Oral Manifestations of Patients with Congenital Heart Disease

مقدمه

افزایش روزافزون مبتلایان به بیماریهای مادرزادی قلبی از یکطرف و مراقبتهای پزشکی پیشرفته و استفاده از تکنولوژی های نوین دیگر که باعث افزایش طول عمر این بیماران شده از طرف دیگر زمینه مراجعه بیشتر آنها را در سنین مختلف به مراکز دندانپزشکی جهت درمانهای ضروری فراهم نموده است. همچنین در این بیماران از بدو تولد و یا در سیر بیماری و در سنین بالاتر می تواند تظاهراتی در دهانشان ایجاد شود که یا مربوط به بیماری زمینه است و یا از عوارض درمانی آنها ناشی می شود که گاهاً بیماران از وجود عارضه و یا حداقل ارتباط آن با زمینه ایجادکننده بی اطلاع می باشند که این خود می تواند در ارزیابی و نتایج درمانی ضایعه تاثیرگذار باشد و یا مخاطراتی را هم در رابطه با بیماری زمینه ای آنها بوجود آورد در همین رابطه تحقیقی با بررسی حفره دهان مبتلایان به CHD[1] در رابطه با بروز تظاهرات ناشی از بیماری و یا عوارض درمانی آن صورت گرفته است.

انسیدانس بیماریهای مادرزادی قلب 8/0% تا 1% ذکر شده است که در جنس مذکر شیوع بیشتری دارد ولی بعضی ضایعات در جنس خاص شیوع بیشتری دارند، مثلاً ASD[2] و PDA[3] در جنس مونث شایع هستند در صورتی که تنگی آئورت، کوآرکتاسیون آئورت، تترالوژی فالوت، جابجائی شرائین بزرگ در جنس مذکر شایعترند.⁽¹⁾

در اکثر موارد این بیماری ها تهدیدکننده حیات نیستند و تقریباً در یک سوم موارد بصورت بحرانی بروز کرده که نیاز به اقدامات جراحی و سایر روشهای درمانی در همان سال اول زندگی دارد و در مواردی هم منجر به مرگ می شود.⁽²⁾ با خدمات درمانی مناسب حدود 60% نوزادان با بیماریهای بحرانی قلبی در سال اول زندگی زنده باقی می مانند. اگر دریچه دولتی آئورت را نادیده بگیریم VSD[4] شایعترین ناهنجاری است و 28% کل بیماریهای مادرزادی قلب را تشکیل
می دهد.

CHD در سیاهپوستان اختلاف قابل توجهی با سفیدپوستان ندارد.⁽²⁾

قابل قبول ترین اتیولوژی CHD ترکیبی از عوامل محیطی و ژنتیکی است، یعنی یک زمینه ژنتیکی و احتمالاً پلی ژنتیک و یک عامل تراتوژن.⁽³⁾ موتاسیون تک ژنی می تواند باعث ASD پرولاپس دریچه میترال، VSD و بلوک مادرزادی قلب گردد. ژنها مسئول کمتر از 10% کل ناهنجاریهای قلب هستند و اغلب بیماران دچار یک ناهنجاری ایزوله، طرح کروموزومال طبیعی داشته و زمینه خانوادگی هم ندارند.⁽³⁾ از عوامل محیطی می توان سرخجه، مصرف کوکائین توسط مادر و زندگی در ارتفاعات را نام برد که این عوامل می توانند خصوصاً باعث PDA و تنگی شریان پولمونر شوند بعضی بیماریهای مادرزادی قلبی همراه با بیماریها و یا سندرمهائی که بدنبال یک اختلال کروموزومال شناخته شده ایجاد می شوند می باشند، مانند سندرم داون، ترنر، تری زومی 13 و 15 و ... .⁽²⁾

تظاهرات دهانی صورتی مبتلایان به CHD:

این تظاهرات در مبتلایان با ریسک بالای ابتلاء به آندرکاریت باکتریال مثل تترالوژی فالوت بطن منفرد و ... بیشتر بصورت سیانوز و پتشی پورپورا می باشد.⁽⁴⁾ در صورتی که در گروه با ریسک متوسط برای ابتلاء به آندرکاردیت مثل اختلال عملکرد دریچه ها و ... تظاهرات دهانی خاصی گزارش نشده است.⁽⁴⁾

در صورت وجود نارسائی احتقانی قلب، عفونت، خونریزی، پتشی، اکیموز، ضایعات لیکنوئید و خشکی دهان که عمدتاً مربوط به عوارض ناشی از مصرف دارو می باشند می تواند از جمله ضایعات دهانی و یا شکایاتی باشد که بیمار گزارش می کند.⁽⁴⁾ همچنین احتمال وجود شکافهای دهانی در مبتلایان به CHD وجود دارد در همین رابطه و در بررسی صورت گرفته بر روی 220 بیمار مبتلا به شکاف های دهانی شامل 144 مورد شکاف لب و کام (4/65%) 40 مورد شکاف لب (2/18%) و 36 مورد شکاف کام (4/16%)، تنها در 24 مورد معادل 2/9% ابتلاء به CHD گزارش شد. ناگفته نماند که همین گزارش شیوع بیشتر شکاف کام را در جنس مونث نشان داد.⁽⁵⁾ و یا در مطالعه دیگری که بر روی 1148 بیمار با سن کمتر از 15 سال مبتلا به شکاف های دهانی صورت گرفت CHD در 62 مورد تشخیص داده شد که 38 نفر پسر و 24 نفر دختر بودند و از این تعداد 27 نفر معادل 44% شکاف کام و لب، 25 مورد معادل 40% شکاف کام و 10 نفر معادل 16% شکاف لب داشتند و همچنین ASD و VSD دو بیماری شایع مادرزادی قلبی بود که در 21% تا 23% آنها وجود داشت.⁽⁶⁾

در مطالعه دیگری تغییرات باکتریولوژیک پلاک میکروبی مبتلایان به CHD که به جهت پیشگیری از آندوکاردیت پنی سیلین مصرف می کردند مورد بررسی قرار گرفت و مشخص شد که ترکیب باکتریایی پلاک بیشتر شامل استرپتوکوک ویریدانس، E.coli و استافیلوکوک اورئوس بوده و همچنین اندکس بیماریهای پریودنتال و پوسیدگی در این بیماران بالا بود.⁽⁷⁾

و بالاخره یکی از سندرمهای همراه با CHD که
می تواند از نظر دندانپزشکی اهمیت داشته باشد سندرم Ellis-van-creveled یا کندرواکتودرمال دیستروفی است که علاوه بر اختلالات قلبی و اسکلتی می تواند علائمی از قبیل شکاف های دهانی، فرنوم لبیالی چند تائی با چسبندگی غیرطبیعی و غیبت مادرزادی انسیزورها را داشته باشد.⁽⁸⁾

مواد و روش ها

در این مطالعه توصیفی-مقطعی پس از تعیین حجم نمونه، با توجه به شیوع حدود یک درصدی CHD و با استفاده از فرمول زیر که حداقل 24 مورد بدست آمد و ضمن هماهنگی با بیمارستان امام رضا (ع) تعداد 42 بیمار مبتلا به CHD بستری و یا مراجعه کننده به بخش قلب بیمارستان بصورت تصادفی و در مدت یکسال مورد معاینه قرار گرفتند.

         Z² P^q                      

N = ---------

           E²

بررسی از طریق مصاحبه حضوری، تکمیل پرسشنامه که روائی و پایائی آن تائید شده بود و معاینه کلینیکی تمام حفره دهان و اروفارنکس با استفاده از نور مستقیم، آبسلانگ و ست معاینه صورت می گرفت. لازم به ذکر است که در رابطه با نوزادان اطلاعات از طریق والدین جمع آوری می شد. تشخیص ضایعات دهانی صرفاً براساس یافته های بالینی بود. عدم همکاری بیماران از جمله مشکلات طرح بود که مانع بررسی بیشتر آنها خصوصاً از نظر رادیولوژی شد. برای اطلاعات بدست آمده با استفاده از سیستم نرم افزاری SPSS اقدام به رسم جداول مربوطه شد.

یافته ها

از 42 بیمار مورد مطالعه در این بررسی 23 نفر (8/54%) مذکر و 19 نفر (2/45%) مونث بودند (جدول 1). بیشترین فراوانی سنی مربوط به بیماران با سن کمتر از یکسال یعنی 16 مورد (1/38%) بود و سن 1 تا 5 سال با فراوانی 14 مورد (3/33%) در درجه دوم و کمترین مقدار مربوط به سن بالاتر از 10 سال یعنی 4 نفر (5/9%) بود (جدول 2). همچنین مشخص شد که بالاترین درصد شیوع اختلالات مادرزادی بترتیب مربوط به VSD با 17 مورد (5/40%) و ASD با 12 مورد (6/28%) بود و سایر اختلالات در درجات بعدی قرار داشتند. در رابطه با وجود و یا عدم وجود تظاهرات دهانی در این بیماران مشخص شد که بالاترین فراوانی مربوط به سیانوزه بودن مخاط دهان یعنی 17 مورد (5/40%) بود و رنگ پریدگی مخاط ناشی از آنمی 6 مورد (4/14%) در درجه دوم قرار داشت شکاف کام و لب هر کدام با تعداد دو نفر (7/4%) در درجه بعدی قرار داشتند و در 15 مورد یعنی 7/35% هم علامت خاصی مشاهده نشد (جدول 3).

جدول 1 : تعداد افراد مبتلا به CHD بر حسب جنس

جدول 2 : تعداد افراد مبتلا به CHD بر حسب سن

جدول 3 : تظاهرات دهانی در مبتلایان به CHD

بحث

با توجه به نتایج حاصله از این بررسی مشخص شد که بیماریهای مادرزادی قلب بیشتر در جنس مذکر اتفاق می افتد که با نتایج حاصله از سایر بررسی ها مطابقت دارد.⁽¹⁾

همچنین این مطالعه شیوع بیشتر این اختلالات را در سنین پائین نشان می دهد که با آمارهای بدست آمده از سایر منابع که همواره CHD از بدو تولد بوده⁽¹⁾ و مشخص شدن آن در سنین بالاتر گویای این حقیقت است که بعضی از بیماریها بدلیل اینکه علامت یا عارضه خاصی در ابتدا ندارند و در سالهای بعد از تولد تشخیص داده می شوند منطبق است.

بررسی حاضر نشان می دهد که بیشترین اختلال مادرزادی قلب مربوط به دو بیماری VSD و ASD است که این مورد هم با نتایج سایر مطالعات همخوانی دارد.⁽²⁾

در رابطه با تظاهرات دهانی در این بیماران بیشترین آمار بدست آمده مربوط به سیانوز است. مطالعات دیگر هم موید این مسئله است.⁽⁴⁾ چرا که تمام اختلالات مادرزادی اعم از سیانوتیک و بخصوص غیرسیانوتیک در سیر خودشان و در صورت پیشرفت و عدم کنترل مناسب می توانند منجر به سیانوز شوند. اما نتیجه حاصل در رابطه با رنگ پریدگی مخاط دهان در این بررسی از آمار بیشتری در مقایسه با سایر مطالعات برخوردار است.⁽⁴⁾ که احتمالاً مربوط به کنترل بهتر این بیماران در جوامع پیشرفته تر بوده که زمینه آنمی در آنها را به حداقل می رساند.

و بالاخره آمار کمتر بدست آمده در رابطه با شکاف های دهانی در این بررسی در مقایسه با سایر مطالعات^(6و5) احتمالاً مربوط به جامعه آماری مورد مطالعه ما بوده که هم در تعداد کمتری بررسی شده و هم اینکه چون این عارضه بصورت تصادفی در بیماران CHD دیده می شود لذا در جوامع مختلف
می تواند آمارهای متفاوتی داشته باشد. بنابراین پیشنهاد می شود دهان مبتلایان به CHD از جهت وجود و یا عدم وجود علامت و یا عارضه ای که ممکن است نیاز به درمان جداگانه ای داشته باشد بررسی شود و همچنین در کسانی که مبتلا به شکاف های دهانی هستند با توجه به احتمال همراهی آن با CHD مبتلایان مورد بررسی دقیق تر قرار بگیرند و یا اگر بیماری سابقه ابتلا به CHD را دارد از نظر شکافهای دهانی مورد معاینه قرار گیرد.

نتیجه گیری

نتیجه بدست آمده در این مطالعه گویای وجود سیانوز، رنگ پریدگی و شکاف های دهانی در بررسی حفره دهان مبتلایان به CHD می باشد که در سایر مطالعات هم با آمارهای متفاوتی به آنها پرداخته شده است.