Document Type : original article
Authors
1 Assistant Professor, Dept of Maxillofacial Radiology, School of Dentistry, Guilan University of Medical Sciences, Rasht, Iran.
2 Assistant Professor, Dept of Maxillofacial Radiology, School of Dentistry, Guilan University of Medical Sciences, Rasht, Iran
3 Assistant Professor, Dept of Oral & Maxillofacial Pathology, Dental Branch, Islamic Azad University, Tehran, Iran
4 Postgraduate Student, Dept of Oral & Maxillofacial Pathology, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
5 Postgraduate Student, Dept of Pediatric Dentistry, School of Dentistry, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran
Abstract
Keywords
مقدمه
یکی از مشکلات کلینیکی دندانپزشکان، تشخیص صحیح پوسیدگی و میزان وسعت آن میباشد. از آنجا که غالباً پوسیدگی سیر پیشرونده داشته و ممکن است منجر به درگیری پالپ دندان و متعاقباً انجام درمانهای پیچیدهتر و صرف وقت و هزینه بیشتری گردد، بنابراین تشخیص صحیح و به موقع آن ارزشمند است. از رایجترین روشهای تشخیص پوسیدگی، انجام معاینات بالینی و تهیه رادیوگرافی با اســتفاده از فیلمهای داخل دهانی بویژه برای سطوح پروگزیمال است.(2و1) علیرغم معرفی رادیوگرافی دندانی دیجیتال از سال 1987، هزینه پایین و کیفیت تصویری مطلوب رادیوگرافیهای تهیه شده با فیلم، همچنان آن را در رقابت با رادیوگرافی دیجیتال نگه داشته ودرصد کمی از دندانپزشکان در کار حرفهای خود از سیستم دیجیتال استفاده میکنند.(5-3و1)
در عین حال مهمترین هدف رادیولوژی تشخیصی، دستیابی به کیفیت هرچه مطلوبتر تصاویر رادیوگرافیک همراه با حداقل دوز قابل قبول برای بیمار میباشد. یکی از موثرترین راههای کاهش دوز بیمار،استفاده از فیلمهای با سرعت بالاتر است؛ که نیاز به اشعه کمتری برای ایجاد تصویر دارد.(10- 6 و4)
حساسیت یا سرعت فیلم عمدتاً تحت تاثیر سایز کریستالهای هالید نقره در امولسیون فیلم است؛ به طوری که با افزایش سایز کریستالها سرعت فیلم زیادتر میشود. از سوی دیگر افزایش سایز کریســــتالها میتواند منجر به افزایش Noise رادیوگرافیک و تنزل کیفیت تصویر شود. از این رو کارخانجات مختلف سعی میکنند با استفاده از تمهیدات و روشهای نوین، فیلمهایی با سرعت بیشتر همراه با حفظ کیفیت بصری تولید کنند.(9و1) سرعت فیلمهای داخل دهانی با حروف D و E و F نشان داده میشود. سریعترین فیلمهای دندانی که در حال حاضر در دسترسند سرعت F دارند. کارخانه کداک مدعی است فیلم (F) Insight به واسطه کریستالهای Tabular و پهن موجود در امولسیون نسبت به فیلم (D) Ultraspeed که در آن ذرات فرم گلبولار هستند، سریعتر است و این فیلم میتواند با کاهش اکسپوژر به نصف، از لحاظ کنتراست و وضوح مشابه فیلم D باشد.(1)
اگرچه استفاده از سریعترین فیلمهای موجود در دندانپزشکی، راه آسانی برای کاهش اکسپوژر ناشی از پرتوهای یونیزان به نظر میرسد، اما قبل از اینکه این فیلمها به صورت جهانی مورد پذیرش قرار گیرند، باید توانایی آنها برای تشخیص پوسیدگی ثابت شود.(11)
Hintze و همکارانش، دقت تشخیصی دو فیلم رادیوگرافی جدید Ektaspeed Plus و Agfa M2 Comfort را با فیلمهای Ultraspeed و Ektaspeed در تشخیص پوسیدگی سطوح اکلوزال و پروگزیمال در دندانهای کشیده شده مقایسه کرده و اختلاف آماری معنیداری بین آنها پیدا نکردند.(12)
در مطالعه Svenson و همکارانش به منظور بررسی دقت تشخیصی پوسیدگیهای پروگزیمالی، دو نوع فیلم با سرعت E، (EV 57 , Ektaspeed Plus) و دو نوع فیلم با سرعت D(Ultraspeed , DV57) با یکدیگر مقایسه شد. در تشخیص ضایعات لکه سفید اختلاف معنیداری وجود نداشت؛ اما در تشخیص ضایعات حفرهدار بین EV57 و DV57 و E plus اختلاف معنیدار وجود داشت، به طوری که DV57 بالاترین دقت تشخیصی را نشان داد.(13)
Ludlow و همکارانش طی تحقیقی، بیان کردند کارائی فیلم جدید Insight)) با سرعت F در تشخیص پوسیدگی، با فیلمهای با سرعت E (Plus(Ektaspeed و D (Ultraspeed) اختلاف آماری معنیداری نداشته و این فیلم میتواند کاهش دوز بیمار را همراه با حفظ کیفیت تشخیصی داشته باشد.(14)
نتایج مطالعه Wong و همکارانش نشان داد که فیلم Ektaspeed Plus به اندازه فیلم Ultraspeed در تشخیص پوسیدگیهای پروگزیمال قابل اطمینان است و اکسپوژر بیمار میتواند به طور قابل ملاحظهای بدون از دست دادن توانایی تشخیصی با تغییر فیلم Ultraspeed به Ektaspeed Plus کاهش یابد.(11)
Ardakani و همکارانش در مطالعهای، بیان کردند که هر دو نوع فیلم Ultraspeed (D) و Ektaspeed (E) برای تشخیص پوسیدگیهای پروگزیمالی مناسبند و علیرغم وجود تفاوتهای جزئی، اختلاف معنیداری در قدرت تشخیص پوسیدگی پروگزیمالی بین این دو نوع فیلم وجود ندارد.(15) در مطالعه Gungor و همکارانش، کارایی فیلم Insight در تعیین عمق پوسیدگیهای پروگزیمالی با فیلم Ultraspeed مورد مقایسه قرار گرفت و نتایج، اختلاف معنیداری را نشان نداد.(16) Alkurt و همکارانش، دو فیلم F (Insight و Flow FV58) و دو فیلم E (Agfa Dentus و E plus) و گیرنده دیجیتال را مورد مقایسه و ارزیابی قرار دادند و کیفیت تشخیصی آنها را در تشخیص پوسیدگیهای پروگزیمالی یکسان گزارش کردند.(17)
هرچند در این خصوص تحقیقات زیادی انجام گرفته و در حال انجام است، همچنان میان کلینیسینها از نظر ارزیابی Subjective کیفیت تصویر اختلاف نظرهایی وجود دارد.(14) از سوی دیگر تنوع فیلمهای موجود در بازار کشور و تجربه کلینیکال محدود در کاربرد همه انواع آنها، لزوم مطالعات بیشـتری را به منظور بررسی ویژگیها و قابلیتهای مختلف و نیز بکارگیری بهترین انواع آنها ایجاب می کند. در این مطالعه، قابلیت دو نوع فیلم رادیوگرافی داخل دهانی Flow dental با سرعتهای D و F که مطالعات کمتری در خصوص آن صورت گرفته است، در تشخیص پوسیدگی سطح پروگزیمال مورد بررسی قرار گرفت.
مواد و روشها
در این مطالعه آزمایشگاهی، از هشتاد سطح پروگزیمال دندانهای پرمولرکشیده شده انسان (که به علت مشکلات ارتودنسی و پریو خارج شده بودند) استفاده شد. انتخاب دندانها براساس معیارهای ویژه صورت گرفت، بدین ترتیب که سطوح پروگزیمال دندانها از طریق معاینه بصری و پروبینگ مورد بررسی قرار گرفته و دندانهای دارای سطوح پروگزیمال سالم یا پوسیده کوچک (مینایی و عاجی) وارد مطالعه شدند و دندانهای دارای ترمیم یا حفرات پوسیدگی بزرگ و دندانهای دارای پوسیدگی لینگوال و باکال انتخاب نشدند. ریشه دندانها در بلاکهای پوتی به صورت گروههای چهارتایی در تماس نزدیک هم قرار داده شدند، یعنی برای ایجاد تماسهای پروگزیمال برای دندانهای پرمولر دو دندان اضافی، یک کانین و یک مولر در طرفین آنها قرارگرفت و تماس پروگزیمالی آنها مشابه تماسهای موجود در دهان انسان برقرار شد (تصویر 1). به منظور تصویربرداری از نمونهها، از فیلمهای داخل دهانی با سرعت D و F سایز 2 بزرگسالان یعنی FV58 و DV58 (ساخت شرکت Flow dental کشور آمریکا) و دستگاه رادیوگرافی پری اپیکال (Planmeca (1.5mm AL, 70KVP استفاده شد که در آن شرایط Kvp و زمان قابل تنظیم بود. بدین ترتیب که Kvp معادل 70 و زمان s40/0 برای فیلم D و برای فیلم F مطابق دستور کارخانه سازنده 50% کمتر از آن یعنی s20/0 در نظر گرفته شد. برای این که هنگام تهیه رادیوگرافی با دو نوع فیلم، موقعیت فیلم و دندانها یکسان باشد وسیلهای چوبی طراحی شد و به کمک فیلمنگهدار نوع تابش مانند تکنیک بایت وینگ و با فاصله یکسان نسبت به بلوک حاوی دندان و فیلم انجام شد (تصویر 2). برای معادل سازی نسج نرم از صفحه شیشهای به ضخامت cm5/0 استفاده شد. بدین ترتیب 40 فیلم با دو سرعت مختلف (20 عدد با سرعت D و 20 عدد با سرعت F) با رعایت شرایط فوق تحت تابش اشعه قرار گرفتند. سپس تمامی فیلمها در شرایط یکسان توسط دستگاه ظهور و ثبوت اتوماتیک داخل دهانی Peri-pro در محلول تازه، پردازش شدند. تاج دندانها توسط Ground section با دیسک الماسی (Mecatome T201, Persi, France) درجهت مزیالی- دیستالی برش داده شدند (تصویر 3). آنالیز متغیرهای مورد مطالعه و جمع‌آوری داده‌ها از طریق مشاهده نمای رادیوگرافی و میکروسکوپی انجام گردید. به این ترتیب پس از تهیه رادیوگرافیها دو متخصص رادیولوژی فک و صورت با تجربه یکسان، ضایعات پوسیدگی را بر اساس درجه‌بندی چهار گزینهای شامل (1) عدم وجود پوسیدگی (2) پوسیدگی در حد مینا
(3) پوسیدگی در حد DEJ (4) پوسیدگی در حد عاج مورد ارزیابی قرار دادند. و چهار هفته بعد این عمل تکرار گردید (تصویر 4). برشهای تهیه شده توسط دیسک الماسی نیز با استفاده از استریومیکروسکوپOlympus SZ X12 Japan)) با بزرگنمایی 16 توسط پاتولوژیست فک و صورت براساس درجه‌بندی ذکر شده در مورد رادیوگرافیها مورد بررسی قرار گرفت و نتایج آن به عنوان پوسیدگی حقیقی یا Gold standard ثبت گردید (تصویر 5). داده‌ها وارد نرم افزار SPSS با ویرایش 16 شده و سپس از آنالیز ROC (Receiver Operating Characteristic) برای ارزیابی دقت تشخیصی هر فیلم استفاده شد و تفاوت بین سطوح زیر منحنیها، Intraobserver agreement و Inter توسط آنالیز Paired Wilcoxon محاسبه گردید.
یافتهها
در این مطالعه، کارایی تشخیصی دو فیلم رادیوگرافی داخل دهانی با سرعتهای مختلف در تعیین وسعت پوسیدگی در هشتاد سطح پروگزیمال دندانهای پرمولر کشیده با هم مقایسه گردید و از مشاهده میکروسکوپی به عنوان استاندارد طلایی استفاده گردید. نتایج حاصل از مطالعه میکروسکوپی نشان داد که 43 سطح پروگزیمال (8/53%) عاری از پوسیدگی و 37 سطح (2/46%) دارای پوسیدگی با وسعتهای مختلف بودند (جدول1).
جدول 1 :بررسی میکروسکوپیک دندانها
|
درجه بندی پوسیدگی |
تعداد سطوح دندانی |
درصد |
|
(1) عدم وجود پوسیدگی |
43 |
8/53 |
|
(2) پوسیدگی در حد مینا |
5 |
2/6 |
|
(3)پوسیدگی در حدDEJ |
2 |
5/2 |
|
(4) پوسیدگی در حد عاج |
30 |
5/37 |
بعد از بررسی رادیوگرافیهای حاصل توسط مشاهده گران، از آزمون آماری Wilcoxon به منظور تعیین میزان همخوانی مشاهدهها (Intra & Interobserver agreement) استفاده گردید که بر طبق نتایج این آزمون، اختلاف آماری معنیداری یافت نشد (05/0P>). مقادیر P در بررسی توافق هر مشاهده گر با خودش در جدول 2 آورده شده است. همچنین مقادیر P در بررسی توافق میان مشاهدهگرها برای فیلم D و F به ترتیب 000/1 و 884/0 بود.
جدول 2 : توافقIntraobserver
|
|
P-value |
|
|
مشاهده گر |
فیلم D |
فیلمF |
|
مشاهده گر اول |
0830/0 |
000/1 |
|
مشاهده گر دوم |
480/0 |
317/0 |
تصویر 1 : بلوکهای پوتی حاوی یک دندان کانین، دو پرمولر و یک مولر
تصویر 2 : نحوه تهیه رادیوگرافی از بلوکهای دندانی
تصویر 3 : دندانهای برش داده شده توسط دیسک الماسی
تصویر 4 : تصویر رادیوگرافی از دندانهای مانت شده
تصویر 5 : نمای میکروسکوپی از دندانهای برش خورده
کارایی تشخیص هر فیلم رادیوگرافی برحسب سطح زیر منحنی (Az)ROC، یکبار به تفکیک درجه‌بندی وسعت پوسیدگی و یک بار به طور کلی محاسبه گردید. مقادیر سطح زیرمنحنی بر حسب درجه‌بندی پوسیدگی در هر یک از دو فیلم در جداول 3 و 4 آورده شده است. منحنی ROC به منظور تشخیص پوسیدگی پروگزیمالی برای دو فیلم D و F رسم شد (نمودار 1).
|
A B C
D E
|
نمودار 1 : منحنی ROC برای دو فیلم با سرعت D و F : A) با توجه به وجود یا عدم وجود پوسیدگی، B) برای پوسیدگی در حد مینا، C)برای پوسیدگی در حد DEJ، D) برای پوسیدگی در حد عاج، E) به طور کلی برای تشخیص پوسیدگی پروگزیمال
جداول و نمودار نشان میدهد با وجود این که مقادیر سطح زیر منحنی برای تمام درجات پوسیدگی در فیلم D بیشتر از فیلم F است. همچنین در هر کدام از درجات پوسیدگی، آنالیز سطوح زیر منحنی بر اساس مقایسه دو به دو (Pair wise comparison) با فاصله اطمینان 95%اختلاف آماری معنیداری را بین این دو نوع فیلم نشان نداد (جدول 5).
همچنین مقادیر سطح زیر منحنی ROC برای فیلم D و F به طور کلی برای تشخیص پوسیدگی پروگزیمال محاسبه و نمودار آن رسم گردید (جدول 6 و نمودار 1- E). آنالیز سطوح زیر منحنی، براساس مقایسه دو به دو (Pair wise comparison) با فاصله اطمینان 95% اختلاف آماری معنیداری را بین این دو نوع فیلم در تشخیص پوسیدگی سطوح پروگزیمال نشان نداد (548/0P=).
جدول 3 : میانگین سطح زیر منحنی ROC برای فیلم D برحسب درجه پوسیدگی
|
درجه بندی پوسیدگی |
آنالیز ROC |
|||
|
سطح زیر منحنی (Az) |
Std error |
فاصله اطمینان %95 |
||
|
حد پایین |
حد بالا |
|||
|
(1) پوسیدگی وجود ندارد |
911/0 |
37 0/0 |
838/0 |
984/0 |
|
(2) پوسیدگی در حد مینا |
587/0 |
148/0 |
298/0 |
875/0 |
|
(3) پوسیدگی درحدDEJ |
469/0 |
195/0 |
85 0/0 |
851/0 |
|
(4) پوسیدگی در حد عاج |
817/0 |
57 0/0 |
706/0 |
928/0 |
جدول 4 : میانگین سطح زیر منحنی ROC برای فیلمFبر حسب درجه پوسیدگی
|
درجه بندی پوسیدگی |
آنالیز ROC |
|||
|
سطح زیر منحنی (Az) |
Std error |
فاصله اطمینان %95 |
||
|
حد پایین |
حد بالا |
|||
|
(1) پوسیدگی وجود ندارد |
898/0 |
40 0/0 |
819/0 |
976/0 |
|
(2) پوسیدگی در حد مینا |
493/0 |
133/0 |
233/0 |
753/0 |
|
(3) پوسیدگی درحدDEJ |
468/0 |
195/0 |
85 0/0 |
851/0 |
|
(4) پوسیدگی در حد عاج |
783/0 |
60 0/0 |
666/0 |
901/0 |
جدول 5 : مقایسه دو فیلم در تشخیص هر یک از درجات پوسیدگی
|
درجه بندی پوسیدگی |
فیلم D - فیلم F |
|||||||
|
اختلاف میان دو فیلم |
t |
df |
P-value |
|||||
|
میانگین سطح زیر منحنی |
Std. Deviation |
Std error Mean |
فاصله اطمینان 95% |
|||||
|
حد پایین |
حد بالا |
|||||||
|
(1) پوسیدگی وجود ندارد D1 – F1 |
1250/0 |
25126/0 |
02809/0 |
04342/0- |
06842/0 |
445/0 |
79 |
658/0 |
|
(2) پوسیدگی در حد مینا D2 – F2 |
02500/0 |
22361/0 |
02500/0 |
02476/0- |
07476/0 |
000/1 |
79 |
320/0 |
|
(3) پوسیدگی درحدDEJ D3 – F3 |
00000/0 |
22502/0 |
02516/0 |
5008 0/0- |
05008/0 |
000/0 |
79 |
000/1 |
|
(4) پوسیدگی در حد عاج D4 – F4 |
02500/0 |
22361/0 |
02500/0 |
2476/0- |
07476/0 |
000/1 |
79 |
320/0 |
جدول 6 : میانگین سطح زیر منحنی ROC برای دو فیلم D و F برای تشخیص پوسیدگی سطح پروگزیمال
|
آنالیز ROC نوع فیلم |
سطح زیر منحنی (Az) |
Std error |
فاصله اطمینان %95 |
|
|
حد پایین |
حد بالا |
|||
|
فیلم با سرعت D |
934/0 |
032/0 |
872/0 |
997/0 |
|
فیلم با سرعت F |
920/0 |
36 0/0 |
990/0 |
850/0 |
بحث
مطالعه حاضر، به منظور بررسی قدرت تشخیصی فیلمهای رادیوگرافی داخل دهانی Flowdental با سرعت D و F در تشخیص پوسیدگیهای بین دندانی (Interproximal) در محیط آزمایشگاهی انجام شد. نتایج این مطالعه نشان داد که کارایی تشخیص پوسیدگی در فیلم FV58 (سرعت F) و نصف زمان تابش تقریباً معادل فیلم DV58 (سرعت D)، و قابل قبول میباشد.
در مطالعات زیادی انواع فیلمهای تولیدی از کارخانجات مختلف و با سرعتهای متفاوت از نظر تشخیص پوسیدگیهای پروگزیمال مورد مقایسه قرار گرفتهاند. هر چند که مطالعات محدودی به بررسی فیلمهای Flowdental پرداختهاند.
Hintze(12)، Wong(11)، Ardakani(15) در مطالعات جداگانهای فیلمهای سرعت D و EKodak را در تشخیص پوسیدگیهای پروگزیمال ارزیابی کرده و علیرغم تفاوتهای جزیی، اختلاف معنیداری را در قدرت تشخیص دو فیلم پیدا نکردند و هر دو فیلم را برای تشخیص پوسیدگیهای پروگزیمال مناسب دانستند.
Syriopoulos و همکاران طی مطالعهای توانایی دندانپزشکان را در تشخیص پوسیدگی تعیینکنندهتر از نوع گیرنده تصویر دانسته و توانایی تشخیص پوسیدگی را در دو نوع فیلم با سرعت E از کارخانجات مختلف شامل (Kodak E plus و Agfa Dentus M2) و سیستم دیجیتال یکسان گزارش کردند.(18)
به دنبال معرفی فیلم با سرعت F، مطالعات مختلفی کارایی این فیلم جدید در تشخیص پوسیدگی را با فیلمهای قبلی مورد مقایسه قرار دادند. نتایج مطالعه Ludlow(14)، Nair(19)، Shulze(20)، Gungor(16) و Alkurt(17) در مقایسه فیلم جدید با سرعت F با فیلمهای قبلی و بعضاً با گیرندههای تصویری دیجیتال حاکی از آن است که فیلم جدید F می تواند با کاهش دوز بیمار نسبت به فیلمهای قبلی، کیفیت تشخیصی را حفظ نموده و قابل رقابت با فیلمهای قبلی و نیز گیرندههای دیجیتال باشد. در این مطالعات بین فیلم سرعت F و فیلمهای رایج قبلی اختلاف معنیداری یافت نشد که با نتایج مطالعه ما همخوانی دارد.
تحقیق Gungor و همکاران(16) از این حیث که در مطالعه خود تنها فیلمهای سرعت F و D را در تشخیص پوسیدگی مورد مقایسه قرار دادند، بسیار شبیه مطالعه ما میباشد. هرچند که فیلمهای مورد مطالعه آنها Ultraspeed و Insight محصول کارخانه Kodak و متفاوت از مطالعه ما میباشد. نتایج مطالعه آنها نیز همانند مطالعه حاضر، کارایی فیلم F را در تشخیص عمق واقعی پوسیدگی کمتر از فیلم D اما بدون اختلاف معنیدار برآورد نمود که مشابهت یافتههای دو مطالعه را نشان میدهد.
در مطالعه حاضر، به منظور مقایسه کارایی دو فیلم در تشخیص پوسیدگی از آنالیز ROC استفاده شد. آنالیز ROC به عنوان روشی قابل اعتماد برای مقایسه دقت
تشخیصی سیستمهای تصویربرداری اثبات شده است.(17)
در بسیاری از مطالعاتی که به منظور ارزیابی پوسیدگی انجام گرفته، علاوه بر بررسی هیستولوژیک به عنوان یک روش معتبر، اندازه گیری سطوح زیر منحنی ROC (مقدار Az) برای سنجش دقت تشخیصی و مقایسه میان گیرندههای تصویر انجام شده است.(17و14-12)
هرچند که تفاوتها در مطالعه حاضر معنیدار نبود، اما میانگین مقادیر سطوح زیر منحنی ROC، برای تمام درجات پوسیدگی و به طور کلی در فیلم D در مقایسه با فیلم F بیشتر بود. همچنین به نظر میرسد عمق ضایعه روی کارایی مشاهده گر تاثیرگذار باشد، به طوری که در هر دو فیلم مقادیر Az در موارد عدم وجود پوسیدگی و در حد عاج بیشتر از پوسیدگی در حد مینا و DEJ یافت شد. این یافتهها با نتایج مطالعات پیشین همخوانی دارد.(19و16و14)
در این مطالعه میان مشاهده گران اختلاف معنیداری مشاهده نشد. در برخی مطالعات انجام شده در این زمینه از جمله مطالعه Syriopoulos(18) و Nair(19) تاثیر مشاهدهگر معنیدار گزارش شد. البته در این مطالعات، مشاهدهگران بیشتر با میزان دانش، تجربه و تخصصهای مختلف و بعضاً از دندانپزشکان عمومی انتخاب شده بودند که میتواند توجیه کننده این تفاوت باشد.
نتیجه گیری
براساس نتایج این مطالعه، هرچند کارایی فیلم FV58 (سرعت F)، در تشخیص پوسیدگی پروگزیمالی اندکی کمتر از فیلم DV58 (سرعت D) بود، اما بر طبق نتایج این مطالعه این تفاوت در حد معنیدار نبود و قدرت تشخیصی هر دو با یکدیگر قابل مقایسه و رقابت میباشد. از طرفی به دلیل اینکه میزان اشعه دریافتی بیمار در استفاده از فیلم FV58، 50% کمتر از فیلم DV58 می باشد، بنابراین استفاده از آن در تشخیص پوسیدگیهای اینترپروگزیمال توصیه می گردد.
تشکر و قدردانی
این مقاله منتج از پایان نامه دانشجویی به شماره 1279 در دانشگاه علوم پزشکی گیلان است.همچنین بدینوسیله از زحمات آقای دکتر احسان کاظم نژاد، استادیار گروه آمار زیستی دانشگاه علوم پزشکی گیلان و سرکار خانم پور حبیبی کارشناس ارشد آمار تقدیر و تشکر میگردد.
)