The Effect of Patient Position on Recording the Centric Relation of Occlusion by Tracing the Gothic Arch in Edentulous Patients

مقدمه

درک صحیح اکلوژن برای دندانپزشکان الزامی می باشد. نوع و وسعت درمان، نوع رکورد رابطه فکی را مشخص می‏نماید. برخی از این رکوردها عبارتند از: رابطه عمودی فکین، رابطه مرکزی فکین (CR)[1]، حداکثر تماس بین کاسپی دندان ها (MIC)[2]، رکوردهای حرکات خارج مرکزی طرفی و پیشگرایی و روابط موقعیتی که با فیس بو ثبت می شود.⁽¹⁾

در بین تمام روابط فکی، رابطه مرکزی فکین
مهمترین و حساس ترین آنهاست و مهمترین عامل در اکلوژن محسوب می شود.⁽²⁾ مفهوم CR برای بیش از یک قرن موضوعی مورد تناقض بوده⁽³⁾ و در طول پنجاه سال گذشته دائماً دستخوش تغییر شده است.⁽⁴⁾ در طول نیمه دوم قرن بیستم معنای رابطه مرکزی فکین از خلفی‏ترین به فوقانی ترین و سپس به فوقانی- قدامی ترین موقعیت کندیل ها در  فوسای مفصلی تغییر یافته است.⁽³⁾

 ثبت CR اهمیت حیاتی در درمان بیماران بی دندان با پروتز کامل داردو ثابت شده است که یکی از رایج ترین خطاهای موجود در دنچرها رابطه فکی نادرست است.⁽⁵⁾ براساس مطالعه رادیوگرافیکی Hongchen و همکاران، عدم ساخت دنچر و یا ساخت دنچر در CR ناصحیح باعث می‏شود که کندیل ها در موقعیت پاتولوژیک نسبت به حفره مفصلی قرار گیرند.⁽⁶⁾

لازم به ذکر است که عدم شکایت بیمار پروتز کامل نشان‏دهنده صحت بازسازی دنچر درCR نیست، زیرا بعضی بیماران تفاوت جزئی CR و MIC را به راحتی تحمل می‏کنند.⁽⁷⁾

در مطالعه ای که توسط Dervis بر روی 600 بیمار استفاده‏کننده از دست دندان کامل انجام شد، سه ماه پس از تحویل دنچر رابطه معنی داری بین کیفیت ثبت CR با استفاده روزانه از دنچر و استفاده از دنچر جهت صرف غذا مشاهده شد. ولی پس از سه سال هیچ رابطه ای یافت نشد که احتمالاً به دلیل تطابق بیماران با دنچر بوده است.⁽⁸⁾

به هر حال انطباق حداکثر تماس بین کاسپی دندان ها
MIC)) بر CR در بیماران پروتز کامل اجباری است و هر گونه عدم انطباق این دو منجر به عدم ثبات دنچر می شود.⁽⁹⁾

روش های ثبت CR متنوع می باشد. بعضی آنرا به استاتیک و فانکشنال تقسیم کرده اند.⁽¹⁰⁾

Dixon شاید جامع ترین تقسیم بندی را ارائه کرده باشد که شامل: روش های استاتیک، روش های گرافیکی یا تریسینگ (خارج دهانی یا داخل دهانی)، روش های فانکشنال، و روش های سفالومتری است.⁽⁵⁾

براساس مطالعات مختلف روش دو دستی جهت هدایت به CR کاملاً قابل اعتماد می باشد و تحقیقات، تکرارپذیری آن را در حد mm 1/0 بیان کرده اند، لذا معمولاً به عنوان روش استاندارد جهت مقایسه در مطالعات به کار می رود.⁽²⁾

متدهای گرافیکی ثبت CR برای سال ها شایع ترین روش ثبت CR بوده اند. این متدها براساس ایجاد یک ترسیم از حرکات ماندیبول توسط نوک یک سوزن رسام برروی یک صفحه در سطح افقی است که Gothic arch نامیده می‏شود.⁽¹¹⁾

در این متد توسط ابزار مخصوص، یک سوزن رسام به دندان ها یا دنچر یک فک وصل می شود و ابزار دیگری، متصل کننده یک صفحه افقی به دندان ها یا دنچر فک دیگر می باشد. سپس بیمار شروع به انجام حرکات طرفی می نماید، یعنی ماندیبول از رابطه مرکزی به چپ می رود و سپس از سمت چپ به رابطه مرکزی بر می گردد و از آنجا به سمت راست می رود و بالعکس، بنابراین در بین حرکات طرفی کندیل به طور متناوب به رابطه مرکزی خواهد رفت. این حرکات خطوطی را برروی صفحه رسم خواهند کرد که در یک نقطه به هم می رسند، این نقطه نشان دهنده رابطه مرکزی (CR) می باشد.^(13و12)

در حقیقت قوس گوتیک منتج از شاخص های آناتومیک مفصل تمپورومندیبولار (TMJ) است و به وسیله رابطه موقعیتی کندیل نسبت به گلنوئید فوسا تعیین می شود.⁽¹⁴⁾

بسیار مهم است که دندان ها یا دنچر بیس های فکین در حین انجام تریسینگ با هم تماس نیابند زیرا در صورت ایجاد تماس، تریسینگ نادرست خواهد بود.⁽¹⁵⁾

Dos Santos تریسینگ خارج دهانی را ارزشمندتر از رکوردهای مومی پیشگرایی جهت تنظیم راهنمای کندیلی ارزیابی کرد.⁽¹⁶⁾

Keshvad در مقایسه سه روش هدایت چانه ای با جیگ، هدایت دو دستی با جیگ و ترسیم قوس گوتیک، کمترین ثبات در تکرار نتایج را با قوس گوتیک مشاهده کرد.⁽¹⁷⁾

مطالعات زیادی مؤید تأثیر موقعیت بدن و سر برروی ثبت رابطه مرکزی هستند. اکثر این مطالعات حامی ثبت رابطه مرکزی فکین با متدهای مختلف  در حالت سوپاین می باشند، البته مطالعاتی نیز تفاوت معنی داری را در این امر گزارش نکرده اند.⁽¹⁸⁾

مطالعه Watanabe که با استفاده از ترسیم قوس گوتیک در بیماران بی دندان به روش کامپیوتری و به صورت داخل دهانی انجام شد، نتایج بدست آمده در حالت سوپاین را نزدیک تر به روش دودستی اعلام کرد.⁽¹⁴⁾

با این حال تاکنون مطالعه ای که با روش تریسینگ خارج دهانی به ارزیابی تاثیر موقعیت بدن بیماردر رابطه مرکزی فکین بدست آمده از این روش پرداخته باشد انجام نشده است. لذا نتایج این مطالعه می تواند جهت تعیین موقعیت صحیح بیمار در حین انجام تریسینگ خارج دهانی به کار رود.

مواد و روش ها

در این مطالعه مقطعی، جهت بررسی اثر موقعیت بیمار بر ثبت رابطه مرکزی فکین به روش تریسینگ، 18 بیمار بی‏دندان مورد بررسی قرار گرفتند. برای هر فرد رابطه مرکزی در سه حالت (Up) Upright، (Ss) Semisupine و (Sp) Supine با استفاده از روش تریسینگ خارج دهانی مشخص شدند. سپس با استفاده از روش هدایت دودستی داوسون نیز نقطه رابطه مرکزی (Dw) تعیین شد. سپس مختصات سه نقطه Ss، Sp و Up با مختصات نقطه Dw مقایسه شدند. معیار افراد جهت ورود به مطالعه شامل این موارد بود:

1- عدم وجود مشکلات تاثیرگذار بر حرکات فکی و ثبت رابطه مرکزی (مانند مشکلات مفصل گیجگاهی فکی، آبنورمالیت‏های استخوانی، آسیمتری واضح صورتی، پارکینسون.(

2- امکان تفهیم روش کار به بیمار (قابلیت آموزش پذیری بیمار، فقدان مشکلات شنوایی و بینایی).

3- مناسب بودن ارتفاع و اندازه ریج های آلوئلی باقیمانده به نحوی که ثبات و گیر دنچرهای بیمار امکان استفاده از ابزار تریسینگ خارج دهانی را به نحو مطلوب مهیا می کرد.

4- شرایط مناسب نسوج نشستگاه دنچرهای بیمار (فقدان زخم، زدگی، اپولیس، ریج فلبی)

5- عدم وجود اختلاف چشمگیر در اندازه فکین

6- تطابق مناسب دنچرهای بیمار

ابتدا نحوه و روش کار برای بیمار توضیح داده شد. پس از توجیه بیمار دنچرها کاملاً شسته و خشک شدند. سپس ابزار تریسینگ خارج دهانی (Hight tracer, Teledyne hanue) به وسیله کامپوند سبز (Tracing sticks, Kemdent, UK) به دنچرها متصل شدند (تصویر 1). نحوه اتصال به شکلی بود که سوزن رسام (Tracer) بر صفحه ترسیم (Tracing plate) به طور متقارن بر میانه صفحه قرار می گرفت. در این مطالعه سوزن رسام به دنچر پایین و صفحه ترسیم به دنچر بالا متصل شدند. سپس دنچرها در داخل دهان قرار می گرفتند و انتهای سوزن رسام در حداقل ارتفاعی که دنچرها و چنگک‏های ابزار تریسینگ (Clutch) و کامپوند متصل کننده آنها در هیچ نقطه‏ای با یکدیگر تماس نداشتند، توسط کامپوند سبز ثابت می‏گردید.

بعد از این اعمال به دنچرها چسب دست دندان زده و در دهان جای می گرفتند و با قرار دادن چندین رول پنبه در ناحیه دندان های خلفی در دو طرف، به حدی که اجازه تماس سوزن رسام با صفحه ترسیم ایجاد نشود، از بیمار خواسته می‏شد که دندان ها را بر روی رول پنبه ها بفشارد تا
چسب دست دندان به طور موثرتری پخش و
Muscle deprogramming برای 15 دقیقه انجام شود.⁽¹⁵⁾ سپس صندلی دندانپزشکی در وضعیت  Uprightتنظیم می‏گردید و رول پنبه ها از دهان بیمار خارج می شد و از بیمار خواسته می شد که حرکت طرفی به چپ و راست و حرکت به جلو و عقب را تا حداکثر میزان ممکنه انجام دهد.

پس از اینکه بر روی صفحه ترسیم یک راس کاملاً نوک‏تیز و واضح ایجاد می شد، حرکات متوقف شده و دنچرها از دهان خارج می شدند و به بیمار استراحت داده می‏شد. سپس ورق ترانسپارنت به اندازه صفحه ترسیم
(mm 41×25) بریده شده و بر روی صفحه ترسیم قرار داده و توسط موم چسب به آن ثابت می گردید. سپس توسط روان‏نویسی که ضخامت نوک آن 1/0 میلی‏متر بود
Germany)، (Graphic 0.1, Rotring راس قوس گوتیک علامت زده و بر روی آن یک لایه چسب نواری قرار می‏گرفت تا اثر حاصله مخدوش نشود.

سپس صفحه ترسیم تریسینگ با الکل کاملاً پاک شده و خشک می شد و مجدداً با دوده سیاه می شد. پس از سپری شدن زمان کافی جهت استراحت بیمار، چسب دنچر قبلی پاک شده و مجدداً چسب به سطح دنچرها زده می شد و پروسه قبلی مجدداً در حالت های Semisupine و Supine تکرار می‏شد. سپس با انجام همان مراحل بیمار در حالت سوپاین قرار می گرفت و مطابق روش هدایت دودستی داوسون، نقطه مذکور بر روی صفحه ترسیم علامت زده و ثبت می شد. پس از ثبت در چهار نقطه بر روی چهار ورق ترانسپارنت مجزا، کامپوندها و ابزار تریسینگ از دنچرهای بیمار به دقت جدا می‏شدند.

برای هر بیمار چهار نقطه تعیین شدند. در تمامی ورقه های ترانسپارنت گوشه سمت راست ورقه در سمت دور از دهان به عنوان رأس محور مختصات درنظر گرفته شده و علامت زده شده بود تا چهار نقطه در هر فرد نسبت به یک مبدأ مشترک اندازه گیری شوند. بنابراین برای هر نقطه دو اندازه در نظر گرفته شد، یکی بر اساس محور x یا محور افقی که بیانگر فاصله افقی نقطه مزبور نسبت به رأس محور مختصات بود و دیگری بر اساس محور y یا محور عمودی که بیانگر فاصله قدامی- خلفی نقطه مزبور نسبت به محور مختصات بود. این نقاط توسط کولیس دیجیتال (Digimatic Caliper, Mitutoyo corp, Japan)  با دقت 01/0 میلی‏متر اندازه گیری و ثبت شدند. برای هر نقطه سه بار اندازه گیری انجام شد و سپس میانگین این سه اندازه به عنوان اندازه نقطه ثبت شد تا دقت اندازه‏گیری افزایش یابد (تصویر 2). نتیجتاً برای هر بیمار هشت عدد (برای هر نقطه دو عدد x و y) ثبت شدند.

جهت آزمون نرمال بودن متغیرهای کمّی فواصل افقی، قدامی - خلفی و مستقیم نقاط ثبت شده  نسبت به نقطه ثبت شده در روش داوسون در پوزیشن های سه گانه ابتدا آزمون Kolmogrov-smirnov انجام شد و میزان P برای هر کدام اندازه گیری محاسبه گردید. از آنجائی که هیچکدام از متغیرهای مذکور اختلاف معنی‏داری با توزیع نرمال نداشتند (05/0P>)، جهت سنجش آنها از آزمون های t-student و آنالیز واریانس یکطرفه (ANOVA)، توکی و همبستگی پیرسن استفاده شد.

تصویر 1 : نحوة اتصال ابزار تریسینگ خارج دهانی به دنچر بیمار

تصویر 2 : نحوه اندازه گیری فواصل افقی، قدامی – خلفی و مستقیم نقاط ثبت شده تا نقطه ثبت شده در روش داوسون

یافته ها

میانگین و انحراف معیار فواصل در جدول 1 نشان داده شده است. اگر چه میزان فاصله افقی ثبت شده در حالت Supine کمتر از دو پوزیشن دیگر است، ولی این تفاوت معنی‏دار نیست، ولی تاثیر پوزیشن بر فواصل قدامی - خلفی (006/0P=) و مستقیم (001/0P=) معنی دار است (جدول 1). جهت مشخص شدن اینکه تفاوت بین کدام پوزیشن ها معنی‏دار بوده است از آزمون Tukey-HSD استفاده گردید و مشخص گردید که هم در فاصله قدامی - خلفی و هم در فاصله مستقیم تنها بین پوزیشن Upright و پوزیشن Supine تفاوت معنی داری مشاهده می شود و بین موقعیت Supine با Semi supine و نیز Semi supine با Upright تفاوت معنی‏داری مشاهده نگردید.

جهت بررسی تاثیر سن برروی میزان فواصل محاسبه شده از آزمون همبستگی پیرسن استفاده شد. هیچکدام از فواصل با سن، همبستگی معنی‏داری نداشت (05/0.(P> جهت بررسی تاثیر جنسیت بر روی میزان فواصل سنجیده شده از آزمون t استفاده گردید و در تمامی فواصل سنجیده شده میزان P بیشتر از 05/0 بود؛ بنابراین تفاوت معنی داری در هیچکدام از فواصل مورد سنجش بین جنس مذکر و مونث مشاهده نگردید.

جدول 1 : میانگین و انحراف معیار فواصل نقاط ثبت شده تا نقطه ثبث شده با روش داوسون در پوزیشن های مختلف بر حسب میلی متر