بررسی تغییرات میزان باز شدن دهان به دنبال جراحی ساژیتال اسپلیت دوطرفه فک تحتانی در بیماران مبتلا به پروگناتیسم فک پایین

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 استادیار گروه جراحی دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

2 دستیار تخصصی گروه ارتودانتیکس دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

3 دندانپزشک

4 دانشیار آمار زیستی و مرکز تحقیقات علوم بهداشتی دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی مشهد

چکیده

مقدمه: پروگناتیسم فک پایین یکی از اختلالات شایع اسکلتی در جامعه ایرانی می‏باشد و به همین دلیل جراحی‏های Setback فک پایین نیز یکی از  جراحی‏های  شایع در  حیطه جراحی دهان،  فک و صورت است.  جراحی ساژیتال راموس یکی از جراحی‏هایی است که  به منظور عقببردن و نیز جلو کشیدن فک پایین انجام می‏شود. هدف از این مطالعه بررسی روند بهبود حداکثر میزان بازشدن دهان (Maximum Mouth Opening) متعاقب جراحی ساژیتال اسپلیت دوطرفه فک تحتانی (BSSO) در بیماران مبتلا به پروگناتیسم فک پایین بود.
مواد و روش‏ها: در این مطالعه 36 بیمار که به منظور تصحیح پروگناتیسم فک پایین تحت عمل جراحی BSSO با مدیفیکاسیون Hunsuck قرار گرفته بودند، مورد مطالعه قرار گرفتند. برای تمامی بیماران فیکساسیون داخلی با 3 عدد پیچ تیتانیومی در هر طرف انجام گرفت. حداکثر میزان باز شدن دهان پیش از جراحی و با توالی 1، 3، 6 ماه پس از عمل جراحی اندازه گیری شد. تحلیل داده‏ها با آزمون آماری Repeated measurement  در سطح خطای 05/0=α صورت گرفت.
یافته‏ها:بیماران، 32/81% از حداکثر باز شدن دهان قبل از جراحی را در طی ماه اول بعد از جراحی، 1/92% از آن را در ماه سوم و بهبودی تقریباً کامل (94/98%) را طی ششمین ماه بعد از جراحی نشان دادند.
نتیجه گیری:نتایج ما این فرضیه را تقویت می‏کند که محدودیت‏های ایجاد شده در حداکثر میزان باز شدن دهان یک عارضه طولانی مدت جراحی ساژیتال اسپلیت دوطرفه در بیماران مبتلا به پروگناتیسم فک پایین تلقی نمی‏شود و شش ماه پس از عمل جراحی تقریباً به میزان قبل از جراحی خواهد بود.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Evaluation of Maximum Mouth Opening after Bilateral Sagittal Split Osteotomy in Patients with Mandibular Prognathism

نویسندگان [English]

  • Baratoallah Shaban 1
  • Majid Eshghpour 1
  • Masoud Yaghoobi 2
  • Fatemeh Shahriar 3
  • Habibollah Esmaeili 4
1 Assistant Professor, Dept of Oral & Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Resident of Orthodontics, Dept of Orthodontics, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
3 Dentist
4 Associate Professor, Dept of Biostatistics, Faculty of Health Sciences, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
چکیده [English]

Introduction: Mandibular prognathism is one of the most common skeletal disorders in Iranian population and so mandibular setback surgery is one of the most common surgeries in Oral & Maxilllofacial area. Ramus Sagittal Osteotomy is one of the surgeries which is done for the purpose of mandibular setback or advancement. The purpose of this study was to evaluate the progress of maximum mouth opening (MMO) after bilateral sagittal split osteotomy (BSSO) surgery in patients with mandibular prognathism.
Materials & Methods: In this study, 36 patient's undergone BSSO surgery with Hunsck technique in order to correct mandibular prognathism, were taken into consideration. In all patients, fixation was done with three titanium screw in each side. Maximum mouth opening was measured before surgery and within 1, 3, 6 months after surgery. Repeated measurement was performed for data analysis (a=0.05).
Results: In the patients  81.32% of maximum mouth opening was gained after one mouth, 92.1% after three months and nearly total recovery (98.94%) after 6 months of surgery.
Conclusion: The results confirm the concept that limitation in MMO is not a long lasting complication in bilateral sagittal split osteotomy surgery in patients with mandibular prognathism and it would approximately be as same as before surgery after six months.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Bilateral sagittal split osteotomy
  • Mandible
  • maximum mouth opening
  • mandibular prognathism

مقدمه

بدشکلی‏های دندانی-اسکلتی علاوه بر مشکلات زیبایی و گاهی عوارض روحی و اجتماعی، غالباً با اختلالات فانکشنال نیز همراه بوده و توانایی جویدن و صحبت کردن و ... فرد را نیز تحت تأثیر قرار می‏دهد. علیرغم تلاش‏های بسیار متخصصین رشته ارتودنسی جهت درمان بیماران مبتلا به پروگناتیسم فک پایین، تعداد زیادی از این افراد در نهایت نیاز به درمان جراحی خواهند داشت.(1)

درمان ارتودنسی دیسکرپانسی اسکلتال Class III شامل سه روند درمانی متفاوت و تا حدودی عکس هم می‏باشد، این روش‏ها عبارتند از:

1-      درمان‏های Growth modification که طی دوره قبل از بلوغ اعمال می‏گردند.

2-      درمان‏های Camouflage که مربوط است به دوره پس از سپری نمودن جهش رشدی

3-      برطرف نمودن حالت‏های  جبرانی ایجاد شده به

منظور آماده‏سازی بیمار جهت جراحی(1)

علت اختلال اسکلتال Class III می‏تواند ناشی از رشد

بیش از حد فک پایین یا نقص در فک بالا و یا هر دو به صورت توأم باشد.(2)

اختلالات فانکشن، احساس نیاز به ایجاد تغییراتی در ظاهر فرد یا به عبارتی نیاز به زیبایی بیشتر، ریسک افزایش‏یافته بیماری‏های پریودنتال به دنبال مال‏اکلوژن‏های دندانی، درد و سایر اختلالات ناشی از مال‏اکلوژن مفصل تمپورومندیبولار و ... می‏توانند از جمله مواردی باشند که باعث مراجعه بیماران جهت انجام جراحی ارتوگناتیک می‏شوند ولی از آنجا که ظاهر فرد می‏تواند نقش مهمی در گرایش یا عدم گرایش جامعه و اطرافیان نسبت به وی داشته باشد و زیبایی در پذیرش فرد در جامعه و اعتماد به نفس فرد نقش مثبت و بسزایی دارد، می‏توان اثرات روانی این ناهنجاری را مهمترین علت نیاز به جراحی دانست.(3)

درمان جراحی پروگناتیسم فک پایین بر پایه روش‏های

گوناگون و متفاوتی صورت می‏پذیرد ولی از نظر کلی به دو روش داخل دهانی و خارج دهانی قابل تقسیم است که روش داخل دهانی تبعاً مقبول‏تر می‏باشد، به طوری که امروزه روش‏های  خارجی دهانی تقریباً  محدود به  موارد

بسیار نادر شده است.(3)

جراحی استئوتومی فک پایین نخستین بار در سال 1848 توسط Hullihen و به روش  Anterior Subapical Osteotomy انجام شد.(4) به دنبال آن تلاش‏های گسترده‏ای صورت پذیرفت و از جمله آنها Moss و Thoma که روش Body Osteotomy را بکار بردند. نقطه عطف تمام این تلاش‏ها، ارائه تکنیک (Bilateral Sagital Split Osteotomy)BSSO بود که توسط Obwegesser و Trauner در سال 1975 ارائه شد.(5)

به دنبال آن Dal Pont تلاش نمود تا با ایجاد تغییراتی در تکنیک Obwegesser سطوح تماس استخوانی وسیع‏تری ایجاد نموده و در نتیجه روند ترمیم را تسریع و تسهیل سازد.(6) تغییرات روی تکنیک Obwegoser ادامه یافت تا اینکه آقایان Epker و Hunsuck تغییراتی در برش لینگوالی پیشنهاد نمودند.(7) با پیشنهاد Epker و Hunsuck برش سمت لینگوال به صورت کوتاه و فقط تا پشت لینگولا ادامه می‏یافت و با این کار جدا کردن بافت نرم حداقل و چسبندگی حداکثری عضلات حفظ می‏شود.(7)

برای ثابت کردن قطعات استئوتومی شده هم در ابتدا اختلاف نظر وسیع وجود داشت و این مطلب به بحث داغ در جامعه جراحی تبدیل شده بود.(8) با روش‏های ابتدایی مبتنی بر عدم ثابت‏سازی، ترمیم با تأخیر و یا حتی به صورت ناکافی صورت می‏پذیرفت.(8) اما امروزه با استفاده از پیچ‏ها و پلیت‏های تیتانیومی که به تدریج جایگزین سیم و وسایل فیکساسیون استیل زنگ نزن شده است نتایج مطلوب‏تری به دست می‏آید.(8)

طبق نظر Boyd و  Bellبیمارانی که تحت عمل BSSO و ریجید فیکسیشن قرار می‏گیرند یک فاز تأخیری در بهبود را طی ماه اول بعد از جراحی نشان می‏دهند و MMO آنها به طور میانگین بعد از ماه اول پس از جراحی 3/2 میزان قبل از جراحی است (میانگین MMO قبل از جراحی 47 میلیمتر و میانگین MMO یک ماه بعد از جراحی 30 میلیمتر است) با این حال در طی 6 ماه میزان MMO نرمال حاصل می‏گردد که این از مزایای ثابت‏سازی توسط پیچ و پلیت است. نگرانی‏هایی از لحاظ ثبات استئوتومی در مورد فیزیوتراپی زودهنگام و تهاجمی و برگشت سریع به رژیم غذایی نرمال ابراز شده است ولی طبق گزارشات با توجه به ثبات افزایش یافته ثابت‏سازی با پیچ و پلیت نگرانی در مورد ثبات استئوتومی بی‏اساس است و فیزیوتراپی تهاجمی می‏تواند تأخیر در بهبود حرکات فکی طی ماه اول بعد از جراحی را کاهش دهد.(9)

آنچه در این مطالعه مورد بررسی قرار ‏گرفت تغییرات میزان باز شدن دهان قبل و بعد از جراحی BSSO در بیمارانی بود که پروگناتیسم فک پایین ناشی از رشد بیش از حد فک پایین تشخیص داده شده و درمان جراحی به همراه ارتودنسی برایشان برنامه‏ریزی و انجام شده بود.

مواد و روش‏ها

مطالعه حاضر یک مطالعه طولی با هدف بررسی تغییرات میزان باز شدن دهان به دنبال جراحی ساژیتال اسپیلت دوطرفه فک تحتانی همراه با فیکساسیون داخلی در بیماران مبتلا به پروگناتیسم فک پایین بود.

در این مطالعه 36 بیمار در محدوده سنی 15 تا 37 سال (میانگین 94/20) که فاز اول درمان ارتودنسی را سپری کرده و آماده جراحی بودند مورد بررسی قرار گرفتند.

معیارهای ورود و خروج از مطالعه عبارت بودند از:

1-      تمامی بیماران مبتلا به مال‏اکلوژن کلاس III ناشی از Mandibular excess مبتلا بودند که درمان ارتـودنـسی  به  هـمراه  جـراحی  Set back  بـرای  آنها

اندیکاسیون داشت.

2-      شرکت کنندگان در مطالعه هیچگونه مال‏اکلوژن دیگری نظیر Openbite، Deep Bite و ... نداشتند.

3-      هیچ یک از بیماران، جراحی چانه یا عمل جراحی فک فوقانی را همراه با BSSO فک پایین دریافت نکردند.

4-      میزان عقب بردن فک تحتانی در بیماران بین
8-4 میلی‏متر بود.

برای تمامی بیماران توسط یک جراح، در محیط بیمارستانی مشابه، جراحی ساژیتال اسپلیت دوطرفه راموس به روش Haunsack انجام گرفت و فیکساسیون داخلی به وسیله 3 عدد پیچ تیتانیومی در هر طرف انجام شد.

به طوری که 2 عدد پیچ در بوردر فوقانی فک پایین و پیچ سوم در بوردر تحتانی قرار داده شد (روش L معکوس). با توجه به فیکساسیون صورت گرفته، IMF(Inter Maxillary Fixation) برای هیچ یک از بیماران با سیم انجام نشد و فقط الاستیک بین فکی 16/3 Medium برای مدت 10-7 روز استفاده شد.

در طی پژوهش بیماران در چهار مرحله مورد معاینه قرار گرفتند و حداکثر میزان باز شدن دهان (MMO) با در نظر گرفتن لبه انسیزال انسیزورهای اول بالا و پایین به عنوان دو نقطه ثابت و توسط یک دستگاه کولیس دارای صفحه مدرج با دقت 2/0 میلی‏متر اندازه گیری شد. چهار مرحله ذکر شده شامل:

T1- قبل از عمل جراحی 

T2- یک ماه پس از عمل جراحی

T3- سه ماه پس از عمل جراحی

T4- شش ماه پس از عمل جراحی

تمامی بیماران شرکت‏کننده در مطالعه درباره چگونگی

مراحل اجرای طرح مذکور توجیه شدند و این اختیار به آنها داده شد که هر زمان مایل نبودند می‏توانند از مطالعه خارج شوند.

با توجه به مطالعه مشابه آقای Argon، که تعداد نمونه‏ها 13 بیمار بود، نمونه‏های مطالعه بیش از حداقل لازم بود (36 بیمار).

پس از جمع‏آوری اطلاعات، به وسیله نرم‏افزار SPSS  اطلاعات به دست آمده مورد آنالیز آماری قرار گرفت. تست کلموگرف اسمیرنف جهت فرض نرمال بودن چهار گروه داده‏ها انجام شد و میانگین و انحراف‏معیار محاسبه گردید. جهت مقایسه داده‏های حاصل از مرحله اول معاینه، یک ماه، سه ماه و شش ماه پس از جراحی از آزمون Repeated measurement استفاده شد.

 

یافته‏ها

در این مطالعه 36 بیمار مبتلا به پروگناتیسم فک پایین تحت جراحی BSSO راموس قرار گرفتند و حداکثر  میزان باز شدن دهان آنها قبل از جراحی و طی سه مرحله پس از جراحی مورد بررسی قرار گرفت. جهت محاسبه میانگین و انحراف معیار داده‏ها در جدول 1 آمده است.

همانگونه که نمودار 1 نمایش داده شده است میانگین MMO 36 بیمار شرکت کننده در این مطالعه طی اولین مرحله یعنی پیش از جراحی 4/43 میلی‏متر، در معاینه یک ماه پس از جراحی 3/35 میلی‏متر، در سومین ماه پس از جراحی 40 میلی‏متر و در مرحله نهایی یعنی شش ماه پس از جراحی 43 میلی‏متر محاسبه گردید (نمودار 1).

پس از ثبت نهایی داده‏ها، از آزمون کلموگروف اسمیرنف جهت بررسی فرض نرمال بودن داده‏ها استفاده شد. که برای هر چهار مرحله نرمال بودن رد نشد. سپس توسط آزمون Repeated measurement، مقایسه حداکثر میزان باز شدن دهان بیماران در چهار بازه زمانی قبل از عمل و 1 و 3 و 6 ماه بعد از عمل صورت گرفت. نتیجه آزمون بیانگر این مطلب بود که بین چهار گروه اختلاف معنی‏داری وجود دارد (001/0P<). با استفاده از آزمون مقایسه دوتایی، مقایسه دو به دوی میزان باز شدن دهان در معاینات مختلف در سطح خطای 05/0α= انجام گرفت.

همانطور که در جدول 2 مشاهده می‏شود مقایسه حداکثر باز شدن دهان بیماران در زمان قبل از عمل و 1 ماه بعد از عمل و همچنین قبل از عمل و 3 ماه بعد عمل از لحاظ آماری معنی‏دار بود، ولی حداکثر میزان باز شدن دهان قبل از جراحی و 6 ماه بعد از جراحی از لحاظ آماری معنی‏دار نبود، به عبارتی هرچند تفاوت موجود بود اما مقدار آن بسیار کم بوده و از نظر آماری معنی‏دار تلقی نمی‏شد.

 

 

 

 

 

Time

 

1                                2                               3                               4  

 

440

420

400

380

360

340

 

 

نمودار 1 : میانگین حداکثر باز شدن دهان بیماران در هر یک از معاینات

 

 

 

 

جدول 1 : میانگین و انحراف معیارMMO بیماران

زمان

تعداد

میانگین بازشدن دهان

انحراف‏معیار±میانگین

درصد باز شدن نسبت به

قبل از عمل

قبل از عمل

36

21/3±47/43

-

1 ماه بعدازعمل

36

65/3±35/35

32/81

3 ماه بعدازعمل

36

70/3±04/40

1/92

6 ماه بعدازعمل

36

79/3±01/43

9/89

 

جدول 2 : مقایسه دوتایی میزان حداکثر باز شدن دهان در

معاینات مختلف

مقایسه حداکثر باز شدن دهان در زمان‏های مختلف

P-value

قبل از عمل جراحی 

یک ماه پس ازعمل

 سه ماه پس از عمل

شش ماه پس از عمل

*000/0

*000/0

000/1

یک ماه پس ازعمل

 

قبل از عمل جراحی

سه ماه پس از عمل

شش ماه پس از عمل

*000/0

*000/0

*000/0

سه ماه پس از عمل

قبل از عمل جراحی

یک ماه پس ازعمل

شش ماه پس از عمل

*000/0

*000/0

*000/0

شش ماه پس از عمل

قبل از عمل جراحی 

یک ماه پس ازعمل

سه ماه پس از عمل

. 000/1

*000/0

*000/0

.*Significant

 

 

 

بحث

بر اساس نتایج این مطالعه تمامی بیماران که تحت عمل جراحی ارتوگناتیک به روش BSSO قرار می‏گیرند، بلافاصله پس از جراحی کاهش در فانکشن فک و به تبع آن کاهش در محدوده باز شدن دهان را تجربه خواهند نمود که امری طبیعی و ناشی از جراحی است، اما آنچه اهمیت دارد میزان محدودیت‏های ایجاد شده و طول دوره زمانی لازم برای بهبود و رفع آنها می‏باشد. طبق این مطالعه در پایان ماه اول پس از جراحی حداکثر باز شدن دهان  حدود 68/18% کمتر از  میزان اولیه قبل  از جراحی

بود.

درحالی که در مطالعه آقای  Boydکه از برش عمودی راموس (IVRO) همراه با IMF استفاده شده بود نتایج با ما متفاوت بود، و در پایان هفته سوم و با اتمام زمان IMF[1] کاهش 33 تا 44 درصدی در MMO بیماران گزارش شده بود، که به دلیل مدت زمان IMF قابل توجیه می‏باشد.(10)

اما میزان باز شدن دهان سه ماه پس از جراحی در مطالعه ما و آقای Boyd تقریباً مشابه بود.(10)

در مطالعه آقای Xue-Wen Yang نیز که روش انجام جراحی BSSO و روش فیکساسیون مشابه ما بود، در سومین ماه پس از جراحی حدود 87% میزان MMO اولیه بدست آمده بود که نتایج اندکی کمتر از مطالعه حاضر بود.(11)

در سومین زمان اندازه‏ MMO یعنی شش ماه پس از جراحی در مطالعه ما 94/98% MMO اولیه بدست آمد که در مطالعه آقای  Boydنیز نتایج مشابه بود.(10)

البته در مطالعاتی نظیر مطالعه آقای Yamashita(12) و مطالعه آقای Ueki(13) که مشابه به روش ما بود، در پایان ماه ششم پس از جراحی میزان MMO همچنان بطور معنی‏داری کمتر از قبل از جراحی بود.

البته بیماران Yamashitn همگی بین 20-10 روز تحت IMF بودند.(12) در مطالعه آقای Ueki نیز مقایسه بین پلیت‏های تیتانیومی با پلیت‏های پلی لاکتیک انجام گرفته بود و کاهش میزان MMO می تواند مربوط به ترومای بیشتر ناشی از جراحی ثابت‏سازی با پلیت باشد(13) و در مطالعه آقای Koichro ueki نیز پس از گذشت 18 ماه بعد از عمل جراحی، MMO کمتر از میزان اولیه مشاهده شد.(13) به نظر می‏رسد عوامل فراوانی مثل سن بیماران، میزان عقب بردن فک پایین و تجربه و مهارت جراح و نیز روش جراحی و روش ثابت‏سازی می‏تواند بر نتیجه عمل جراحی تأثیر بگذارد هر چند در مطالعه آقای Nishimura چهار روش ثابت‏سازی برای ثابت کردن BSSO بکار گرفته شد و این نتیجه بدست آمد که روش ثابت سازی در میزان محدودیت بعد از جراحی تأثیر نداشته و تمامی بیماران پس از یکسال محدودیتی در باز کردن ندارند.(13)

نتیجه گیری

مـحدودیت در مـیزان باز کردن دهان پس از جـراحی

یافته عادی تلقی می‏شود که نتیجه ترومای جراحی می‏باشد اما آنچه حائز اهمیت است زمانی است که برای بهبودی سپری خواهد شد. با توجه به مطالعه صورت‏گرفته، زمان 6 ماه حداقل زمانی است که بیمار طی آن می‏تواند به محدوده MMO قبل از جراحی باز گردد و البته زمان مطلوبی است. لذا این فرضیه که جراحی BSSO راموس اثر سوء و دائمی بر میزان باز شدن دهان خواهد داشت منطقی نبود و طی شش ماه محدوده باز شدن دهان تقریباً مشابه قبل از جراحی خواهد بود.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و دانشکده دندانپزشکی مشهد که در اجرای این پروژه نهایت همکاری را داشتند کمال تشکر را داریم.

 

 

  1. Proffit W, Fields H. Contemporary orthodontics. 3th edition. St. Louis: Mosby Co; 2000. P. 145-295.
  2. Bailey LTJ, Proffit WR, White RP, Tarvey TA. Patient Selection for Orthognathic Surgery. In: Fonseca RJ, Turvey TA. Fonseca Oral & Maxillofacial Surgery. 1st ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2000. P. 3.
  3. Fonseca RJ, Turuy TA. Oral and Maxillofacial Surgery. 2nd ed. Philadelphia: W.B.Saunders Co: 2008. P. 87, 110.
  4. Hullihen SP. Case of elongation of the under jaw & distortion of the face and neck, caused by a burn, successfully treatment. Am J Dent Sci 1849; 6: 157.
  5. Trauner R. Obwegeser H. The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty. Surgical procedures to correct mandibular prognathism and reshaping of the chin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1975; 10(7): 677-89.
  6. Dal Pont G. Retromolar osteotomy for correction of prognathism. J Oral Surg Anesth Hosp Dent Serv 1961; 19: 42-7.
  7. Haunsuck E. A modified intraoral sagittal splitting technique for correction of mandibular prognathism. J Oral Surg 1968; 26: 249.
  8. Fonseca RJ, Turvy TA. Oral and Maxillofacial Surgery. 2th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2008. P. 110.
  9. Boyd SB, Bell WH. Rehabilitation after orthognathic surgery. In: Fonseca RJ, Turvey TA, editors. Fonseca oral & maxillofacial surgery, vol 2,1th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2000. P. 570-1.
  10. Scoh B. Boyd, Nestor DK, Douglas P. Sinn. Recovery of mandibular mobility following orthognathic Surgery. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, 1991: 49(9): 924-31.
  11. Yang XW, Long X, Yeweng SJ. Evaluation of mandibular setback after bilateral sagittal split osteotomy with the hunsuck modification and miniplate fixation. J Oral Momillofacial Surgery 2007: 65(11): 2176-80.
  12. Yamashita Y, Mizuashi K, Shigematsu M, Goto M, Masticatory function and neurosensory disturbance after mandibular correction by bilateral sagital split ramus osteotomy: A comparison between miniplate and bicortical screw rigid internal fixation. J Oral Maxillofacial Surgery 2006; 4(5): 217-29.
  13. Ueki K, Marukawa K, Hashiba Y, Nakagawa K, Degerliyart K, Yamamoto E. Assessment of the relationship between the recovery of maximum mandibular opening and the maxillomandibular fixation period after orthognathic surgery. J Oral and Maxillofacial Surgery 2008; 30(2): 547-54.
  14. Nishimura A, Sakurada S, Iwase M, Nagumo M. Positional changes in the mandibular condyle and amount of mouth opening after sagittal ramus osteotomy with rigid or nonrigid osteosynthesis. Journal of Oral Maxillofacial Surgery 1997: 55(7): 672-6.