Document Type : original article
Authors
1 Assistant Professor, Dental Science Research Center, Department of Dentomaxillofacial Radiology, Dental Faculty of Guilan University of Medical Sciences, Rasht, Iran
2 Assistant Professor, Department Of Periodontics, Dental Faculty of Guilan University of Medical Sciences, Rasht, Iran
3 Assistant Professor, Department of Dentomaxillofacial Radiology, Dental Faculty of Guilan University of Medical Sciences, Rasht, Iran
4 Statistician, Guilan University of Medical Sciences, Rasht, Iran
Abstract
Keywords
Main Subjects
مقدمه
رادیوگرافی دندانی به عنوان یکی از روشهای پاراکلینیکی نقش ویژه ای در تشخیص صحیح و انتخاب درمان مناسب دارد. لیکن با وجود مفید بودن اطلاعات بدست آمده، اثرات منفی اشعه یونیزان بر بیمار را نباید نادیده انگاشت(1) معاینات رادیوگرافی بیمار را در معرض اثرات مضر اشعه یونیزه‌کننده قرار میدهد و احتمال ظهور تغییرات فیزیکی و شیمیایی قابل‌‌برگشت و غیرقابل‌برگشت در سلولهای بدن وجود دارد که این تغییرات در صورت وقوع، خود منجربه اختلال یا وقفه در اعمال حیاتی سلول، مانند متابولیسم، رشد و تقسیم سلولی و یا تحولات ژنتیکی میگردد.(2) تصمیم برای تهیه رادیوگرافی بر پایه خصوصیات فردی بیمار از قبیل سن، سلامت عمومی، یافته‌های بالینی و تاریخچه بیماری استوار است(3)رادیوگرافی پانورامیک نوعی توموگرافی عادی بر پایه اصول حرکت همزمان منبع اشعه و گیرنده تصویر حول یک نقطه یا پلان به نام لایه تصویر که شیء مورد نظر در آن قرار می‌گیرد، می باشد.(4-3) این روش به دلیل خارج دهانی بودن و قرارگیری فیلم رادیوگرافی خارج از محدوده دهانی، تصاویری با وضوح کمتر نسبت به تکنیکهای داخل دهانی میدهد که برای تشخیص پوسیدگی، آنومالیهای ریشه و تغییرات پریاپیکال نامناسب میباشد.(3) تکنیک رادیوگرافی بایت وینگ یکی از مهمترین وسایل کمک تشخیصی در شناسایی ضایعات پوسیدگی سطوح جانبی دندانهای خلفی است.(6-5) در تکنیک رادیوگرافی پریاپیکال روشهای مختلفی ارایه شده است که میتوان به سه مورد تکنیک شیفت تیوب، موازی و نیمساز اشاره کرد(7) در تکنیک رادیوگرافی اکلوزال، فیلم رادیوگرافی روی پلن اکلوزال دندانها قرار می گیرد و تصویر حاصل نیز به همین ترتیب از نمای اکلوزال حاصل میشود. موارد استفاده این تکنیک در زمان نیاز به رادیوگرافی مکمل برای نواحی پری اپیکال، مشخص کردن دندانهای نهفته، محل شکاف‌‌کام، تشخیص تورم کورتکس باکال و لینگوال و یا سنگهای غدد بزاقی میباشد(3) رادیوگرافی دیجیتال نوعی تصویربرداری است که در آن به کمک یک گیرنده، تصویر به اجزای الکترونیکی تبدیل میگردد و سپس توسط کامپیوتر نمایش و ذخیره میشود(5) امروزه، CBCT[1]، محدودیتهای رادیوگرافی پانورامیک را با تولید نماهای مولتی پلانار بدون بزرگنمایی حل می‌کند و تصاویر با کیفیت بالا ارائه می دهد.(8) برخی محققین(12-9) در مطالعات خود بدین نتیجه رسیدند که باید تلاشهایی برای بهبود آگاهی دندانپزشکان در زمینه انتخاب تکنیک رادیوگرافی و موارد کاربرد آن انجام گیرد که لزوم ارتقاء آموزش روشهای رادیوگرافی و موارد کاربرد آن را به وضوح نشان می دهد.هدف از این مطالعه بررسی میزان آگاهی دندانپزشکان عمومی شهر رشت از موارد تجویز تکنیکهای رادیوگرافی بود.
مواد و روشها
این مطالعه به صورت توصیفی- مقطعی بود. در این پژوهش دندانپزشکان عمومی شاغل شهر رشت که علاقه‌مند به شرکت در مطالعه بودند، وارد مطالعه شدند. بدین ترتیب، تعداد 126 نمونه جمع آوری شد. اطلاعات از طریق پرسشنامه محقق‌ساخته جمع‌آوری شد؛ بطوری که پرسشنامه‌ها با استفاده از منبع معتبر(3) و در دو بخش تهیه شد.بخش اول، مربوط به داده‌های دموگرافیک شامل جنس، سن، تحصیلات و سابقه کار افراد بود.بخش دوم، شامل 22 سوال در 9 حیطه مختلف (ریسک بالای پوسیدگی، پریاپیکال، بایت‌وینگ، ایمپلنت، CBCT، پانورامیک، پریودنتال، اطفال، اکلوزال) برای بررسی میزان اطلاع و آگاهی افراد بود. در بخش دوم برای مشخص شدن روایی محتوای پرسشنامه آن، این سوالات در اختیار 10 تن از اساتید با تجربه دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی گیلان قرار گرفت تا مناسب بودن آن برای دستیابی به اهداف از جمله مرتبط بودن با موضوع، شفاف بودن و سادگی بررسی گردد. سپس اصلاحات لازم انجام گرفت.همچنین ارزیابی از نظر ضروری بودن سؤالات نیز توسط اساتید انجام شد وCVR (Content Validity Reliability) هر سؤال بر اساس پاسخها بدست آمد. (سؤالاتی که ضریب زیر 75/0 داشت حذف گردیدند)
CVI(Content Validity Index) سؤالات برابر با 789/0 بدست آمد و به این شکل روایی محتوای آن تایید شد. 6 سوال به جهت دارا بودن CVR کمتر از 75/0 بر اساس جدول لاشه، ازمجموع 28 سوال اولیه پرسشنامه حذف گردید، 4 سوال اصلاح شد و باقی سوالات جهت بررسی میزان آگاهی افراد باقی ماند. در بررسی شاخص CVI از لحاظ اختصاصی بودن، همه سوالات باقیمانده از میزان CVI بالای 75 درصد برخوردار بودند. همچنین از لحاظ شاخص سادگی همه سوالات از میزان CVI بالای 78% برخوردار بودند. همچنین از لحاظ وضوح نیز مشکلی در سوالات باقیمانده وجود نداشت و همه از میزان بالای 80 درصد برخوردار بودند. سپس برای ارزیابی پایایی، پرسشنامه‌ها توسط 10 تن از دندانپزشکان عمومی شهر رشت در دو نوبت و با فاصله یک هفته تکمیل گردید و به روش testو re-test مورد بررسی قرار گرفت. ثبات درونی سؤالات بر اساس آلفای کرونباخ اندازه‌گیری شد و برابر با 81 درصد محاسبه گردید. در قسمت سؤالات آگاهی، برای هر پاسخ صحیح عدد یک و برای هر پاسخ غلط، عدد صفر منظور گردید و سطح آگاهی با درصد تعیین شد. سطح آگاهی، براساس درصد پاسخهای صحیح به سوالات این حیطه، به صورت کمتر از 50 درصد ضعیف، 50 تا 65 درصد متوسط و 70 درصد به بالا خوب، تقسیم‌بندی شد.(14) پساز جمع‌آوری اطلاعات، داده ها وارد نرم افزارSPSS نسخه 21 گردید. جهت تعیین ارتباط بین سطح آگاهی افراد با داده‌های دموگرافیک از آزمون آماریChi-square استفاده شد. سطح معنی دار آماری 05/0 در نظر گرفته شد.
یافته ها
مطالعه، تعداد 126 نفر از دندانپزشکان عمومی شهر رشت شرکت کردند، که کمترین سن آنها 24 سال و بیشترین سن 70 سال بود. میانگین سنی دندانپزشکان 69/9±31/33 سال بود که به ترتیب، مردان دارای میانگین سنی 47/11±37 و زنان 59/5±29 سال بودند. از طرفی، میانگین سابقه کاری دندانپزشکان برابر با 68/8± 14/7 سال بود، میانگین سابقه کاری برای آقایان و خانمها به ترتیب 22/10± 30/10 سال و 19/5±85/3 سال بود. در بین افراد مورد بررسی، کسانی که ایمپلنت دندانی را جزو حیطه کاری خود می‌دانستند، 32 نفر (4/25 درصد) بودند. افرادی که حیطه کاری آنها شامل اطفال بود، 73 نفر (9/57 درصد) بودند. بر اساس جدول 1، دندانپزشکان بیشترین پاسخ صحیح را به سوال
" تکنیک اولیه انتخابی شما جهت معاینه بیماران بدون دندان کدام است؟" (6/97 درصد) و کمترین پاسخ صحیح را به سوال "رادیوگرافی مناسب حین جاگذاری تک ایمپلنت دندانی کدام است؟" (4/25 درصد) دادند. بیشترین پاسخ صحیح دندانپزشکان به سوالات مربوط به ریسک بالای پوسیدگی، متعلق به سوال (برای بررسی پوسیدگی
بین دندانی در نوجوانان با ریسک بالای پوسیدگی، زمان تجویز رادیوگرافی کنترلی چقدر است؟) با مقدار 2/72 درصد بود. همچنین بیشترین آگاهی دندانپزشکان از تکیک پری اپیکال مربوط به سوال (جهت بررسی دقیق طول ریشه دندان کانین ماگزیلا، قبل از درمان پروتز کدام تکنیک را تجویز می کنید؟) با مقدار 2/80 درصد بود. بیشترین آگاهی و پاسخ صحیح دندانپزشکان
شرکت‌کننده در این مطالعه در مورد سوالات بایت وینگ به سوال 6 (برای کودک 5 ساله با تماسهای بین دندانی خلفی بسته و بدون علائم کلینیکی مشخص جهت بررسی پوسیدگیهای بین دندانی، کدام رادیوگرافی را پیشنهاد
می کنید) با مقدار 7/89 درصد بود. همچنین بیشترین آگاهی در مورد ایمپلنت، مربوط به سوال 16 (جهت بررسی موقعیت ایمپلنت پرمولر مندیبل در رابطه با کانال مندیبل کدام تکنیک مناسبتر است) با درصد 7/81 درصد بود. در سوالات مربوط به CBCT، بیشترین آگاهی دندانپزشکان در مورد سوال (در کدامیک از موارد زیر CBCT اندیکاسیون ندارد) با مقدار 8/96 درصد دیده شد. دندانپزشکان در مورد سوالات مربوط به تکنیکهای رادیوگرافی در اطفال از آگاهی خوبی برخوردار بودند. 2/76 درصد از دندانپزشکان به سوال مربوط به تکنیک اکلوزال (جهت بررسی تورم کورتکس باکال، چه تکنیکی مناسبتر است) پاسخ درستی داده بودند (جدول1) از کل دندانپزشکانی که به سوالات آگاهی در این پژوهش پاسخ دادند، 8 نفر معادل 4/6 درصد پاسخ ضعیف، 49 نفر معادل 3/39 درصد پاسخ متوسط و 69 نفر معادل 4/54 درصد پاسخ خوب دادند. با توجه به جدول 2، میتوان بیان نمود که حدود 55 درصد دندانپزشکان مرد و 53 درصد دندانپزشکان زن به سوالات پاسخ مناسب (خوب) دادند. از طرفی نشان داده شد که ارتباط معناداری بین جنس دندانپزشکان و پاسخ صحیح به سوالات از لحاظ آماری دیده نیست. (333/0=P) ارتباط معناداری بین داشتن ایملنت دندانی در حیطه کاری دندانپزشک با میزان آگاهی آنها از ایمپلنت دیده شد. (001/0=P) و با توجه به جدول، 4/59 درصد از دندانپزشکانی که ایمپلنت دندانی را در حیطه کاری خود داشتند، به سوالات پاسخ خوب دادند. از طرفی ارتباط معناداری بین آگاهی دندانپزشکان با سابقه کاری آنها دیده نشد.(281/0=P) اما بین گروه سنی دندانپزشکان با آگاهی آنان ارتباط معناداری دیده شد (024/0=P). بیشترین آگاهی خوب در گروه سنی 30 تا 40 سال با مقدار 2/65 درصد و کمترین میزان پاسخ مناسب به سوالات آگاهی با مقدار 2/29 درصد در افراد بالاتر از 40 سال دیده شد. (جدول 2). دندانپزشکانی که حیطه کاری آنان شامل کار با اطفال بود، دارای آگاهی سایر دندانپزشکان بود و این تفاوت از بهتری نسبت به سایر دندانپزشکان بودند و این تفاوت از لحاظ آماری معنادار بود.(006/0=P) در مجموع بیشترین پاسخ ضعیف دندانپزشکان در سوالات مربوط به تجویز صحیح انواع تکنیکهای رادیوگرافی، مربوط به سوالات پری اپیکال (1/53 درصد) و بیشترین پاسخ صحیح این حیطه به سوالات اطفال (6/78درصد) اختصاص داشت. (نمودار1)
جدول 1. فراوانی پاسخ به سوالات آگاهی از تجویز صحیح تکنیکهای رادیوگرافی در بین دندانپزشکان عمومی
|
سوالات |
درست(%) |
نادرست(%) |
|
1.تکنیک اولیه انتخابی شما جهت معاینه بیماران بدون دندان کدام است؟ |
123(6/97) |
3(4/2) |
|
2.در کدام مورد تهیه پانورامیک بر پری اپیکال ارجحیت دارد؟ |
42(3/33) |
84(7/66) |
|
3.جهت بررسی دقیق طول ریشه دندان کانین ماگزیلا قبل از درمان پروتز کدام تکنیک را تجویز می کنید؟ |
101(2/80) |
25(8/19) |
|
4.جهت تشخیصدقیقترشکستگی عمودی ریشه دندان سانترال، تکنیک ارجح کدام است؟ |
53(1/42) |
73(9/57) |
|
5.رادیوگرافی مناسب قبل از درمان ارتودنسی, اغلب کدام تکنیک است؟ |
109(5/86) |
17(5/13) |
|
6.برای کودک5 ساله با تماسهای بین دندانی خلفی بسته و بدون علائم‌کلینیکی‌مشخص جهتبررسی پوسیدگیهایبیندندانی, کدام رادیوگرافی را پیشنهاد می کنید؟ |
113(7/89) |
13(3/10) |
|
7.جهت بررسی دقیقتر بیماری که در رادیوگرافی پانورامیک دندان کانین نهفته با احتمال تحلیل ریشه دندان مجاور وجود دارد کدام روش را تجویز می کنید؟ |
81(3/64) |
45(7/35) |
|
8.جهتبررسیدقیقکرستاستخوانآلوئولبیندندانیتکنیکپیشنهادیچیست؟ |
90(4/71) |
36(6/28) |
|
9.در بیمار میانسال (50-30ساله) مطب شما با ریسکبالایپوسیدگی فواصل تجویز کنترلی رادیوگرافی چه میزان می باشد؟ |
59(8/46) |
67(2/53) |
|
10.پساز انجام ترمیم با پینهای عاجی در بیماری‌که شکایت از‌حساسیت دارد چه‌نوع رادیوگرافی را تجویز میکنید؟ |
77(1/61) |
49(9/38) |
|
11.مفیدترین تکنیک جهت بررسی عود پوسیدگی زیر ترمیمهای کامپوزیت خلفی کدام است؟ |
112(9/88) |
14(1/11) |
|
12.برایبررسیپوسیدگیبیندندانیدرنوجوانانباریسکبالانسبتبهپوسیدگیزمانتجویز رادیوگرافیکنترلیچقدراست؟ |
91(2/72) |
35(8/27) |
|
13. بیمار 40 ساله مطب شما که پس از یک سال مراجعه کرده است. دارای پاکت عمیق در دندان کانین مندیبل ولی بدون بیماری پریودنتال جنرالیزه می باشد. برای بررسی بیشترمناسبترین تکنیک رادیوگرافی کدام است. |
44(9/34) |
82(1/65) |
|
14. تکنیک ارجحجهتبررسیخانم 60 سالهایبابهداشتدهانیبسیارضعیف، لقیوپوسیدگیهای متعدد کهبرایاولینباربهمطبشمامراجعهکرده استکداماست؟ |
43(1/34) |
83(9/65) |
|
15. جهت بررسی تورم کورتکس باکال،چه تکنیکی مناسبتر است؟ |
96(2/76) |
30(8/23) |
|
16.جهت بررسی موقعیت ایمپلنت پرمولر مندیبل در رابطه با کانال مندیبل کدام تکنیک مناسبتر است؟ |
103(7/81) |
23(3/18) |
|
17.جهت بررسیدقیق تردنداننهفتهعقلمندیبلقبلازکشیدن،کدامتکنیکمناسبتراست؟ |
74(7/58) |
52(3/41) |
|
18.رادیوگرافی مناسب حین جایگذاری تک ایمپلنت دندانی کدام است؟ |
32(4/25) |
94(6/74) |
|
19.برای غربالگری پوسیدگیهای بین دندانی در بزرگسالان، کدام روش زیر مناسب تر است؟ |
111(1/88) |
15(9/11) |
|
20.در کدامیک از موارد زیرCBCT اندیکاسیون ندارد |
122(8/96) |
4(2/3) |
|
21.جهتکنترلوضعیتایمپلنتپسازجراحیدربیماربدون علامت،کدامتکنیکمناسبتراست؟ |
48(1/38) |
78(9/61) |
|
22.پس از جایگذاری ایمپلنت مندیبل در بیماری با علائم بی حسی کدام تکنیک مناسبتر است؟ |
97(77) |
29(23) |
جدول 2. ارتباط اطلاعات دموگرافیک دندانپزشکان عمومی با آگاهی از موارد تجویزصحیح رادیوگرافی
|
آگاهی
|
ضعیف تعداد(درصد) |
متوسط تعداد(درصد) |
خوب تعداد(درصد) |
کل تعداد(درصد) |
آماره آزمون کای دو |
P-value |
|
|
جنس |
مرد |
2(2/3) |
26(9/41) |
34(8/54) |
62(0/100) |
199/2 |
333/0 |
|
زن |
6(7/9) |
23(1/37) |
33(2/53) |
62(0/100) |
|||
|
کل |
8(5/6) |
49(5/39) |
67(54) |
124(0/100) |
|||
|
سابقهکار |
کمتر از 5 سال |
3(7/3) |
30(37) |
48(3/59) |
81(0/100) |
884/2 |
410/0 |
|
بین 5 تا 10 سال |
1(1/9) |
5(5/45) |
5(5/45) |
11(0/100) |
|||
|
بین 10 تا 15 سال |
2(4/15) |
3(1/23) |
8(5/61) |
13(0/100) |
|||
|
بیشتر از 15 سال |
2(10) |
11(55) |
7(35) |
20(0/100) |
|||
|
کل |
8(4/6) |
49(2/39) |
68(4/54) |
125(0/100) |
|||
|
گروه سنی |
کمتر از 30 سال |
3(8/3) |
30(38) |
46(2/58) |
79(0/100) |
196/11 |
024/0 |
|
30 تا 40 ساله |
3(13) |
5(7/21) |
15(2/65) |
23(0/100) |
|||
|
بالاتر از 40 سال |
2(3/8) |
15(5/62) |
7(2/29) |
24(0/100) |
|||
|
کل |
8(3/6) |
50(7/39) |
68(54) |
126(0/100) |
|||
نمودار 1. تعیین سطوح آگاهی دندانپزشکان از سوالات تفکیک شده در حیطه های مختلف
بحث
در مطالعه حاضر، میزان آگاهی دندانپزشکان عمومی شهر رشت در زمینه تجویز صحیح انواع تکنیکهای رادیوگرافی از 3/6 درصد تا 54 درصد بدست آمد. در مطالعه Emanدر مصر(10)، آگاهی دندانپزشکان به صورت چشمگیری متفاوت و از 2/18 درصد تا 97 درصد برای دانشجویان، از 6/13 درصد تا 6/88 درصد برای انترنها و از 6/21 درصد تا 7/90 درصد برایفارغ‌‌التحصیلان متفاوت بود. مطالعهBardal و همکاران(15)، [m1] نشان داد که آگاهی دندانپزشکان عمومی در مورد رادیوگرافی پانورامیک متوسط می باشد. این آگاهی در فارغ التحصیلان 5 سال گذشته، 8/42 درصد بود در حالیکه آگاهی فارغ التحصیلان سالهای جدید، 50 درصد بود. در مطالعه حاضر نیز، آگاهی دندانپزشکان دارای کمتر از 5 سال سابقه کاری 3/59 درصد و برای دندانپزشکان دارای سابقه کاری بیشتر از 5 سال، 3/47 درصد بود. البته توجه شود در مطالعه حاضر این مقادیر مربوط به کل سوالات در 9 حیطه مختلف می باشد.در[m2] مطالعه Johan (11) در بلژیک از دندانپزشکان قبل از شروع دوره بازآموزی پرسشهایی به عمل آمد که نتایج آگاهی آنها نسبت به روشها و تکنیکهای رادیوگرافی، وسایل رادیوگرافی مورد استفاده و تنظیمات دستگاه در رادیوگرافی ضعیف ارزیابی شد، که با تحقیق انجام شده در مطالعه حاضر متفاوت است. از دلایل اختلاف در نتایج میتوان به نوع سوالات تحقیق Johan اشاره نمود که آگاهی دندانپزشکان نسبت به تنظیمات دستگاه به تعداد زیاد بررسی شده بود.مهدی‌زاده و همکاران(2) آگاهی دندانپزشکان شهر اصفهان در زمینه تجویز صحیح رادیوگرافی را کمتر از حد انتظار برآورد کردند. در صورتی که در مطالعه حاضر 4/54 درصد دندانپزشکان مورد بررسی، از آگاهی خوبی در زمینه تجویز صحیح انواع تکنیکهای رادیوگرافی برخوردار بودند. از دلایل احتمالی تفاوت در نتایج میتوان به تفاوت در نوع سوالات پرسشنامه (به دلیل عدم وجود سوالات استاندارد)، تعداد شرکت کنندگان و شرایط متفاوت ارزیابی به کار رفته در تحقیق اشاره کرد. در مطالعه جواد زاده و همکاران(16) جنس، کار در اماکن دولتی یا خصوصی، میزان تجربه کاری و شرکت در دورههای آموزشی رادیولوژی دهان با میزان آگاهی ارتباط معناداری نداشت. در مطالعه حاضر نیز جنس و سابقه کاری با آگاهی دندانپزشکان ارتباط معناداری نداشت. در مطالعه زنجانی و همکاران(1) وضعیت کلی نمرات آگاهی، 1/9 درصد در حد خوب، 3/77 درصد در حد متوسط و 6/13 درصد در حد ضعیف، قرار داشتند.(1) که با مطالعه حاضر، متفاوت است. از طرفی در مطالعه ایشان میزان آگاهی افراد مورد مطالعه در زمینه کاربرد انواع رادیوگرافی در دندانپزشکی با جنس، سال فراغت از تحصیل و مدرک تحصیلی ارتباط معناداری نداشت که همسو با مطالعه حاضر است. در مطالعه مذکور به طراحی و برگزاری منظم دورههای بازآموزی، جهت حفظ و ارتقای سطح آگاهی دندانپزشکان و آشنا نمودن آنها با جدیدترین تکنیکهای تشخیصی و رادیوگرافی تاکید شده است. [m3] در پژوهش عبدی نیان و همکاران(13) نشان داده شد که آگاهی و عملکرد دندانپزشکان در زمینه حفاظت در برابر پرتوهای یونیزان، ضعیف میباشد.
نتیجهگیری
آگاهی دندانپزشکان عمومی رشت در خصوص تجویز تکنیکهای رادیوگرافی در حد خوب 4/54 درصد بدست آمد. آگاهی به تفکیک حیطه‌های مختلف مورد بررسی، متفاوت بود. لذا طراحی و برگزاری منظم دوره های بازآموزی، جهت حفظ و ارتقای سطح آگاهی دندانپزشکان و آشنایی بهتر آنها با تجویز صحیح تکنیکهای رادیوگرافی لازم به نظر می رسد.
تقدیر و تشکر
به این وسیله از معاونت محترم تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان سپاسگزاری میگردد. همچنین این پژوهش از پایاننامه دوره دکترای عمومی دندانپزشکی که به راهنمایی دکتر سمیه نعمتی، مشاور دکتر بردیا ودیعتی و نگارش دکتر آرمین سبقتی، به شماره 1541 در کتابخانه دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی گیلان ثبت شده، استخراج گردیده است.
)