Document Type : original article
Authors
1 Associate Professor, Department Of Orthodontics, School of Dentistry Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran Dental Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 of Medical Sciences, Mashhad, Iran Dental Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran Assistant Professor, Department Of Orthodontics, School of Dentistry Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
3 Dental Student, School Of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
4 Postgraduate Student, Department of Orthodontics, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
Abstract
Keywords
Main Subjects
مقدمه
ناهنجاری کلاس II نوعی ناهنجاری تکاملی با منشأ اسکلتی و دندانی است که به دلیل رشد غیرطبیعی استخوان فک بالا، پایین یا هر دو به وجود می‌آید؛ به‌عبارت دیگر ناهنجاری کلاس II می‌تواند به علت رشد بیش از حد فک بالا یا رشد کمتر از حد فک پایین یا ترکیبی از دو حالت فوق باشد.(1) بر اساس پژوهش مک نامارا[MA1] [MDM2] ، 75 درصد ناهنجاریهای اسکلتی کلاس II به دلیل نقص و کمبود رشد فک پایین است. شیوع ناهنجاری کلاس II دسته یک در سفیدپوستان، 15 تا 20 درصد گزارش شده و از ناهنجاریهای شایع در مراجعین برای درمانهای ارتودنسی است(2) به طور کلی، بروز این نوع مال اکلوژن، دامنه ای از 35 تا 42 درصد دارد و شاید تا 50 درصد موارد بالینی [MA3] [MDM4] تحت درمان توسط متخصصین ارتودنسی را شامل شود(3) در درمان ناهنجاری کلاس II در دوران رشد، با توجه به وجود نقص هر یک از فکها، سه روش درمانی پیشنهاد می‌شود :الف- رشد بیش از حد فک بالا: استفاده از دستگاه هدگیر سرویکال یا اکسی پیتال(2)ب- رشد ناکافی فک پایین: استفاده از دستگاههای فانکشنال جهت تحریک و تسریع رشد فک پایینج- رشد بیش از اندازه فک بالا در بعد ورتیکال و رشد کمتر از اندازه فک پایین: استفاده از دستگاه هدگیر اکتیواتوربه طور کلی در درمان بیماران کلاس II اسکلتی، تغییرات رشدی در نوجوانی و قبل از بلوغ، ارتودنسی استتاری پس از بلوغ و اصلاح رابطه استخوانی فکها با جراحی در بزرگسالی انجام می شود.انواع مختلفی از دستگاهها و اپلاینسهای ارتوپدیک برای تصحیح مال اکلوژن کلاس II در دسترس هستند. این دستگاهها شامل انواع داخل دهانی و خارج دهانی می باشند(5,4) به دنبال استفاده از دستگاه، نیروی حاصل از کشش عضلات گونه و تغییر فعالیت عضله زبان، تغییرات موردنظر در سیستم دندانی و استخوانی را بوجود می آورد.(6)یکی از دستگاههای فانکشنال که به طور وسیع برای اصلاح ارتوپدیک مال اکلوژن کلاس II در ارتودنسی استفاده می‌شود، اکتیواتورها هستند)7(. مزایای متعددی برای درمان با این دستگاهها ذکر شده است. برخی مولفین، اثرات اسکلتال اکتیواتورها را به محدودیت رشد فک بالا نسبت داده اند(10-8). همچنین برخی دیگر تئوری تحریک‌کنندگی رشد کندیل و در نتیجه رشد مندیبل را توسط این دستگاه ها عنوان کرده اند(11) دستگاه تارو جزو اپلاینسهای خارج دهانی محسوب می شود. در این دستگاه، یک کمان خارج صورتی درون اسپلینت آکریلی فک بالا تعبیه می شود(5) و از طریق کشش اکسی پیتال، نیرو به کل دنتیشن و فک بالا اعمال می شود. درمان با دستگاه تارو بواسطه محدود شدن رشد قدامی فک بالا و یا هدایت رشد صورت انجام می شود.(13,12) این دستگاهها معمولاً در موارد مال اکلوژن اسکلتال کلاس II که بیمار در حال رشد بوده و دارای ماگزیلا با موقعیت طبیعی یا جلو قرار گرفته هستند، کاربرد دارند.(14) Marsan(15) اثرات اکتیواتور و هدگیر high pull در سیستم اسکلتال، دنتوآلوئولار و تغییرات بافت نرم را بررسی کرد. نتایج بیانگر موثر بودن درمان با اپلاینسهای اکتیواتور، high pull و ترکیبی از آن دو در بیماران سن رشد بود که جلوزدگی ماگزیلا، نقص مندیبل و ترکیبی از مشکلات اسکلتی و دندانی را داشتند. بهبود بافت نرم صورتی نیز در این مطالعه گزارش شد.Martins و همکاران(16)،تأثیرات دنتوآلوئولار و اسکلتی ناشی از درمان کلاس II با بایونیتور و دستگاه هدگیر اسپلینت را مورد بررسی قرار دادند. هر دو اپلاینس بهبود قابل توجهی در روابط قدامی خلفی مولری نشان دادند که عمدتاً ناشی از تغییرات دنتوآلوئولار بود و در گروه هدگیر حرکت دیستالی مولر ماگزیلا بیشتر بود.Pithon و همکاران(14)، تغییرات عمودی و قدامی– خلفی پس از درمان بیماران اسکلتال کلاس II درمان شده با دستگاه تارو را مورد ارزیابی قرار دادند. بطور کلی این درمان در تصحیح اسکلتال کلاس II، صرف نظر از الگوی اسکلتی ماگزیلا موثر بود. مندیبل چرخش قابل توجهی در طی درمان نداشت.درمان زودهنگام بیماران کلاس II در حال رشد بصورت معمول بوسیله هدگیر یا اپلاینسهای فانکشنال صورت می‌گیرد. کاربرد اپلاینسهای فانکشنال که بر روی درمان مندیبل متمرکزند، بر اساس این منطق است که کوچکی مندیبل عامل ایجاد مال اکلوژن است و هدف از درمانهای هدگیر نیز تغییر جهت رشد ماگزیلا و کنترل رشد آن است.(20،19) اما برخی منابع بیان کرده اند که هر دو دستگاه به علت ساپورت دندانی، اثرات دنتوآلوئولار قابل توجهی ایجاد و حتی تأثیراتی را بر فک مقابل اعمال می کنند.(1،16،21) با توجه به اینکه اثرات درمانی دستگاه تارو با دستگاههای فانکشنال از جهت تأثیر بر فک مقابل، تنها در معدود مطالعاتی مقایسه شده است، در این مطالعه، هدف بررسی مقایسه ای اثرات اسکلتال و دنتال دستگاههای تارو و اکتیواتور در بیماران با مال اکلوژن کلاس II بود.[MA5] [MDM6]
پروتکل این مطالعه در شورای پژوهشی و کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد به تصویب رسیده است. در این تحقیق که به صورت مطالعه گذشته‌نگر انجام شد، 26 بیمار درمان شده در بخش ارتودنسی دانشکده دندانپزشکی مشهد انتخاب شدند. معیارهای ورود شامل این موارد بود: بیماران در زمان درمان بین 12-9 سال داشته باشند، مال اکلوژن کلاس II نوع یک، رابطه مولری کلاس II ، º4 ANB>، mm5>Over jet و یک دوره درمانی 12 ماهه را با همکاری مناسب طی کرده باشند. این مطالعه به صورت پایلوت انجام شد. 13 بیمار با دستگاه تارو (تصویر 1) و 13 بیمار با دستگاه اکتیواتور (تصویر 2) درمان شدند.
تصویر 1. دستگاه تارو
تصویر 2. دستگاه اکتیواتور
لازم به ذکر است نمونه‌ها بر اساس شرح درمان موجود در پرونده، از بیمارانی انتخاب شدند که بر اساس زمان‌بندی درمانی به صورت مناسب مراجعه کرده بودند و گزارشی از عدم همکاری مانند عدم مراجعات منظم، شکستن و یا گم کردن پلاک و... را نداشتند.تریسینگ رادیوگرافیهای لترال سفالومتری ابتدای درمان (1T) و 12 ماه پس از شروع درمان (T2)، توسط یک نفر از محققین صورت گرفت. برای محاسبه پایایی اندازه گیریها، 6 رادیوگرافی به طور تصادفی انتخاب و پس از گذشت یک ماه مجدداً توسط همان فرد اندازه‌گیریها تکرار شد تا خطای Intra-examiner محاسبه شود. همچنین میانگین متغیرهای سفالومتریک تعیین شده بین دو گروه و در هر گروه بین دو مقطع زمانی، با یکدیگر مقایسه شدند.متغیرهای سفالومتریک دندانی و استخوانی مورد استفاده در این مطالعه، در جدول 1 آورده شده است.جهت رفع احتمالی اشکالات وارد شده به اندازه‌های فالومتریک وابسته به شیب کرانیوم (SN) زاویه نرمال SN-FH برای تمام سفالوگرامها 6 درجه در نظر گرفته شد و در صورت تفاوت با مقادیر نرمال تصحیح مورد نیاز اعمال گردید.برای توصیف متغیرهای کمی از مقادیر میانگین و انحراف معیار استفاده گردید. برای بررسی فرض نرمال بودن داده‌ها از آزمون شاپیروویلک استفاده شد. به منظور مقایسه متغیرهای مورد مطالعه در هر گروه بین دو مقطع زمانی از آزمون تی زوجی یا معادل ناپارامتری آن ویلکاکسون و برای مقایسه بین دو گروه از آزمون تی مستقل یا معادل ناپارامتری آن، من ویتنی استفاده شد. سطح معناداری کمتر از 05/0 در نظر گرفته شد.
در این مطالعه، تعداد 26 بیمار شامل 8 بیمار مذکر(30%) و 18 بیمار مونث (70%) با میانگین سنی 03/1±17/10 سال مورد بررسی قرار گرفتند. برای بررسی فرض نرمال بودن داده‌ها از آزمون شاپیروویلک استفاده شد. طبق نتیجه آزمون، در گروه اکتیواتور توزیع داده های کلیه متغیرها به جز U1-L1 و U1-PP و N-perpendicular Aنرمال بود. همچنین در گروه تارو داده‌های همه متغیرها به جز L1-MP ، اوربایت وCo –Gn توزیع نرمال داشتند. برای مقایسه متغیرها در هر یک از گروههای تارو و اکتیواتور بین دو مقطع زمانی (قبل و بعد)، در صورتی که فرض نرمال بودن برقرار بود، از آزمون تی زوجی و اگر توزیع متغیر مورد نظر غیرنرمال بود، از آزمون ویلکاکسون استفاده شد. نتایج این مقایسه ها در جداول 2 و 3 نشان داده شده است. در مرحله بعد، متغیرها بین دو گروه اکتیواتور و تارو مورد مقایسه قرار گرفتند. در صورت برقرار بودن فرض توزیع نرمال داده‌ها، از آزمون تی مستقل و در غیر این صورت از آزمون من ویتنی استفاده شد (جدول 5-4). طبق نتایج، تنها میانگین متغیر L1-MP در مقطع زمانی دوم (بعد از درمان) بین دو روش تارو و اکتیواتور اختلاف آماری معنی دار داشت (007/0P=).
جدول 1. متغیرهای سفالومتریک دندانی و استخوانی مورد مطالعه
|
لندمارک ها |
|
|
اسکلتی |
دندانی |
|
SNA(Sella-Nasion-A subspinal) |
Wit’s appraisal |
|
SNB(Sella-Nasion-B supramental) |
Overjet |
|
ANB(A Subspinal-Nasion-B supramental) |
Overbite |
|
NA Pog(Nasion-A subspinal-Pogonion) |
U1-NA (Upper incisor to nasion A supraspinal) |
|
Gogn-SN (Gonion-Gnation/Sella-Nasion) |
L1-NB (lower incisor to nasion B supramental) |
|
PFH/AFH (Sella-Gonion/Nasion-Menton) |
L1-MP (lower incisor to mandibular plane angle) |
|
Co-Gn(Condylion-Gnation) |
U1 to L1 (upper incisor to lower incisor) |
|
Co-A( Condylion-A Supraspinal) |
U1-PL (upper incisor to ANS-PNS) |
|
N-Perpendicular A |
|
*واحد اندازه گیری درجه سانتیگراد
+واحد اندازه گیری میلیمتر
جدول2. میانگین و انحراف معیار متغیرهای سفالومتریک قبل و بعد از مداخله در گروه اکتیواتور
|
t زوجی یا ویلکاکسون |
اختلاف |
بعد |
قبل |
متغیر |
||||
|
p-value |
آماره آزمون |
انحراف معیار |
میانگین |
انحراف معیار |
میانگین |
انحراف معیار |
میانگین |
|
|
37/0 |
91/0 |
03/3 |
76/0- |
90/2 |
61/79 |
37/3 |
38/80 |
SNA* |
|
06/0 |
06/2 |
08/3 |
76/1 |
83/2 |
76/74 |
21/3 |
73 |
SNB* |
|
004/0 |
52/3 |
35/2 |
30/2- |
22/2 |
53/4 |
86/1 |
84/6 |
ANB* |
|
01/0 |
89/2 |
01/2 |
61/1- |
37/2 |
23/4 |
26/2 |
84/5 |
NAPog* |
|
13/0 |
63/1 |
41/4 |
2- |
48/2 |
46/0- |
88/3 |
53/1 |
Wit’s+ |
|
70/0 |
38/0 |
52/2 |
26/0 |
33/5 |
88/34 |
86/5 |
61/34 |
GoGn-SN* |
|
50/0 |
70/0 |
03/0 |
006/0 |
03/0 |
63/0 |
04/0 |
63/0 |
PFH/AFH |
|
004/0 |
87/2 |
91/4 |
76/3 |
63/9 |
76/120 |
13/7 |
117 |
U1-L1* |
|
07/0 |
79/1 |
18/8 |
5- |
99/5 |
61/109 |
50/7 |
61/114 |
U1-Pl* |
|
04/0 |
32/2- |
08/6 |
92/3 |
61/6 |
92/102 |
52/4 |
99 |
L1-MP* |
|
002/0 |
98/3 |
18/6 |
84/6- |
99/4 |
46/21 |
42/6 |
30/28 |
U1-NA* |
|
001/0 |
16/4 |
06/5 |
84/5 |
78/6 |
07/34 |
67/6 |
23/28 |
L1-NB* |
|
0001/0> |
74/7 |
40/2 |
15/5- |
93/0 |
42/2 |
43/2 |
57/7 |
Overjet+ |
|
11/0 |
71/1 |
53/1 |
73/0- |
80/1 |
5/3 |
28/2 |
26/4 |
Overbite+ |
|
003/0 |
72/3 |
38/0 |
4/0 |
56/0 |
57/8 |
58/0 |
17/8 |
Co-A+ |
|
001/0 |
54/4 |
64/0 |
81/0 |
73/0 |
6/10 |
69/0 |
78/9 |
Co-Gn+ |
|
10/0 |
61/1 |
26/2 |
34/1- |
03/3 |
3077/0 |
03/3 |
65/1 |
|
*واحد اندازه گیری درجه سانتیگراد
+واحد اندازه گیری میلیمتر
جدول3. میانگین و انحراف معیار متغیرهای سفالومتریک قبل و بعد از مداخله در گروه تارو
|
t زوجی یا ویلکاکسون |
اختلاف |
بعد |
قبل |
متغیر |
||||
|
p-value |
آماره آزمون |
انحراف معیار |
میانگین |
انحراف معیار |
میانگین |
انحراف معیار |
میانگین |
|
|
001/0 |
11/4 |
92/1 |
19/2- |
22/3 |
57/79 |
33/3 |
76/81 |
SNA* |
|
23/0 |
24/1 |
56/1 |
53/0- |
41/3 |
76/74 |
03/3 |
30/75 |
SNB* |
|
01/0 |
05/3 |
63/1 |
38/1- |
83/1 |
07/5 |
26/2 |
46/6 |
ANB* |
|
003/0 |
71/3 |
45/1 |
5/1- |
81/2 |
26/4 |
75/2 |
76/5 |
NAPog* |
|
21/0 |
32/1 |
55/4 |
67/1- |
25/3 |
71/0- |
02/3 |
96/0 |
Wit’s+ |
|
08/0 |
86/1 |
38/2 |
23/1 |
31/6 |
36 |
11/5 |
76/34 |
GoGn-SN* |
|
73/0 |
35/0 |
02/0 |
002/0 |
04/0 |
61/0 |
038/0 |
61/0 |
PFH/AFH |
|
02/0 |
70/2 |
86/10 |
15/8 |
54/9 |
46/128 |
91/10 |
30/120 |
U1-L1* |
|
61/1- |
33/1 |
99/34 |
23/2 |
52/8 |
15/106 |
86/28 |
92/103 |
U1-Pl* |
|
10/0 |
61/1 |
45/9 |
69/4- |
09/8 |
38/94 |
21/6 |
07/99 |
L1-MP* |
|
04/0 |
24/2 |
95/9 |
19/6- |
72/8 |
53/18 |
89/8 |
73/24 |
U1-NA* |
|
52/0 |
66/0 |
35/3 |
61/0- |
92/4 |
46/29 |
97/4 |
07/30 |
L1-NB* |
|
0001/0> |
73/6 |
85/1 |
46/3- |
16/1 |
26/2 |
37/2 |
73/5 |
Overjet+ |
|
007/0 |
68/2 |
20/1 |
5/1- |
71/1 |
42/3 |
96/1 |
92/4 |
Overbite+ |
|
13/0 |
61/1- |
37/0 |
17/0 |
50/0 |
26/8 |
54/0 |
10/8 |
Co-A+ |
|
05/0 |
96/1 |
30/1 |
25/0 |
49/1 |
90/9 |
43/0 |
65/9 |
Co-Gn+ |
|
001/0 |
41/4 |
23/3 |
96/3- |
77/4 |
15/0- |
38/3 |
80/3 |
|
*واحد اندازه گیری درجه سانتیگراد
+واحد اندازه گیری میلیمتر
جدول4. میانگین و انحراف معیار قبل از درمان متغیرهای سفالومتریک در دو گروه تحت مطالعه
|
T مستقل یا من ویتنی |
گروه تارو |
گروه اکتیواتور |
متغیر |
|||
|
p-value |
آماره آزمون |
انحراف معیار |
میانگین |
انحراف معیار |
میانگین |
|
|
30/0 |
05/1 |
33/3 |
76/81 |
37/3 |
38/80 |
SNA* |
|
07/0 |
88/1 |
03/3 |
30/75 |
21/3 |
73 |
SNB* |
|
81/0 |
23/0 |
26/2 |
46/6 |
86/1 |
84/6 |
ANB* |
|
51/0 |
65/0 |
75/2 |
76/5 |
26/2 |
84/5 |
NAPog* |
|
41/0 |
82/0 |
02/3 |
96/0 |
88/3 |
53/1 |
Wit’s+ |
|
94/0 |
07/0 |
11/5 |
76/34 |
86/5 |
61/34 |
GoGn-SN* |
|
40/0 |
84/0 |
038/0 |
61/0 |
04/0 |
63/0 |
PFH/AFH |
|
50/0 |
66/0 |
91/10 |
30/120 |
13/7 |
117 |
U1-L1* |
|
149/0 |
44/1 |
86/28 |
92/103 |
50/7 |
61/114 |
U1-Pl* |
|
97/0 |
03/0 |
21/6 |
07/99 |
52/4 |
99 |
L1-MP* |
|
25/0 |
17/1 |
89/8 |
73/24 |
42/6 |
30/28 |
U1-NA* |
|
43/0 |
8/0 |
97/4 |
07/30 |
67/6 |
23/28 |
L1-NB* |
|
062/0 |
95/1 |
37/2 |
73/5 |
43/2 |
57/7 |
Overjet+ |
|
44/0 |
78/0 |
96/1 |
92/4 |
28/2 |
26/4 |
Overbite+ |
|
73/0 |
34/0 |
54/0 |
10/8 |
58/0 |
17/8 |
Co-A+ |
|
89/0 |
13/0 |
43/0 |
65/9 |
69/0 |
78/9 |
Co-Gn+ |
|
10/0 |
70/1 |
38/3 |
80/3 |
03/3 |
65/1 |
|
*واحد اندازه گیری درجه سانتیگراد
+واحد اندازه گیری میلیمتر
جدول5. میانگین و انحراف معیار بعد از درمان متغیرهای سفالومتریک در دو گروه تحت مطالعه
|
مستقل یا من ویتنیT |
گروه تارو |
گروه اکتیواتور |
متغیر |
|||
|
p-value |
آماره آزمون |
انحراف معیار |
میانگین |
انحراف معیار |
میانگین |
|
|
97/0 |
03/0 |
22/3 |
57/79 |
90/2 |
61/79 |
SNA* |
|
1 |
0 |
41/3 |
76/74 |
83/2 |
76/74 |
SNB* |
|
50/0 |
67/0- |
83/1 |
07/5 |
22/2 |
53/4 |
ANB* |
|
97/0 |
03/0- |
81/2 |
26/4 |
37/2 |
23/4 |
NAPog* |
|
82/0 |
22/0 |
25/3 |
71/0- |
48/2 |
46/0- |
Wit’s+ |
|
63/0 |
48/0- |
31/6 |
36 |
33/5 |
88/34 |
GoGn-SN* |
|
28/0 |
09/1 |
04/0 |
61/0 |
03/0 |
63/0 |
PFH/AFH |
|
052/0 |
04/2- |
54/9 |
46/128 |
63/9 |
76/120 |
U1-L1* |
|
24/0 |
19/1 |
52/8 |
15/106 |
99/5 |
61/109 |
U1-Pl* |
|
007/0 |
94/2 |
09/8 |
38/94 |
61/6 |
92/102 |
L1-MP* |
|
29/0 |
05/1- |
72/8 |
53/18 |
99/4 |
46/21 |
U1-NA* |
|
06/0 |
98/1 |
92/4 |
46/29 |
78/6 |
07/34 |
L1-NB* |
|
49/0 |
67/0- |
16/1 |
26/2 |
93/0 |
42/2 |
Overjet+ |
|
86/0 |
16/0 |
71/1 |
42/3 |
80/1 |
5/3 |
Overbite+ |
|
155/0 |
46/1 |
50/0 |
26/8 |
56/0 |
57/8 |
Co-A+ |
|
11/0 |
6/1- |
49/1 |
90/9 |
73/0 |
6/10 |
Co-Gn+ |
|
771/0 |
29/0 |
77/4 |
15/0- |
03/3 |
3077/0 |
|
*واحد اندازه گیری درجه سانتیگراد
+واحد اندازه گیری میلیمتر
بحث
مطالعات محدودی در رابطه با مقایسه اثرات دنتوآلوئولار و اسکلتال دستگاههای تارو و اکتیواتور در درمان مال اکلوژن کلاس II انجام شده است. همچنین اثرات درمانی دستگاه تارو یا دستگاههای فانکشنال از جهت تأثیر بر فک مقابل در معدود مطالعاتی بررسی شده است. با توجه به اینکه اثرات هر یک از دستگاهها به صورت جداگانه گزارش شده است و از طرفی کاربرد هدگیر در بیماران کم سن و سال همیشه یک معضل در همکاری این بیماران تلقی می‌شود، این سوال مطرح گردید که اگر دستگاه فانکشنال به عنوان یک وسیله داخل دهانی بتواند بر ماگزیلا هم تاثیر داشته باشد و امکان کاربرد آن در موارد عدم همکاری با هدگیر در بیمار کلاس II با مشکل هردو فک وجود داشته باشد آیا می‌تواند به یک راه حل جایگزین در درمان هدگیر تراپی مطرح شود و یا بر عکس اگر بیمار امکان استفاده از هدگیر را داشت ولی مشکل کلاس II ناشی از کوچکی مندیبل بود، آیا می توان به نتایج آن بر افزایش رشد مندیبل اعتماد کرد؟یکی از مهمترین نتایج مطالعه ما که شاید پاسخ سوال فوق را نیز داده باشد، عدم تأثیر مستقیم اکتیواتور بر بیس ماگزیلا و دستگاه تارو بر بیس مندیبل بود. با این تعداد نمونه و این نوع دستگاه فانکشنال، مشخص شد که اکتیواتور تاثیر توجهی بر نقطه A نداشته است(37/0=P-value) به علاوه، دستگاه تارو تاثیر مشخصی بر نقطه B نداشته است (23/0= P-value)، اما هر دو دستگاه بر ANB تاثیر مثبت داشتند. Aelbers و همکاران(22) نیز بر روی میزان اثر بخشی دستگاههای فانکشنال بر رشد فک بالا در کوتاه مدت مطالعه نمودند. آنها نیز به این نتیجه رسیدند که اپلاینسهای فانکشنال اثر مهاری کمی بر روی رشد ساژیتال ماگزیلا در کوتاه مدت دارند. همچنین به نظر نمی رسد باعث چرخش پلن ماگزیلا شوند.در یک مطالعه مروری نظام‌مند جامع که توسط Stylianos و همکاران(23) انجام شد، اثرات دستگاههای بایونیتور، اکتیواتور، تویین بلاک و نیروی کشش خارج دهانی از طریق هدگیر بررسی شد.نویسندگان این مقاله اذعان داشتند که استفاده از دستگاههای فانکشنال داخل دهانی یا خارج دهانی، بیشتر بر روی یکی از فکها اثرگذار است (دستگاه اکتیواتور روی مندیبل و دستگاه خارج دهانی روی ماگزیلا) در حالی که دستگاه تویین بلاک بر روی هر دو فک تاثیرگذار بود. بر اساس این مطالعه، تمامی دستگاهها باعث کاهش اورجت و زاویه بین دو فک (ANB) شده بودند. همچنین غیر از دستگاه توئین بلاک که بر روی هر دو فک تاثیر گذار بوده است، اپلاینسهای فانکشنال بر فک پایین و اپلاینس های خارج دهانی تنها بر فک بالا موثر بودند.Pithon و همکاران(14) نیز به نتیجه‌ای موافق با مطالعه ما رسیدند. آنها در مطالعه خود تغییرات عمودی و قدامی – خلفی پس از درمان 45 بیمار درمان شده با دستگاه تارو را مورد ارزیابی قرار دادند و پس از گذشت 10 ماه از ابتدای درمان، تفاوت قابل توجهی از لحاظ SNB، GoGn-SN گزارش نکردند. این بدین معناست که فک پایین تحت تاثیر دستگاه تارو قرار نگرفته بود.[MA19] به طور مشابه در مورد اپلاینسهای فانکشنال، بر اساس مطالعه Marsico و همکاران(24) نشان داده شده است که استفاده از این دستگاهها نظیر اکتیواتور، بایونیتور، تویین بلاک و فرانکلII ، الگوی رشد اسکلتال را تغییر داده و تنها رشد مندیبولار را سبب می شوند. با اینکه رشد اندک در طول مندیبل ثبت گردیده است اما تاثیری بر فک بالا مشاهده نشده است.در مطالعه ما، استفاده از دستگاه فانکشنال اکتیواتور باعث تغییر قابل توجه زاویه انسیزورهای پایین به سمت لبیال و انسیزورهای بالا به سمت پالاتال شده بود که به نظر می‌رسد یکی از دلایل اصلی اصلاح قابل توجه اورجت همین تغییرات دندانی باشد. این یافته مشابه نتایج مطالعه مروری Stylianos و همکاران(23) است، که بیان نمودند بهبود بیس اسکلتال تاثیر کمی بر روی اورجت داشته و کاهش اورجت به دنبال استفاده از دستگاهها، بیشتر به دلیل اثرات دنتوآلوئولار (تیپینگ پالاتالی انسیزورهای ماگزیلا و تیپینگ لبیالی انسیزورهای مندیبل) رخ داده است.این نتیجه همچنین مطابق با مطالعه Martins و همکاران(16) نیز می‌باشد. آنها تأثیرات دنتوآلوئولار و اسکلتی ناشی از درمان کلاس II با بایونیتور و دستگاه هدگیر اسپلینت را مورد بررسی قرار دادند. هر دو اپلاینس بهبود قابل توجهی در روابط قدامی خلفی نشان دادند که عمدتاً ناشی از تغییرات دنتوآلوئولار بود. روابط اورجت نیز در مقایسه با گروه کنترل بهبود قابل توجهی داشت که در درجه اول به دلیل رتروکلاین شدن انسیزورهای بالا بود. مولفین این مقاله، تاثیر هر دو اپلاینس در بهبود نقایص استخوانی در مقایسه با گروه شاهد را ناچیز یافته و اثرات مثبت درمان را نشأت گرفته از تغییرات دندانی دانستند.همچنین نتایج مطالعه ما نشان داد در گروهی که تارو را برای درمان مال اکلوژن کلاس II استفاده کرده بودند، تاثیر بر بعد قدامی خلفی ماگزیلا از لحاظ آماری قابل توجه بود ولی بر بعد عمودی صورت تاثیر مثبتی نداشت. این یافته مطابق با نتایج Jacob[MA20] و همکاران(25) بود که تغییرات عمودی و افقی ماگزیلا به همراه تاثیرات دندانی پس از استفاده از دستگاه تارو را بررسی کردند و نتیجه گرفتند که درمان هدگیر، رابطه قدامی خلفی اسکلتی را به واسطه جابجایی خلفی ماگزیلا بهبود می‌بخشد و برروی ارتفاع عمودی بی‌تاثیر است.در مقایسه بین دو گروه تارو و اکتیواتور این نتیجه به دست آمد که دو گروه بیماران این مطالعه پس از درمان تنها در میزان شیب محوری دندانهای قدامی پایین با هم اختلاف قابل توجه داشتند. Martins[MA21] و همکاران(16) نیز پس از بررسی اثرات اپلاینسهای بایونیتور و اسپلینت هدگیر مشاهده کردند که دستگاه بایونیتور در مقایسه با هدگیر اسپلینت شده به ماگزیلا (تارو)، باعث جابجایی بیشتر دندانهای قدامی مندیبل شده بود. اما اختلاف مطالعه حاضر با مطالعاتی که قبلاً بیان نموده بودند که دستگاههای فانکشنال بر فک مقابل اثر مهاری دارند(23،24) در نوع دستگاه فانکشنال، نوع ارزیابی و آنالیز سفالومتری (اندازه گیریهای خطی) و حجم نمونه بود[MA22] .در نهایت این مطالعه نشان داد که دستگاه تارو در بیماران کلاس II با پروگناتیسم ماگزیلا موثر بوده و بر روی بیس مندیبل اثر قابل توجهی نداشت و دستگاه فانکشنال اکتیواتور، بر کاهش ANB و تحدب صورت با ایجاد هماهنگی بر روی هر دو فک اما نه در حد قابل توجه تاثیرگذار است. ولی اورجت را بیشتر با تغییرات دندانی و پروکلاین کردن دندانهای قدامی مندیبل و رتروکلاین کردن دندانهای قدامی ماگزیلا بهبود می بخشد. با توجه به حجم نمونه موجود در مطالعه کنونی، پیشنهاد می‌گردد در آینده مطالعاتی با حجم نمونه بیشتر و مقایسه دستگاههای فانکشنال مرسوم دیگر در نظر گرفته شود.
نتیجه گیری
کاهش اورجت و بهبود روابط به دنبال استفاده از دستگاههای فانکشنال متحرک ارتودنسی بیشتر به دلیل اثرات دنتوآلوئولار بود. دستگاه خارج دهانی تارو، بر روی مندیبل اثر قابل توجهی نداشت. همچنین دستگاه فانکشنال اکتیواتور بر روی ماگزیلا تاثیر قابل توجهی نداشت. بر اساس نتایج این مطالعه نمی توان از اکتیواتور جهت مهار رشد ماگزیلا و از دستگاه تارو جهت تأثیر بر کوچکی مندیبل استفاده کرد.
تشکر و قدردانی
این مقاله برگرفته از پایان نامه دانشجویی به شماره 2806 می باشد. بدین وسیله از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد که پشتیبان مالی این مطالعه بودند تشکر و قدردانی می گردد.
)