Gingival Overgrowth as the First Symptom of Non-Hodgkin’s Lymphoma: Report of a Case

Document Type : Case report

Authors

1 Associate Professor, Dep of Oral Medicine, School of Dentistry, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

2 Postgraduate Student, Dept of Oral Medicine, School of Dentistry, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

Abstract

Introduction: Malignant lymphomas are a group of neoplasms affecting lymphoreticular system and are devided into 2 types: Hodgkin’s and Non-hodgkin’s (NHL). Hodgkin’s lymphoma rarely involves extranodal sites but Non-Hodgkin’s lymphoma can be extranodal in 24-48% of cases. Primary oral involvement in NHL is rare and interestingly in 3% of the cases, the only symptom of disease is an enlargement of oral tissue.
Case Report: A 40-year-old man presented to Oral Medicine Department of Shahid Beheshti dental school with a chief complaint of gingival overgrowth following tooth extraction. After incisional biopsy and the diagnosis of NHL, he was referred to Cancer Institute of Imam Khomeini Hospital and chemotherapy regimen was indicated for him, but unfortunately he died in the beginning of the treatment.
Conclusion: Although the first presentation of NHL as an intraoral lesion is rare, but recognizing its oral manifestations and timely diagnosis and referral has a prominent influence in prognosis and survival of this group of patients.

Keywords

Full Text

مقدمه

لنفوم‏های بدخیم گروهی از نئوپلاسم‏های ناشی از موتاسیون سوماتیک در لنفوسیت‏های پیش‏ساز بوده که سیستم لنفورتیکولر را درگیر می‏کنند. این بدخیمی‏ها دومین نئوپلاسم شایع سرو گردن پس از کارسینوم سلول سنگفرشی بوده(3-1) و به دو گروه هوچکین و غیرهوچکین تقسیم می‏شوند. لنفوم‏ها می‏توانند منشا سلول B  یا T داشته باشند ولی لنفوم با منشا سلول T بسیار نادرتر از انواع با منشا سلول B می‏باشد.(4و3) لنفوم غیرهوچکین جزء بدخیمی‏های خونی شایع به ویژه در مناطق پیشرفته‏تر می‏باشد. این بدخیمی هشتمین سرطان شایع مردان و یازدهمین سرطان شایع در زنان است به نحوی که در کل، 1/5 درصد موارد سرطان و نیز 7/2 درصد مرگ‏های مربوط به سرطان را به خود اختصاص می‏دهد.(5) علل مختلفی برای ابتلا به لنفوم پیشنهاد شده است. ویروس ابشتن-بار (EBV) از آن جهت که می‏تواند با ایجاد التهاب مزمن منجر به ازدیاد سلول‏های لنفوئیدی گردد از آن جمله است.(3) از دیدگاه کلینیکی تقریباً در همه موارد، لنفوم هوچکین ضایعه‏ای است که ندرتاً نواحی خارج گرهی را درگیر می‏کند.(6) در حالی که لنفوم غیرهوچکین در 24 تا 48 درصد موارد به صورت خارج گرهی (Extra nodal) بروز می‏کند.(3) لنفوم اولیه خارج گرهی در ناحیه سر و گردن تقریباً ناشایع است. درگیری حفره دهان مخصوصاً نادر بوده (حدود 1 تا 5 درصد) و در صورت وقوع، به صورت تورمی با قوام نرم تا سفت و اغلب پوشیده شده با مخاطی زخمی می‏باشد.(7) در ناحیه سر و گردن شایع‏ترین ناحیه خارج گرهی حلقه والدیر می‏باشد و درگیری سایر نواحی مثل کف دهان، غدد بزاقی، مخاط باکال، سینوس‏های پارانازال و استخوان نیز گزارش شده است.(9و8) طبق گزارش Parrington درگیری دهانی اولیه در لنفوم غیرهوچکین بسیار نادر می‏باشد.(1) در تحقیق Otter  و همکاران لنفوم غیرهوچکین خارج گرهی اولیه، 41 درصد تمامی لنفوم‏های غیرهوچکین را به خود اختصاص می‏داد که تنها 3 درصد آنها به طور اولیه در دهان تظاهر یافته بودند.(10) این تظاهر اولیه دهانی توسط Parrington نیز مطرح شده است.(1) تا به حال موارد کمی از لنفوم غیرهوچکین خارج گرهی گزارش شده است و این مسئله، تشخیص، درک ماهیت بیولوژیکی و شناخت رویکردهای موثر درمانی بیماری را مشکل ساخته است. تشخیص بیماری نیازمند معاینات فیزیکی، تست‏های خونی، تصویربرداری و بیوپسی بافتی می‏باشد. حضور سلول‏های رد-اشتنبرگ (Reed-Sternberg) پاتوگنومونیک بیماری لنفوم هوچکین می‏باشد در حالی که سایر نئوپلاسم‏های لنفوئیدی فاقد این سلول‏ها در نمای بافت شناسی، لنفوم غیرهوچکین نامیده می‏شوند. درمان‏های موجود عبارتند از رادیوتراپی، کموتراپی و یا هر دو. عوامل مختلی همچون میزان گسترش بیماری، ابتلاء بیمار به سندرم نقص ایمنی اکتسابی (AIDS)، نمای بافت شناسی و رده بندی Ann Arbor در بقاء موثر می‏باشند.(3) برخی مقالات بقاء 5 ساله لنفوم غیرهوچکین خارج گرهی ناحیه سر و گردن را 50 درصد ذکر کرده اند.(4)

در این مقاله یک مورد لنفوم غیرهوچکین با تظاهر اولیه داخل دهانی در یک مرد 40 ساله معرفی می‏گردد.

گزارشمورد

یک مرد 40 ساله به ظاهر سالم با شکایت از تورم لثه به بخش بیماری‏های دهان فک و صورت دانشکده دندانپزشکی شهید بهشتی مراجعه نمود. وی اظهار داشت 35 روز پس از جرم‏گیری به دلیل درد در ناحیه دندان‏های 15 و 16 به دندانپزشک مراجعه کرده و با تشخیص عفونت دندانی آنتی بیوتیک تراپی صورت گرفته است. بیمار به دلیل تداوم درد مجدداً به دندانپزشک مراجعه کرده که ایشان پس از تهیه رادیوگرافی پانورامیک با تشخیص اینکه دندان‏های مذکور قابل نگهداری نبودند اقدام به خارج ساختن آنها نمود.

پس از آن بیمار با شکایت از عدم تسکین درد به جراح فک و صورت مراجعه نمود و در نهایت به دانشکده دندانپزشکی ارجاع داده شد. بیمار هیچ تاریخچه پزشکی و دندانپزشکی قابل توجهی نداشت, سیگار نمی‏کشید و الکل هم مصرف نمی‏کرد و اخیراً دچار تب و کاهش وزن نشده بود. اگرچه در مراجعه دوم (یک روز بعد) از عرق ریزش شبانه شکایت داشت. در معاینه داخل دهانی توده‏ای به اندازه 25×37 میلی متر در ریج آلوئول سمت چپ فک بالا در ناحیه دندان‏های خارج شده با درگیری وستیبول باکال و گسترش به ناحیه کام دیده شد (تصویر 1). این ضایعه به رنگ قرمز و با سطح صاف و در بعضی نواحی احتمالاً به دلیل ترومای حین خوردن غذا زخمی بود و در لمس قوام سفت داشت و حساس نبود. بیمار همچنین از پارستزی لب پایین سمت چپ شکایت داشت. معاینه غدد لنفاوی لنفادنوپاتی ساب فک پایین را مشخص ساخت. غده درگیر متحرک بود و قوام سفت داشت. با توجه به شواهد به دست آمده بیمار جهت انجام معاینات بیشتر به پزشک دانشکده ارجاع داده شد که در معاینه اسپلنومگالی گزارش شد.

در رادیوگرافی پانورامیک هیچ ضایعه داخل استخوانی دیده نشد و تنها سایه توده بافت نرم در ناحیه دندان‏های کشیده شده دیده می‏شد. (تصویر 2) پس از آن آزمایش خون و نیز توموگرافی کامپیوتری CBCT))Cone Beam Computed Tomography به منظور بررسی بیشتر ضایعه درخواست شد که نتیجه آزمایش خون نرمال بود ولی در رادیوگرافی CBCT پرفوراسیون کف سینوس ماگزیلاری طرف درگیر مشاهده شد. (تصویر 3) با توجه به نمای بالینی و شواهد موجود، تشخیص افتراقی شامل بدخیمی‏های خونی (لنفوم)، بدخیمی غدد بزاقی فرعی و ضایعات با منشاء سینوس در نظر گرفته شد.

در نهایت بیوپسی Incisional تحت بی‏حسی موضعی انجام شد. در گزارش آسیب شناسی توموری بدخیم متشکل از سلول‏های گرد کوچک با سیتوپلاسم اندک و هسته پلئومورف واجد هیپرکروماتیسم و نماهای میتوتیک و همین طور انفیلتراسیون ماکروفاژهای هیستیوسیتیک، پلاسماسل‏های کم، ائوزینوفیل‏ها و خونریزی دیده شد و نتیجه آسیب شناسی مطابق با لنفوم غیرهوچکین بود (تصویر 4). پس از آن بیمار به انستیتو سرطان بیمارستان امام خمینی(ره) ارجاع داده شد که پس از طی مراحل تشخیصی تکمیلی تشخیص لنفوم غیرهوچکین تایید شد و بیمار تحت شیمی‏درمانی با رژیم CHOP که شامل داروهای Cyclophosphamide، Hydroxydaunomycin، Vincristine (Oncovin) و Prednisone می‏باشد قرار گرفت. اما متاسفانه بیمار در ابتدای پروسه درمانی فوت شد.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

تصویر 1 : نشان دهنده توده داخل دهانی در ریج آلوئول سمت چپ ماگزیلا در ناحیه دندان‏های خارج شده با گسترش به سمت کام و وستیبول

 

 

 

 

 

 

تصویر 2 : در نمای پانورامیک محو شدگی کف سینوس فک بالا ری سمت چپ و اندکی وسیع شدگی در لیگامان پریودنتال دندان شماره 16 مشاهده گردید. این نما همچنین نشان دهنده اپاسیتی توده بافت نرم در سمت درگیر می باشد که پس از خارج ساختن دندان‏ها در ریج آلوئولر ایجاد شده است.

 

 

 

 

 

 

تصویر 3 : a ) در مقاطع کرونال از نمای CBCT عریض شدگی لیگامان پریودنتال دندان 16 دیده می‏شود. b ) دراین نما از CBCT پرفوراسیون کف سینوس سمت چپ دیده می شود.

 

 

 

 

 

 

 

تصویر 4 : a ) با بزرگنمایی: ×20 در این نما صفحه‏ای متشکل از سلول‏های گرد کوچک با سیتوپلاسم اندک و سلول‏های هیستیوسیتیک دیده می‏شوند. b ) با بزرگنمایی 40×:نمای هیستو پاتولوژی نشان دهنده سلول‏های بدخیم با پلئومورفیسم و هیپرکروماتیسم هسته، سیتوپلاسم اندک و نماهای میتوتیک می‏باشد. همچنین سلول‏های هیستیوسیتیک و خونریزی‏های پراکنده در تومور دیده می‏شود.

 

بحث و نتیجه گیری

لنفوم‏ها به طور کلی به دو دسته هوچکین و غیرهوچکین تقسیم می‏شوند، به طوری که 2/2 درصد کل بدخیمی‏های سرو گردن، 3/5 درصد نئوپلاسم‏های بدخیم داخل دهان و 5 درصد تومورهای غدد بزاقی را شامل می‏شوند.(11و8) لنفوم دهانی نادر بوده و اغلب تشخیص آن سخت است چرا که می‏توانند شبیه سایر ضایعات مثل بیماری پریودنتال، استئومیلیت و سایر بدخیمی‏ها باشند.(12) لنفوم غیرهوچکین خارج گرهی اولین بار توسط Isaacson و Wright در سال 1983 توصیف شد.(3)

بر اساس مطالعه  Vander Waal که بیشترین موارد لنفوم غیرهوچکین خارج گرهی شامل 40 بیمار را گزارش کرد، میانگین سنی بیماران 56 سال و ابتلا در مردان چشمگیرتر بود.(13) Parrington نیز گزارش کرد که ابتلا به لنفوم غیرهوچکین در سنین بالای 60 سال شایع‏تر است.(1) Reimer وChabner طیف سنی 3 تا 67 سال را برای لنفوم غیرهوچکین گزارش کردند.(14) Ostrowski و همکاران طیف سنی 1 تا 86 سال با میانگین 1/46 را برای لنفوم غیرهوچکین بیان کردند.(15) در بررسی صدیقی و همکاران میانگین سنی 45 سال و تمایل به درگیری در مردان (60 درصد) بیشتر بود.(16) در یک مطالعه مروری سیستماتیک که توسط Guevara-Canales و همکاران انجام شد. 714 بیمار مبتلا به لنفوم غیرهوچکین بررسی شدند و از بین 13 مطالعه بررسی شده در 11 مطالعه درگیری در مردان بیشتر بود و اغلب در هفتمین دهه زندگی خود به بیماری مبتلا شده بودند.(17) مورد گزارش شده در این مقاله 40 سال سن داشت که نسبت به اغلب موارد موجود در گزارشات در سن کمتری به بیماری مبتلا شده بود ولی از نظر جنست هماهنگ با سایر موارد گزارش شده است.

در خصوص شایع‏ترین مکان درگیری، بر اساس برخی مقالات درگیری استخوان به صورت اولیه 5 درصد کل موارد خارج گرهی را تشکیل داده و فک بالا شایع‏ترین مکان استخوانی درگیردر ناحیه سر و گردن و فک پایین دومین مکان شایع می‏باشد.(19و18) در داخل دهان شایع‏ترین مکان‏های درگیر عبارتند از لوزه‏ها وکام و موارد منفردی نیز از درگیری زبان، کف دهان و ناحیه رترومولر گزارش شده است.(17) در مطالعه Wolviusو همکاران 34 مورد لنفوم غیرهوچکین خارج گرهی که 12 مورد آن درگیری فک بالا و 12 مورد درگیری کام و 5 مورد درگیری فک پایین بود گزارش شد(12) اما در مطالعه Guevara-Canales و همکاران شایع‏ترین مکان داخل دهانی لثه و پس از آن کام بود.(17) Shah نیز در مطالعه خود کام و لثه را شایع‏ترین مکان درگیری گزارش کرد.(3) گرچه مواردی از درگیری سایر نواحی دهان نیز در مقالات گزارش شده است(22-20) در مورد اخیر توده اگزوفیتیک بر روی ریج آلوئول فک بالا با گسترش به سمت کام مشاهده شد.

در مورد لنفوم غیرهوچکین خارج گرهی علائم B که شامل کاهش وزن، تب و عرق ریزش شبانه می‏باشند ناشایع است.(12) در بررسی صدیقی و همکاران سمپتوم B در 24 درصد بیماران گزارش شد.(16) در مورد گزارش شده در این مقاله بیماردر اولین مراجعه علائم عمومی نداشت اما در مراجعه دوم (یک روز بعد) از عرق ریزش شبانه شکایت داشت.

 در صورت درگیری استخوان علائم مختلفی از جمله درد دندانی غیرقابل توجیه، بی حسی، لقی دندان، ضایعه لیتیک استخوانی, فقدان حاشیه کورتیکال، عریض شدن کانال فک پایین، عریض شدن سوراخ چانه ای، فقدان لامینا دورا و عریض شدن لیگامان پریودنتال ممکن است وجود داشته باشد.(25-23) در مورد گزارش شده پرفوراسیون کف سینوس در نمای توموگرافی کامپیوتری (CBCT) به دلیل گسترش فوقانی ضایعه دیده شد. (تصویر 4)

بر اساس میزان پیشرفت بیماری، رژیم‏های شیمی‏درمانی مختلفی استفاده می‏شود. در یک مطالعه مروری، دو سوم بیماران ترکیب شیمی‏درمانی و رادیوتراپی دریافت کردند که رژیم شیمی‏درمانی شامل Cyclophosphamide، Hydroxydaunorubicin، Oncovin و Prednisolone (CHOP) شایع‏ترین رژیم استفاده شده بود.(3) Van der Waal در مواردی که در stage 1 قرار می‏گرفتند فقط رادیوتراپی و برای موارد پیشرفته‏تر ترکیب پرتودرمانی و شیمی‏درمانی استفاده کرد. رژیم مورد استفاده در موارد پیشرفته‏تر رژیم شیمی‏درمانی CHOP بود.(14) در موردی که ما گزارش می‏کنیم نیز برای بیمار رژیم شیمی‏درمانی CHOP در نظر گرفته شده بود. گرچه استفاده از این رژیم شایع‏تر است اما رژیم‏های دیگری شامل سیکلوفسفاماید، وین کریستین، پردنیزولون (CVP) و وین کریستین، اپی روبیسین، متیل پردنیزولون (VEMP) نیز استفاده شده است.(3)

بروز سالیانه لنفوم غیرهوچکین در ناحیه سر و گردن در سال‏های اخیر افزایش یافته است.(3) اگرچه ضایعات دهانی لنفوم غیرهوچکین اغلب جزئی از یک بیماری گسترده‏تر بوده و بروز لنفوم غیرهوچکین به صورت اولیه در دهان نادر است، اما در صورت وقوع، بیمار معمولا ابتدا به دندانپزشک مراجعه می‏کند. لذا تاخیر در تشخیص، تاثیر بسزایی در مرگ و میر و ناخوشی ناشی از بیماری دارد.(1)

در اینجا ما موردی از بیمار مبتلا به لنفوم غیرهوچکین را که درگیری داخل دهانی به عنوان اولین علامت بیماری بود گزارش می‏کنیم. به نظر می‏رسد که در این مورد عدم بررسی کافی، آگاهی و آشنایی با تظاهرات دهانی بیماری موجب تاخیر در ارجاع و تشخیص بیماری و در نهایت پیش آگهی نامطلوب گشته است.

اگرچه ضایعات دهانی لنفوم غیرهوچکین معمولاً جزئی از یک بیماری گسترده‏تر می‏باشد اما بروز لنفوم به صورت یک ضایعه داخل دهانی به عنوان اولین تظاهر این بیماری، همانند آنچه در این مورد دیده شد, پدیده‏ای نادر است. با این حال به جهت افزایش بروز لنفوم، آشنایی با تظاهرات دهانی این بیماری و تشخیص به موقع بسیار مهم بوده و تاثیر مهمی بر پیش آگهی، درمان و میزان بقاء دراین دسته از بیماران خواهد داشت.

 

 

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از سرکار خانم دکتر مشهدی عباس که فوتومیکروگراف بیمار را در اختیار ما قرار دادند کمال تقدیر و تشکر را داریم.

References

  1. Parrington SJ, Punnia-Moorthy A. Primary non-Hodgkin’s lymphoma of the mandible presenting following tooth extraction. Br Dent J 1999; 187: 468-70.
  2. Manveen JK, Subramanyam R, Harshaminder G, Madhu S, Narula R. Primary B-cell MALT lymphoma of the palate: A case report and distinction from benign lymphoid hyperplasia (pseudolymphoma). J Oral Maxillofac Pathol  2012; 16: 97-102.
  3. Shah GH, Panwar SK, Chaturvedi PP, Kane SN. Isolated primary extranodal lymphoma of the oral cavity: A series of 15 cases and review of literature from a tertiary care cancer centre in India. Indian J Med Paediatr Oncol  2011; 32: 76-81.
  4. Pazoki A, Jansisyanont P, Ord RA. Primary Non-Hodgkin’s Lymphoma of the Jaws: Report of 4 Cases and Review of the Literature. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 112-7.
  5. Datta S, Chatterjee S, Policegoudra RS, Gogoi HK, Singh L. Hepatitis viruses and non-Hodgkin’s lymphoma: A review. World J Virol 2012; 1: 162-73.
    1. Inchingolo F, Tatullo M, Abenavoli FM, Marrelli M, Inchingolo AD, Inchingolo AM et al. Non-Hodgkin lymphoma affecting the tongue: Unusual intra-oral location. Head Neck Oncol 2011; 3: 1.
    2. Mawardi H, Cutler C, Treister N. Medical management update: Non-Hodgkin lymphoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107: 19-33.
    3. Eisenbud L, Sciubba J, Mir R, Sachs SA. Oral presentation in non-Hodgkin’s lymphoma: A review of thirty-one cases; Part I. Data analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983; 56: 151-6.
    4. Howell RE, Handlers JP, Abrams AM, Melrose RJ. Extranodal oral lymphoma. Part II. Relationships between clinical features and the Lukes-collins classification of 34 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 64:
      597-602.
    5. Otter R, Gerrits WB, vd Sandt MM, Hermans J, Willemze R. Primary extranodal and nodal non-Hodgkin's lymphoma. A survey of a population-based registry. Eur J Cancer Clin Oncol 1989; 25: 1203-10.
    6. Nadendla LK, Meduri V, Paramkusam G. Imaging characteristics of diffuse large cell extra nodal non-Hodgkin's lymphoma involving the palate and maxillary sinus: a case report. Imaging Sci Dent 2012; 42: 111-4.
    7. Wolvius EB, van der Valk P, van der Wal JE, van Diest PJ, Huijgens PC, van der Waal I, et al. Primary Extranodal Non-Hodgkin Lymphoma of the Oral Cavity. An Analysis of 34 Cases. Eur J Cancer B Oral Oncol  1994; 30: 121-5.
    8. Van der Waal RI, Huigens PC, Van der VP, Van der Waal I. Characteristics of 40 primary extranodal non-Hodgkin's lymphomas of the oral cavity in perspective of the new WHO classification and the International Prognostic Index. Int J Oral Maxillofac Surg 2005; 34: 391-5.
    9. Reimer RR, Chabner BA. Lymphoma presenting in bone. Ann Inter Med 87: 50, 1977.
    10. Ostrowski ML, Unni KK, Banks PM, Shives TC, Evans RG, O’connell MJ, et al. Malignant lymphoma of bone. Cancer 1986; 58: 2646.
    11. Sadighi S , Tirgary F, Raafat J, Mohagheghi MA, Safavi S , Vaziri S. Diffuse large B-Cell lymphoma: A clinico- pathologic and prognostic study on 1470 biopsy specimens. Tehran Univ Med J 2009; 67: 579-84.
    12. Guevara-Canales JO, Morales-Vadillo R, de Faria PE, Sacsaquispe-Contreras SJ, Leite FP, Chaves MG. Systematic review of lymphoma in oral cavity and maxillofacial region. Acta Odontol Latinoam 2011; 24:
      245-50.
    13. Cawson RA, Binnie WH, Eveson JW. Oral Disease. Clinical and Pathologic Correlation (ed 2). London, United Kingdom, Mosby-Wolfe; 1995.
    14. Henry K. Neoplastic disorders of lymphoreticular tissue. In: Henry K, Symmers WSTC eds. Systemic Pathology (ed 2). Edinburgh, Scotland, Churchill Livingstone; 1992: 611-60.
    15. Maheshwari GK, Baboo HA. Primary non-Hodgkin lymphoma of the oral tongue. Turkish J Cancer 2001; 31: 121-4.
    16. Maheshwari GK, Baboo HA, Gopal U, Wadhawa MK. Primary extra-nodal non-Hodgkin's lymphoma of the cheek. J Postgrad Med 2000; 46: 211.
    17. Fitzpatrick SG, Al-Quran SZ, Fetner AE, Kuklan RM, Cohen DM, Bhattacharyya I. Mantle cell lymphoma of the hard palate: a series of 4 cases. Oral Surgery 2012; 76-83.
    18. Barber HD, Stewart JC, Baxter WD. Non-Hodgkin’s lymphoma involving the inferior alveolar canal and mental foramen: Report of a case. J Oral Maxillofac Surg 1992; 50: 1334-6.
    19. Stolarski CR, Boguslaw BI, Hoffman CH, Gates PE. Small-cell noncleaved non-Hodgkins lymphoma of the mandible in previously unrecognized Human Immunodeficiency Virus infection: Report of a case. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 853-6.
    20. Yamada T, Kitagawa Y, Ogasawara T, Yamamoto S, Ishii Y, Urasaki Y. Enlargement of mandibular canal without hyperesthesia caused by extranodal non-Hodgkin’s lymphoma: A case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89: 388-92.

Files

History

  • Receive Date: 03 June 2014
  • Accept Date: 03 June 2014

Share

How to cite

Statistics