ختم شود. مطالعات اپیدمیولوژی، معیارهای مختلفی را برای تقسیم بندی انتهای آپیکالی پرکردگی کانال به کار برده اند. اکثر مطالعات طول استاندارد پرکردگی کانال را 2 میلی متر و کمتر از آن نسبت به آپکس رادیوگرافی در نظر گرفتهاند.(15) اما مطالعات Marques و همکاران(16)، Sidaravicius و همکاران(17)، Kirkevang و همکارانش(18) و Segura-Egea و همکاران(19) 3 میلیمتر و کمتر از آن را به عنوان طول استاندارد در نظر گرفتهاند. در مطالعه حاضر نیز طول پرکردگی 2 میلی متر و کمتر از آن نسبت به اپکس رادیوگرافی، طول استاندارد و مناسب در نظر گرفته شد و 7/79 درصد دندانها دارای طول پرکردگی مناسب بودند. طول کوتاهتر از استاندارد به طور معنیداری در دندانهای مولر دیده شد که میتواند به دلیل آناتومی پیچیدهتر ریشه این دندانها و احتمال بالاتر رخ دادن لج در آنها باشد که منجر به کوتاهتر شدن طول پرکردگی میگردد. همچنین مشاهده گردید که وقوع طول کوتاهتر و بلندتر از استاندارد، در بین دانشجویان سال ششم بیشتر از دانشجویان سال پنجم است که میتواند به دلیل این باشد که در تکلیف اجباری دانشجویان سال ششم دندانهای مولر بیشتر از دانشجویان سال پنجم است و همچنین این دانشجویان دندانهای مشکلتر و نیز دندانهای مولر دوم را میتوانند کار نمایند که این موضوع میتواند باعث ایجاد مشکلات حین کار بیشتر شود. شیوع طول مناسب در این مطالعه، بالاتر از موارد گزارش شده در مطالعات ER(20) (70 درصد)، Eleftheriadis و Lambrianidis(14) (63 درصد) و Lupi-Pegurier(21) (39 درصد) بود. این تفاوت می تواند به این دلیل باشد که دانشجویان چندین رادیوگرافی در حین کار درمان ریشه می گرفتند تا به طول کار کرد مطلوب برسند.
مسأله ای که باید به آن توجه نمود این است که از آنجا که رادیوگرافیها توسط دانشجویان و با تکنیک نیم ساز گرفته میشد، ممکن است تخمین دقیق طول پرکردگی در همه رادیوگرافیها امکان پذیر نبوده باشد. Forsberg و همکاران(22) نشان دادند که در صورتی که رادیوگرافیها توسط تکنیک نیم ساز تهیه شوند طول پرکردگیها کوتاهتر از زمانی می گردند که با تکنیک موازی تهیه شوند.
اعتقاد کلی بر این است که در صورتی که حباب بین مواد پرکردگی و نیز بین مواد پرکردگی و دیوارههای کانال باشد، پرکردگی نامناسب در نظر گرفته میشود. Kirkevang و همکاران(18) نشان داد که تراکم نامناسب پرکردگی، به علت میکرولیکیج در طول ماده پرکردگی میتواند منجر به شکست درمان ریشه گردد. همچنین Eriksen(1) گزارش نمود که شیوع پریودنتیت آپیکال در دندانهایی که تراکم پرکردگی ضعیفی دارند بالاتر است. از طرف دیگر رادیوگرافیهای پری آپیکال ممکن است در تعیین تطابق پرکردگی با دیوارههای کانال محدودیت داشته باشند و این بررسی باید در رادیوگرافیهایی که با زاویه مزیالی یا دیستالی تهیه شدهاند، انجام شود.(23)
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که درمان ریشههای انجام شده در 8/65 درصد موارد دارای تراکم مطلوب بودند که به طور معنی داری در دندانهای قدامی و پرمولر دیده شد که می تواند به علت آناتومی سادهتر این دندانها باشد. این میزان شیوع، مشابه به مطالعه Yoldas و همکاران(24) (64 درصد)، و بالاتر از مطالعه Balto و همکاران(25) (35 درصد) و Sagsen و همکاران(26) (53 درصد) بود.
براساس این مطالعه، خطاهای رخ داده به ترتیب شامل تراکم نامناسب پرکردگی (3/34 درصد)، لج (8/24 درصد)، پرفوریشن آپیکال (19 درصد)، زیپ آپیکالی (18 درصد)، گسترش بیش از حد حفره دسترسی (8/12 درصد)، پرکردگی بلند (5/10 درصد) و پرکردگی کوتاه (8/9 درصد) بودند. همچنین وسیله شکسته (3/2 درصد)، کانال پیدا نشده (8/0 درصد) و پرفوریشن نواری (5/0 درصد) با شیوع کمتری رخ دادند. شیوع خطاهای تکنیکی در بین دانشجویان سال پنجم و ششم یکسان بود به جز زیپ و پرفوریشن آپیکالی که وقوع هر دو در بین دانشجویان سال پنجم به طور معنیداری بیشتر بود. (به ترتیب 5/22 درصد و 23 درصد). این مسأله میتواند به این علت باشد که دانشجویان سال پنجم نسبت به دانشجویان سال ششم دارای تجربه کمتری هستند و تعداد دندانهای کمتری را کار نمودهاند و چون شروع درمان ریشه دندان مولر در سال پنجم میباشد، این دانشجویان آشنایی کمتری نسبت به آناتومی پیچیده دندانهای مولر با کانالهای باریکتر و انحنادارتر نسبت به دندانهای قدامی و پرمولر دارند و بنابراین وقوع این خطاها در این گروه دانشجویان سال پنجم بالاتر از دانشجویان سال ششم میباشد. برخلاف مطالعه حاضر، Balto و همکاران(25) نشان دادند که وقوع پرفوریشن آپیکال در بین دانشجویان سال پنجم بیشتر از سال چهارم است که آنها این مسأله را به بیتوجهی دانشجویان سال پنجم نسبت به سال چهارم و نیز نسبت پایینتر استاد به دانشجو (1 به 12) در آموزش دانشجویان سال پنجم دانستند.
در 8/24 درصد دندانها، لج اتفاق افتاده بود که به طور معنیداری در دندانهای مولر (37 درصد) نسبت به پره مولر و قدامیها بیشتر رخ داده بود. دندانهای مولر دارای کانالهای باریک و انحنادار هستند که درمان ریشه را پیچیدهتر مینماید. در مطالعه حاضر وقوع لج کمتر از میزان گزارش شده در مطالعات Green و Krell(27) (46 درصد)، Kapalas و Lambrianidis(28) (52 درصد)، و Eleftheriadis و Lambrianidis(14) (39 درصد) بود. شاید یکی از دلایل پائینتر بودن وقوع لج در مطالعه حاضر نسبت به مطالعات مشابه، تأکید بر استفاده از روش Passive step back باشد در حالی که در سایر مطالعات از روش آماده سازی Step back استفاده نموده بودند که میزان وقوع لج در این روش بیشتر است. در مطالعه حاضر، در صورتی که که پرکردگی کانال حداقل یک میلی متر کوتاهتر از طول کارکرد بود و یا از مسیر اصلی انحنای کانال منحرف شده بود لج در نظر گرفته میشد. پرکردگی کوتاهتر از طول کارکرد، میتواند به دلیل پک شدن دبریهای عاجی در حین اینسترونت نمودن کانال باشد. اما از آنجا که در دانشکده دندانپزشکی مشهد در صورتی که MC کوتاهتر از طول کارکرد باشد، توسط اساتید بخش از نظر وقوع لج یا پک شدن دبری آپیکال چک میگردد، پرکردگی کوتاه به عنوان لج در نظرگرفته شد.
درصد نسبتاً بالای لج، زیپ شدن آپیکال، و پرفوریشن آپیکال در مطالعه حاضر، میتواند به دلیل استفاده از فایلهای استینلس استیل باشد. محققین متعددی گزارش نمودند که فایلهای نیکل تیتانیوم جابجایی کمتری نسبت به فایلهای استینلس استیل ایجاد مینمایند.(30و29) Weine و همکاران(31) مشاهده نمودند که نوک اینسترومنت تأثیر مهمی بر کنترل برندگی فایل در حین آماده سازی کانال دارد و اگر فایلهای استیلنس استیل با نوک اکتیو به کار بروند، برداشت عاج از دیواره خارجی کانال انحنادار بیشتر میشود و موجب ایجاد خطاهایی نظیر ترنسپورت و پرفوریشن آپیکالی میگردد.
وقوع استریپ پرفوریشن در مطالعه حاضر 5/0 درصد بود. استریت پرفوریشن میتواند در ارتباط با استفاده اکتیو از دریلهای گیتس گیلدن در ناحیه خطر ریشهها (دیواره نزدیک به فورکیشن) باشد.(14) به طور کلی، وقوع استریپ پرفوریشن، فایل شکسته و کانال پیدا نشده در مطالعه حاضر پائین بود. این مسأله میتواند به این دلیل باشد که معمولاً پرونده چنین حوادثی به بخش تخصصی درمان ریشه برای ادامه درمان ارجاع داده میشود و ممکن است وقوع چنین خطاهایی در بین دانشجویان عمومی بالاتر باشد و تعدادی از این موارد بدون اینکه در پرونده ثبت شده باشند، ارجاع شده باشند.
در مطالعه حاضر، علاوه بر لج که وقوع آن در دندانهای مولر بیشتر بود، گسترش بیش از حد حفره دسترسی و زیپ آپیکالی نیز چنین وضعیتی داشتند. همچنین دیده شد که گسترش بیش از حد حفره دسترسی و زیپ آپیکالی در دندانهای مندیبول بیشتر از دندانهای ماگزیلا رخ دادند. تهیه حفره دسترسی در دندانهای مولر به دلیل خلفیتر بودن آنها در حفره دهان و دسترسی مشکلتر، تعداد کانالهای بیشتر، و پیچیدگی آناتومیکی کانالها سختتر از دندانهای قدامی میباشد. از آنجا که کانالهای مولر ممکن است کلسیفیه باشند و یا دانشجو در محل نامناسبی به جستجوی کانال پرداخته باشد، وقوع گسترش بیش از حد حفره دسترسی بیشتر دیده شده است. همچنین کانالهای باریک، انحنادار، دسترسی مشکلتر به کانالها، استفاده از فایلهای استینلس استیل با شمارههای بالا در طول کارکرد و عدم از پیش خم نمودن فایلها از دلایل زیپ آپیکالی در دندانهای مولر میباشد.
تکنیک آماده سازی Step back و Passive step back و آبچوریشن لترالی سرد، تکنیکهای استانداردی هستند که مدتهای متمادی است که در دانشگاههای سراسر دنیا به دانشجویان عمومی دندانپزشکی آموزش داده میشوند.(25) Cailleteau و Mullaney(32) گزارش نمودند که تکنیک Step back گستردهترین تکنیکی است که در دانشگاههای ایالت متحده آمریکا آموزش داده میشود. از طرف دیگر، در تعدادی از دانشگاههای آمریکای شمالی، اسکاندیناوی، و اروپای غربی فایلهای نیکل تیتانیوم به طور روتین توسط دانشجویان عمومی استفاده میشود. حتی در بعضی دانشکدهها نیز فایلهای نیکل تیتانیوم روتاری در آموزش دانشجویان عمومی کاربرد دارد.(33) مطالعات متعددی نشان دادهاند که هنگامی که دانشجویان دندان پزشکی از فایلهای نیکل تیتانیوم دستی یا روتاری استفاده مینمایند، خطاهای تکنیکی کمتری در مقایسه با استفاده از فایلهای دستی استینلس استیل در حین درمان ریشه دندانها رخ میدهد و درمان موفقیت آمیزتری حاصل میگردد.(37-34) در مطالعه حاضر، دانشجویان از فایلهای نیکل تیتانیوم دستی و روتاری و همچنین اپکس لوکیتور استفاده ننموده بودند. استفاده از این وسایل میتواند سودمند باشد و احتمال ایجاد خطاهای تکنیکی را کاهش دهد. همچنین گزارش شده است که استفاده از فایل Patency میتواند وقوع خطاهای آماده سازی را کاهش دهد.(38) در اکثر دندانهای کارشده در این مطالعه، این متد استفاده نشده بود.
همچنین باید به این نکته توجه نمود که هرچند که بررسی رادیوگرافی خطاهای تکنیکی درمان ریشه، در تعیین نتیجه درمان حائز اهمیت میباشد، اما ممکن است که به طور کلی منعکسکننده کیفیت درمان انجام شده نباشد. رعایت نکات آنتیسپتیک در حین درمان، کیفیت آماده سازی کانال، مواد استفاده شده در حین درمان، و رژیمهای آنتی باکتریال استفاده شده از جمله فاکتورهای پیشگوییکننده پروگنوز درمان میباشند که در مطالعات اپیدمیولوژی ناشناخته میماند.(1) مهمترین فاکتوری که حتی در دندانهایی که به خوبی درمان شده اند، موجب شکست میگردد، عفونت میکروبی در سیستم کانال ریشه میباشد.(39) علی رغم اینکه استفاده از رابردم در دانشکدههای دندان پزشکی اجباری است، اما باید به حفظ یک محیط آسپتیک و جلوگیری از لیکیج بزاق در تمام مراحل درمان ریشه توجه بیشتری نمود. نکتهای که از محدودیتهای این مطالعه است این میباشد که این بررسی براساس رادیوگرافیهایی بود که در حین کار و بلافاصله از اتمام درمان توسط دانشجویان گرفته شده بودند و به طور اختصاصی برای این مطالعه، تهیه نشده بودند. علی رغم اینکه تمام تلاشها در این جهت بود که مواردی که کانالهای پر شده برهم سوپرایمپوز شده بودند و یا سوپر ایمپوزیشن ساختارهای آناتومیکی بر کانالها دیده میشد؛ از مطالعه حذف شوند، ولی همچنان محدودیتهایی وجود داشت. زیرا رادیوگرافیها تصاویری دو بعدی هستند و ممکن است طول ریشهها و پرکردگیهای کانال به طور دقیق در رادیوگرافی بازسازی نگردند به خصوص در ناحیه مولرهای ماگزیلا که ساختارهایی نظیر سینوس ماگزیلاری، استخوان زایگوماتیک، زائده زایگومای ماگزیلا میتواند سوپرایمپوزیشنهای آناتومیکی را ایجاد نماید.(14)
در نهایت اینکه، همه خطاهای تکنیکی در رادیوگرافی قابل تعیین شدن نیستند. به عنوان مثال اینسترومنت نمودن فراتر از آپیکال فورامن که میتواند موجب رانده شدن بقایای پالپی و میکروارگانیسمها به ورای آپیکال فورامن و ایجاد پریودنتیت آپیکال حاد گردد، تنها زمانی در رادیوگرافی مشخص میشود که همراه با خارج شدن ماده پرکردگی از فورامن آپیکال باشد و در غیر این صورت در رادیوگرافی قابل مشاهده شدن نیست.(21)
نتیجه گیری
بیشترین خطاهای مشاهده شده در مطالعه حاضر لج شدن آپیکال بود. خطاهای تکنیکی در دندانهای مولر بیشتر از دندانهای قدامی و پرمولر رخ داد و در اکثر موارد تفاوتی بین دندانهای مندیبول و ماگزیلا وجود نداشت و تفاوتی بین دانشجویان سال پنجم و ششم در ایجاد خطاهای تکنیکی، به جز در مورد وقوع پرفوراسیون و زیپ آپیکالی دیده نشد.
تشکر و قدردانی
این طرح با پشتیبانی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام گردیده است که به این وسیله، مراتب سپاس پژوهشگران ابراز میگردد.
)