Evaluation of Dysplastic Transformations in Residual Periapical Cysts in Archive of Oral Pathology Department of the school of Dentistry in Isfahan University of Medical Sciences over 30 years (1987-2018)

مقدمه

دیسپلازی (Dysplasia) از واژه لاتین ”dys“ بمعنای بد و ”plasia“ بمعنای ایجاد و پیدایش تشکیل شده است و دیسپلازی اپیتلیالی عبارت است از یک نوع تغییر در بافت اپیتلیال تمایز یافته که درآن اختلال در رشد طبیعی اپیتلیوم پیدا می شود. دیسپلازی در بافت های پوششی شایع بوده و برحسب درجه و شدت تغییرات، آن را به انواع خفیف، متوسط و شدید تقسیم می نمایند.^(4-1) علاوه بر بافت های پوششی مخاط دهان، تغییرات دیسپلاستیک میتواند در پوشش اپیتلیالی کیست های ادونتوژنیک هم روی دهد.^(5و2)

کیست رادیکولار شایع ترین کیست التهابی است که از باقی مانده های اپیتلیالی در لیگامان پریودنتال به علت پریودنتیت پری اپیکال پس از مرگ و یا نکروز پالپ ایجاد می شود. کیست های ناشی از این فرآیند معمولا در اپکس دندان های درگیر یافت می شود، اما همچنین می تواند در نواحی جانبی ریشه ها که در ارتباط با کانال های جانبی دندان هستند نیز بوجود آید. زمانی که یک کیست رادیکولار پس از کشیدن دندان های درگیر در ناحیه فک باقی بماند و خارج نشود از آن به عنوان کیست پری اپیکال باقیمانده یاد می شود.⁽⁶⁾

طبق برخی منابع معتبر، در میان کیست های ادونتوژنیک، احتمال تغییرات دیسپلاستیک کیست پری اپیکال باقیمانده بیشتر است.⁽²⁾ پاتوژنزاین مسأله هنوز کاملأ شناخته نشده است، ولی التهاب مزمن طولانی مدت به عنوان فاکتور مستعدکننده ایجاد تغییرات بدخیمی در اپی تلیوم کیست شناخته شده است.^(9-7) با این وجود برخی پژوهش ها کراتینیزاسیون را بیشتر همراه با خطر بالای تغییر شکل بدخیمی تلقی نموده اند. برای مثال Browne و Gough⁽¹⁰⁾ پیشنهاد کرده اند که که متاپلازی کراتینی در کیست های رادیکولار به صورت طولانی مدت می تواند مواردی از دیسپلازی اپی تلیالی بدون شواهدی از کارسینوم قطعی را ایجاد کند، اماSchwimmer  و همکاران⁽¹¹⁾ دریک بررسی مروری، اگرچه کیست پری اپیکال باقیمانده راشایع ترین کیست دارای تغییرات بدخیمی (55% موارد کیست های بدخیم) یافتند، کراتینیزاسیون را در تقریباً 18% موارد این کیست ها نشان دادند. Eversole و همکاران⁽¹²⁾ نیز در بررسی مروری خود دریافتند که فقط در حدود یک چهارم کیست های رزیجوال همراه با کارسینوما، پوشش کراتینی داشتند. بنابراین تغییرات دیسپلاستیک و کارسینوماتوز در کیست های رزیجوال، لزوماً با پیش زمینه متاپلازی کراتینی رخ نمی دهند. به هر صورت پیشرفت کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC) از کیست های باقی مانده نادر است، اما همیشه باید در تشخیص افتراقی در نظر گرفته شود.⁽¹³⁾

در پژوهش های هم راستا با تحقیق حاضر، Bradley و همکاران⁽¹⁴⁾ و Yoshida و همکاران ⁽¹⁵⁾ بیان نمودند که در میان کیست‌های ادنتوژنیک، تغییر شکل بدخیمی کراتوسیست و کیست دنتی‌ژروس به میزان بالایی مشاهده می‌گردد^(15-13)، اما Ide و همکاران⁽¹⁶⁾ بیان نمودند که کیست‌های ادنتوژنیک با بیشترین پتانسیل بدخیمی شامل کیست‌های رادیکولار/باقیمانده، کیست‌های پریودنتال طرفی و ادونتوژنیک کراتوسیست (OKC) بوده اند.⁽¹⁶⁾ Tarakji و همکاران⁽⁸⁾ نیز در مقاله مروری خود بیان نمودند که بین سال‌های 1960 تا 2013، تعداد 125 مورد تغییرات بدخیمی حاصل از کیست‌های رادیکولار و باقیمانده یافت شده است. در مطالعه ای دیگر توسط دیهیمی و همکاران⁽¹⁷⁾ به بررسی SCC ناشی از یک کیست رادیکولر پرداخته شد. در این مطالعه گزارش موردی، یک کارسینوم سلول سنگفرشی ناشی از یک کیست ادنتوژنیک در یک بیمار مرد 60 ساله گزارش شده است. نتیجه این مطالعه تأکید بر اهمیت آگاهی درمانگرها از پتانسیل بدخیمی کیست ادنتوژنیک و مدیریت دقیق و به موقع این ضایعات است.⁽¹⁷⁾ در یک مطالعه مرور نظام مند توسط Borrás-Ferreres  و همکاران⁽⁷⁾ در خصوص پیشرفت تغییرات بدخیمی در کیست های ادونتوژنیک نشان داده شد که کیست فولیکولار با 9/50 درصد و کیست باقیمانده با 8/18 درصد بیشترین آمار را داشتند.⁽⁷⁾

با توجه به اهمیت پتانسیل بدخیمی کیست های ادونتوژنیک به خصوص کیست پری‌اپیکال باقی مانده و ضرورت ارزیابی های دقیق هیستولوژیک، هدف این مطالعه تعیین میزان تغییرات دیسپلاستیک کیست های پری‌اپیکال باقی مانده مربوط به آرشیو بخش آسیب شناسی دهان و فک و صورت دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان در طی یک دوره زمانی سی ساله بود.

مواد و روش ها

در مطالعه مقطعی توصیفی- تحلیلی حاضر، کلیه
پرونده های افرادی که به صورت قطعی تشخیص کیست پری اپیکال باقیمانده برای آن ها ثبت شده بود، از آرشیو بخش آسیب شناسی دهان و فک و صورت دانشکده دندانپزشکی اصفهان در دوره ۳۰ ساله (۹۷-۱۳۶۸) استخراج گردیده و اطلاعات بیماران شامل سن، جنس، محل آناتومیک ضایعه و سال تشخیص در چک لیست مطالعه ثبت شدند. در تحقیق حاضر اسلایدهای مربوط به 197 بیمار شرایط ورود به مطالعه را داشتند. از این تعداد، اسلایدهای 19 بیمار بدلیل عدم مشاهده اپی‌تلیوم یا وجود اپی‌تلیوم جزیی از مطالعه خارج شدند و در نهایت اسلایدهای 178 بیمار آنالیز شد. در مرحله بعد اسلایدهای رنگ آمیزی شده با هماتوکسیلین-ائوزین (H&E) این ضایعات ادونتوژنیک با همکاری کارشناس مربوطه از آرشیو مورد نظر خارج شد. میزان تغییرات دیسپلاستیک توسط میکروسکوپ نوری (Olympus Japan) به وسیله دو آسیب شناس دهان و فک و صورت به طور همزمان بررسی گردید که در صورت وجود این تغییرات به ۳ دسته خفیف، متوسط و شدید تقسیم بندی شدند. تغییرات دیسپلازی خفیف یک سوم تحتانی اپیتلیوم یا لایه های بازال و پارابازال، تغییرات دیسپلاستیک متوسط از طبقه بازال تا قسمت میانی لایه خاردار اپی تلیوم و تغییرات دیسپلاستیک شدید از طبقه بازال تا یک سطح بالاتر از قسمت میانی طبقه خاردار و کارسینوم درجا کل ضخامت اپی تلیوم را درگیر می کند.⁽²⁾

پرونده های ناقص، بدون تشخیص قطعی کیست پری اپیکال باقیمانده و اسلایدهای H&E مورد مطالعه که بافت ناکافی، پروسسینگ یا رنگ آمیزی نامناسبی داشتند و یا به هر دلیلی امکان ارزیابی میکروسکوپیک آنها وجود نداشت، از مطالعه خارج شدند. اطلاعات مورد نظر، بدون هویت از پرونده ها استخراج شد و رازداری و محرمانه نگه داشتن اطلاعات رعایت شد. برای آنالیز داده ها از نرم افزار SPSS22، آمارتوصیفی و آزمون های آماری کای اسکوئر، دقیق فیشر و t-student در سطح معنی داری 05/0 استفاده شد.

یافته ها

در مطالعه حاضر، میزان فراوانی کیست‌های پری اپیکال باقیمانده در 3 دهه زمانی مورد بررسی قرار گرفت و بیشترین فراوانی بیماران مبتلا مربوط به دهه چهارم زندگی بود. همچنین میزان فراوانی این کیست ادونتوژنیک در مردان بیشتر مشاهده شد. در این تحقیق، تعداد 115 مرد با حداقل سن 10 و حداکثر سن 88 سال با میانگین 59/15±75/42 سال و تعداد 63 زن با حداقل سن 11 و حداکثر سن 76 سال با میانگین 57/17±74/40 سال مورد بررسی قرار گرفتند. براساس نتایج آزمون t-student بین میانگین سنی زن و مرد اختلاف معنی داری وجود نداشت. (438/0=P) (جدول 1)

میانگین سن در افراد بدون دیسپلازی 71/16±98/41 و در افراد دارای دیسپلازی 92/11±56/42 سال بود. براساس نتایج آزمون t-student بین میانگین سنی دو گروه (افرادی که دیسپلازی داشتند و نداشتند) تفاوت آماری معنی داری مشاهده نشد. (892/0=P) (جدول2)

در بررسی هیستوپاتولوژی نمونه ها از مجموع اسلایدهای 178 بیمار، در 17 نمونه (۶/۹ درصد) تغییرات دیسپلازی دیده شد. درصد فراوانی نمونه های دارای دیسپلازی در زنان 93/7 درصد و در مردان 43/10 درصد بود. براساس آزمون کای اسکوئر، اختلاف معنی داری بین وجود یا عدم وجود دیسپلازی براساس جنس در نمونه های مورد بررسی مشاهده نشد. (588/0=P) (جدول 3)

جدول 1 : میانگین، انحراف معیار، حداقل وحداکثر سن مردان و زنان مورد بررسی

سن بیماران در 4 مورد مشخص نبود. * آزمونt-student

جدول 2 : میانگین و انحراف معیار سن دو گروه مورد بررسی براساس داشتن یا نداشتن دیسپلازی

سن بیماران در 4 مورد مشخص نبود. * آزمونt-student

جدول 3 : توزیع فراوانی وجود یا عدم وجود دیسپلازی براساس جنس

 *آزمون کای اسکوئر

براساس درجه دیسپلازی با توجه به این که به غیر از یک مورد دیسپلازی متوسط درمردان، بقیه موارد دیسپلازی خفیف داشتند، لذا فقط موارد عدم دیسپلازی و دیسپلازی خفیف مورد تجزیه و تحلیل قرارگرفتند. درصد فراوانی موارد دارای دیسپلازی خفیف در مردان 6/9 درصد و در زنان 9/7 درصد بود. بر طبق آزمون کای اسکوئر، اختلاف معنی داری بین دیسپلازی خفیف و عدم دیسپلازی براساس جنس مشاهده نشد.(704/0=P) (جدول 4) (تصاویر 1 الف و ب و 2).

در جدول 5 میزان فراوانی نمونه های دارای دیسپلازی در کوادرانت های آناتومیک ملاحظه می گردد. آزمون دقیق Fisher نشان داد که توزیع فراوانی وجود دیسپلازی در چهار کوادرانت آناتومیک تفاوت معنی داری نداشت (320/0=P). ضمن اینکه در این دسته بندی مشاهده شد که فراوانی کیست های پری اپیکال باقیمانده در فک پایین کمی بیشتر از فک بالا بود (90 مورد در مقابل 85 مورد).

جدول 4 : توزیع فراوانی عدم دیسپلازی ودیسپلازی خفیف بر حسب جنس

یک مورد دیسپلازی متوسط در مردان وجودداشت که درتجزیه وتحلیل قرارنگرفت.           *آزمون کای اسکوئر

تصویر 1 : دیسپلازی خفیف در کیست پری آپیکال باقیمانده (الف بزرگنمایی 100، ب- بزرگنمایی 400)، رنگ آمیزی هماتوکسیلین ائوزین

تصویر 2 : دیسپلازی متوسط در کیست پری اپیکال باقیمانده (بزرگنمایی 400)، رنگ آمیزی هماتوکسیلین ائوزین

جدول 5 : توزیع فراوانی دیسپلازی برحسب محل آناتومیک

در 3 نمونه محل آناتومیک در پرونده ذکر نشده بود. *آزمون دقیق فیشر

بحث

طبق نظر برخی پژوهشگران، در میان کیست‌های ادنتوژنیک، تغییر بدخیمی OKC و کیست دانتی ژور بالا بوده است، اگرچه SCC روی داده در کیست‌های ادونتوژنیک رشدی نموی و التهابی مختلف از جمله کیست رزیجوال، تایید شده است.^(13و8) با این وجود برخی دیگر از پژوهشگران مانند Jain و همکاران⁽⁹⁾، کیست رزیجوال یا رادیکولار را شایع‌ترین کیست همراه با SCC اولیه‌ی داخل استخوانی (PIOSCC) و بعد از آن کیست دانتی ژور و OKC می دانند. Müller و Waldron⁽¹⁸⁾ نیز اگرچه تغییر شکل بدخیمی را در کیست های مختلف ادنتوژنیک تایید نموده اند، ولی منشاء بیشتر کارسینومای اولیه داخل استخوانی را کیست رزیجوال می دانند، اگرچه به نظر برخی پژوهشگران مانند Yasouka و همکاران⁽¹⁹⁾، همیشه
نمی توان تعیین نمود آیا یک کیست رزیجوال، منشاء دانتی ژور یا رادیکولار دارد.

با توجه به این که OKC یک کیست پرولیفراتیو با میتوز بالاست و برخی از پژوهشگران اساسا آن را نوعی نئوپلاسم کیستیک می­دانند، احتمال تغییرات دیسپلاستیک را در آن بیشتر مطرح کرده­اند. لذا با توجه به بروز بیشتر انکوپروتئین P53 در OKC نسبت به کیست‌های دیگر مانند دانتی ژور و رادیکولار که عمدتا به دلیل فرایند‌های واکنشی ایجاد می­شوند، احتمال دیسپلازی اپی تلیالی را در OKC بیشتر از بقیه­ی کیست‌های ادنتوژنیک تلقی می­نمایند.⁽²⁰⁾ در تایید این یافته، برخی پژوهشگران مانند Goncalves و همکاران⁽²¹⁾،  Al Abdul Mohsenو همکاران⁽²²⁾ و نیز Makowski و همکاران⁽²³⁾ ضمن گزارش مواردی از وقوع SCC  در OKC، به مرور منابع در این مورد پرداخته اند. اما در تمایز با یافته فوق، ساغروانیان و همکاران⁽²⁴⁾ براساس افزایش بروز هماهنگ P53 و MDM2 (تنظیم کننده های چرخه سلولی) درکیست های رزیجوال در مقایسه با
کیست های پری اپیکال و دانتی ژور در پژوهش خود، نتیجه گیری نمودند که این یافته با فعالیت تکثیری و احتمالاً تغییرات نئوپلاستیک کیست های رزیجوال مرتبط می باشد.

به طور کلی کارسینوژنزیس القا شده توسط التهاب مزمن یک پدیده­ی معمول در ایجاد سرطان از جمله سرطان دهان می­باشد. اگرچه ارتباط بین التهاب مزمن طولانی مدت و کارسینوژنزیس به خوبی تصدیق شده است، مکانیسم زمینه ساز اختصاصی نامشخص می­باشد.^(9و8) سه مکانیسم اصلی که توسط آن التهاب می­تواند باعث سرطان شود و به نظر می­رسد که در شروع و نیز پیشرفت کارسینوژنزیس دخیل هستند، وجود دارند که به شرح زیر می باشند :

1-التهاب مزمن اغلب همراه با تشکیل رادیکال‌های اکسیژن و نیتروژن توسط فاگوسیت‌ها می­باشد. در واقع التهاب مزمن ممکن است به طور مستقیم از طریق تولید رادیکال‌های اکسیژن واکنشی باعث بی ثباتی ژنتیکی (Genomic instability) شود. آنیون سوپراکسید، پراکسید هیدروژن، و رادیکال هیدروکسیل انواع یا رادیکال‌های اصلی تولید شده در داخل سلول‌ها هستند و این متابولیت‌ها می­توانند با نیتریک اکسید ترکیب شوند تا تشکیل واسطه‌های نیتروژن واکنشی دیگری را دهند. این مواد پتانسیل آسیب به DNA، پروتئین‌ها و غشا‌های سلولی دارند و فعالیت‌های آنزیم و بیان ژن را تنظیم می­کنند و بدین وسیله به کارسینوژنزیس کمک می­کنند.^{(28-25و9و8 و1)}

2- التهابات مزمن طولانی مدت معمولاً همراه با کاهش آپوپتوز سلول های التهابی می باشند که این رویداد
می تواند در فرآیند کارسینوژنزیس سلول های اپی تلیالی مجاور نقش داشته باشد. برخی از پژوهشگران مانند Bascones-Ilundain و همکاران⁽²⁹⁾ نشان دادند که فقدان یا میزان کم آپوپتوز در سلول‌های التهابی در لیکن پلان دهانی (OLP) که یک بیماری پوستی مخاطی التهابی مزمن طولانی مدت اتوایمون می باشد، می­تواند مسئول مهار آپوپتوز در سلول‌های اپی تلیالی باشد که در نتیجه در تغییر شکل بدخیمی آن‌ها نقش بحرانی دارد. اما برخلاف آن برخی دیگر از پژوهشگران مانند Sklavounou و همکاران⁽³⁰⁾ مطرح کردند که مهار آپوپتوز در سلول‌های لنفوسیت ارتشاحی در OLP با آپوپتوز کراتینوسیت ها، همراه می­باشد.

اگرچه گریز از آپوپتوز از مکانیزم‌های موثر در ایجاد نئوپلاسم می­باشد، بااین وجود افزایش آپوپتوز می­تواند به طور غیرمستقیم در ایجاد سلول‌های بدخیم نقش داشته باشد. بر طبق این فرضیه، التهاب مزمن باعث پیشرفت آپوپتوز سلول‌های طبیعی می­شود که منجر به پاسخ پرولیفراتیو جبرانی در سلول‌های باقیمانده می­گردد. این فرایند تعداد سلول‌های در حال تقسیم یا استخر سلول‌های دودمانی (Stem cells) را افزایش می­دهد که در نتیجه آن‌ها مستعد آسیب به DNA یا موتاسیون می­گردند. به علاوه التهاب مزمن منجر به تشکیل سیتوکین‌ها می­شود که رشد سلول‌های تغییر شکل یافته یا بدخیم را تحریک یا تقویت می­کنند.^{(28-25و9و8و1)}

3- عوامل عفونی ممکن است به طور مستقیم به وسیله­ی جای دادن یا درمیان گذاشتن انکوژن‌های فعال به درون ژنوم میزبان، سلول ها را تغییر شکل دهند، ژن‌های سرکوبگر تومور را مهار نمایند یا میتوزها را تحریک کنند. همچنین عوامل عفونی ممکن است باعث القای سرکوب ایمنی همراه با کاهش مراقبت ایمنی (Immune surveillance)
شوند.^{)28-25و8و1)}

به وسیله­ی همه­ی این مکانیزم ها، التهاب مزمن به کارسینوژنزیس کمک می­کند. بسیاری از یافته‌های علمی این فرضیه را تقویت می­نمایند، مانند بروز آنزیم سیکلواکسیژناز 2 که اسید آراشیدونیک را به پروستاگلاندین‌ها تبدیل می­کند و توسط محرک‌های التهابی القا می­شود و در سرطان کولون و تومور‌های دیگر افزایش می­یابد.^(31و9)

باتوجه به نقش التهاب در فرایند کارسینوژنزیس، قاعدتا باید پتانسیل تغییرات کارسینوماتوز در کیست‌های پری­اپیکال بیشتر از بقیه­ی کیست‌های ادنتوژنیک باشد. اما نکته­ی مهم این است که معمولا دندان‌های عامل کیست‌های رادیکولار، یا درمان ریشه می­شوند یا کشیده می­شوند. در صورت درمان ریشه­ی مناسب با حذف عوامل پاتوژن مانند عوامل عفونی، نکروتیک و التهابی کانال ریشه، اکثر کیست‌های رادیکولار محو و برطرف می­گردد. لذا آنقدر عمر طولانی ندارند که التهاب مزمن آن‌ها باعث تغییرات کارسینوماتوز شود، ولی در صورت کشیدن دندان‌های عامل به کیست‌های رزیجوال تبدیل می­شوند. این کیست‌ها چون معمولا بدون علامت هستند، عمر طولانی‌تری از کیست‌های رادیکولار دارند و لذا التهاب مزمن آن­ها ممکن است باعث تغییرات کارسینوماتوز اپی­تلیوم کیست گردد. نکته­ی مهمی که اکنون مطرح می­شود این است که چون التهاب ضایعات پری­اپیکال به دنبال التهاب پالپ دندان ایجاد می­شود، قاعدتا با حذف دندان عامل باید برطرف شود که در واقع فرایندی است که به طور معمول رخ می­دهد. باتوجه به اینکه اکثر ضایعات پری­اپیکال، دنتال­گرانولوما می­باشند و فقط حدود 10 درصد آن‌ها کیست‌های پری­اپیکال هستند، برطرف شدن اکثر ضایعات پری­اپیکال متعاقب کشیدن دندان، معقول به نظر می­رسد. از میان کیست‌های پری­اپیکال، کیست‌های پری­اپیکال پاکت چون به کانال ریشه دسترسی دارند، قاعدتا با حذف دندان برطرف می­شوند و فقط کیست‌های پری­اپیکال حقیقی هستند که احتمالا با کشیدن دندان، برطرف نمی­گردند و همین نوع از کیست‌ها هستند که به کیست رزیجوال تبدیل می­شوند.⁽³²⁾

علت باقیماندن کیست‌های پری­اپیکال حقیقی پس از کشیدن دندان، استقلال و محصور بودن کامل و مجزا بودن آن‌ها از کانال ریشه­ی دندان است ولی با این وجود التهاب این کیست‌ها پس از کشیدن دندان، باید برطرف شود که در واقع در بسیاری از موارد نیز اتفاق می­افتد. حال چرا در بعضی موارد التهاب کیست‌های رزیجوال باقی می­ماند، ممکن است به این دلیل باشد که عوامل پاتوژن کانال ریشه­ی دندان به کیست‌های پری­اپیکال حقیقی نفوذ کرده اند که درنتیجه باعث باقی ماندن واکنش التهابی مجاور اپیتلیوم این کیست‌ها و احتمال ایجاد تغییرات دیسپلاستیک در آن‌ها می­شود. مکانیسم دیگری که می­توان درمورد بقای واکنش التهابی در کیست‌های رزیجوال متعاقب کشیدن دندان مطرح نمود این است که حالا که با کشیدن دندان عامل، وظیفه­­ی دفاعی سلول‌های التهابی از آن‌ها سلب گردیده، این سلول‌ها خود­محور شده و درگیر فعالیت‌های آپوپتوتیک و آنتی­آپوپتوتیک در سلول‌های اپی تلیالی مجاور می گردند که ممکن است منجر به تغییرات دیسپلاستیک در این سلول‌ها شود.

بنابراین همان طور که قبلا نیز گفته شد التهاب مزمن در صورتی می­تواند در ایجاد تغییرات کارسینوماتوز عامل موثری باشد که طولانی مدت باشد وگرنه در موارد کوتاه مدت، بسیاری از تغییرات دیسپلاستیک، در صورت وقوع، قابل برگشت می­باشند. لذا در مطالعه‌ی حاضر، مواردی که دیسپلازی اپی تلیالی در مجاورت ارتشاح سلول‌های التهابی بود از مطالعه حذف شدند. با این پیش فرض که احتمالا بسیاری از آن‌ها قابل برگشت می­باشند. اما در صورتی که این موارد نیز لحاظ می­شد، میزان تغییرات دیسپلاستیک بیشتر از مقادیر گزارش شده می‌بود. احتمالا این مسئله می­تواند یکی از دلایل اختلاف نتایج تحقیقات مختلف با همدیگر از جمله تحقیق حاضر باشد.

اکنون سوال دیگری که مطرح می­شود این است که آیا ممکن است کیست‌های رزیجوال طولانی مدت فاقد واکنش سلول‌های التهابی، دچار تغییرات دیسپلاستیک شوند. در صورتی که چنین پدیده­ای رخ دهد و تغییرات دیسپلاستیک این کیست‌ها بدون ارتباط اتیولوژیک با التهاب طولانی مدت باشد، عوامل دیگری به غیر از التهاب باید در پیدایش این تغییرات موثر باشند،­ از جمله عواملی مانند انکوژن‌ها که در ایجاد تغییرات دیسپلاستیک در کیست‌های ادنتوژنیک رشدی نموی مانند کیست دانتی­ژور مطرح می­گردد که در این صورت شیوع این تغییرات در کیست‌های رزیجوال نباید بیشتر از آن‌ها در کیست‌های ادنتوژنیک رشدی نموی مانند کیست دانتی­ژور باشد. ولی با توجه به برخی منابع و مآخذ معتبر، شیوع تغییرات دیسپلاستیک در کیست‌های رزیجوال بیشتر از بقیه کیست‌های ادنتوژنیک ذکر شده است.⁽²⁾ بنابراین علاوه بر عوامل دیگری که در بروز این تغییرات در کیست‌های ادنتوژنیک دیگر مانند کیست دانتی­ژور مطرح می­شود، التهاب مزمن طولانی مدت یکی از علل موثر در بروز این تغییرات در کیست‌های رزیجوال (حداقل در تعدادی از موارد) می­باشد.

تشخیص قطعی کارسینوم سلول سنگفرشی داخل استخوانی اولیه اغلب دشوار است، زیرا ضایعه را باید از کارسینوم آلوئولار که به بافت نرم پوشاننده استخوان حمله کرده است، از تومورهایی که از مکان‌های دیگر به فک متاستاز داده اند، در ارتباط با برخی دیگر از تومورهای ادنتوژنیک و همچنین از تومورهای سینوس فک بالا متمایز ساخت.⁽³³⁾

اپی تلیوم سنگفرشی بدخیم در یک کیست ادونتوژنیک ممکن است نشان دهنده تهاجم سلول‌های سنگفرشی بدخیم از یک کارسینوم اولیه مجاور فک، تغییر کیستیک در یک کارسینوم اولیه و یا بدخیمی در دیواره کیست باشد. معیار هیستوپاتولوژیک برای اثبات تغییرات بدخیمی کیست، شناسایی نحوه انتقال از اپیتلیوم پوشاننده طبیعی کیست، تبدیل به دیسپلازی و سپس سرطان است. لذا محتمل‌ترین دلیل ایجاد کارسینوم می تواند به علت تغییرات بدخیمی در دیواره کیست باشد.^(34و13)

در مطالعه حاضر، بیشترین فراوانی کیست پری اپیکال باقیمانده مربوط به دهه چهارم زندگی بود. همچنین میزان فراوانی این کیست ادونتوژنیک در مردان بیشتر مشاهده شد. در تحقیق شریفیان و خلیلی⁽³⁵⁾ نیز فراوانی نمونه‌های کیست پری اپیکال باقیمانده در مردان بیشتر از زنان گزارش شد.

همچنین در تحقیق حاضر فراوانی کیست‌های پری اپیکال باقیمانده در فک پایین کمی بیشتر از فک بالا مشاهده شدکه مشابه مطالعه Kilinc  و همکاران⁽³⁶⁾ بود. اما برخی دیگر از پژوهشگران مانند Acikgoz و همکاران⁽³⁷⁾ و نیز Ochsenius و همکاران⁽³⁸⁾ در مطالعات خود بیان نمودند فراوانی کیست‌های باقیمانده در فک بالا بیشتر از فک پایین بوده است. علت این اختلاف می تواند تفاوت در پراکندگی جغرافیایی و همچنین تفاوت در حجم نمونه‌ها باشد. در برخی پژوهش ها مانند پژوهش Kilinc و همکاران⁽³⁶⁾، کیست های رزیجوال در ناحیه مولرهای ماگزیلا و ماندیبول شایع تر بودند که به دلیل از دست رفتن بیشتر مولرها تلقی شده است، ولی در برخی دیگر از مطالعات مانند پژوهش شریفیان و خلیلی⁽³⁵⁾، ناحیه قدامی ماگزیلا شایع ترین محل بروز این کیست ها گزارش شد.

 در تحقیق حاضر هرچند فراوانی دیسپلازی در مردان نسبت به زنان بیشتر بود، ولی اختلاف معناداری بین فراوانی وجود یا عدم وجود دیسپلازی در زنان و مردان مشاهده نگردید.

در این تحقیق اکثر نمونه‌های مورد بررسی بدون دیسپلازی بودند و در مرحله بعد تعداد کمی دیسپلازی با درجه خفیف مشاهده گردید. همچنین تنها یک مورد دیسپلازی متوسط در بین مردان مشاهده گردید، چنان که در مطالعه مروری Muglali و Sumer⁽¹³⁾ نیز میزان کارسینوم برخاسته از کیست‌های ادونتوژنیک حدود 2-1 مورد در 1000 مورد بود. همچنین در خصوص تغییرات دیسپلاستیک براساس محل آناتومیک نمونه‌ها، هیچ اختلاف معناداری بین وجود این تغییرات و چهار کوادرانت مشاهده نشد.

سن بیماران می‌تواند یکی از عوامل تاثیرگذار بر میزان، شدت و وجود یا عدم وجود دیسپلازی در افراد باشد. در تحقیق حاضر اختلاف معناداری بین سن در دو گروه مورد بررسی دارای تغییرات دیسپلاستیک و بدون تغییرات دیسپلاستیک، وجود نداشت. ضمن اینکه با بررسی مقالات مختلف، منابعی که بطور مشابه دو متغیر سن و وجود دیسپلازی را در کیست‌های پری اپیکال باقیمانده بررسی کرده باشند، یافت نشد. بنابراین شاید بتوان گفت براساس نتایج فوق عواملی چون جنس و سن نمیتواند بر تغییرات دیسپلاستیک کیست‌های پری ‌اپیکال باقیمانده تاثیرگذار باشد. اما مطالعات بیشتری در این زمینه نیاز است.

 Tarakji و همکاران⁽⁸⁾ پیشنهاد داده اند تحقیقات بیشتری در زمینه کیست‌های پری اپیکال باقیمانده که پتانسیل تغییرات بدخیمی را دارند صورت گیرد.

درخصوص دیگر تغییرات در دیواره کیست پری اپیکال باقیمانده، Tsesis و همکاران⁽³⁹⁾ بیان داشتند که با توجه به اینکه پس از کشیدن دندان، کیست‌های باقیمانده پری اپیکال در محل ساکت باقی میمانند و کورتاژ نمی شوند، همین موضوع شرایط را برای پیشروی به سمت تغییرات متاپلاستیک در آن‌ها فراهم می کند.⁽³⁹⁾

درخصوص نشانه های بالینی حضور تغییرات بدخیمی در کیستهای پری اپیکال باقیمانده، Borrás-Ferreres و همکاران⁽⁷⁾ در بررسی نظام مند‌ خود بیان داشتند که تورم، درد و سینوس ترکت رایج‌ترین علایم بالینی بودند، اما در مطالعه حاضر چون علایم بالینی در پرونده‌های موجود در آرشیو ثبت نشده بودند، قابلیت بررسی و مقایسه از این نظر وجود نداشت. به نظر میرسد نیاز است کلینیسین‌ها توجه بیشتری به ثبت این علایم جهت ارزیابی‌های مقایسه ای داشته باشند.

به دلیل ازدسترس خارج شدن تعدادی از اسلایدهای میکروسکوپیک H&E با گذشت زمان در بخش
آسیب شناسی دهان و فک و صورت دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، کمبود منابع دربرخی موارد مشهود بود. به علاوه حباب گرفتگی بسیاری از اسلایدها و بدنبال آن تعویض لامل‌های مدنظر سبب از دست رفتن وقت و انرژی گردید. همچنین دسترسی به بلوک‌های پارافینی دربرخی موارد مقدور نبود.

 نتیجه گیری

 با توجه به میزان شیوع حدود ده درصدی دیسپلازی در کیست های پری آپیکال باقیمانده در پژوهش حاضر، علی رغم اینکه شیوع بالایی به نظر نمی رسد، پی گیری ضایعات پری اپیکال پس از کشیدن دندان های عامل قابل توجیه بوده و ارزیابی‌های دقیق هیستوپاتولوژی را درخصوص کیست‌های پری اپیکال باقیمانده گوشزد
می نماید. واضح است تغییرات دیسپلاستیک زمینه ساز کارسینوم و به خطر انداختن زندگی افراد می شود. توصیه می گردد برای پیشگیری از وقوع تغییرات دیسپلاستیک در کیست های پری اپیکال باقیمانده، پس از کشیدن دندان عامل، محل ساکت در ناحیه پری اپیکال به خوبی کورتاژ و شستشو شده و پی گیری متناوب و طولانی مدت پس از کشیدن دندان های عامل صورت گیرد.

تشکر و قدردانی

مطالعه حاضر برگرفته از طرح تحقیقاتی به شماره 398492 تصویب شده در شورای پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان می باشد و با حمایت معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان انجام شده است.