Report of a Giant Sialolith of Remarkable Size in Submandibular Duct

مقدمه

سیالولیت که همان سنگ بزاقی نامیده می شود یک ماده آلی کلسیفیه است که باعث انسداد داخل مجرای غده بزاقی می شود و می ‏تواند در هر کدام از غدد اصلی یا فرعی یا مجاری آنها اتفاق بیفتد، ولی معمولاً یک غده را درگیر می‏ کند. شرایط مکانیکی کمک‏ کننده به سرعت پایین جریان بزاق و خصوصیات فیزیکوشیمیایی ترشح غده، هر دو به تشکیل هسته مرکزی برای کلسیفیکاسیون و رسوب نمک ‏های کلسیم و فسفات کمک می‏کنند. با توجه به محتوا و میزان رسوب معدنی، میزان اپسیته سنگ ‏ها متفاوت است. حدود 20 درصد سنگ ‏های غده تحت فکی و 50 درصد از سنگ ‏های غده پاروتید، به صورت کم کلسیفیه هستند که این مسأله از نظر کلینیکی با اهمیت است چراکه از طریق گرافی شناسایی نمی شوند.^(2و1)

بیشترین سنگ ها در غدد بزاقی در غده تحت فکی (حدود 80 تا 90 درصد سیالولیت ‏ها) دیده می شوند.^(4-1) 5 تا 15 درصد در غده پاروتید و تنها 1 تا 5 درصد در غده زیر زبانی مشاهده می شوند. در حدود 22 درصد موارد، سنگ‏ های غده تحت فکی متعدد هستند. عواملی از جمله مسیر پرپیچ و خم مجرای وارتون، موقعیت غده تحت فکی که آن را مستعد استاز بزاق می کند، طبیعت موکویید ترشحات این غده و سطوح بالای کلسیم و فسفات باعث می شوند که تشکیل سنگ بزاقی در غده تحت فکی شایع تر باشد. ترشحات غدد تحت فکی و پاروتید به تحریک اعصاب وابسته است و وقتی تحریک عصب وجود نداشته باشد، ریسک تشکیل سنگ بزاقی افزایش می یابد.^(9-5و3-1)

30 درصد سنگ‏ های غده تحت فکی در نزدیکی خروجی مجرا، 20 درصد در قسمت وسط، 35 درصد در ناحیه خمیدگی مجرا در جایی که به سمت قسمت خلف عضله مایلوهیوئید می‏رود و 15 درصد در هیلوم و بافت غده ایجاد می‏ شود. اندازه سیالولیت‏ ها معمولاً بین 5 تا 10 میلیمتر است. همه سیالولیت‏ های بالای 10 میلیمتر، به عنوان اندازه غیرنرمال محسوب می شوند و در صورتی که سایز بالاتر از 15 میلی متر داشته باشند به عنوان سنگ غول پیکر در نظر گرفته می شوند و نادر هستند.^{(11و10و6-3)}

هر چند سنگ ‏های بزاقی بزرگ هم در درون غده و هم در مجرای آن گزارش شده ‏اند، اما سیالولیت ‏های بالای 30 mm بسیار نادر هستند.^(12و11و5) تاکنون تنها 16 مورد در مقالات گزارش شده است که سایز تا 5/3 سانتی متر داشته اند و 94 درصد آنها در غده تحت فکی بوده‏ اند.⁽⁵⁾ اولین سنگ بزاقی با اندازه غیرمعمول در سال 1942 توسط آقای Meyers⁽²⁾به اندازه 50 میلیمتر و سه سال بعد در سال 1945 توسط آقای Mustard⁽¹³⁾ به اندازه 56 میلیمتر گزارش گردید. آقای Rai و همکاران⁽¹⁴⁾، بزرگترین سنگ بزاقی به اندازه 72 میلیمتر را گزارش کردند.

گزارش مورد

آقایی 30 ساله با شکایت از درد در هنگام لمس و جویدن غذای سرد از 2 سال پیش و همچنین درد و ناراحتی و تورم یک طرفه در کف دهان، که از یک هفته پیش از مراجعه شروع شده بود، بدون سابقه هیچگونه بیماری سیستمیک، با سابقه تروما و ضربه به قدام فک و شکستن دندان 2 چپ بالا و جابجایی دندان های 1 و 2 چپ پایین به کلینیک دندانپزشکی مراجعه داشت. (تصویر1-الف وب(

تصویر 1-الف: نمای بالینی از برجستگی یک طرفه مختصر ایجاد شده در کف دهان[FJH1] 

تصویر 1-ب : همان نما از نزدیک

ضایعه اگزوفیتیک بصورت ندولر در ناحیه لینگوال دندان های قدامی پایین با اندازه 18 در 34 میلی متر از دیستال دندان 1 پایین تا میدباکال دندان 5 پایین سمت چپ کف دهان دیده می شد که در لمس قوام سخت و سطح مخاطی صاف داشت. این ضایعه از مدخل مجرای بزاقی تحت فکی سمت چپ تا 16 میلی متر به سمت خلف همان طرف در کف دهان بصورت یکطرفه گسترش یافته بود. بیمار در حین غذا خوردن درد داشت و طبق اظهارات بیمار هفته گذشته ترشح چرک از کف دهان داشت. رادیوگرافی CBCT، O.P.G، آنتی بیوتیک و آسپیراسیون از اقداماتی بود که توسط دندانپزشک قبلی انجام شده بود اما تشخیصی تحت عنوان سنگ بزاقی گذاشته نشده بود و بهبودی هم حاصل نشده بود. (تصویر 2)

تصویر 2 : خلاصه ای از تاریخچه بیمار

بیمار عنوان می کرد که نتیجه آسپیراسیون از ضایعه توسط دندانپزشک قبلی، خارج شدن چرک و خون بوده است. به منظور بررسی بیشتر، معاینات بالینی از بیمار به عمل آمد.در معاینات کلینیکی بیمار، در سطح لینگوال و باکال قدام فک پایین هیچگونه اتساع استخوانی مربوط به ضایعه دیده نشد و پری وستیبول هم وجود نداشت. (تصویر 3)

تصویر 3 : پری وستیبول دیده نشد.

هیچ گونه علامتی از فیستول یا زخم مشاهده نشد. بیمار در حین لمس درد خفیفی را اظهار می ‏نمود. در بررسی مجرای وارتون ترشح چرک مشاهده نشد. بیمار سابقه اندکی از تورم حین غذا خوردن در زمان عفونت غده بزاقی را ذکر می نمود که البته این امر ناراحتی خاصی برای بیمار ایجاد نکرده بود و بعد از رفع عفونت، تورم، نسبتاً از بین رفته بود. گرافی O.P.G سوپرایمپوزیشن سنگ در ناحیه پرمولرهای سمت چپ بیمار را نشان می دهد. (تصویر 4-الف)

در برش اکلوزالی CBCT، سنگ بزاقی به ابعاد 16×32 میلی متر در کف دهان به راحتی قابل مشاهده بود. (تصویر 4-ب و ج)سنگ در نزدیک دهانه مجرا بود. خارج نمودن سنگ از طریق جراحی داخل دهانی به این صورت بود که ابتدا برای برجسته تر شدن محل دقیق جراحی و سنگ به کمک انگشت اشاره چپ، ناحیه تحت فکی چپ بیمار مختصری فشار داده شد و سپس با دست راست به وسیله تیغه بیستوری در کف دهان بیمار برشی به اندازه 1 سانتی متر در موازات سنگ روی مجرای وارتون سمت چپ داده شد. پس از پیدا شدن محل سنگ متعاقب برش مجرا با فشار مداوم همان انگشت از خارج دهان به روی دیستال (خلف) سنگ، سعی به خروج سنگ از مجرا نمودیم. (تصویر 5-الف) در ادامه کار با کمک پنس جراحی بسته کمی دهانه مجرا را گشاد نمودیم تا سنگ بهتر خارج شود. در ادامه کار جهت باز کردن و گشاد نمودن بیشتر دهانه مجرا، پنس جراحی بسته وارد دهانه مجرای وارتون شد و سپس پنس را که داخل مجرا شده بود باز نموده و با این کار دهانه مجرا بزرگتر شد، سپس پنس بسته به داخل مجرا به سمت جلو هل داده شد تا به سنگ مجرای بزاقی رسیدیم و پس از برخورد به سنگ پنس را باز نموده، آن را با پنس گرفته و از مجرا خارج نمودیم. (تصویر5-ب) در هنگام خروج سنگ، هیچ گونه چرکی خارج نشد. (تصویر 6–الف) برای اطمینان از عدم باقیماندن خرده سنگ ها، چندین بار مجرا با لمس دو دستی چک شد. داخل مجرا با نرمال سالین جهت خروج هر گونه خرده سنگ، شستشو داده شد و در نهایت ناحیه جراحی شده بخیه غیرقابل جذب زده شد. دستور ادامه مصرف آنتی بیوتیک (مصرف "کو آموکسی کلاو" هر 6 ساعت)، استفاده از دهانشویه آنتی سپتیک و بی حس کننده موضعی "دیفن هیدرامین" در صورت سوزش محل جراحی، داده شد. توده سنگ بزاقی خارج شده به رنگ زرد کرمی با اندازه 16×32 میلی متر بود. (تصویر 6-ب) پس از یک هفته جراحی سنگ مجرای غده بزاقی، بیمار احساس راحتی هنگام غذا خوردن و رفع مشکلات قبلی را ذکر می نمود.

تصویر 4 –الف: رادیوگرافی پانورامیک از سنگ که توسط دندانپزشک قبلی تجویز شده بود

تصویر 4-ب : نمای اگزیال تصاویر CBCT

تصویر 4-ج :نمای اگزیال تصاویر CBCT

تصویر 5-الف: باز کردن دهانه مجرا

تصویر 5-ب: خارج کردن سنگ بزاقی

تصویر 6-الف: نمای اکلوزالی فوتوگرافی از بیمار بعد از خارج کردن سنگ بزاقی

تصویر 6-ب : نمای سنگ خارج شده با اندازه قابل توجه همراه با یک تکه سنگ بزاقی کوچک

بحث

تعیین شیوع حقیقی سنگ های بزاقی مقداری مشکل می باشد، به علت اینکه در بسیاری از موارد آنها بدون علامت هستند و یا فقط به روش میکروسکوپی کشف می شوند. طبق تحقیقات انجام شده، ایجاد سیالولیت ها، ثانویه به سیالادنیت انسدادی مزمن می باشد. دو گروه از فاکتورهای ایجاد سنگ بزاقی وجود دارد که شامل عوامل بوجود آورنده احتباس بزاق و ترکیب بزاق می باشد. مواردی نظیر بی نظمی های مجرا، التهاب موضعی، دهیدراتاسیون، داروهای دیورتیک و آنتی کولینرژیکها، از فاکتورهایی هستند که باعث احتباس بزاقی می شوند و موارد اشباع کلسیم و نقص در بازدارنده های کریستالی شدن مانند فیتات جزو فاکتورهای ترکیب بزاق هستند. نکته جالب و مهم دیگر این است که عفونت باکتریایی خود نیز باعث تحریک ساخت تشکیل سنگ و اشباع بیش از حد بزاق از طریق pH کلسیم فسفات می شود.⁽¹⁾

سنگ های بزاقی از مواد ارگانیک و غیر ارگانیک تشکیل شده اند و بیشتر در مردان با سن متوسط 5/40 سالگی در غده تحت فکی دیده می شوند. میزان عود سنگ بزاقی حدود 20 درصد گزارش شده است. عواملی از جمله مسیر پرپیچ و خم در مجرای وارتون، سطوح بالای کلسیم فسفات و موقعیت غده، طبیعت موکویید زیاد ترشحات، غده تحت فکی را مستعد استاز بزاق می کند.^(8و5و4و1)

مکانیسم دقیق تشکیل سنگ هنوز اثبات نشده ولی تصور می شود به دلیل عدم فعالیت ترشحی، میکروکلکلوس ها به مرور زمان در مجاری بزاق تشکیل می شوند.^(4و1) همان طور که می دانیم یکی از علائم سنگ های بزاقی تورم حاد متناوب می باشد که شدت علایم بسته به میزان انسداد و حضور عفونت ثانویه است. معمولاً باخوردن غذا تورم غده بزاقی شروع می شود. بیمار ما تورم متناوب و تورم همراه با غذا خوردن را ذکر نکرد.

در موارد مزمن، فیستول و مجرای سینوسی یا زخم بر روی محل سنگ ممکن است دیده شود که مجدداً در بیمار ما هیچکدام از موارد ذکر شده دیده نشد. بیماران اغلب تاریخچه ای از شروع ناگهانی و تورم و درد دارند، که این مسأله در مورد بیمار ما هم صدق می کرد ولی تاریخچه ای از تورم متناوب را ذکر نمیکرد یا حداقل به خاطر نمی آورد.

روش های تصویری و کلینیکی متنوعی برای تشخیص سنگ وجود دارد.^(4و2و1) رادیوگرافی برای تشخیص سنگ های بزاقی، کمک کننده است و مزیت آن این است که ارزان و در دسترس می باشد و حداقل اکسپوژر را به همراه دارد.⁽¹⁾

همچنین به علت اینکه سنگ های کوچک با کلسیفیکاسیون کم ممکن است به راحتی قابل تشخیص نباشند استفاده از رادیوگرافی اکلوزال با زاویه 90 درجه از کف دهان توصیه می شود. همانطور که می دانیم برای ارزیابی مقدماتی این بیماران، ابتدا سفارش رادیوگرافی های ساده از جمله O.P.G و PA جهت بررسی سنگ های غده بزاقی لازم می باشد.^(15و2و1)

گاهی اوقات این سنگ ها در تصاویر PA به صورت سوپرایمپوز شده روی اپکس پرمولر و مولر مندیبل مشاهده می شوند. همچنین می دانیمبه علت اینکه گرافی اکلوزال، کف دهان را بدون اورلپ شدن مندیبل بر روی آن نشان می دهد، بهترین رادیوگرافی برای مشاهده سنگ های قسمت دیستال مجرای وارتون، نمای اکلوزال استاندارد مندیبل با استفاده از نصف زمان اکسپوژر طبیعی می باشد. سنگ هایی که در موقعیت خلفی تری قرار دارند به بهترین نحو در رادیوگرافی های لترال ابلیک یا بر روی تصاویر پانورامیک قابل رؤیت هستند.⁽²⁾ توجه شود که در نمای اکلوزال سیالولیت های مجرای تحت فکی معمولا استوانه ای و حدود خارجی آنها بسیار صاف است و سیالولیت های ناحیه هیلوس (ناف) غده تحت فکی تمایل به اندازه بزرگتر و شکل نامنظم تر دارند.⁽¹⁾

از آنجایی که برای بیمار قبلاً O.P.G و CBCT تهیه شده بود، ما از گرافی مجدد اکلوزال صرف نظر کردیم. در ضمن نمای رادیواپک ضایعه به خوبی در برش اگزیال تصویر سی بی سی تی دیده می شد.

برای ارزیابی ساختارهای کلسیفیه کوچکتر، استفاده از CT و CBCT توصیه می شود، زیرا نسبت به رادیوگرافی های ساده ده برابر حساس تر هسنتد،

در نتیجه برای بیشتر سنگ های کم کلسیفیه که در رادیوگرافی های معمول قابل مشاهده نیستند، استفاده می شوند.

سیالولیت ها باید از فلبولیت ها و کلسیفیکاسیون های دیستروفیک گره های لنفاوی افتراق داده شوند. موارد کلسیفیه از جمله فلبولیت، لنفادنوپاتی کلسیفیه گردنی و آترواسکلروز شریان لینگوال هم در این گرافی ها دیده می شود. اهمیت تشخیص صحیح فلبولیت ها به علت شناسایی یک ضایعه عروقی احتمالی مانند همانژیوم می باشد و اگر انجام عمل جراحی مد نظر است، این موضوع بسیار اهمیت دارد.

درد و تورم غده بزاقی همراه باعث می شود که سیالولیت را از سایر کلسیفیکاسیون های بافت نرم از جمله کلسیفیکاسیون لنف نودها که بدون علامت هستند، افتراق دهیم و اگر تشخیص واضح نبود می توان از سیالوگرام استفاده کرد.

سیالولیت های ساب مندیبل معمولاً به صورت منفرد رخ می دهند. اگر بیش از یک سیالولیت وجود داشته باشد، معمولاً آنها در امتداد یک خط قرار می گیرند، در حالیکه فلبولیت ها معمولاً متعدد هستند و نحوه توزیع خوشه ای آنها بیشتر به صورت تصادفی و نامنظم است.⁽²⁾ در صورت باقیماندن سنگ و عدم جراحی آن، کلسیفیکاسیون و رسوب مواد مختلف آهکی ادامه یافته و در نهایت به یک سنگ بزرگ تبدیل می‏شود. سیالولیت ‏ها می‏توانند باعث انسداد مجرا شده و به خاطر کاهش جریان بزاق باعث عفونت رتروگرید شوند. علائم بالینی سنگ غده بزاقی شامل درد و تورم متناوب هنگام غذاخوردن است و در صورت اضافه شدن میکروارگانیسم های پاتوژن، درد و تورم همراه با عفونت و خروج چرک می باشد. این عوارض در سنگ‏های با اندازه بزرگ شایع‏تر‏ می‏باشند.^(2و1)

طبق مقالات، اندازه های متنوعی برای سنگ های بزاقی گزارش شده است. معمولاً اندازه این سنگ ها زیر 10 میلیمتر است. سنگ های با اندازه بزرگ تر از 15 میلیمتر در هر بعدی جز سنگ های با اندازه غیرمعمول و خیلی بزرگ محسوب می شوند و سنگ های با اندازه بیشتر از 30 میلیمتر نادر هستند.^{(11و10و6-3)}

بر طبق یک مقاله مروری در سال 2015 تنها 16 مورد سنگ بزاقی در مقالات انگلیسی زبان که اندازه شان تا 35 میلیمتر بود و 94 درصد آنها در غده تحت فکی بوده ‏اند، گزارش شده است.⁽⁵⁾ اولین سنگ بزاقی با اندازه غیرمعمول در سال 1942 توسط Meyers⁽²⁾به اندازه 50 میلیمتر و سه سال بعد در سال 1945 توسط Mustard⁽¹³⁾به اندازه 56 میلیمتر گزارش گردید. بزرگترین سنگ بزاقی با اندازه 72 میلیمتر گزارش گردید.⁽¹⁴⁾

در یک مطالعه اخیر، سنگ غده بزاقی با اندازه 15 میلیمتر در مجرای غده پاروتید بیمار 58 ساله گزارش شد که این سنگ از سنگ غده بزاقی کیس مورد نظر ما کوچکتر بود و البته از لحاظ محل نیز با هم فرق داشتند. کیس آنها در مجرای غده پاروتید و کیس مورد نظر ما در مجرای غده تحت فکی بود. همچنین در یک مورد دیگر سنگ غده بزاقی با اندازه 16 و 29 میلیمتر را به ترتیب در مجرای غده پاروتید و تحت فکی بیمار 15 و 78 ساله گزارش شده است که اندازه سنگ در کیس آنها کوچک تر از کیس مطرح شده ما بود.⁽³⁾

دو کیس که تقریباً اندازه سنگ آنها مشابه سنگ بزاقی کیس بیمار ما بود، در مجرای غده تحت فکی با اندازه 35 میلیمتر در بیمار 49 ساله و با اندازه 36 میلیمتر در بیمار 48 ساله گزارش گردید. ⁽³⁾ که نسبت به بیمار گزارش شده در این مقاله سن بالاتری داشتند.

درمان های متنوعی برطبق سایز و محل سنگ وجود دارد.⁽⁵⁾ به طور کلی، درمان سیالولیت ‏ها در مرحله حاد اصولاً حمایتی است. درمان استاندارد در طول این فاز شامل تجویز ضد دردها، هیدراتاسیون، آنتی بیوتیک و در صورت لزوم تجویز ضد تب می باشد. محرک های ترشح بزاق، ماساژ و گرما روی ناحیه مبتلا هم ممکن است مفید باشد. سنگ های نزدیک مدخل مجرا را اغلب می توان به صورت داخل دهانی با دوشیدن غده خارج نمود، ولی سنگ های عمیق تر به مداخله با جراحی معمول یا سیالو اندوسکوپی نیاز دارند.^(5و2و1)

نتیجه گیری

در تشخیص افتراقی توده های کف دهان، مواردی از جمله رانولا، موکوسل، تومورهای غدد بزاقی، تومورهای مزانشیمال، درمویید سیست، اپی درمویید سیست، تومورهای متاستاتیک، سنگ مجرا و غده بزاقی را باید در نظر گرفت.

همچنین دندانپزشک برای رد تشخیص سنگ غده بزاقی، باید روش معاینه با استفاده از لمس دو دستی در مسیر خلف به قدام در امتداد مسیر مجرای درگیر را نیز فرا گیرد تا با تشخیص صحیح و درست، هر چه سریع تر به درمان صحیح دست یابد.

تشکر و قدردانی

در پایان از کلیه کادر محترم دفتر مجله دانشکده دندانپزشکی مشهد، جهت تلاش برای ارتقاء کیفیت مقاله کمال تشکر را داریم.