Document Type : original article
Authors
1 Assistant Professor, Department of Pediatric Dentistry, School of Dentistry, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences, Yazd, Iran
2 Student of Dentistry, School of Dentistry, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences, Yazd, Iran
3 Assistant Professor, Department of Operative Dentistry, School of Dentistry, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences, Yazd, Iran
4 Assistant Professor. Department of Pediatric Dentistry, School of Dentistry, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences, Yazd, Iran
5 Postgraduate Student, Department of Pediatric Dentistry, School of Dentistry, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences, Yazd, Iran
Abstract
Keywords
مقدمه
یکی از تبعات عدم رعایت بهداشت دهان و دندان(1) و یکی از شایع ترین علل مراجعه به دندانپزشکان بعد از پوسیدگی و بیماری های پریودنتال، بوی بد دهان می باشد.(2) اتیولوژی هالیتوزیس شامل عوامل داخل و خارج دهانی است، از این میان، 78 درصد بیماران با شکایت بوی بد دهان، دارای یک عامل داخل دهانی هستند که شایع ترین آن بهداشت ضعیف دهانی می باشد.(4-2)
از سوی دیگر، بین بوی بد دهان و کاهش روابط اجتماعی نیز ارتباط وجود دارد. براساس مقایسه بین سلسله مراتب مازلو و ابعاد سلامت می توان دریافت که بوی بد دهان می تواند مانع بزرگی برای سلامت اجتماعی و تعلق و پذیرش در واحد های بزرگ اجتماعی باشد.(6و5) در نتیجه بوی بد دهان می تواند یک عامل انگیزشی قوی برای ارتقای سطح بهداشت دهان افراد، به ویژه در کودکان و نوجوانان باشد.(7) چرا که بوی بد دهان می تواند اثرات نامطلوبی بر عملکرد کودکان در مدرسه داشته باشد.(8)
آموزش بهداشت یکی از بهترین، راحت ترین و
کم هزینه ترین راه ها برای تامین سلامت دهان و دندان افراد جامعه است(9) و درواقع فرایندی است که بین اطلاعات بهداشتی و عملکرد افراد ارتباط برقرار کرده و باعث ایجاد انگیزه و توانایی برای تغییر سبک زندگی می گردد.(10) ساده ترین روش آموزش بهداشت، فراهم کردن دانش لازم درباره ی عوامل تهدید کننده ی سلامتی و آموزش مهارت های لازم برای پیشگیری و مقابله با آنهاست. تکرار این نوع برنامه ها در افزایش اثرات آنها امری ضروری است.(11) از طرفی برنامه های آموزشی همراه با تقویت مثبت در بالغین و کودکان موفق تر از مورد قبلی است و باعث ایجاد عادت به رفتار مطلوب در کوتاه مدت می شود. استراتژی های دیگر غالبا با رویکردهای روان شناختی همراه هستند که با انگیزش های درونی تقویت می گردد.(12و11)
گروه سنی 12-6 سال به علت شیوع بالای پوسیدگی و موقعیت ارزشمند نسبی از نظر تکامل دندان های دائمی از یک سو و شکل گیری باورها، عادات و سبک زندگی از سوی دیگر، در صدر گروه های اولویت دار برنامه ی بهداشت دهان و دندان قرار دارند. در این میان، مدارس یک محیط عالی برای دست یابی به این گروه سنی را فراهم می کند.(14و13)
از سوی دیگر، در یک مطالعه مرور سیستماتیک، ارتباطی بین سطح دانش سلامت و رفتارهای بهداشتی در افراد مختلف یافت نشد.(7) بنابراین نیاز به تغییر در روش آموزش بهداشت متداول در مدارس می باشد.
به نظر می رسد برنامه های آموزشی که بر پایه بوی بد دهان طرح ریزی شده اند، می توانند نسبت به برنامه های معمول اثربخشی بهتری داشته باشند چراکه نه تنها باعث کاهش بوی بد دهان شده، بلکه سبب ارتقای سایر شرایط سلامت دهان و رفتارهای بهداشتی می گردند.(7)
بنابراین هدف این مقاله بررسی اثر آموزش های متداول بهداشت دهان و دندان همراه با ایجاد انگیزه از طریق آموزش موضوعاتی چون بوی ید دهان یا اثر پوسیدگی دندان روی شاخص های سلامت دهان و دندان بود.
مواد و روش ها
این مطالعه مداخله ای تجربی، به روش کار آزمایی بالینی در سال 1396-1395 انجام شده است و توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد به شناسه 5122 به تصویب رسید. گروه هدف دانش آموزان سوم دبستان مدارس دولتی بودند. انتخاب مدارس با استفاده از روش اعداد تصادفی انجام گرفت. در سال تحصیلی 1396-1395 سه کلاس سوم دبستان از سه مدرسه دخترانه و سه کلاس سوم دبستان از سه مدرسه پسرانه دولتی یزد بعد از گرفتن نامه ی لازم از اداره آموزش و پرورش و هماهنگی های لازم و کسب رضایت نامه آگاهانه از والدین جهت شرکت فرزندشان، در مطالعه وارد شدند. برای تعیین حجم نمونه با در نظر گرفتن سطح معنی داری 5 درصد و توان آزمون 80 درصد و با توجه به مقدار انحراف معیار شاخص پلاک دندان 5/0S=، برای رسیدن به اختلاف معنی دار یک واحد از میانگین شاخص پلاک و با در نظر گرفتن 10 درصد ریزش، تعداد 50 نفر در هر گروه محاسبه شد.
برای جلوگیری از تبادل اطلاعات بین گروه های مختلف در مورد نحوه آموزش بهداشت دهان و با توجه به یکسان بودن وضعیت فرهنگی مدارس، دانش آموزان یک مدرسه در یک گروه قرار گرفتند.
165 دانش آموز پس از اخذ رضایت کتبی از والدین وارد مطالعه شدند، که 69 نفر به علت بیماری های ناتوان کننده مثل تالاسمی، احساس ناراحتی به علت مصرف قرص آشکار کننده پلاک و یا غیبت در یکی از فالوآپ ها از مطالعه حذف شدند و در نهایت 136 نفر در این مطالعه شرکت داده شدند. از دیگر معیارهای خروج، وجود پوسیدگی حاد دندانی و وضعیت سلامت دهان و دندان بسیار ضعیف بود.
دانش آموزان براساس آموزش دریافتی به سه گروه تقسیم شدند:
گروه اول (بوی بد دهان): آموزش بهداشت متداول + اطلاعاتی راجع به بوی بد دهان، علل و درمان آن
گروه دوم (لثه و پوسیدگی): آموزش بهداشت متداول + اطلاعاتی راجع به پوسیدگی و بیماری های لثه به زبان قابل فهم این گروه سنی
گروه سوم (کنترل): تنها آموزش بهداشت رایج، پس از آن از دانش آموزان سوالات چک لیست ضمیمه پرسیده شد و مورد معاینه قرار گرفتند. معاینات توسط یک نفر متخصص دندانپزشکی کودکان در یک اتاق با نور طبیعی و کافی با آینه و حداقل یک ساعت بعد از خوردن صبحانه در طی ساعات مدرسه بدون اطلاع قبلی آنها انجام شد. یک دانشجوی دندانپزشکی نیز به عنوان وارد کننده اطلاعات حضور داشت. تمام دانش آموزان تنها توسط یک نفر معاینه گردیدند.
آموزش به صورت گروهی در کلاس درس به شیوه سخنرانی و پرسش و پاسخ، در قالب پاورپوینت و عکس های کارتونی، متن های کوتاه و آموزش عملی روی ماکت دندان توسط یک نفر ارائه گردید. جلسه ی اول فالوآپ (یک ماه بعد) بسته به هر گروه آموزشی، سه نوع بروشور آموزشی متفاوت با تصاویر و توضیحات مناسب ارائه شد. در گروه اول (بوی بد دهان) اطلاعات مربوط به منشا بوی بد دهان (دستگاه گوارش، زبان و بیماری های لثه) و روش های درمان آن به دانش آموزان داده شد.
در گروه دوم (لثه و پوسیدگی) توضیحات متناسب با سن کودکان درباره نحوه به وجود آمدن پوسیدگی و بیماری های لثه ناشی از خوردن شیرینی و مواد پوسیدگی زا و ایجاد پلاک دندانی با اشکال شماتیک در قالب پاورپوینت ارائه شد. در گروه کنترل، آموزشی در مورد روش انجام اقدامات بهداشتی ارائه نگردید و تنها یادآوری شد که از مسواک دو بار در روز و نخ دندان یکبار در روز استفاده شود.
در طی معاینه، شاخص پلاک(15)و شاخص تغییر یافته ی لثه ای(16)و میزان بوی بد دهان(17) به عنوان ملاکی برای میزان رعایت بهداشت ثبت شد. این معاینات 1 و 6 ماه بعد از اولین معاینه تکرار شد.
برای اندازه گیری شاخص پلاک با استفاده از آینه یکبار مصرف دندان پزشکی، سطوح دندانی مورد معاینه قرار گرفت و به صورت عددی نسبی (درصدی) محاسبه شد.
میزان التهاب لثه نیز با استفاده از شاخص تغییر یافته لثه ای اندازه گیری شد که به شرح زیر است:
0-عدم التهاب، 1-التهاب خفیف، اندکی تغییر در رنگ و بافت هر قسمت به جز لثه مارژینال و پاپیلاری، 2-التهاب خفیف، اندکی تغییر در رنگ و بافت که لثه مارژینال و پاپیلاری درگیر شده اند، 3-التهاب متوسط، قرمزی و ادم و یا هایپرتروفی لثه مارژینال و پاپیلاری، 4-التهاب شدید، قرمزی مشخص و ادم و یا هایپرتروفی لثه مارژینال و پاپیلاری، خونریزی خود به خودی و وجود زخم
برای ارزیابی بوی بد دهان از روش آزمون حسی(ارگانولپتیک)(18) استفاده شد و از شخص معاینه شونده خواسته شد که نفس خود را از راه دهان بیرون دهد و شخص معاینه کننده وجود یا عدم وجود بوی بد دهان و همچنین میزان بوی بد دهان او را مشخص کند.
چک لیستی جهت بررسی رفتارهای بهداشتی دهان و دندان (مسواک زدن و نخ دندان کشیدن)، رفتارهای تغذیه ای، میزان و علت مراجعه به دندانپزشک و همچنین ارزیابی کودک از بوی دهانش و روش های رفع آن در صورت وجود بوی بد با توجه به پرسشنامه مطالعه Yokoyama و همکاران(19)، استفاده شد. چک لیست توسط دندانپزشک مورد استفاده قرار گرفت؛ به این صورت که سوالات تک به تک از کودک پرسیده شد. پرسش های مطرح شده شامل موارد زیر بود: عادات و رفتارهای بهداشتی (مسواک و نخ دندان)، فرکانس انجام این رفتارها، مراجعه به دندانپزشک برای ویزیت و تکرر آن، آخرین مراجعه و علت آن، مصرف تنقلات و اسنک ها، وجود بوی بد دهان (ارزیابی فرد از حضور بوی بد در خود) و روش هایی که برای رفع آن استفاده شده است و در نهایت تاریخچه بیماری های تنفسی، گوارشی و کلیوی کبدی که امکان تاثیر روی بوی دهان را نشان می دهند.
آنالیز داده ها توسط نرم افزار (23 version) SPSS و آزمون های Chi-squar، Paired, independent t-test، McNemar و Kruskal-Wallis، Wilcoxon signed Ranks و Mann-Whitneyانجام شد. برای مقایسه شاخص های MGI و بوی بد دهان (متغیرهای رتبه ای) از آنالیز GEE (:Generalized estimating equation روش معادلات برآورد تعمیم یافته) و جهت مقایسه نتایج شاخص پلاک (متغیر کمی با توزیع نرمال) از آنالیز Repeated Measure ANOVA (تحلیل واریانس اندازه گیری های مکرر) استفاده شد.
یافته ها
این مطالعه روی 136 دانش آموز 10-9 ساله در مقطع سوم دبستان مدارس دولتی انجام شد.
تغییرات در فالوآپ یک ماهه
در تمامی گروه ها با لحاظ کردن جنس به جز گروه اول و پسرها، شاخص پلاک نسبت به شروع مطالعه کاهش یافته بود، که البته این عدم بهبودی در این گروه از لحاظ آماری معنی دار نبود. (575/0P=) در بین گروه های سه گانه دختر، تنها گروه کنترل کاهش معنی داری در شاخص پلاک نشان نداد. کاهش شاخص پلاک در هر دو جنس گروه کنترل معنی دار نبود. (05/0P>) (جدول 1 و نمودار ۱ و ۲)
جدول 1 : میانگین و انحراف معیار شاخص پلاک در گروه های مختلف در مقاطع زمانی مختلف
|
فالوآپ 6 ماهه |
فالوآپ 1 ماهه |
قبل از مداخله |
گروه |
|
|
93/6± 41/94 |
95/18±52/81 |
52/۲0±55/79 |
پسر |
بوی بد دهان (گروه اول) |
|
97/12±13/87 |
56/12±41/77 |
01/15±69/89 |
دختر |
|
|
44/14±89/84 |
96/10±24/69 |
37/11±93/90 |
پسر |
سنتی (گروه دوم) |
|
24/13±56/89 |
65/12±44/78 |
73/13±05/84 |
دختر |
|
|
14/12±33/88 |
27/13±11/73 |
27/16±16/79 |
پسر |
کنترل (گروه سوم) |
|
59/11±27/91 |
72/12±47/78 |
73/13±47/84 |
دختر |
|
|
030/0 |
025/0 |
034/0 |
پسر |
P value |
|
629/0 |
963/0 |
392/0 |
دختر |
|
ANOVA test
a)مقایسه بین سه گروه به تفکیک جنسیت
نمودار ۱ : تغییرات میانگین شاخص پلاک در شروع مطالعه، پس از یک و شش ماه در پسران
نمودار ۲ : تغییرات میانگین شاخص پلاک در شروع مطالعه، پس از یک و شش ماه در دختران
شاخص تغییریافته لثه (MGI)، با توجه به اینکه این شاخص، یک شاخص کیفی رتبه ای است، داده ها به صورت میانه در جدول وارد شد. در میان گروه های سه گانه، تنها گروه اول از نظر شاخص MGI نه تنها دچار افت نشده بود، بلکه شاهد بهبود معنی دار این شاخص نیز بودیم. (029/0P=) در گروه های کنترل هر دو جنس و گروه دوم دختران، شاهد افزایش شاخص MGI بطور معناداری بودیم (001/0 و 001/0P=)، هرچند گروه دوم پسران بهبودی در این شاخص را نشان نداد. (جدول 2) به طور کلی MGI پس از یک ماه در گروه اول پسران کاهش یافته و در گروه های دوم و سوم ثابت بوده اند. در گروه اول دختران ثابت و گروه دوم و سوم افزایش نشان دادند.
متغیر بوی بد دهان از نوع کمی گسسته بود و از میانه جهت مقایسه نتایج بین گروه ها استفاده شد. در بین گروه های سه گانه فقط در گروه اول با کاهش معنی دار شدت بوی بد دهان (001/0P<) و همچنین کاهش شیوع بوی بد دهان رو به رو بودیم (از 4/79 درصد به 5/61 درصد). (جدول ۲)
جدول 2 : میانه و دامنه میان چارکی شاخص تغییر یافته لثه ای و بوی بد دهان در گروه های مختلف در مقاطع زمانی مختلف
|
فالوآپ 6 ماهه |
فالوآپ 1 ماهه |
قبل از مداخله |
|
گروه |
متغیر |
|
(1) 00/1 |
(1) 00/1 |
(1)50/1 |
پسر |
بوی بد دهان (گروه اول) |
شاخص تغییر یافته لثه ای |
|
(1) 00/1 |
(0) 00/1 |
(1)00/1 |
دختر |
||
|
(2) 00/1 |
(1) 00/2 |
(1)00/2 |
پسر |
سنتی (گروه دوم) |
|
|
(1) 00/2 |
(1) 00/2 |
(0)00/1 |
دختر |
||
|
(1) 50/1 |
(1) 00/2 |
(0)00/2 |
پسر |
کنترل (گروه سوم) |
|
|
(1) 00/1 |
(1) 00/2 |
(0)00/1 |
دختر |
||
|
387/0 |
001/0< |
114/0 |
|
P value (بین گروه ها) |
|
|
(2) 00/1 |
(0) 00/1 |
(1)00/2 |
پسر |
بوی بد دهان (گروه اول) |
بوی بد دهان |
|
(1) 00/0 |
(1) 00/0 |
(1)00/1 |
دختر |
||
|
(2) 00/1 |
(1) 00/1 |
(2)00/1 |
پسر |
سنتی (گروه دوم) |
|
|
(1) 00/1 |
(1) 00/1 |
(1)00/1 |
دختر |
||
|
(2) 00/1 |
(0) 00/1 |
(2)00/1 |
دختر |
کنترل (گروه سوم) |
|
|
(0)1/0 |
- |
(1) 00/2 |
پسر |
||
|
002/0 |
248/0 |
001/0< |
|
P value (بین گروه ها) |
Kruskal-Wallis test
a)آزمون بدون در نظر گرفتن جنسیت می باشد
شیوع بوی بد دهان در گروه اول دختران از 4/82 درصد به 4/28 درصد کاهش معنی دار یافته بود (002/0P=) و در شدت بوی بد دهان نیز بهبود معنی داری مشاهده شد (001/0P=)؛ همچنین گرچه در گروه اول پسران شیوع بوی دهان از 3/77 درصد به 4/86 درصد افزایش یافته بود ولی این افزایش از لحاظ آماری معنادار نبود (125/0P=). همچنین شدت بوی بد دهان در این گروه با کاهش معنی داری مواجه بود (000/0P<).
در گروه دوم، شیوع بوی بد دهان افزایش یافته بود (از 3/65 درصد به 4/73 درصد و شدت بوی بد دهان هم در هیچ کدام از دو جنس بهبود نیافته بود. (05/0P>)
در گروه کنترل دختران شیوع بوی بد دهان از 7/64 درصد به 1/94 درصد افزایش معنی دار یافته بود (031/0P=) ولی شدت بوی بد دهان کاهش معنی داری نداشت (296/0P=).
به صورت کلی شاخص بوی بد در پسرها در گروه اول و سوم کاهش یافته و در گروه دوم ثابت بود و در دخترها نیز در گروه اول، بوی بد دهان کاهش یافته بود اما گروه های (دوم و سوم) ثابت ماندند.
تغییرات در فالوآپ شش ماهه
شاخص پلاک (PI)، در فالوآپ شش ماهه نسبت به فالوآپ یک ماهه در تمامی گروه ها افزایش یافته بود، که این افزایش از لحاظ آماری نیز معنی دار بوده است (05/0P<).
شاخص پلاک در فالوآپ شش ماهه نسبت به شروع مطالعه در گروه های اول دختران و گروه دوم پسران بهبود یافته بود ولی در گروه دوم و کنترل پسران و گروه دوم دختران دچار افزایش معناداری شده بود (05/0P<). (جدول 1) (نمودار 1 و 2)
با توجه به نتیجه تست Repeated Measure ANOVA تغییرات شاخص پلاک در طول زمان معنی دار بود. (001/0P=) اما اثر متقابل زمان و گروه های مختلف تفاوت معنی داری نشان نداد، به این معنی که تغییرات به صورت موازی هم در گروه ها رخ داده بود. مقایسه گروه ها به صورت کلی در تمام دوره های پیگیری نیز معنی دار نبود. (05/0P>)
در فالوآپ شش ماهه، شاخص MGI در گروه های سه گانه پسران نسبت به گروه های دختران تغییرات مطلوبتری نسبت به شاخص های اولیه داشت. در بین گروه های دختران تنها گروه اول نسبت به آغاز مطالعه دچار افت در شاخص MGI نشده بود. بدون در نظر گرفتن جنس در بین گروه های سه گانه، تنها در گروه دوم شاهد بدتر شدن این شاخص در مقایسه با شروع مطالعه نبودیم.
تغییرات از فالو یک ماهه به شش ماهه به طور کلی اینگونه بود که در پسرها گروه اول شاخص تغییریافته ی لثه ای ثابت بوده و این شاخص در گروه دوم و سوم کاهش یافت. در دخترها نیز ثابت ماندن این شاخص در گروه اول و دوم و کاهش آن در گروه سوم مشاهده شد.
طبق روش GEE با در نظر گرفتن گروه کنترل به عنوان بیس اولیه، تفاوت گروه اول با گروه کنترل معنادار بود (48/0OR= و 006/0P=) اما گروه دوم بهبوی معنی داری در شاخص تغیر یافته لثه نشان نداد (05/0P> و 04/1OR=).
در هر دو جنس، در گروه اول شیوع بوی بد نسبت به شروع مطالعه کاهش معنی دار داشت (008/0P=) که تغییرات در جنس دختر قابل توجه تر بود. (پسر: از 3/77 درصد به 2/68 درصد، دختر: از 4/82 درصد به 2/42 درصد) همچنین در هر دو جنس این گروه، شدت بوی بد دهان نسبت به شروع مطالعه، کاهش معنی داری نشان داد. (003/0P≤)
در هر دو جنس گروه دوم، شیوع بوی بد دهان نسبت به شروع مطالعه افزایش یافته بود. همچنین شدت بوی بد دهان نیز نسبت به هر دو مقطع زمانی قبل نه تنها هیچ گونه بهبودی نداشت بلکه در جنس پسر نسبت به فالوآپ یک ماهه با افزایش معنی داری رو به رو بود (010/0P=).
در گروه کنترل فقط در جنس پسر در مقایسه با شروع مطالعه با کاهش شیوع بوی بد دهان (از 3/63 درصد به 0/30 درصد) و کاهش معنی دار شدت بوی بد دهان رو به رو بودیم (010/0P=). ولی شیوع بوی بد دهان در جنس دختر این گروه نه تنها افزایش یافته بود (از 7/64 درصد به 5/76 درصد)، بلکه از نظر شدت نیز هیچ گونه بهبودی نداشتیم. به طور کلی طی فالو ۱ ماه تا ۶ ماه، شاخص بوی بد دهان در همه گروه ها ثابت ماند.
طبق روش GEE، با قرار دادن گروه کنترل به عنوان بیس اولیه نشان داد، گروه اول و دوم کاهش معنی دار شاخص بوی بد دهان را نسبت به گروه کنترل نشان ندادند (به ترتیب در گروه اول، 06/1OR= و 05/0P> و در گروه دوم، 99/0OR= و 05/0P>).
همچنین در این مطالعه رفتارهای بهداشتی دهان و دندان (استفاده از مسواک و نخ دندان)، رفتارهای تغذیه ای و خودارزیابی از بوی بد دهان و روشی که دانش آموزان برای رفع بوی بد دهان خود به کار می برند مورد بررسی قرار گرفت و با تست Chi-Square مورد آنالیز قرار گرفت.
نزدیک به یک سوم افراد (4/29 درصد)، تا به این سن اصلا به دندان پزشک مراجعه نکرده بودند. از بین 91 نفری (5/70 درصد) که تا به حال به دندان پزشکی حداقل یک مراجعه داشتند، نزدیک به نیمی از آن ها (5/50 درصد) از آخرین ملاقات دندان پزشکی شان بیشتر از 6 ماه می گذشت. 5/61 درصد به علت درمان اورژانس از قبیل درد، عفونت، درمان پالپ دندان و کشیدن به دندان پزشک مراجعه کرده بودند و 4/38 درصد به علت درمان هایی از قبیل شیارپوش، فلوریدتراپی، معاینات دوره ای و یا درمان های ارتودنسی مراجعه داشتند، که در گروه مراجعین در دسته درمان غیراورژانس قرار گرفتند. رفتارهای بهداشتی دانش آموزان و دفعات استفاده آنها از مسواک و نخ دندان در جدول 3 آورده شده است.
جدول 3 : بررسی رفتارهای بهداشتی دهان و دندان و رفتارهای تغذیه ای
|
کل |
گروه کنترل (گروه3) |
گروه سنتی (گروه دوم) |
گروه بوی بد دهان (گروه اول) |
|
|
|
5/10 N =13 |
1/9 N =4 |
1/9 N =4 |
9/13 N =5 |
دوبار در روز |
تعداد دفعات مسواک زدن |
|
4/44 N =55 |
8/31 N =14 |
8/56 N =25 |
4/44 N =16 |
یک بار در روز |
|
|
5/6 N =8 |
1/9 N =4 |
3/2 N =1 |
3/8 N =3 |
یک روز در میان |
|
|
7/38 N =48 |
0/50 N =22 |
8/31 N =14 |
3/33 N =12 |
گاهی اوقات |
|
|
9/3 N =5 |
3/4 N =2 |
2/2 N =1 |
3/5 N =2 |
مسواک نمیزنم |
|
|
0/100 N =129 |
0/100 N =46 |
0/100 N =45 |
0/100 N =38 |
کل |
|
|
1/3 N =4 |
3/4 N =2 |
2/2 N =1 |
6/2 N =1 |
دو بار در روز |
تعداد دفعات استفاده از نخ دندان |
|
2/6 N =8 |
3/4 N=2 |
6/6 N =3 |
8/7 N =3 |
یک بار در روز |
|
|
3/2 N =3 |
3/4 N =2 |
2/2 N =1 |
0/0 N =0 |
یک روز در میان |
|
|
5/39 N =51 |
1/39 N =18 |
6/46 N =21 |
5/31 N =12 |
گاهی اوقات |
|
|
8/48 N =63 |
8/47 N =22 |
2/42 N =19 |
9/57 N =22 |
عدم استفاده |
|
|
0/100 N =129 |
0/100 N =46 |
0/100 N =45 |
0/100 N =38 |
کل |
|
|
0/32 N =41 |
9/28 N =13 |
1/31 N =14 |
8/36 N =14 |
کم |
میزان مصرف تنقلات |
|
7/54 N =70 |
8/57 N =26 |
6/55 N =25 |
0/50 N =19 |
متوسط |
|
|
3/13 N =17 |
3/13 N =6 |
3/13 N =6 |
2/13 N =5 |
زیاد |
|
|
0/100 N =128 |
0/100 N =45 |
0/100 N =45 |
0/100 N =38 |
کل |
63 درصد دانش آموزان راه حل رفع بوی بد دهان خود را استفاده از مسواک و نخ دندان و دهانشویه ذکر کرده بودند. 0/23 درصد برای برطرف کردن بوی بد دهانشان از روش های پوشاندن بوی بد دهان نظیر استفاده از آدامس و خوشبوکننده ها، مصرف خوراکی و نوشیدنی بهره می بردند و 5/13 درصد از روش هایی غیر از روش های ذکر شده مانند استفاده از نمک و آب نمک و ... برای از بین بردن بوی بد دهان خود استفاده می کردند (042/0P=).
بحث
آموزش بهداشت یکی از اصول اولیه پیشگیری از بیماری های دهان و دندان است. در بین گروه های هدف گوناگونی که برای آموزش بهداشت دهان و دندان تعریف شده اند؛ کودکان (به خصوص در سنین مدرسه) از اهمیت خاصی برخوردارند چرا که تغییر رفتار و مداومت بر رفتار بهداشتی صحیح در این سن می تواند ماندگاری به اندازه تمام طول زندگی فرد داشته باشد. غفاری و همکاران(20) طی یک متاآنالیز، تاثیر حداکثری برنامه های آموزش بهداشت دهان و دندان را در بهبود رفتارهای بهداشتی از جمله مسواک زدن و انگیزه برای حفظ بهداشت گزارش کردند. همچنین de souse و همکاران(21) نیز اثر مداخلات آموزشی بهداشت دهان را به صورت جبهه گیری کمتر و تغییرات مطلوب تر در رفتارهای سلامت نشان داد.
Esan و همکاران(22) نیز بهبود عادات تغذیه ای و استفاده از خمیر دندان های فلوراید دار را در کودکانی که تحت مداخلات آموزشی قرار گرفته بودند، گزارش داد.
در همین راستا، مطالعه ما با هدف ارزیابی و مقایسه اثر موضوع آموزش (آموزش بهداشت همراه یا بدون آموزش در مورد بوی بد دهان و یا اطلاعاتی درباره لثه و پوسیدگی دندان ها) بر ایجاد انگیزه جهت ارتقای سلامت دهان و دندان در گروهی از دانش آموزان سوم دبستان انجام شد و همچنین عادات بهداشتی دهان و دندان و تغدیه ای آنها نیز مورد بررسی قرار گرفت. هدف از بررسی شاخص های مختلف در دو جنس، تعیین اثر جنس روی فاکتورهای مورد بررسی بوده است.
در بین گروه های سه گانه دختران دانش آموز، گروه اول در بهبود شاخص پلاک هم در فالوآپ یک ماهه و هم در فالوآپ شش ماهه نسبت به دو گروه دیگر پیشرفت بیشتری داشتند و می توان گفت که در دختران، آموزش بر اساس بوی بد دهان موثرتر از آموزش به تنهایی و حتی آموزش بهداشت سنتی است. این بهبود نتایج در هر دو جنس در مطالعه زارع زاده و همکاران(18) و مطالعه Ueno و همکاران(7) نیز مشاهده شده است. در مطالعه Yazdani و همکاران(14) بهبود شاخص پلاک هر دو گروه آموزشی نسبت به گروه کنترل به دست آمد که از این جهت که هر دو پروتکل آموزشی باعث بهبودی معنادار شدند با مطالعه ما هم سو است. کاهش معنادار شاخص پلاک قابل مشاهده در گروه دریافت کننده آموزش بهداشت نسبت به گروه کنترل پس از فالوی چهار ماهه در مطالعه De farias و همکاران(23) نیز مشاهده شده است. همچنین انصاری مقدم و همکاران(24) نیز بهبود شاخص پلاک را در گروه آموزش بهداشت نسبت به گروه کنترل مشاهده کردند؛
در مطالعهRodrigues و همکاران(25) نیز میانگین شاخص پلاک کاهش قابل توجهی نشان داد که حاکی از اثر برنامه های آموزش بهداشت پیشگیرانه در بهبود شاخص پلاک است. در مطالعه Yekaninejad و همکاران(26)گروه آموزش بهداشت به کودک و والد نسبت به گروه کنترل باعث کاهش معنادار شاخص لثه ای شد.
شاخص پلاک گروه کنترل در هیچ کدام از فالوآپ ها بهبود معنی داری نداشت، که این نتیجه نشان دهنده این است که آموزش بهداشت به تنهایی موثر نخواهد بود و گستره تاثیر آموزش بهداشت دهان و دندان به شیوه سنتی نیز کاهش یافته است.
با توجه به افت شاخص پلاک در فالوآپ شش ماهه نسبت به فالوآپ یک ماهه در تمام گروه ها، آموزش بهداشت دهان و دندان برای کودکان باید در فواصل کوتاه مدت تری تکرر داشته باشد؛ در مطالعه ی Shenoy و Seaueira(23) نیز همین مطلب تایید شده است چرا که تقویت دانش آموزان با استفاده از تکرار جلسات آموزش بهداشت دهان و دندان منجر به بهبود دانش و شاخص های سلامت دهان و دندان مثل شاخص پلاک و سلامت لثه می شود. مطالعات دیگر که در مدت زمانی کوتاه و بدون تکرار صورت گرفته بودند، نتایج اولیه کوتاه مدت خوبی داشتند، ولی نتایج بلند مدت ضعیف و غیر قابل قبولی را نشان داده اند.(27) می توان فاصله زمانی یک ماهه بین دو آموزش را برای به دست آوردن بهبود در سلامت دهان ودندان موثر دانست، این مطلب در مطالعه بصیر و همکاران(28) نیز مشاهده می شود.
تاثیر آموزش بهداشت بر اساس بوی بد دهان دربهبود سلامت لثه نسبت به سایر گروه ها بیشتر بوده است (به خصوص در بین پسران)، که این یافته در راستای نتایج مطالعه Uneo و همکاران(7) بوده است، البته در این مطالعه دختران و پسران از نظر بهبود سلامت لثه ای تفاوتی نداشتند.
در دو گروه دیگر افزایش معنی دار MGI مشاهده شد که بیانگر عدم کارآیی این دو نوع آموزش در برانگیختن دانش آموزان جهت تغییر رفتار برای حفظ و ارتقای سلامت دهان و دندانشان می باشد. مطالعه Yazdani و همکاران(14) و De farias و همکاران(23) نیز بهبود معنادار سلامت لثه (که توسط خونریزی لثه ای سنجیده می شد) را در گروه آموزش بهداشت دهان نسبت به گروه کنترل نشان داد.
در فالوآپ شش ماهه، پسران از تغییرات مطلوب تری در شاخص تغییر یافته لثه ای برخورد دار بودند و این نتیجه برخلاف نتایج مطالعه امیری(18) است که دختران تغییرات مطلوب بیشتری را نشان داده بودند. از جمله علل آن می توان به بالاتر بودن شاخص MGI در پسران در شروع مطالعه و همچنین تغییرات التهابی واضح تر در پسران و در نتیجه آگاه تر بودن آنها نسبت به وضعیت ناسالم دهانشان و ترغیب برای بهبودی اوضاع موجود اشاره کرد.
از نظر سرعت اثرگذاری در بین گروه های سه گانه، اولین گروهی که در شاخص MGI بهبود نشان داد، در فالوآپ یک ماهه گروه بوی بد دهان بود ولی دو گروه دیگر موارد بهبودی را تنها در فالوآپ شش ماهه نشان دادند، که این مطلب بیان گر آن است که آموزش بر اساس بوی بد دهان نسبت به دو نوع آموزش دیگر اثر گذاری سریع تری دارد.
پایداری اثر در گروه بوی بد دهان و جنس مذکر بیشتر بود که در توافق با نتیجه مطالعه امیری می باشد.(18)
کاهش شیوع بوی بد دهان تنها در گروه بوی بد دهان و در جنس دختر در فالوآپ اولیه، و در دو جنس در فالوآپ ثانویه مشاهده شد. شدت بوی بد هم فقط در این گروه کاهش نشان داد. تداوم کاهش شیوع بوی دهان در مطالعه امیری و همکاران(18) نیز مشاهده شده است.
این نتایج بار دیگر کارآیی آموزش بر اساس بوی بد دهان را تایید می کند و بیانگر این است که بوی بد دهان در بین کودکان اغلب منشا دهانی دارد، که با دادن آگاهی درباره منشا بوی بد دهان و روش رفع یا پیشگیری از آن، می توان شاهد کاهش چشمگیر و مداوم شیوع و شدت بوی بد دهان بود.
شیوع بوی بد دهان در شروع مطالعه ۳۸/۶۸ درصد بود. مطالعات زیادی در مورد شیوع بوی بد دهان انجام گرفته است ولی مقایسه نتایج غالبا سخت می باشد که به دلایلی همچون متفاوت بودن حجم نمونه، رده سنی نمونه ها و روش های تشخیص بوی بد دهان در مطالعات انجام گرفته میباشد. در مطالعه ای که Yokoyama و همکاران(19) روی ۴۷۴ دانش آموز دبیرستانی انجام دادند، شیوع بوی بد دهان ۴۰ درصد بوده است. در مطالعه عزالدینی و همکاران(29) بر روی ۱۲۵۰ کودک ۲ تا ۱۴ ساله در تبریز، شیوع بوی بد دهان ۲/۴۸درصد گزارش شده است. این ارقام نشان دهنده ی شیوع بالای بوی بد دهان و اهمیت آن می باشد.
غالب افرادی که از نظر خودشان بوی بد دهان داشتند صرفا گاهی اوقات دچار بوی بد دهان بودند و کمترین درصد مربوط به افرادی بوده که بیشتر اوقات یا همیشه دچار بوی بد دهان بودند. این مطلب می تواند بیانگر این موضوع باشد که اغلب بوی بد دهان منشا داخل دهانی دارد که با مداخلات مقطعی خود فرد از قبیل رعایت بهداشت دهان و دندان رفع می شود و یا با مصرف غذا و نوشیدنی های معطر و آدامس های خوشبوکننده پوشانده می شود؛ به همین دلیل افراد همیشه دچار بوی بد دهان نمی باشند. در مقابل افرادی که دائم بوی بد دهان دارند، شاید به بوی بد دهان با منشا غیردهانی مبتلا باشند که با مداخلات خود فرد هم برطرف نمی شود و احتمالا نیازمند مداخلات پزشکی می باشد.
اکثر دانش آموزان با استفاده از مسواک، نخ دندان و دهانشویه در جهت رفع بوی بد دهان خود اقدام می کردند که این مطلب را می رساند که اغلب دانش آموزان از رابطه موجود بین بهداشت دهان و دندان و بوی بد دهان آگاهی دارند و می دانند که بوی بد دهان می تواند نشان دهنده بهداشت نامناسب دهان و دندان باشد و منشا داخل دهانی داشته باشد؛ با این وجود هنوز 5/36 درصد دانش آموزان با استفاده از روش هایی به غیر از روش افزایش بهداشت دهان و دندان مثل مصرف هر نوع خوراکی، نوشیدنی و آدامس با بوی بد دهان مقابله می کردند. این مواد گرچه اثر پوشانندگی بر بوی بد دهان دارند ولی علت اصلی آن را برطرف نمی کنند وعلاوه بر آن مصرف خوراکی، نوشیدنی ها و آدامس های قند دار زمینه ی پوسیدگی دندان را نیز فراهم می کند؛ دندان های پوسیده، خود نیز یکی از عوامل عمده ایجاد کننده بوی بد دهان هستند. در نتیجه فرد در بلندمدت با افزایش بوی بد دهان خود رو به رو خواهد شد و وارد چرخه معیوبی می شود که تمام این رفتارهای نادرست ناشی از عدم آگاهی است. به همین دلیل اثرات جای خالی موضوع بوی بد دهان در بین آموزش بهداشت در مدارس همچنان در بین دانش آموزان دیده می شود و لازم است که به عنوان موضوعی مستقل به دانش آموزان تعلیم داده شود.
در این مطالعه از بین 129 نفر که پرسش نامه را تکمیل کردند، 1/96 درصد دانش آموزان مسواک میزدند و فقط 5/10 درصد دو بار در روز از مسواک استفاده می کردند، که با مطالعه عسگری و همکاران(30)که بیش از ۸۰ درصد کودکان مورد مطالعه یک بار یا بیشتر از یک بار از مسواک استفاده میکردند و نتایج دیگر مطالعات(32و31) متفاوت بوده است. علت آن تفاوت رده سنی گروه های مورد مطالعه و همچنین تفاوت سطح فرهنگ بهداشت دهان و دندان در کشورهای مختلف می باشد.
نزدیک به نیمی از دانش آموزان اصلا از نخ دندان استفاده نمی کردند. اکثر (5/39 درصد) دانش آموزان استفاده کننده از نخ دندان، الگوی مصرفی غیر قابل قبولی داشتند و بیشتر از فاصله زمانی یک روز در میان از نخ دندان استفاده می کردند؛ تنها 2/6 درصد یک بار در روز از نخ دندان استفاده می کردند. ارقام مربوط به الگوی مصرف استفاده از مسواک و نخ دندان بار دیگر لزوم آموزش بهداشت در مدارس را نشان می دهد که ضرورت آموزش در مورد نخ دندان بیشتر حس می شود. با توجه به اینکه 68 درصد افراد، مصرف تنقلات بیش از میزان مصرف "کم" را ذکر کرده بودند، لزوم تغییر رژیم غذایی کودکان در این سنین احساس می شود. نزدیک به یک سوم (4/29 درصد) افراد تا به این سن به دندان پزشک مراجعه نداشتند، که این درصد در مطالعه دیگری در عربستان 86/48 درصد بود.(32)
از بین 91 نفری که تا به حال به دندان پرشک مراجعه داشتند نزدیک به نیمی از آنها (5/50 درصد) از آخرین ملاقات دندان پزشکی شان بیشتر از 6 ماه می گذشت. این نتایج بیانگر وجود عواملی است که مانع از مراجعه منظم عموم دانش آموزان به دندان پزشکی می شود. از این عوامل میتوان بالا بودن هزینه درمان های دندان پزشکی، عدم دسترسی راحت به دندان پزشک، عدم آگاهی از اهمیت سلامت دهان و دندان و ترس از درمان های دندان پزشکی به خصوص در بین کودکان اشاره کرد. برای رفع تمام این عوامل علاوه بر دادن آگاهی به مردم، نیازمند سیاست گزاری های درست در زمینه بهداشت دهان و دندان هستیم.
بیش از نیمی از (5/61 درصد) افراد، علت آخرین مراجعه به دندان پزشک را درمان اورژانس ذکر می کردند. این میزان در مطالعه Tomar و همکاران(31)در هند که بر روی دانش آموزان 15-10 ساله انجام شد، 9/13 درصد بود؛ که تفاوت بین دو نتیجه را می توان به علت تفاوت رده ی سنی دو مطالعه و هم چنین تفاوت سطح فرهنگ و رعایت بهداشت دهان و دندان در بین دو کشور دانست.
نتیجه گیری
در جمعیت مورد مطالعه ما، آموزش بهداشت دهان و دندان به همراه آموزش درباره بوی بد دهان نسبت به آموزش بهداشت سنتی و آموزش بهداشت به تنهایی موثرتر بود. این آموزش دارای اثرگذاری سریع تر و نتایج پایدارتری بود.
تشکر و قدردانی
از زحمات مدیران، معلمان و مربیان همه مدارس شرکت کننده در این مطالعه و مسئولین آموزش و پرورش ناحیه 1 شهر یزد، به جهت همکاری شایسته ای که درحین انجام این مطالعه داشتند، تشکر می شود. این مطالعه با حمایت مالی دانشگاه علوم پزشکی شهیدصدوقی یزد به انجام رسیده است. بدینوسیله از شورای پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد، جهت تصویب پایان نامه به شماره 5122 تقدیر و تشکر می شود.
پیوست: چک لیست
1-آیا مسواک می زنید؟ بله□ خیر□
|
|
2- در صورت استفاده از مسواک چند بار مسواک می زنید؟
دو بار در روز* یکبار در روز*
یک روز در میان* گاهی اوقات*
|
|
|
|
|
|
10-سابقه بیماری: بلی* خیر * اگر بلی چه بیماری؟
سابقه بیماری تنفسی: بلی* خیر*
سابقه بیماری کلیوی یا کبدی: بله□ خیر□
)