Evaluating Implant Placement Techniques: Anatomical versus Conventional Immediate Placement in the Esthetic Zone

مقدمه

ایمپلنت‌های دندانی، ساختارهای فلزی زیست سازگاری هستند که از طریق جراحی در استخوان فک در زیر لثه قرار می‌گیرند تا همراه کراون، دندان‌های طبیعی ازدست‌رفته را جایگزین کنند. ^(۱)

روش معمول قرار دهی ایمپلنت یک روش ثابت‌شده و قابل‌اعتماد برای قرار دهی ایمپلنت و بازسازی ناحیه‌ی بی‌دندانی است. اما در این روش، دوره‌ی ترمیم ساکت دندان یا گرفت استخوانی، قرار دهی ایمپلنت را به تعویق انداخته که منجر به تاخیردر زمان تحویل پروتز نهایی می شود. در این دوره بیمار بی‌دندان بوده یا از پروتز موقت استفاده می‌کند.^(۱)همواره تلاش بر این بوده است تا زمان درمان بیماران کاهش یابد.

 طبقه‌بندی‌های مختلفی ازنظر زمان بین قرار دهی ایمپلنت و کشیدن دندان ارائه‌شده است که یکی از آن‌ها طبقه‌بندی Hammerle ^(۳,۲) می‌باشد که در این تقسیم‌بندی، چهار زمان ایمپلنت گذاری تعریف‌شده است.

۱-ایمپلنت گذاری فوری: در این روش بلافاصله پس از خارج نمودن دندان یا حداکثر ظرف 48 ساعت، ایمپلنت در ساکت دندان کشیده شده قرار داده می‌شود.

۲- early implantation: چهارتا هشت هفته پس از کشیدن دندان، ایمپلنت در ناحیه قرار داده می‌شود با این هدف که حداقل پوشش بافت نرم بر روی ساکت تشکیل‌شده باشد.

۳-delayed implantation: دوازده ‌تا شانزده هفته پس از خارج نمودن دندان، اقدام به گذاشتن ایمپلنت می‌شود با این هدف که استخوان بالغ مینرالیزه به‌صورت کامل در ساکت تشکیل شود.

۴- late implantation: ایمپلنت گذاری بیش از شانزده هفته پس از خارج نمودن دندان، انجام می‌شود. ^{(۳, ۲)}

 قراردهی فوری ایمپلنت، بسیار محبوب می‌باشد؛ چراکه می‌توان با اقدامات کمتر، زمان و هزینه کمتر، تعداد دفعات کمتر جراحی و زمان کوتاهتر بی دندان بودن بیمار به اهداف مورد نظر رسید.^(۵,۴) این روش دارای مشکلاتی از جمله سختی روش، نیاز به تجربه ی زیاد و احتمال قرار گرفتن ایمپلنت در موقعیت نامناسب پروتزی می‌باشد.  ^(۶)در روش معمول ، ابتدا دندان خارج شده و با رعایت پروتکل های ایمپلنت گذاری فوری وبا توجه به‌قرار دادن ایمپلنت در موقعیت پالاتالی تر، این کار انجام می‌شود. از مشکلات این روش حرکت ناگهانی دریل به سمت لبیال و نهایتا موقعیت باکالی یا لبیالی فیکسچر می باشد.^(۳)

جایگزینی تک دندان قدامی ماگزیلا، اغلب یکی از مشکل ترین درمانها در کل درمان های ایمپلنتی محسوب می شود. در ناحیه پره ماگزیلا، به دلیل حساسیت استتیک، اغلب بافت سخت و بافت نرم هر دو نیاز به بازسازی پیدا می کنند.^(۷)همچنین ضخامت استخوان فاسیال در قدام ماگزیلا به اندازه ناحیه دندان مولر نیست. این طبیعی است که رویکردهای مختلفی برای درمان نواحی مهم ازنظر زیبایی و همچنین نواحی خلفی توسعه یابد. ^(۱۰-۸)

برای فائق آمدن بر مشکلات ذکر شده، Rodriguez و Bravo  ^(۱۱) ، روشی را درایمپلنت گذاری دندان‌های خلفی پیشنهاد نمودند که مراحل اولیه دریلینگ قبل از خارج نمودن دندان مابین ریشه ها انجام می گردد.^(۱۱) گزارشات متعددی از موفقیت روش Rodriguez در ایمپلنت گذاری فوری در دندان‌های خلفی گزارش شده است و امروزه کلینیسین ها به دلیل موقعیت ایده آل نهایی ایمپلنت، روش Rodriguez را بر روش معمول ترجیح می دهند.

مزایای ایمپلنت گذاری فوری شامل کاهش تعداد جلسات مورد نیاز برای قرار دهی ایمپلنت، کاهش ناراحتی و اضطراب بیمار به دلیل کاهش تعداد جلسات،کاهش مدت زمان کار کلینیسین،کاهش هزینه کلی درمان،کاهش نیاز به آگمنتاسیون استخوان، محافظت و نگهداری از بافت نرم، موقعیت بهتر ایمپلنت، افزایش رضایت بیماران و بهتر قابل تشخیص بودن موقعیت ایده آل ایمپلنت برای کلینیسین می باشد. ^(12-14)

معایب این روش شامل تکنیک جراحی پیچیده‌تر، دستیابی سخت‌تر به ثبات اولیه، متفاوت بودن ابعاد ایمپلنت با ابعاد ساکت دندانی بعد از کشیدن دندان، محدودیت‌های آناتومیک، عدم امکان بستن اولیه زخم و وجود عفونت های حاد یا مزمن می باشد.^(۱۶,۱۵)

الزامات قرار دادن ایمپلنت های فوری مواردی از جمله ارزیابی CBCT جهت بررسی حجم کافی استخوان، ارزیابی ریسک های موجود ازنظر زیبایی مانند خط لبخند، پوشش بافت نرم، بررسی امکان قرار دادن ایمپلنت در موقعیت ایده آل و امکان دستیابی به ثبات اولیه ی ایده آل (حدود 45-35 N.Cm ) می باشد.

کلینیسین باید بررسی کند که در صورتی که یکی از موارد بالا موجود نباشد، بقیه گزینه ها به اندازه ی کافی موجود هستند یا خیر.^(18,17)

اطلاعات مورد نیاز برای طرح‌ریزی درمان ایمپلنت با معاینه بیمار، کست های معاینه و رادیوگرافی‌های دو بعدی ازجمله پری اپیکال، لترال سفالومتری و پانورامیک به دست می‌آید. استفاده از این گرافی‌ها به علت دو بعدی بودنشان محدودیت‌هایی را ایجاد کرده است. همچنین در این رادیوگرافی‌ها، بزرگنمایی مناسب نبوده و مجاورت با ساختارهای حیاتی از جمله عروق، عصب و... به‌درستی مشخص نمی‌شود.^(۱۱) اما در سال‌های اخیر با معرفی CBCT، کلینیسین ها توانستند ارزیابی‌های سه‌بعدی بر روی فک بیمار انجام دهند و این تصاویر به ‌عنوان ابزار استاندارد ارزیابی معرفی گردیدند.^(۱۹) در مطالعات اخیر نشان داده‌ شده، استفاده از CBCT باعث بهبود اثربخشی بالینی و دقت تشخیص شده است.^(۲۰) در تصویربرداری‌هایی که پس از درمان به‌منظور بررسی محل فیکسچر و سطح استخوان کرست تهیه می‌گردد؛ از گرافی‌های مختلفی ازجمله پری اپیکال، پانورامیک و CBCT استفاده می‌شود.^(۲۱)

در مطالعه Polizzi و همکاران^(۲) ، در ارزیابی موفقیت ۵ ساله ایمپلنت گذاری فوری و تاخیری مشخص شد تفاوت معناداری در میزان موفقیت ایمپلنت ها در دوگروه وجود نداشت. همچنین در این مطالعه گزارش شده کیفیت وکمیت استخوان، علت از دست دادن دندان، نوع ایمپلنت و روش ایمپلنت گذاری با میزان شکست درمان ارتباطی ندارد.

در مطالعه Linares وهمکاران^(۲۲) ، در بررسی موفقیت دو روش ایمپلنت گذاری فوری وتاخیری نشان داده‌شد که سطح استخوان کرست باکال در هر دو روش مشابه بوده و صرف نظر از روش درمانی، مقداری تحلیل در نمونه ها گزارش شده است.

مطالعات اندکی ایمپلنت گذاری فوری در ناحیه زیبایی را مورد بررسی قرار داده اند؛ لذا به علت کمبود گزارشات کلینیکی، هدف از این مطالعه ارزیابی موقعیت و زاویه صحیح (از لحاظ باکولینگوال و مزیودیستال) و ایده آل ایمپلنت در دو روش معمول وآناتومیک در ناحیه زیبایی بوده است. همچنین بررسی موفقیت دو روش به‌وسیله اسکنرهای داخل دهانی، بلافاصله پس از ایمپلنت گذاری از نوآوری‌های این مطالعه کلینیکی بود.

مواد و روش ها

مطالعه حاضر از نوع کارآزمایی بالینی بوده و کد اخلاق از کمیته اخلاق دانشگاه آزاد اسلامی واحد اصفهان (خوراسگان) IR.IAU.KHUISF.REC.1403.081 اخذ گردید. جامعه مورد مطالعه، بیماران مراجعه کننده به بخش تخصصی پریودانتیکس  دانشکده دندانپزشکی دانشگاه آزاد اسلامی اصفهان بود. حجم نمونه در مقایسه ی موقعیت ایده آل ایمپلنت در دو روش معمول و آناتومیک قرار دهی فوری در نواحی زیبایی، با خطای 5 درصد (05/0=α)، با توان آزمون 80 درصد (2/0=β) و با توجه به نتایج مطالعه Schwartz-Arad و همکاران^(۴)، با موقعیت ایده آل 22/0 و 77/0 با احتساب بیست درصد ریزش، حداقل 12 نمونه در هر گروه و جمعا حداقل 24 نمونه بود.

بیمارانی که دارای حداقل یک دندان غیر قابل نگهداری در ناحیه قدام فک بالا بوده و اندیکاسیون خارج کردن دندان را داشتند و دارای شرایطی از جمله عدم وجود بیماری سیستمیک، بهداشت دهان خوب،  عدم استفاده از سیگار و دخانیات، بیوتایپ ضخیم  لثه، دیواره باکال سالم ساکت، عدم وجود مشکل پریودنتیت و تحلیل لثه، عدم سابقه رادیوتراپی و سالم بودن حداقل در یک سمت دندان‌های کناری بودند، پس از توضیح مراحل جراحی و اخذ رضایت آگاهانه ، وارد مطالعه گردیدند.

انتخاب کیس مناسب از طریق ارزیابی کلینیکی ورادیوگرافی (پری اپیکال و CBCT) پیش از کار صورت گرفت. یک ارزیابی دقیق کلینیکی و رادیوگرافیک قبل از اقدام به‌قراردهی فوری ایمپلنت انجام می شد. نوع دیفکت استخوانی بعد از کشیدن دندان، پیش بینی شد (که آیا دیواره های استخوانی موجود هستند یا خیر). برای ارزیابی، معاینات کلینیکی، انجام و از گرافی‌های دو بعدی و سه‌بعدی استفاده شد.

در مطالعه حاضر، دو گروه از بیماران وجود داشتند که تمام آن‌ها توسط یک رزیدنت، زیر نظر متخصص پریودانتیکس، تحت درمان قرار گرفتند. در گروه کیس، دندان با پریوتوم یا الواتور با سایز کوچک، لوکسه گردید . ابتدا تاج دندان مورد نظر از محل CEJ(محل تماس مینا وعاج) قطع  و با استفاده از فرز روند کوچک، سوراخی به عمق ۲mm در سطح سینگولوم دندان ایجاد گردید. سپس با فرز Lindemann به قطر ۱mm، دریلینگ از میان سینگولوم دندان شروع و با استفاده از فرز pilot (به ضخامت ۲mm) دریلینگ ادامه داده شد. با تهیه گرافی پری اپیکال، محل مناسب قرارگیری فرز pilot ارزیابی می شد. دریل twist، با قطر ۲mm درمحل گذاشته و برای اطمینان از زاویه مزیودیستالی آن، گرافی پری اپیکال تهیه شد. مراحل بعدی با استفاده از دریل های بعدی داخل ریشه موجود در حفره ی ساکت ادامه یافت و دریل نهایی داخل دندان قرار گرفت تا موقعیت مناسب ایمپلنت، ارزیابی شود. دندان بدون تروما خارج شد، سپس با استفاده از ترتیب دریل های نهایی، قطر مناسب ساکتی که قرار است ایمپلنت در آن قرار داده شود آماده سازی و ایمپلنت در ناحیه آماده سازی شده، قرار گرفت و از ثبات اولیه کافی (بیشتر ومساوی  N.CM35) اطمینان حاصل شد. اما در گروهی که به‌عنوان شاهد حضور داشتند، پس از انتخاب کیس مناسب، دندان با پریوتوم یا الواتور با سایز کوچک، لوکسه و دندان موردنظر با فورسپس مناسب خارج گردید. ترتیب استفاده از فرزها و دریل ها، مشابه با گروه کیس بود. در هر دوگروه موقعیت نهایی ایمپلنت بایستی پالاتالی و ۱ تا ۵/۱ میلی متر ساب کرستالی می بود. بعداز قرار دهی ایمپلنت، cover screw بسته می شد. لازم به ذکر است که در صورت وجود فضای خالی در ناحیه لبیال اطراف ایمپلنت در هر دو گروه، از آلوگرفت FDBA (freeze-dried bone allograft) استفاده گردید.^(۲۳) در دو گروه، گرافی‌های لازم قبل از کار، حین کار و در پایان تهیه گردید. در این مطالعه برای ارزیابی موقعیت و زاویه قرار گیری ایمپلنت از اسکنر داخل دهانی Medit i600 (ساخته شده توسط کشور کره جنوبی) استفاده شد.

یکی از روش‌های اندازه گیری زاویه ایمپلنت، اندازه گیری، براساس دندان مجاور می‌باشد؛ اما برای این اندازه گیری هیچ ابزار استانداردی وجود نداشته و هیچ زاویه استاندارد دقیقی نیز تعریف نشده است.

برای ارزیابی موقعیت صحیح قرارگیری ایمپلنت از بعد باکولینگوال، height of Contour دو دندان کناری ایمپلنت را بهم وصل کرده، لبه خارجی ایمپلنت باید ۵/۱ میلی متر لینگوالی تر از این خط قرار می گرفت. همچنین وقتی که سینگولوم دو دندان کناری را بهم وصل می کردیم، لبه خارجی ایمپلنت نباید پالاتالی تر قرار می گرفت. از لحاظ مزیودیستالی، CEJ دو دندان کناری را به اتچمنتی که روی ایمپلنت بسته شده، وصل کرده و ازخط واصل CEJ دو دندان کناری تا کناره ی اتچمنت ایمپلنت، نباید کمتر از ۵/۱ میلی متر فاصله می بود. زاویه مزیودیستالی؛ حداقل فاصله اتچمنت ایمپلنت با لبه انسیزال دندان‌های کناری باید ۱ میلی متر یا بیشتر می بود. زاویه باکولینگوال؛ height of Contour باکالی دو دندان را بهم وصل کرده، از کناره ی اتچمنت ایمپلنت تا این خط باید بیشتر از ۱ میلی متر می بود.^(۲۴)

برای تجزیه و تحلیل داده ها، در سطح توصیفی از شاخص های فراوانی، میانگین، انحراف معیار و نمودارهای آماری استفاده گردید. در سطح استنباطی، در متغیرهای با مقیاس کمی، پس از کنترل فرض نرمال بودن داده ها به‌وسیله ی آزمون شاپیروویلک و یا کولموگروف اسمیرنوف، در صورت برقراری نرمالیتی، از آزمونهای پارامتری از قبیل تحلیل واریانس و آزمون های دوتایی t و در غیر اینصورت از روش‌های آمار ناپارامتری از جمله آزمون های من ویتنی و کروسکال والیس استفاده شد. همچنین در متغیرهای کیفی، از آزمون کای دو پیرسون و فیشر جهت مقایسه استفاده شد. آزمون ها در سطح معنی داری پنج درصد و با استفاده از نسخه 27 نرم افزار SPSS انجام  شد.

یافته­ ها

در این مطالعه با هدف «مقایسه ی موقعیت ایده آل ایمپلنت در دو روش معمول و آناتومیک قرار دهی فوری در نواحی زیبایی»، تعداد ۲۴ بیمار تحت درمان ایمپلنت، در قالب دو گروه ۱۲ تایی موردبررسی قرار گرفتند و موقعیت قرارگیری ایمپلنت (از لحاظ باکولینگوال، مزیودیستال و زاویه­ی صحیح قرار دهی ایمپلنت) در روش فوری ایمپلنت گذاری به دو صورت معمول و آناتومیک در ناحیه زیبایی ارزیابی شد.

با توجه به جدول1، موقعیت ایده­آل مزیودیستالی در روش آناتومیک، ۳/۵۸ درصد ولی در روش معمول، ۷/۴۱درصد بود، ولی تفاوت معنی دار نبود (414/0=p).

طبق جدول2، میانگین موقعیت مزیال در روش آناتومیک بیشتر از معمول بود اما معنی دار نبود (۱۲۲/۰=p). همچنین در موقعیت دیستال نیز بین دو روش تفاوت معنی داری مشاهده نشد (۷۶۵/۰=p).

با توجه به جدول 3، میانگین موقعیت باکالی در دو روش تفاوت معنی داری نداشت (۵۹۱/۰=p). همچنین میانگین موقعیت لینگوالی نیز تفاوت معنی داری نداشت (۷۰۰/۰=p).

با توجه به جدول ۴، نتیجه­ی آزمون دقیق فیشر، اختلاف معناداری بین دو روش ازنظر زاویه­ی باکولینگولی نشان نداد (۴۶۱/۰=p).

با توجه به جدول ۵ و نتیجه­ی آزمون دقیق فیشر اختلاف معناداری بین دو روش ازنظر زاویه­ی مزیودیستالی وجود نداشت (۲۳۰/۰=p).

بحث

یافته‌های این مطالعه، تجزیه و تحلیل مقایسه‌ای از موقعیت ایده‌آل ایمپلنت در دو روش کاشت فوری (آناتومیک و معمولی ) در مناطق زیبایی را ارائه داد. هر دو رویکرد، نتایج مشابهی در مورد موقعیت مزیودیستالی و باکولینگوال ایمپلنت‌ها به همراه داشتند، و تفاوت‌ها در معیارهای مربوطه آن‌ها به اهمیت آماری نمی‌رسیدمعنادار نبود. لازم به ذکر می باشد از آنجایی که انجام این روش ایمپلنت گذاری، روش جدیدی بوده و مطالعات انجام شده در این زمینه کم استمی باشد، لذا در این قسمت تعداد مطالعات مقایسه شده، کم می باشد.

ایمپلنت گذاری فوری دارای چندین مزیت نسبت به کاشت ایمپلنت معمولی است، ازجمله جلسات جراحی کمتر، زمان کوتاه‌تر بی‌دندانین بودن و کاهش هزینه کلی، اما این روش ازنظر فنی چالش‌برانگیزتر است که مطالعه انجام شده توسط Barzilay و همکارانش^(۶) درسال 1993 ، در کانادا نیز  به این موضوع اشاره کرده است. در مراحل انجام مطالعه فوق نیز مزایا و معایب گفته شده درمطالعات گذشته در این مطالعه مشاهده گردید.

 Koh و همکارانش^(۳) در سال  2010، در میشیگان مطالعه ای مروری با هدف بررسی ایمپلت فوری انجام دادند. نتایج این مطالعه نشان داد که قرار دادن ایمپلنت فوری مزایایی مانند جراحی های کمتر و زمان درمان کوتاه تر دارد. با این حال، به دلیل نقایصی در یکپارچگی و بهبود استخوان، خطر بیشتری از شکست ایمپلنت را نیز به همراه دارد. اما در مطالعه ما هیچ یک از ایمپلنت ها به دلیل مشکل استخوان دچار شکست نشدند.

Rodriguez وBravo ^(۱۱) در سال ۲۰۰۹، روشی را درایمپلنت گذاری دندان‌های خلفی پیشنهاد نمودند که مراحل اولیه دریلینگ قبل از خارج نمودن دندان، مابین ریشه ها انجام می گردد. این روش به این دلیل که ترومای اضافه به ساکت دندانی وارد نکرده ، برای  ایمپلنت هایی که قرار است  بصورت فوری قرار گیرد ، توصیه میشود. لذا با الگوبرداری از این مطالعه، Rodriguez و Bravo این روش را در دندانهای قدامی انجام دادیم و به نتیجه مشابهی با ایمپلنت گذاری فوری به روش معمول رسیدیم.

مطالعه  مرور سیستماتیکی ای Systematic Review همسو توسط Bornstein و همکارانش^(۱۹)، در سال 2014 انجام شد که نشان می دادهد نتایج زیبایی را می‌توان با قراردهی ایمپلنت در مقاطع زمانی مختلف به دست آورد، اما هر رویکرد دارای چالش های درمانی خاص است. قرار دادن فوری ایمپلنت مستلزم انتخاب دقیق مورد و رعایت شرایط بالینی خاص برای دستیابی به نتایج زیبایی رضایت بخش است. در پژوهش حاضر با توجه به معیارهایی که در قسمت ورود گفته شده، بیماران با شرایط بالینی خاص وارد مطالعه شدند؛ لذا تمام بیماران کاندید دریافت ایمپلنت در ناحیه قدامی، دریافت کننده مناسبی برای این درمان نیستند .

مطالعه ای کیس ریپورت همسو در سال 2023، توسط Nguyen و همکارانش^(۲۳) با هدف بررسی چالش‌های دستیابی به نتایج زیبایی با ایمپلنت‌های فوری در دندان‌های قدامی فک بالا انجام شد. طبق نتایج در دو روش کاشت فوری (آناتومیک و معمولی) در مناطق زیبایی، دسترسی به موقعیت ایده آل ایمپلنت مشابه است که نتایج این مطالعه با مطالعه ما همخوانی داشت.

نتیجه گیری

از دیدگاه بالینی، این یافته‌ها نشان می‌دهد که پزشکان می‌توانند با اطمینان، از هر یک از روش‌ها بدون تأثیر مخرب بر نتایج زیبایی‌شناختی ایمپلنت استفاده کنند. این موضوع این تصور را تقویت می‌کند که مهارت و قضاوت جراح ممکن است نقش مهم‌تری در دستیابی به نتایج ایده‌آل نسبت به روش خاص مورداستفاده داشته باشد. علاوه بر این، این نتایج همچنین می‌تواند سوگیری‌های ذهنی را که پزشکان ممکن است نسبت به یک تکنیک نسبت به تکنیک دیگر داشته باشند، کاهش دهد و تصمیم‌گیری مبتنی بر شواهد را در عمل بالینی ارتقا دهد.

تشکر و قدردانی

این مطالعه با شماره IR.IAU.KHUISF.REC.1403.081  در دانشکده دندانپزشکی دانشگاه آزاد اسلامی اصفهان(خوراسگان) انجام گردیده است. بدینوسیله از تمام کسانی که ما را در انجام این پژوهش یاری رساندند، سپاسگزاری می نماییم. این پژوهش از پایان نامه با شماره 162867574 استخراج شده است.

تضاد منافع

برای هیچ یک از نویسندگان این پژوهش تعارض منافعی وجود ندارد.