Evaluation of the Complications after Open Reduction Treatment in Mandibular Symphysis and Parasymphysis Fractures

Document Type : original article

Authors

1 Assistant Professor of Oral & Maxillofacial Surgery, Dental Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Science, Mashhad, Iran

2 Assistant Professor of Oral & Maxillofacial Surgery, Dental Materials Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Science, Mashhad, Iran

Abstract

Introduction: Mandibular symphysis and parasymphysis fractures are common fractures following mandibular trauma. The success of open or closed reduction treatment depends on the type of fracture, the experience of the surgeon, the facilities available, and the medical conditions of the patient. Each treatment has its own complications. The purpose of this study was to examine the side effects and the complications following open reduction treatment in mandibular symphsis and parasymphysis fractures.
Materials & Methods: In this retrospective study, conducted at Shahid Kamyab Educational-Treatment Center in Mashhad, 208 patients suffering from symphysis and parasymphysis fracture who had undergone treatment with internal fixation were studied. The patients were also subjected to a follow-up period of 8 weeks and the subsequent complications from their treatment were recorded. Chi-square and Fisher’s Exact tests were used for statistical analysis (α=0.05).
Results:The results of study showed that the complications arising from open reduction treatment in mandibular symphysis fracture were at an acceptable level and the risk of complications was reduced if treatment started not later than ten days after fracture.
Conclusion:In order to reduce the risk of complications after open reduction treatment in mandibular fracture, the open reduction surgery should be started as soon as possible.

Keywords

Full Text

مقدمه

شکستگی‏های ناحیه قدامی فک پایین از شکستگی‏های شایع به دنبال ترومای فک و صورت می‏باشد.(1) درمان شکستگی‏های این ناحیه می‏تواند (بر حسب مورد) به صورت باز یا بسته انجام شود.(2) زمانی که روش درمانی، درمان باز همراه با فیکساسیون داخلی باشد نیز چندین روش برای فیکساسیون داخلی می‏تواند بکار رود. روش استفاده از مینی پلیت‏ها (2 مینی پلیت)، استفاده از پیچ‏های Lag و استفاده از پلیت‏های خیلی قوی‏تر می‏باشد.(5-3) هر سه روش ذکر شده دارای نتایج درمانی خوب و قابل قبول می‏باشند ولی استفاده از پیچ‏های Lag کمی مشکل‏تر است.

درمان بسته شکستگی‏های این ناحیه نیز معمولاً همراه آرچ بار به عنوان Tension band می‏باشد.(2) روش‏های درمانی استفاده شده معمولاً به تجربه و تمایل جراح، در اختیار بودن وسایل فیکساسیون داخلی و دیگر عوامل نظیر نوع شکستگی، سن بیمار و ایزوله بودن شکستگی یا همراهی با شکستگی‏های نواحی دیگر صورت بستگی دارد.(6و1) با توجه به امکان فانکشن سریع‏تر بیماران و نیز امکان جااندازی آناتومیک و دقیق‏تر قطعات استخوانی، امروزه درمان‏های باز، انتخاب اول در درمان شکستگی‏های این ناحیه بود.

هدف این مطالعه بررسی میزان بروز مشکلات پس از درمان، به دنبال درمان باز شکستگی ناحیه قدام فک پایین با استفاده از 2 عدد مینی پلیت 2 میلی‏متری می‏باشد.

مواد و روش‏ها

این مطالعه مقطعی در مرکز بیمارستان شهید کامیاب مشهد انجام شد. شرکت کنندگان در این مطالعه بیمارانی بودند که از اول مهر ماه 1387 لغایت 31 شهریور 1391 دچار ترومای فک و صورت شده بودند و دارای شکستگی فک پایین در ناحیه قدام بودند (خط شکستگی محدود بین دو سوراخ منتال بوده است). شرایط لازم برای ورود به مطالعه عبارت بود از :

1-        شکستگی خطی فقط در ناحیه سمفیز یا پاراسمفیز و وجود دندان در محل شکستگی

2-        دسترسی برش داخل دهانی برای درمان باز شکستگی

3-        استفاده از دو عدد مینی پلیت برای ثابت سازی

4-        استفاده از آرچ بار حین جراحی و باز کردن آرچ بار 8-6 هفته بعد از جراحی

5-        عدم IMF(Intermaxillary Fixation) بیمار بعد از جراحی

6-        عدم سابقه شکستگی در فک تحتانی

7-        پیگیری بیمار به مدت حداقل 8 هفته

معیارهای مورد ارزیابی برای بیماران شامل موارد زیر بعد از جراحی بود:

1-        عفونت شامل تورم، حساسیت یا ترشح چرک

2-        دهی‏سنس زخم بدون وجود علامتی از عفونت

3-        آسیب به دندان

4-        مال اکلوژن ناشی از شکستگی سمفیز

5-        عدم جوش خوردگی استخوان

6-        اندیکاسیونی بر خارج کردن مینی پلیت

برای تمام بیماران تحت بیهوشی ابتدا آرچ بار فک بالا و پائین بسته شد. سپس با برش وستیبولار داخل دهانی دسترسی به ناحیه شکستگی حاصل و کنار زدن بافت تا زیر پریوست انجام شد. اگر عصب منتال در محدوده برش قرار داشت اکسپوز می‏شد و اگر لازم بود کمی از بافت نرم آزاد می‏شد تا اجازه جابجایی بهتر فلپ را میسر کند. سپس بیمار با استفاده از سیم 4/0 استیل به طور موقت IMF می‏شد و با استفاده از الواتور ظریف ریداکشن شکستگی به طور دقیق انجام می‏شد و پس از حصول ریداکشن مناسب قطعات، اقدام به فیکساسیون داخلی می‏شد. برای ثابت سازی از دو عدد مینی پلیت 2 میلی‏متر با فاصله تقریبی 5 میلی‏متر از یکدیگر استفاده می‏شد. پلیت فوقانی حداقل 5 میلی‏متر از اپکس دندان‏ها دورتر قرار داده می‏شد (تصویر 1). به طور معمول دو طرف مینی پلیت 2 سوراخ جهت ثابت سازی با پیچ‏های 2 میلی‏متر در نظر گرفته می‏شد. بعد از ثابت سازی، IMF باز می‏شد و اکلوژن چک می‏گردید. در نهایت داخل فلپ با 50 سی سی نرمال سالین شستشو داده می‏شد. محل فلپ به نحوی سوچور می‏شد که عضله منتالیس در محل قبلی قرار گیرد. در پایان در محل چانه چسب زده می‏شد و به مدت 2 روز در محل باقی می‏ماند. برای تمامی بیماران 1 گرم آنتی‏بیوتیک سفازولین یک ساعت قبل از عمل تجویز می‏شد که با همین دوز دو روز بعد از عمل هر 8 ساعت ادامه می‏یافت. بعد از آن به مدت 5 روز آنتی‏بیوتیک آموکسی سیلین خوراکی 500 میلی گرم هر 8 ساعت به همراه قرص ایبوپروفن 400 میلی گرم هر 6 ساعت برای بیمار تجویز می‏شد و بیماران بعد از عمل IMF نمی‏شدند. آرچ بار بیماران تحت بی‏حسی موضعی 8-6 هفته بعد از جراحی خارج می‏شد.

بیماران به صورت مرتب و در فواصل دقیق معاینه می‏شدند و وجود هرگونه مشکل در پرونده بیمار ثبت می‏شد. اطلاعات جمع‏آوری شده از بیماران توسط نرم افزار SPSS با ویرایش 5/11 از طریق آزمون‏های کای دو و دقیق فیشر با سطح معنی‏داری 5 درصد مورد بررسی قرار گرفت.

 

 

 

تصویر 1 : درمان باز شکستگی سمفیز توسط دو عدد مینی پلیت

 

 

 

یافته‏ ها

تعداد بیماران مورد مطالعه 208 مورد بود. اطلاعات مربوط به بیماران در جدول 1 گزارش شده است.

فاصله زمانی بین وقوع شکستگی و درمان بین 2 تا 26 روز با میانگین 4 روز بود و کلیه بیماران حداقل به مدت 8 هفته بعد از جراحی و بطور متوسط 2 هفته یک بار معاینه می‏شدند.

همانطور که در جدول 2 و 3 نشان داده شده است از تعداد 208 بیمار مورد مطالعه، تعداد 32 نفر (4/15 درصد) دچار یکی از عوارض مرتبط با درمان شده بودند که این 32 نفر در کل تعداد 41 عارضه را نشان دادند. بیشترین درصد مربوط به عفونت بعد از جراحی 8/26 درصد از کل عوارض و کمترین آن مال اکلوژن 9/4 درصد بود (جدول 2).

اطلاعات مربوط به بررسی فراوانی عوارض در بیماران، در دو گروه بر اساس فاصله زمانی تروما با انجام درمان به تفکیک در جدول 4 ذکر شده است.

درمان در یک گروه در عرض ده روز و در گروه دیگر بعد از ده روز از زمان شکستگی انجام شده بود. طبق جدول 4 و با توجه به نتایج آزمون‏های کای دو و دقیق فیشر، عفونت بعد جراحی، دهی‏سنس زخم، نیاز به خارج کردن مینی پلیت در گروهی که بعد از ده روز درمان شده بودند به طور معنی‏داری نسبت به گروهی که در عرض ده روز درمان شده بودند بیشتر بود. به طور کلی نسبت افراد بی‏عارضه در گروهی که در عرض ده روز درمان شده بودند به طور معنی‏داری نسبت به گروهی که بعد از ده روز درمان شده بودند بیشتر بود.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول 1 : توزیع فراوانی افراد تحت مطالعه بر حسب جنس، سن و علت

متغیر

 

تعداد

درصد

جنس

مذکر

171

2/82

مونث

37

8/17

سن

20-11 سال

31

9/14

30-21 سال

141

8/67

40-31 سال

22

6/10

50-41 سال

8

8/3

بیشتر از 50سال

6

9/2

علت

تصادف موتور سیکلت

91

8/43

تصادف خودرو

69

2/33

نزاع

36

3/17

سقوط

5

4/2

ورزش

4

9/1

غیره

3

4/1

 

 

جدول 2 : توزیع فراوانی عوارض به دنبال درمان شکستگی باز فک تحتانی در ناحیه سمفیز و پاراسمفیز نسبت به تعداد کل عوارض

وضعیت بیماران

نوع عارضه

تعداد

درصد

دارای عارضه

عفونت بعد از جراحی

11

8/26

دهی سنس زخم بدون عفونت

10

4/24

عدم جوش خوردن

3

3/7

مال اکلوژن

2

9/4

نیاز به خارج کردن مینی پلیت

10

4/24

آسیب به ریشه دندان‏ها

5

2/12

تعداد کل عوارض

 

41

0/100
         

 

 

 

جدول 3 : فراوانی بیماران بدون عارضه و دارای عارضه

 

تعداد

درصد

بیماران بدون عارضه

176

6/84

بیماران دارای عارضه

32

4/15

کل بیماران

208

0/100

 

 

جدول 4 : فراوانی عوارض بعد از درمان شکستگی باز ناحیه سمفیز و پاراسمفیز براساس فاصله زمانی تروما با درمان

وجود عارضه

نوع عارضه

درمان شده بعد از ده روز

درمان شده در عرض ده روز

نتیجه آزمون

تعداد

درصد

تعداد

درصد

بلی

عفونت بعد از جراحی

7

7/12

4

6/2

009/0*

دهی سنس زخم بدون عفونت

6

9/10

4

6/2

023/0*

عدم جوش خوردن

1

8/1

2

3/1

998/0

مال اکلوژن

2

6/3

0

0/0

069/0

نیاز به خارج کردن مینی پلیت

6

9/10

 4

6/2

023/0*

آسیب به ریشه دندان‏ها

2

6/3

3

0/2

609/0

خیر

-

34

8/61

142

8/92

000/0*

کل

 

55

0/100

153

0/100

 

*: معنی‏دار در سطح 5 درصد

 

 

 


بحث

در این مطالعه شیوع عوارض شایع به دنبال درمان باز شکستگی ناحیه سمفیز فک پایین در بازه زمانی مهر 1387 لغایت شهریور 1391 در مرکز ترومای شهید کامیاب مورد بررسی قرار گرفت. با توجه به شرایط ورود به مطالعه مجموعاً 208 بیمار مورد بررسی قرار گرفتند. از این تعداد مجموعاً 32 بیمار در طول دوره پیگیری یک یا چند مورد از عوارض مورد بررسی را بروز دادند که نشان‏دهنده بروز عوارض در 4/15% بیماران بود. اکثر این عوارض بدون نیاز به مداخله جراحی و فقط با مراقبت موضعی از زخم و انسیژن و درناژ، شست و شو و آنتی‏بیوتیک تراپی درمان شدند. عفونت و ترشح چرک از محل جراحی شایع‏ترین عارضه بود (3/5%). مطالعات مشابه نشان‏دهنده نتایج مشابه در این زمینه می‏باشد.(10-7)

 Stone و همکاران(8) نشان دادند که درمان جراحی باز، مهمترین عامل افزایش ریسک عفونت در بیماران می‏باشد و طبق بررسی Lamphier تأخیر درمان تأثیری بر میزان عفونت ندارد(11) با این حال نتایج مطالعه حاضر نشان می‏دهد که در صورتی که درمان بیماران در عرض ده روز پس از جراحی انجام شود، میزان عفونت به طور معنی‏داری نسبت به درمان جراحی پس از ده روز کمتر می‏باشد. با توجه به نتایج به دست آمده، عفونت پس از جراحی، دهی‏سنس زخم و نیاز به خارج کردن مینی پلیت در گروهی که زودتر درمان شده بودند به طور معنی‏داری از گروهی که با تأخیر درمان شده بودند، کمتر بود ولی عدم جوش خوردن زخم و آسیب به ریشه دندان‏ها، در دو گروه تفاوتی نداشت.

دهی‏سنس محل برش یکی از عوارض شناخته شده استئوسنتز توسط پلیت‏های استخوانی می‏باشد که شیوع آن بین 3% تا 7% گزارش شده است.(4) این حالت معمولاً در روزهای 6 تا 10 پس از جراحی اتفاق می‏افتد و فاکتورهایی نظیر بستن ناکافی زخم حین جراحی، مصرف دخانیات، ترومای نسج نرم و یا عفونت می‏تواند در بروز آن دخیل باشد. در مطالعه حاضر بروز دهی‏سنس پس از جراحی در گروهی که با تأخیر درمان شده بودند به طور معنی‏داری بیشتر بود.

یکی از عوارضی که دارای بروز کمی بود، عدم جوش خوردن در خط شکستگی بود(4/1%). در مطالعه Haug و Schwimmer(12) شیوع این عارضه 2/30% و بیشترین محل بروز آن تنه فک پائین گزارش شد.

Bochlogyros(13) بروز عدم جوش خوردن را در یک مطالعه 20 ساله فقط 8/0% گزارش کرد البته بیشتر این بیماران (5/69%)، با روش بسته درمان شده بودند.

در مطالعه دیگری Lamphier و همکاران(11) شیوع عدم جوش خوردن در بیمارانی که به روش باز درمان شده بودند را 9/5% گزارش کرد که بیشترین محل بروز در ناحیه زاویه فک و کمترین محل بروز ناحیه سمفیز بود. در مطالعه حاضر، شیوع عدم جوش خوردن (4/1%) بدست آمد که از نظر آماری درمان زودهنگام یا تأخیری تأثیری بر بروز آن نداشت.

یکی از مهمترین اهداف درمان شکستگی‏ها، اعاده فانکشن مناسب فکین می‏باشد که این امر بر پایه بازسازی اکلوژن قبل از تروما صورت می‏گیرد. مال اکلوژن‏های مینور در غیاب سایر مشکلات معمولاً بدون نیاز به جراحی مجدد و فقط از طریق الاستیک تراپی و یا اصلاح اکلوژن درمان می‏شوند ولی در موارد مال اکلوژن‏های ماژور معمولاً مداخله جراحی مجدد مورد نیاز است.

مطلبی که باید بدان توجه داشت این است که احساس سابژکتیو مال اکلوژن حتی در شکستگی‏های فک پایین بدون جابجایی می‏تواند رخ دهد و انجام فیکساسیون بین فکی در موارد درمان بسته و صرفاً بر اساس اکلوژن با آنکه جهت اعاده اکلوژن مناسب می‏تواند کافی باشد ولی لزوماً به معنای ریداکشن آناتومیک شکستگی نمی‏باشد.(9) شیوع مال اکلوژن به دنبال درمان باز شکستگی‏های فک پائین بسته به نوع روش استفاده شده جهت فیکساسیون بین 1/3% تا 3/5% گزارش شده است.(9) در مطالعه حاضر شیوع مال اکلوژن 1% به دست آمد (دو بیمار) که یک بیمار دچار عدم جوش خوردن در خط شکستگی بود. البته شیوع پایین مال اکلوژن در این مطالعه نسبت به مطالعات مشابه با توجه به ملاک‏های ورود به مطالعه قابل توجیه می‏باشد. با آنکه هر دو بیمار دچار مال اکلوژن در گروه درمان با تأخیر قرار داشتند ولی اختلاف بین دو گروه از نظر آماری معنی‏دار نبود.

مینی پلیت‏های تایتانیومی با بدن سازگار بوده و به دلیل ابعاد کوچک و غیر قابل لمس بودن از روی بافت نرم صورت پس از قرار دادن در محل شکستگی نیاز به خارج کردن ندارند، مگر به دلیل عفونت، خواست بیمار و یا انجام درمان‏های بعدی بر روی فک بیمار.

در مطالعه حاضر خارج کردن پلیت‏ها در دوره پیگیری صرفاً در مواردی انجام شده بود که محل جراحی دچار عفونت شده و یا دهی‏سنس زخم بدون عفونت رخ داده بود و به درمان توسط روش‏های معمول مانند انسیژن، درناژ و آنتی‏بیوتیک تراپی پاسخ نداده بود.

در مطالعه آقای Moreno(9) شیوع خارج کردن پلیت پس از درمان شکستگی‏های فک بسته به نوع تکنیک فیکساسیون 4/4% الی 2/6% گزارش شده است. در مطالعه دیگری توسط Ellis (4) نیاز به خارج کردن پلیت ثانویه به عفونت، 43/1% و 26/2% بسته به نوع تکنیک ذکر شده است. در مطالعه ما نیاز به خارج کردن پلیت در گروه درمان زودرس 6/2% و در گروه با درمان تأخیری 90/10% بدست آمد که این اختلاف معنی‏دار بوده و نشان دهنده اهمیت درمان سریع‏تر بیماران می‏باشد، حداکثر زمان تأخیر در درمان شکستگی‏های فک پایین موضوع مورد بررسی تعداد زیادی از مقالات بوده است. یکی از نتایج این بررسی‏ها چه در حوزه ارتوپدی و چه در حوزه فک و صورت، افزایش ریسک عفونت در درمان‏های تأخیری می‏باشد. با آنکه Champy و همکاران(14) توصیه به انجام درمان در 12 ساعت اول نموده‏اند، برخی دیگر از بررسی‏ها رابطه‏ای بین تأخیر درمان و عفونت پس از جراحی در مواردی که درمان در 2 روز اول پس از تروما رخ دهد، نیافتند.(8)

در بررسی دیگری مقایسه عفونت بین درمان در 3 روز اول و بعد از سه روز نیز تفاوت معنی‏داری از نظر میزان عفونت نشان نداد.(15) با این حال تأثیر تأخیر بیشتر از این زمان‏ها تاکنون بررسی نشده بود.

مورد دیگری که در این مطالعه مورد بررسی قرار گرفت، آسیب یا تروژنیک به ریشه دندان‏ها حین انجام فیکساسیون بود. این مورد یکی از عوارض شناخته شده فیکساسیون شکستگی‏ها توسط مینی پلیت‏ها می‏باشد.(16)

تمام موارد آسیب به ریشه در این مطالعه در ناحیه اطراف فورامن منتال و پلیتی که در بالای فورامن منتال قرار داشت اتفاق افتاد و اختلاف معنی‏داری بین دو گروه مشاهده نشد. این نتایج مشابه نتایج Ellis (4) می‏باشد. وی پیشنهاد نموده است که در مواردی که ارتفاع فک پایین کم بوده و یا فضای بالای کانال منتال جهت قرار دادن پلیت دوم کم باشد، بهتر است از یک عدد پلیت قوی در زیر کانال منتال بجای دو مینی پلیت استفاده شود. جهت جلوگیری از این آسیب برخی جراحان پیشنهاد استفاده از پیچ‏های کوتاه مونوکورتیکال را می‏نمایند در حالی که بررسی آناتومی این ناحیه توسط CT Scan نشان می‏دهد که ضخامت استخوان کورتیکال در این نواحی به طور متوسط حدود 0/2 تا 5/2 میلی‏متر است، ضمن آن که پیچ‏های خیلی کوتاه ممکن است قدرت کافی جهت فیکساسیون نداشته باشند احتمال آسیب به ریشه حین پروسه دریل کردن همچنان وجود دارد.

نتیجه گیری

به طور خلاصه با توجه به مطالعه حاضر و مطالعات مشابه می‏توان نتیجه گرفت که فاکتور زمان یکی از متغیر‏های مهم در درمان موفق و کم عارضه شکستگی‏های فک پایین می‏باشد و همچنین درمان باز شکستگی‏های ناحیه سمفیز توسط مینی پلیت با توجه به بروز کم عوارض، درمان مناسبی به شمار می‏رود.

تشکر و قدردانی

در پایان از پرسنل محترم بیمارستان شهید کامیاب مشهد و همکاران محترم مجله دندانپزشکی مشهد سپاسگزاریم.

References

  1. Lee T, Sawhney R, Ducic Y. Miniplate fixation of fractures of the symphyseal and parasymphyseal regions. JAMA Facial Plast Surg 2013; 15(2): 121-5.
  2. Mahmoud E, Khalifa. Titanium three dimensional miniplate versus conventional miniplate in fixation of anterior mandibular fractures. Life Sci J 2012; 9(2): 1006-10.
  3. Choudhari S. Bio-degradable osteosynthesis system in treatment of mandibular parasymphysis fractures. J Med Sci 2012; 5(4): 371-5.
  4. Ellis E. A Study of 2 bone plating methods for fractures of the mandibular symphysis / body. J Oral Maxillofac Surg 2011; 69(7): P. 1978-87.
  5. Ellis E. Is lag screw fixation superior to plate fixation to treat fractures of the mandibular symphysis?. J Oral Maxillofac Surg 2012; 70(4): 875-82.
  6. Venugopal MG, Sinha R. Fractures in the maxillofacial region: A four year retrospective study. MJAFI 2010; 66(1): 14-7.
  7. Passeri LA, Ellis E 3rd, Sinn DP. Complications of nonrigid fixation of mandibular angle fractures. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51(4): 382-4.
  8. Stone IE, Dodson TB, Bays RA. Risk factors for infection following operative treatment of mandibular fractures: A multivariate analysis. Plast Reconstr Surg 1993; 91(1): 64-8.
  9. Moreno JC, Fernández A, Ortiz JA, Montalvo JJ. Complication rates associated with different treatments for mandibular fractures. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58(3): 273-80.
  10. Ellis E, Sinn DP. Treatment of mandibular angle fractures using two 2. 4-mm dynamic compression plates. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51(9): 969-73.
  11. Lamphier J, Ziccardi V, Ruvo A, Janel M. Complications of mandibular fractures in an urban teaching center. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61(7): 745-9.
  12. Haug RH, Schwimmer A. Fibrous union of the mandible: A review of 27 patients. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52(8): 832-9.
  13. Bochlogyros PN. Non-union of fractures of the mandible. J Maxillofac Surg 1985; 13(4): 189-93.
  14. Champy M, Loddé JP, Schmitt R, Jaeger JH, Muster D. Mandibular osteosynthesis by miniature screwed plates via a buccal approach. J Maxillofac Surg 1978; 6(1): 14-21.
  15. Biller JA, Pletcher SD, Goldberg AN, Murr AH. Complications and the time to repair of mandible fractures. Laryngoscope 2005; 115(5): 769-72.
  16. Borah GL, Ashmead D. The fate of teeth transfixed by osteosynthesis screws. Plast Reconstr Surg 1996; 97(4): 726-9.

Files

History

  • Receive Date: 08 January 2014
  • Accept Date: 08 January 2014

Share

How to cite

Statistics